CC BY
130
УДК 614.2-035.7:621.39:004.78.056
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЙ
В.М. Леванов1, И.С. Кирпичёва2, А.А. Яшин3, А.Н. Денисенко1, К.А. Софронов4,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород,
3ГБУЗ НО «Дзержинский противотуберкулёзный диспансер», г. Дзержинск,
4ГБУЗ НО «Кстовская центральная районная больница», г. Кстово
Леванов Владимир Михайлович - e-mail: levanov53@yandex.ru
Авторами на основе анализа 253 консультаций, выполненных в многопрофильных телемедицинских центрах, предпринята попытка систематизации типичных ошибок и дефектов при их подготовке и проведении. Основные проблемы, способные привести к ошибкам, разделены на три группы: технические, организационные и содержательные. Наибольшее число недостатков относится к формулировкам диагнозов, описанию анамнеза заболевания, разделам диагностики и лечения, а также к постановке вопросов к консультанту. Особые трудности при освоении технологий телеконсультирования вызывает подготовка визуальных приложений. Для уменьшения ошибок предложена форма электронной выписки, содержащая основные разделы описания патологии, а также форма заключения консультанта. С использованием конкретных примеров из практики рассмотрены подходы к оцифровке диагностических изображений.
Ключевые слова: телемедицина, телемедицинская консультация, видеоконференц-связь, визуализация данных, ошибки при телеконсультациях.
Authors on the basis of 253 consultations analysis executed in the multiprofile telemedical centers, undertake attempt of ordering of typical mistakes and defects by their preparation and realization. The basic problems, capable to result in mistakes, are divided into three groups: technical, organizational and substantial. The greatest number of lacks concerns to sections of the diagnosis, the description of the anamnesis of disease, sections of diagnostics and treatment, and also to formulations of questions to the adviser. Special difficulties at development of teleconsultation technologies are caused with preparation of visual applications. For decrease of mistakes by authors offered the form of an electronic extract containing basic sections of the pathology description, and also of the conclusion form of the adviser. Approaches to numbering diagnostic images are considered with use of concrete examples.
Key words: telemedicine, telemedical consultation, videoconferencing, visualization of the data, mistakes at teleconsultations.
Телеконсультации являются наиболее востребованной
■ услугой телемедицины и электронного здравоохранения. Между тем, несмотря на достаточно большой период их проведения, их массовое внедрение остаётся актуальной задачей для многих регионов страны. Использование совокупности достаточно сложных информационных, телекоммуникационных и медицинских технологий требует от всех участников телеконсультации (лечащего врача, консультанта, инженерного персонала) определённого опыта, специальных знаний и навыков в подготовке материалов консультации, формулировке заключения и в использовании оборудования и программного обеспечения, а также в организации телеконсультирования.
В соответствии с принятыми подходами различают несколько видов телеконсультаций [1]:
- по срокам проведения: отсроченные (при которых передача данных и получение заключения разделено определённым временем), синхронные (в режиме реального времени), комбинированные (сочетающие методы предварительной передачи данных с обсуждением клинических случаев);
- по технологиям: с использованием электронной почты, Web-сервиса, видеоконференц-связи или нескольких технологий;
- по числу консультантов: с участием одного консультанта или нескольких (телеконсилиумы), в т. ч. работающих в различных медицинских организаций (многоточечные);
- по срочности: плановые и экстренные.
Кроме того, телеконсультации различаются по профилю патологии, сложности клинических случаев, делятся на первичные и повторные.
Даже небольшие недочёты при проведении консультаций могут существенно повлиять на их результаты [2], снизить мотивацию при внедрении методов дистанционной консультативной медицинской помощи у медицинских работников и вызвать недоверие к ним у пациентов.
Цель исследования: на основе анализа материалов 253 телемедицинских консультаций изучить и систематизировать типичные ошибки, допускаемые врачами при их подготовке и проведении, устранение которых позволит повысить качество дистанционной консультативной медицинской помощи.
Материалы и методы. При подготовке статьи были рассмотрены материалы 253 телеконсультаций, проведённых в консультативных центрах Нижегородской области из различных учреждений здравоохранения городов и районов. Для анализа были отобраны консультации по наиболее востребованным профилям: кардиологии, неврологии, пульмонологии, онкологии, травматологии, фтизиатрии. Методом экспертных оценок были выявлены наиболее типичные ошибки при выполнении телеконсультаций и сделана попытка их систематизации.
Результаты и их обсуждение. Основные проблемы, способные привести к ошибкам при проведении консультаций, были разделены на три группы: технические, организационные и содержательные.
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Большинство технических ошибок обусловлено недостаточным опытом использования оборудования, несовместимостью программного обеспечения либо неадекватными характеристиками канала связи.
Считается, что минимальной скоростью передачи данных для устойчивой видеоконференц-связи является 128 Кбит/с. Падение скорости ниже критического уровня может проявляться искажением звука, искажением или «замиранием» изображения либо обрывом сеанса видеосвязи или процесса передачи данных по электронной почте, что весьма неблагоприятно отражается на всех участниках консультации, приводя к неоправданному увеличению времени вплоть до технической невозможности её проведения. Современные телекоммуникационные технологии обеспечивают стабильное соединение на достаточно высокой скорости, и выбор одного из этих способов телекоммуникаций в каждом медицинском учреждении обычно определяется соотношением «цена - качество».
Другая группа технических ошибок обусловлена неисправностью аппаратуры, программной несовместимостью, особенностями настроек. Например, различные программы защиты информации, антивирусные программы, использование прокси-серверов могут препятствовать установлению связи между телемедицинскими центрами.
Для предупреждения этой группы ошибок необходимы регулярные проверки исправности телекоммуникационного оборудования, а также проведение предварительных «технических» сеансов связи между телемедицинскими центрами накануне консультации. Эти несложные мероприятия позволяют исключить неприятные неожиданности при консультациях.
Особо необходимо остановиться на проблемах при использовании специализированного программного обеспечения для передачи визуальной информации, а также при передаче больших объёмов информации о высокотехнологичных исследованиях. К таким ошибкам относятся невозможность чтения графических файлов, созданных в редко используемых форматах; затруднения при открытии файлов, имеющих экстремально большой объём; отсутствие программного обеспечения для чтения файлов специальных исследований (например, холтеровского мониторирования ЭКГ).
Для предупреждения подобных проблем необходимо использовать типовые форматы визуальных данных (jpeg, png, tiff, gif и т. д.), при этом выбор формата должен определяться особенностями диагностического изображения (например, полноцветные - морфологические исследования, оттенки серого - рентгенограммы, чёрно-белые - ЭКГ и т. д.) [3].
Особенно большое значение выбор формата и разрешения изображения имеет при консультациях, где основная информация содержится в исследованиях лучевой диагностики - во фтизиатрии, онкологии. Например, имеются случаи (и не только в телемедицине), когда из-за технических погрешностей при получении рентгенограммы или её цифровом сканировании «обрезается» часть полей, которые могут содержать диагностически значимую информацию.
При передаче файлов, создаваемых в специфических форматах, необходимо согласовать наличие соответству-
ющего программного обеспечения в консультирующем учреждении. Это относится к исследованиям, получаемым на «тяжёлом» диагностическом оборудовании (томографах, ангиографах, ультразвуковых сканерах, холтеровских мониторах и т. д.). Поскольку они, как правило, имеют значительный объём (сотни мегабайт - гигабайты), для их передачи необходимо применение специальных методов передачи данных (например, использование РТР-серверов, открытие для консультанта доступа к базе данных исследований).
Другой класс ошибок связан с организационными проблемами при проведении телеконсультаций. Как правило, они связаны с недостаточным опытом телеконсультирования и легко устранимы.
К самим ошибкам относятся: неправильный выбор учреждения, профиля консультации, специальности консультанта, отсутствие договорённости между центрами о возможности и условиях проведения консультации, несогласованность времени её проведения, состава участников, сроков получения заключения, необходимость присутствия пациента. Поэтому перед проведением консультации необходимо уточнить все эти вопросы, направив в консультативный центр запрос по телефону или по электронной почте. У большинства активно консультирующих телемедицинских центров на сайтах имеются формы заявок для телеконсультаций, договоров на их проведение, а также другая необходимая информация, с которой на подготовительном этапе необходимо внимательно ознакомиться врачу-заказчику консультации, а по отдельным вопросам - и пациенту.
Необходимо выполнение определённых правил по оформлению отношений с пациентом, включая разъяснение целей, методов и потенциальных результатов консультации, заключение договора, подписание добровольного информированного согласия, соблюдение требований законодательства о персональных данных.
Проведение многоточечной консультации с участием нескольких центров требует особого внимания к согласованию состава участников, времени и техническим условиям проведения консультации.
Нужно отметить, что ошибки могут быть допущены и консультативным центром. К ним относятся недостаточная полнота ответов на поставленные вопросы, документальное оформление заключения, задержки сроков проведения телеконсультации (оформления заключения). Практика показывает, что для плановой консультации интервал времени между передачей данных и получением заключения не должен превышать двух суток, для экстренной - 1-2 часа. Для повышения эффективности консультации нужно, чтобы в заявке были чётко и конкретно сформулированы вопросы к консультанту, а в заключении содержались ответы на все вопросы, включая рекомендации по уточнению тех позиций, по которым не удалось дать окончательный ответ.
Наиболее многочисленными являются ошибки содержательного характера, допускаемые при подготовке материалов консультаций.
Одной из особенностей телемедицины является то, что консультант в определённой мере вынужден смотреть на пациента глазами лечащего врача, которым осуществляется подбор информации, и поэтому не свободен в полной мере от субъективных факторов. Большинство из них свя-
зано с определением оптимального объёма информации
о пациенте. Часто лечащие врачи сообщают недостаточные данные, не позволяющие консультанту дать ответственное
заключение по клиническому случаю.
Ряд недостатков относится к формулировке диагноза, а также к разделам анамнеза заболевания, разделам диагностики и лечения, формулировкам вопросов к консультанту.
Чаще всего эта группа ошибок связана с неадекватным описанием больного из-за неполного обследования, неполноценного сбора данных осмотра и физикального обследования и (или) неправильной их трактовки. Также возможной причиной соответствующих ошибок могут быть передаваемые консультанту выводы, содержащие искажения субъективного характера (например, в неврологии при описании патологических рефлексов, коорди-наторных проб).
Такие разделы, как бытовые условия пациента, могут оказаться значимыми при решении вопроса о выборе тактики лечения во фтизиатрии.
Особого внимания требует формулировка развёрнутого диагноза, включающего основное и сопутствующие заболевания, их осложнения в соответствии с принятой классификацией. Это имеет особое значение в онкологии, где стадия заболевания определяет решение о методах лечения.
Кроме того, консультант может быть введён в заблуждение описанием симптомов, относящихся к сопутствующей патологии, если она не указана в диагнозе. Так, у больных туберкулёзом, ведущих асоциальный образ жизни, часто встречаются многочисленные заболевания, которые требуют лечения наряду с основным.
Отсутствие дат проведения исследований не позволяет консультанту составить впечатление об адекватности динамики состояния больного. Например, в случае отсутствия даты рентгенограммы у больного с пневмонией, полученной при его поступлении в стационар, эта рентгенограмма может быть воспринята консультантом, как отснятая непосредственно перед консультированием, и привести к ошибочному выводу об отсутствии положительной динамики на фоне адекватного лечения. Кроме того, часто не отображаются данные о датах постановки и удаления различных катетеров (мочевого, центрального венозного, эпидурального), а также длительности проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), реанимационных мероприятий, нахождения в коме; не упоминаются связанные с этим осложнения: переломы ребер, гемопневмоторакс, цистит, пневмония и т. д.
Необходимо указывать даты начала применения медикаментозных препаратов. Так, одни и те же данные лабораторных анализов, полученные в начале лечения, могут быть совершенно адекватными, а при завершении курса -свидетельствовать о неэффективности выбранной тактики лечения и необходимости её кардинального изменения.
Часто лечащие врачи формулируют вопросы к консультанту общими фразами типа: «уточнить диагноз», «уточнение тактики лечения», что, как следствие, приводит к столь же общим ответам. Поэтому эффективность консультации во многом зависит от того, насколько конкретно врач сумел изложить проблемы проблемы, связанные с лечением пациента.
Боясь что-то пропустить, лечащий врач иногда просто сканирует всю историю болезни «от корки до корки» и
передаёт её по электронной почте. При этом консультант вынужден перерабатывать огромный объём несистематизированной информации, зачастую не вполне понимая, какие цели ставил лечащий врач, направляя материалы на консультацию. Это приводит к необходимости дополнительных этапов консультации (дообследования пациента, повторного обсуждения) и, как следствие, удлинению сроков получения окончательного заключения.
Наиболее общей рекомендацией для устранения подобных проблем является строгое соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, включая обследование и лечение при соответствующей патологии.
Кроме того, для телеконсультаций целесообразно применять форму электронной выписки, содержащей все основные разделы описания патологии. Такая форма была разработана нами в 2000 г. и успешно используется на внутриобластном уровне.
Многочисленные проблемы возникают при формировании графических приложений (данных диагностических исследований, видеофрагментов операций, осмотров больного, проведения диагностических тестов).
Типичные ошибки можно разделить на 6 основных видов:
- низкое качество оцифровки материалов (при сканировании, фотографировании), приводящее к потере диагностически значимой информации;
- отсутствие необходимых навыков создания видеоматериалов (операций, осмотров, исследований), что приводит к снижению их качества, выбору неадекватно близких или удалённых планов съёмки, слишком коротким или наоборот затянутым видеофрагментам;
- неадекватно большие объёмы файлов визуальных изображений, что может быть, например, связано со стремлением максимально использовать возможности планшетного сканера при сканировании рентгенограммы;
- отсутствие топографической привязки выбранного визуального фрагмента к общему изображению (например, при выборе отдельных кадров морфологических материалов с большим увеличением);
- избыточное число файлов изображений (например, магнитно-резонансных томограмм), часть которых не несёт информации о патологическом процессе или дублирует ее;
- неквалифицированный отбор срезов при подготовке к передаче результатов томографии (например, отображающих лишь участок наибольшего поражения и не содержащих другой полезной для консультанта информации).
Следует здесь заметить, что качество и информативность графических данных во многом зависят от того, насколько качественно и квалифицированно проведено соответствующее исследование.
Так, важным условием для обеспечения проведения компьютерной томографии является неподвижное положение пациента, ибо движение во время исследования приводит к возникновению артефактов.
При дуплексном сканировании в зависимости от опыта оператора также проявляется субъективный характер получения и интерпретации полученной ультразвуковой картины, которая к тому же зависит от разрешающей спо-
Nh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
собности аппарата и от анатомо-консти-туциональных особенностей пациента. Поэтому на основании неправильного исследования может быть и неверное заключение врача-консультанта.
Для предотвращения подобных ошибок требуется обучение персонала методикам создания материалов для консультаций в электронном виде.
Типичные ошибки при проведении телеконсультаций необходимо подробно анализировать при обучении врачей, среднего медицинского и инженерно-технического персонала, участвующего в оказании телемедицинских услуг. Такие занятия включены в программу элективного курса, проводимого на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Выводы
Использование совокупности сложных информационных, коммуникационных и медицинских технологий при проведении телеконсультаций может сопровождаться дефектами, снижающими их результативность.
Основные ошибки можно разделить на технические, организационные и содержательные.
Наиболее часто встречаются ошибки при подготовке текстовых и визуальных данных о пациенте, для сокращения которых целесообразно введение единой формы электронной выписки из истории болезни, а также разработка методических рекомендаций по использованию единых методик подготовки визуальных данных.
В целях предотвращения ошибок при проведении телеконсультаций необходимо включение их подробного анализа в программу практических занятий на курсах обучения основам телемедицины врачей и другого персонала, участвующего в оказании телемедицинских услуг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев А.И., Орлов О.И., Логинов В.А. и др. Клиническая телемедицина. М.: Фирма «Слово», 2001. 144 с.
Grigoriev A.I., Orlov O.I., Loginov V.A. et al. Clinicheskaya telemedicina. M.: Firma «Slovo», 2001. 144 s.
2. Владзимирский А.В. Руководство по телемедицине для семейных врачей. Донецк: ООО «Норд», 2005. 42 с.
Vladzimirskiy A.V. Rukovodstvo po telemedicine dlya semeinyh vrachey. Doneck: OOO «Nord», 2005. 42 s.
3. Григорьев А.И., Орлов О.И., Салманов П.Л. и др. Подготовка медицинской информации в телемедицине (учебное пособие). М.: Фирма «Слово», 2007. 56 с.
Grigoriev A.I., Orlov O.I., Salmanov P.L. et al. Podgotovka meditcinskoi informacii v telemedicine (uchebnoe posobie). M.: Firma «Slovo», 2007. 56 s.
