CC BY
78
Организация здравоохранения
ТИПИЧНЫЕ ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ КАК ПРЕДМЕТ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Ерофеев С. В.*1, доктор медицинских наук,
Тимофеев Д. Н.2,
Базова Е. В.3
1 ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Ивановской области», 153003, г. Иваново, ул. Парижской Коммуны, д. 5г
2 ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», 153040, г. Иваново, ул. Любимова, д. 1
3 Кафедра офтальмологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8
РЕЗЮМЕ Приведены результаты анализа материалов уголовных и гражданских дел по подозрению в ока зании ненадлежащей офтальмологической помощи в 11 субъектах РФ. Предлагается средство для монито ринга подобных медицинских инцидентов и анализа субъективной и объективной сторон происшествия.
Ключевые слова: офтальмологическая помощь, дефекты, судебно-медицинская экспертиза, мониторинг.
* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: svaOO011 (Scrambler.ru
Процесс современных реформ в отечественном здравоохранении предусматривает решение весьма сложной задачи - повышения качества и доступности медицинской помощи с последующей организацией системы управления качеством. Одним из основных критериев оценки качества избирается удовлетворенность пациента результатами лечения. Этот показатель, как известно, не лишен субъективности, что нередко приходится наблюдать членам судебно-медицинских экспертных комиссий, когда конфликт между пациентом и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) достигает крайней степени и разрешается в судебном порядке [3].
Поэтому целью нашего исследования явился анализ типичных дефектов оказания офтальмологической помощи для профилактики наступления уголовной и гражданской ответственности медицинского персонала и предупреждения необоснованных претензий пациентов.
Для этого с помощью оригинального программного средства «МесН-оА» проведен анализ заключений комиссионных экспертиз, материалов уголовных и гражданских дел в 11 субъектах Центрального федерального округа РФ за 1995-2009 гг. Всего проанализировано 1 476 за-ключений и материалов дел. При этом в 82 случаях по отдельной схеме осуществлялась оценка претензий в связи с оказанием офтальмологиче-ской помощи.
Было выявлено, что офтальмология входит в группу из 27 направлений медицинской помощи, лечебные мероприятия по которым наиболее часто сопровождаются претензиями пациентов. В общей совокупности комиссионных экспертиз в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг в 5,7% недовольство вызывает офтальмологическая помощь.
Анализ субъективной стороны происшествий показал, что медико-юридическая оценка оказания помощи в 20,7% проводилась в рамках расследо-
Erofeyev S. V., Timofeyev D. N., Bazova E. V.
TYPICAL DEFECTS IN RENDERING OF OPHTHALMOLOGIC AID AS THE SUBJECTS OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATION
ABSTRACT Materials of criminal and civil cases on suspicion in improper ophthalmologic aid rendering were analyzed. Authors listed the results of this analysis and proposed the means for monitoring of such medical incidents and for examination of subjective and objective aspects of the incident.
Key words: ophthalmologic aid, defects, forensic medical examination, monitoring.
вания уголовного дела и в 79,3% - при рассмотрении гражданского дела в суде. Следует подчеркнуть, что в 12 из 17 случаев уголовные дела были возбуждены не по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, а в связи с причинением тяжкого вреда здоровью при травмах глаз. Процесс оказания медицинской помощи в этих случаях стал предметом экспертизы по ходатайству обвиняемых. Таким образом, дефектная, по мнению пациентов, медицинская помощь оценивалась в подавляющем большинстве случаев при рассмотрении гражданского дела в суде.
При оценке субъективной стороны происшествия установлено, что в 51,2% случаев претензии предъявлялись государственным ЛПУ, в 11,0% -муниципальным и в 37,8% - частным. При этом в 46,4% случаев оплата медицинских услуг производилась в рамках обязательного медицинского страхования, в 1,2% - добровольного медицинского страхования, а более чем в половине случаев (52,4%) - по договору (платная медицинская услуга). 85,4% больных находились на стационарном лечении, 14,6% - проходили обследование и лечение амбулаторно. Среди различных офтальмологических заболеваний и травм преобладала катаракта (47,6%), с различной частотой встречались глаукома (12,2%), проникающие (12,2%) и непроникающие (2,4%) ранения глазного яблока, отслойка сетчатки (11,0%), макулодистрофия (3,7%), тромбоз центральной артерии сетчатки (2,4%). Лишь в единичных случаях была отмечена неудовлетворенность пациента лечением химического ожога роговицы, миопии средней степени, ретиноблас-томы и др. Характерно, что экстренные условия оказания помощи имели место только в 17,1% случаев; во всех остальных случаях претензии возникали при плановой помощи в стационаре или поликлинике.
У 73,8% пациентов недовольство было вызвано результатами хирургических вмешательств на глазном яблоке: преимущественно (92,1%) -с применением микрохирургической техники, в 5 случаях - с использованием лазерной энергии. Среди хирургических вмешательств преобладали экстракапсулярная экстракция катаракты и ультразвуковая факоэмульсификация (58,7%), а также встречались антиглаукоматозные операции (синустрабекулэктомия и непроникающая глубокая склерэктомия) (в 9,5% случаев), операции по поводу травм глазного яблока (в 11,1%), эндовитреальные вмешательства и эписклеральное пломбирование (в 8,0%). Из типичных осложнений, вызывавших претензии пациентов, встретились: отслойка сетчатки в сроки от 2 недель
до 2 лет после операции (23,8%), эндофтальмит (7,9%), эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы (7,9%), ретробульбарная гематома (6,4%), внутриглазная гипертензия (4,8%), экс-пульсивная гематома (3,2%). У 1 пациента имело место оставление инородного тела после операции.
В нескольких случаях мы обратили внимание на неординарность жалоб пациентов. Двое пациентов выразили претензии к отступлению офтальмохирургов от первоначального плана во время операции: в одном случае хирурги воздержались от имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ), а в другом - имплантировали ИОЛ из полиметил-метакрилата вместо мягкой ИОЛ. Один из больных пытался привлечь ЛПУ к ответственности за ненадлежащее проведение экстракапсулярной экстракции катаракты с развитием вторичной глаукомы, которая, как было установлено судом, развилась вследствие бытовой травмы оперированного глаза в отдаленном послеоперационном периоде. В этой связи важно подчеркнуть, что только грамотное оформление медицинских документов позволило доказать недобросовестность намерений истца.
Претензии к амбулаторному звену офтальмологической помощи были связаны в подавляющем большинстве случаев (91,7%) с дефектами диагностики: у 3 пациентов не была вовремя выявлена глаукома, в связи с чем последняя достигла терминальной стадии; у 3 - развился эндофтальмит из-за наличия необнаруженных инородных тел внутри глаза; у 2 - своевременно не диагностированы онкозаболевания, а у 3 - тромбоз центральной артерии сетчатки. В 1 случае претензии пациентов были обусловлены отсутствием эффекта от лечения тромбоза центральной вены сетчатки.
Важно напомнить, что большинство случаев травм глазного яблока (80%) сопровождалось юридической оценкой качества медицинской помощи в суде по инициативе подсудимых, которые пытались переложить тяжесть ответственности за потерю зрения на плечи медицинского персонала, якобы допустившего дефекты при оказании помощи.
Спецификой оказания офтальмологической помощи обусловлен тот факт, что лишь в 1 случае имела место смерть больного вследствие анафилактического шока после введения дроперидола в процессе предоперационной подготовки.
Отметим, что в 76,2% случаев выявлялись факторы, способствующие развитию основного заболевания и неблагоприятных последствий, при этом в 35,7% обнаруживались два и более
фактора. Наиболее значимыми являлись: наличие сопутствующего заболевания (миопии высокой степени, макулодистрофии, глаукомы, отслойки сетчатки), тяжесть заболевания или повреждения, естественный или индуцированный патоморфоз. Из субъективных препятствий со стороны больного, выявленных в 66,7% случаев, встречались с одинаковой частотой (16,7%) нарушение режима и самолечение, грубая неосторожность пациента, поиск «лучшего врача», невроз. В 59,5% случаев имелась тяжелая фоновая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, противоестественный анус, хронический отит).
У 47,6% больных последствия прогрессирования заболеваний после оказания помощи привели к возникновению тяжкого вреда здоровью, у 19,5% - вреда средней тяжести, у 2,4% - легкого вреда. Однако при этом наличие прямой связи вреда с действиями медицинского персонала как обязательное условие наступления ответственности было установлено экспертными комиссиями только в 15,7% случаев, что достоверно ниже аналогичного показателя при оказании медицинской помощи врачами иных специальностей (35,0%). Совпадением судебно-медицинских и клинико-экспертных заключений продемонстрировано единодушие комиссий. (При оказании помощи врачами других специальностей совпадения встречаются в среднем только в 64,5% случаев.) Установление условий наступления ответственности медперсонала было существенно затруднено дефектами назначения экспертиз. Так, в 45,6% определений и постановлений вопросы были неполными, в 49,2% - неправильными, что требует обязательного консультирования правоохранительных органов у судебно-медицинских экспертов и подразумевает проявление экспертной инициативы со стороны экспертных комиссий.
Основным недостатком ведения медицинской документации в 57,1% случаев явилось полное отсутствие сведений об информированном добровольном согласии пациента - даже при проведении хирургических манипуляций, несмотря на то что нормативное требование о его необходимости существует уже более 17 лет. Кроме того, основное содержание акта получения согласия достаточно давно подробно изложено в письме Федерального фонда ОМС РФ № 5460/30-3 от 29.10.1999 г. [2]. Однако ни в одном из изученных медицинских документов информированное согласие не было оформлено по общепринятым правилам, что является недопустимым, поскольку в 11,9% проанализированных нами экспертиз встретились претензии пациентов именно к
отсутствию полного информирования о разных этапах лечения. И хотя прямая связь между действиями врачей и наступлением неблагоприятного исхода в этих экспертизах выявлена не была, но суд имел все основания удовлетворить иск пациентов, хотя бы частично, только из-за нарушения права пациента на полную и достоверную информацию о медицинской услуге (ст. 732, 783 ГК РФ).
Изложенное позволяет сформулировать ряд положений, имеющих значение для клинической и судебно-медицинской практики:
- совершенствование методики особо сложных судебно-медицинских экспертиз, достижение объективности, полноты расследования и судебного рассмотрения дел в отношении медперсонала требует выборочного изучения материалов экспертиз по фактам оказания помощи врачами определенных специальностей;
- в настоящее время пациенты склонны разрешать свои претензии к офтальмологам преимущественно в гражданско-правовом порядке;
- претензии пациентов к врачам-офтальмологам следует ожидать в связи с оказанием помощи при ограниченном перечне нозологических форм и дефектов;
- предупреждение случаев ненадлежащего оказания офтальмологической помощи и необоснованных претензий пациентов возможно на основании детального изучения определенных клинических параметров каждого случая по унифицированной схеме;
- среди дефектов оформления документации наибольшее значение имеет отсутствие информированного добровольного согласия как самый распространенный и имеющий негативные юридические последствия дефект.
Проведенный анализ неблагоприятных исходов офтальмологической помощи имеет системный характер и позволяет дать всестороннюю характеристику медицинского происшествия -его субъективной и объективной сторон, процесса юридического расследования и экспертизы. Объем формируемой с помощью «МесП-оА» базы данных неограничен, поэтому она может быть использована для организации целевого мониторинга медицинских инцидентов в крупном ЛПУ, субъекте или федеральном округе РФ, что соответствует плану Правительства РФ. В восьмом разделе распоряжения Правительства РФ от 18.05.2010 г. № 768-р предусмотрена организация «мониторинга случаев причинения вреда жизни и здоровью граждан ... и определения механизма возмещения вреда здоровью граждан при осуществлении отдельных видов деятельности» [1]. Надеемся, что результаты мониторин-
га будут востребованы врачами, пациентами, экспертами, работниками страховых организаций, правоохранительных органов и помогут правиль-
ному формированию судебной практики и страхования профессиональной ответственности медицинского персонала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Распоряжение Правительства РФ от 18.05.2010 г. № 768-р «Об утверждении плана подготовки нормативных правовых актов, направленных на реализацию мероприятий по совершенствованию контрольно-надзорных и разрешительных функций и оптимизации услуг в сфере здравоохранения, социального развития, санитарно-эпидемиологического благополучия и потребительского рынка».
2. Письмо ФФОМС от 29.10.1999 г. № 5470/30-3/и «Обеспечение права граждан на соблюдение кон-
фиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. ФФОМС 27.10.1999 г.).
3. Ерофеев С. В. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников // Медицинское право : учеб. комплекс / под ред. Ю. Д. Сергеева. -М., 2008. - С. 458-476.
Поступила 05.10.2010 г.
