CC BY
17РАЗДЕЛ 1. МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Б0ЛYМ I. МЕДИЦИНАЛЫК БИЛИМ БЕРУУ
УДК 615.8
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО КУРОРТОЛОГИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Белов Г.В.
институт медицинских проблем южного филиала нАн кр, Кыргызский нии курортологии и восстановительного лечения
Резюме: проведен анализ типичных ошибок при проведении научных исследований по курортологии и физиотерапии.
Ключевые слова: доказательность, физиотерапия, плацебо, рандомизация
Курортология жана физиотерепия боюнча илимий изилдоолордогу жалпы каталалар медицинанын далилдуу козкарашы менен
Белов Г В.
Корутунду: Курортология жана ден тарбия боюнча илимий изилдоолордогу жалпы каталалар боюнча талдоо жургузулду.
Негизги сездер: далилдер, дене тарбия, плацебо (жара), рандомизация.
Typical errors of scientific research on spa and physiotherapy from position
of evident medicine
Belov G.V.
Institute of Medical Problems of the Southern Branch of the National Academy of Sciences
of the Kyrgyz Republic
Summary: The analyze is typical of errors in the conduct of scientific research on balneology and physiotherapy.
Keywords: evidence, physiotherapy, placebo, randomization.
Само понятие «доказательной медицины» выдвинутое в девяностые года двадцатого века абсурдно [1]. Разве медицина старейшая из наук не опирается на многовековой опыт, разве многие миллионы продленных жизней не служат доказательством ее эффективности. Трудно было бы представить такое в физике или химии - поставить под сомнение предшествующий тысячелетний опыт одним выпадом малоизвестного физика или химика, придумавшего свои «детсадовские» принципы доказательности. В медицине это прошло. Область науки, имеющая ежегодно самую престижную научную премию мира, проглотила мелкую наживку. Лауреаты Нобелевской премии И.И.Мечников и И.П. Павлов в страшном сне не представляли, что их работы могли бы оказаться недоказательными в третьем тысячелетии, потому были не многоцентровыми, без двойного ослепления, результаты при чем опубликовали без вычисления Хи-квадрат Пирсона с поправкой йейтса и других обязательных ныне показателей. Клавдиус Бернар открывший новую эру трансплантологии, о боже, также не пользовался двойным ослеплением и методом плацебо. Вообще эти хирурги совсем не подходят под критерии доказательной медицины.
Что же нового и ценного привнесла в науку «доказательная» медицина?
Все серьезные ученые медики в двадцатом веке успешно пользовались медицинской статистикой, проводили вариационный, корреляционный, регрессионный анализ параметрических и непараметрических параметров разной степени однородности, использовали разные критерии достоверности [3]. Мы этими методами медицинской статистики обязательно владели в аспирантские годы. Когда указываешь апологетам «доказательной» медицины, что они лишь маленький раздел в давно существующей медицинской статистике, они возражают. Ведь они не только могут правильно считать, но и учат правильно продавать медикаменты - поэтому они самостоятельное направление в медицине. Это как раз точный критерий: ученые они или, мягко говоря, маркетологи от фармацевтики.
От «доказательной медицины» больше всего пострадали врачи, пользующиеся немедикаментозными
типичные ошибки научных исследований по Курортологии и физиотерапии .
методами лечения: хирурги, ортопеды, курортологи, физиотерапевты, специалисты профилактической медицины и еже с ними. В конце двадцатого столетия надо было занять прибыльный рынок лечебных услуг. Хирурги об этом не думали, они днем и ночью заняты неотложными делами. Курортологии и физиотерапевты не были приняты к «столу», деньги для игры на высоком уровне не нашли и упустили время. В последние годы они приняли установившиеся правила, и доказывают - виновата не сама физиотерапия.
Тем временем все чиновники медицины хорошо освоили основы «доказательной медицины», так как поголовно проходили различные курсы, ездили на семинары, были подключены к маркетинговым схемам фармакологических фирм. Могу с уверенностью утверждать, что даже в родном Кыргызском НИИ курортологии и восстановительного лечения почти все врачи состоят в дистрибьюторах фармком-паний. Поэтому спокойно принимают мнение о малой доказательности физиотерапии.
целью работы был анализ типовых ошибок с позиций доказательности при проведении научных исследований по курортологии и физиотерапии учеными Кыргызстана.
Материал и методы
Проанализированы аннотации 20 запланированных диссертаций, 7 авторефератов диссертаций, 3 заключительных отчета по НИР с тематикой, связанной медицинской климатологией, курортологией, медицинской реабилитацией.
результаты и их обсуждение
Первой ошибкой при планировании научных работ является недостаточный объем источников информации. На утверждение и даже на защиту подаются работы с 40-50 англоязычными первоисточниками. Малым количеством аналогичных работ обосновывают новизну собственного исследования. При этом ссылаются на работы давностью 20 и более лет, которые выписываются из библиографии монографий и журнальных статей, имеющихся в институтских библиотек. Сейчас поступления в библиотеки Кыргызстана минимальные, в основном учебники, руководства, оригинальных монографий очень мало. Многие диссертанты пользуются общими поисковыми системами (Yandex, mail.ru) для поиска медицинской литературы, вместо специализированных PubMed, CochraneLibrary. Чтобы найти аналоги планируемой работы надо использовать разные варианты ключевых слов. Термины физиотерапии в английском и русском языках могу не совпадать. Пробуйте разные варианты, меняйте слова местами. Обязательно найдете сотни аналогов. Что надо считать аналогами? Вы хотите провести исследование в горах Кыргызстана, и не находите работ выполненных на планируемом оборудовании в горах Тянь-Шаня. Но есть выполненные в Андах, Альпах или на Тибете, и на другом оборудовании. Не пишите, что «впервые в условиях высокогорья будут определены такие-то параметры у такого-то контингента при помощи такого-то прибора». Вникните в поставленную коллегами задачу и в выводы. Не бойтесь сказать, что аналогичная работа где-то выполнялась. К высокой науке поднимаются ступенькой за ступенькой. Если вы подтвердите или дополните чей-то результат, то уровень доказательности вашей работы и той, которую цитируете станет выше.
Система РИНЦ моложе чем PubMed, в целом в мире англоязычных научных статей выпускается в десятки, если не в сотни раз больше чем, русскоязычных. Но даже если вы не встретите прямых аналогов русскоязычных статей, не пишите, что таких работ не проводилось, а попытайтесь разобраться почему вы не находите таких работ. А может быть они были проведены 50 лет назад и теперь не так актуальны. Методики широко внедрены и не нуждаются в дополнительных дорогостоящих доказательствах.
Вторая частая ошибка наших исследований - сравнение не сравнимых групп, и утверждение при этом, что в основной группе эффективность выше. На курорты приезжают очень разные контингенты: и здоровые, и больные, и молодые и престарелые. Последние с букетом сопутствующих заболеваний. Мы постоянно говорим о рандомизации групп, о критериях исключения (невключения), для получения однородности группы. Однако анализ выполненных работ, свидетельствует, что группы часто набирались потоками, один год контрольная, потом опытная, а не параллельно при одних и тех же погодных условиях, техническом состоянии медицинской техники, при постоянном персонале. Принцип случайности при отборе больных в исследуемые группы в проверенных нами работах применялся лишь на словах.
Как часто проводятся рандомизированные исследования в физиотерапии? Набираю в PubMed два ключевых слова: физиотерапия, рандомизированное исследование - выскакивает 18 тысяч научных работ. Рандомизация стала в мире обязательным условием современных работ по нашему направлении. Физиотерапия и курортология становятся все более доказательными.
Принцип многоцентровых исследований, казалось бы, не приемлем к курортологии изначально. Курорты обладают неповторимым набором климатических условий и природных лечебных ресурсов. На уникальной базе Национального центра кардиологии и терапии на перевале Туя-Ашу академиком М.М.Миррахимовым и учениками достигнута небывалая эффективность лечения бронхиальной астмы [2, 5], которая не может быть повторена в других условиях. То же самое относится к эффективности высокогорной спелеотерапии в спелеолечебнице Чон-Туз [6, 7].
Факты многочисленны, убедительны, но, на первый взгляд, не отвечают принципу многоцентровых
МЕДИЦИНА
ГОПРОФИЛЬНЫИ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
исследований. Где выход? Анализируем все работы по высокогорной климатотерапии. Место исследования одно - перевал Туя-Ашу. Но исследования проводили Национальный центр кардиологии и терапии им. М. Миррахимова, кафедры медакадемии, Национальный центр охраны материнства и детства, кафедры академии физической культуры и спорта, проводились комплексные исследования с институтами Москвы, Киева, Новосибирска. Больные бронхиальной астмой приезжали со всего Союза и там по месту жительства наблюдались в катамнезе. Все это повторялось многие годы, так что работы по высокогорной климатотерапии были многоцентровые.
Снижает ли доказательность физиотерапии то, что мы не всегда можем назначать в процедуру в режиме «плацебо». Легко принять «плацебо» таблетку, но там, где есть ощущаемые атрибуты процедуры (температура, вода, руки массажиста, электрический ток, скальпиль хирурга), процедуру отпустить «плацебо» невозможно. Этот принцип для многих физиотерапевтических процедур не применим. Но есть более универсальный способ сравнения - по принципу единственной разницы. В этом случае можно оценивать эффективность всего реабилитационного комплекса, включающего несколько процедур. Для проведения сравнения метод единственной разницы является универсальным и предпочтительным. Можно сравнить, что больше 3 или 4, 5 или 6, не обязательно все сравнивать с нулем. Однако основные критики физиотерапии во всю используют факт редкого применения в исследованиях принципа плацебо.
Пациенты за лечение в санаторно-курортных организациях платят конкретные деньги, и испрашивая их информированное согласие на применение нового метода с научной целью мы не должны вводить их в заблуждение лечили мы их или не лечили. Можно дать плацебо, а потом попасть под суд за мошенничество или неоказание помощи.
Также в физиотерапии не все понятно с принципом двойного ослепления, насколько он обязателен для научного исследования. Современные физиотерапевтические приборы, например «Астмакор», «Андрогир» часто использую противоположный принцип - обратной связи. Больные при помощи монитора учатся контролировать дыхание, работу сфинктеров и другие нарушенные физиологические функции.
Научные руководители при планировании работы могут использовать ослепление участников исследования. Диссертант не сам проводит все диагностические исследования: функциональные исследования, биохимия, иммунология проводятся в соответствующих лабораториях. И от туда данные в закодированном виде должны поступать на статистическую обработку не диссертанту, а другому исполнителю работы.
Один из вопросов доказательности, в том кто считает результаты, какие методы статистического анализа при этом используются. Факт подгонки результатов имеет к сожалению место.
В докторской диссертации А. приводятся показатели корреляции между частотой заболеваемости взрослого населения Кыргызской Республики и среднегодовой температурой за 1990-2004 гг. в рамках глобального потепления. Коэффициент корреляции заболеваемости по классу «Болезни кожи» для одной области Кыргызстана +0,7, для другой -0,7. Коэффициент корреляции между частотой заболеваемости детского населения Ошской области и среднегодовой температурой за 1990-2004 г.г. по классу «Новообразования» +0,998. Диссертант и его научный руководитель игнорировали понятие корректный статистический анализ. Соответственно и рекомендации взяты с потолка.
Мы в составе рабочей группы Минздрава КР в рамках проекта ВОЗ при координации Д-ра Беттина Менне - руководителя отдела по изменению климата Регионального офиса Европейского Центра по окружающей среде и здоровью, изучили влияние метеорологических факторов на состояние здоровья жителей города Бишкека на примере показателей заболеваемости и смертности за период 2003-2009 гг. Проведен корреляционный и регрессионный анализ параметров температуры, атмосферного давления, осадков на каждые сутки с учетом температурных волн холода и жары, предоставленных Агентством по Гидрометеорологии (Кыргызгидрометом) при МЧС КР, а также вызовов скорой помощи (по данным Станции скорой медицинской помощи) и смертности по 14 классам болезней (выборка из Республиканского архива ЗАГС КР). В исследование включены более 450 тысяч вызовов скорой помощи и 39087 случаев смерти жителей Бишкека.Анализ проводился в соответствие с международной классификацией болезней МКБ-10 по разделам А00^99 - все болезни, 100-199 - болезни системы кровообращения, из них выделялись классы: 100-152 - болезни сердца, 170-179 - болезни артерий, артериол и капилляров болезни, а также J00-J99 - болезни органов дыхания. Выделялись 6 возрастных групп: 0-1 год, 1-14 лет, 15-44 года, 45-64 года, 65-74 года, 75 лет и старше.
Установлено, что между показателями обращаемости за скорой помощью населения по классу болезней сердца в возрастной группе 65-74 года и данными атмосферного давления, количества выпавших осадков имеется прямая взаимосвязь средней силы. В отношении температуры установлена обратная зависимость средней силы (г -0,6).Такая же прямая зависимость от атмосферного давления, количества выпавших осадков, и обратная зависимость от температуры характерна для показателей смертности от всех естественных причины смерти для людей всех возрастов, а старцев в особенности.
типичные ошибки научных исследований по Курортологии и физиотерапии ...
^ш
Более характерно это для больных сердечнососудистыми и легочными заболеваниями. Рекомендации рабочей группы были более скромными и адресными [4].
Заключения и выводы проанализированных научных работ во многих защищенных работах были спорными и не вытекали из приведенного фактического материала. Они предлагались к более широкому использованию при патологии, не включенной в исследования.
Лечебная работа Кыргызского НИИ курортологии и восстановительного лечения, сотрудников профильных кафедр КГМА, КРСУ, КГМИПиПК безусловно приносит положительный эффект для десятков тысяч пациентов ежегодно. Однако в плане доказательности положительных результатов нашим курортологам, реабилитологам, физиотерапевтам предстоит еще большая работа.
список литературы:
1. Белов Г.В. Курортология, фитотерапия, физиотерапия и фармакотерапия: Соотношение эффективности и доказательности //Медицина Кыргызстана. 2010. —№5. -С.15-17.
2. Бримкулов Н.Н. Горноклиматическое лечение больных бронхиальной астмой /Н.Н. Бримкулов. Автореф. дис. ...докт. мед. наук. Бишкек, 1993. - 43с.
3. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. Санкт-Петербург, 2007. -105 с.
4. Касымов О.Т., Шаршенова А.А., Белов Г.В. и др. Оценка влияния изменения климата на здоровье населения Кыргызской Республики (заключительный отчет). Бишкек, 2012. - 127 с.
5. Миррахимов М.М. Лечение внутренних болезней горным климатом. -Л.: Медицина, 1977.-208с.
6. Узаков О.Ж. Горно-морская и высокогорная спелеотерапия в лечении бронхиальной астмы у детей: Автореф.дис. ... докт.мед.наук.-Москва.-1991. - 48 с.
7. Хамзамулин Р.О. Высокогорная спелеотерапия бронхиальной астмы: Автореф.дис. ... доктор. мед.наук. -Москва. -1990.
сведения об авторе:
Белов георгий васильевич - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Института медицинских проблем Южного филиала НАН КР, зав. отделом курортных ресурсов Кыргызского НИИ курортологии и восстановительного лечения
