CC BY
65
УДК 616.711-018.3-089.819
СПОСОБЫ МАЛ0ИНВАЗИВН0Й ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
В.Д. Усиков, Д.Л. Пташников, Д.Л. Михайлов
ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вреден а Росмедтехнологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов Санкгп -Петербург
Описан исторический путь развития мачоинвазивных хирургических методов лечения, рассмотрены их положительные и отрицательные стороны. Раскрыты этиология и патогенез дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Описаны современные чрескожные нунк-ционные методы их лечения.
Ключевые слова: малоинвазивные хирургические методы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
The authors described the history of micro-invasive spine surgery developing; positive and negative aspects of every method. The aetiology and pathogenesis of degenerative dystrophic spine diseases are also shown. The modern percutaneous punct ural methods of t reatment of these diseases are considered.
Key words: micro-invasive surgery, degenerative dystrophic spine diseases.
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника относятся к важнейшим проблемам современной медицины. Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста с данной патологией, неудовлетворительными результатами консервативной терапии, частыми рецидивами после хирургического лечения [1, 2].
На долю дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника приходится до 76?'о всех случаев и до 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети. Клинические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 68?о среди всех заболеваний нервной системы [3, 26].
Истинная заболеваемость, по данным К.И. Шапиро (1993), составляет 51,2 на 1000 жителей, причем с возрастом частота неврологических проявлений остеохондроза возрастает в геометрической прогрессии. В последние десятилетия выявлено, что на фоне общего нарастания частоты остеохондроза позвоночника отмечается увеличение в 2,2 раза числа больных среди лиц моложе 20 лет.
Лечение данной патологии представляет собой сложный многоэтапный процесс с привлечением огромного арсенала разнообразных методов и средств. Ведущая роль, безусловно, принадлежит консервативным методам, позволяющим на ранних стадиях заболевания достигать продолжительных ремиссий. В дальнейшем, на фоне про-гресснровання патологического процесса, глубоких дистрофических изменений в сегментах
позвоночника, грубых нарушений их функций и неврологических расстройств, эффективность консервативной терапии существенно снижается. Резкое ухудшение качества жизни пациентов заставляет вносить изменения в тактику их лечения, все чаще прибегая к оперативным методам.
Несмотря на то, что хирургическое направление в лечении остеохондроза позвоночника представлено десятками методик, а количество прооперированных больных исчисляется миллионами, дискуссии о правильном выборе способа операции не утихают [12].
Следует признать, что на фоне впечатляющих успехов современной медицины в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в полной мере обозначилась новая и весьма дорогостоящая для общества проблема -«синдром неудачно оперированного позвоночника». Неудовлетворительные результаты хирургического лечения констатируются в 3- 50% всех наблюдений [14, 31]. Повторной операции по поводу рецидива болевого синдрома подвергается от 2 до 16 % больных [28].
Иапория изучения неврологических проявлений дегенеративных поражений позвоночника. Первые публикации о поражении нервной системы при дегенеративных процессах в межпозвонковых дисках принадлежат патологоанатомам и нейрохирургам [30, 33, 36, 37]. В 1857 г. R. Virchow описал грыжу диска шейного отдела позвоночника, вызвавшую сдавление спинного мозга со смертельным исходом. Он определил ее
как «хондрому». Т. Kocher в 1896 г. наблюдал больного, у которого патологоанатомически был установлен разрыв диска между L, и L„ позвонками. W. Krause в 1907 г. сообщил об «энхондро-ме» позвоночника со сдавленней конского хвоста у оперированного больного. Н. Oppenheim в 1909 г. опубликовал случай удаления выпячивания межпозвонкового диска, вызвавшего боли в ногах и тазовые нарушения.
J.E. Goklthwaith в 1911 г. подробно описал случай выпячивания межпозвонкового диска кзади [29]. Он обосновал возможность травматического разрыва диска с его деформацией в сторону позвоночного канала, указал на роль межпозвонкового диска в возникновении люмбаго, ишиаса и паралича ног.
Однако широкое распространение хирургические операции на дисках получили после сообщений W.E. Dandy об успешном хирургическом лечении «хронического ишиаса» [21, 25].
Этиология. Научные поиски в области патофизиологии дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике отличаются многообразием и неоднозначностью. Выдвинуты различные объяснения этиологии и патогенеза неврологических проявлений дегенеративных изменений позвоночника. Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения остеохондроза и его клиническую манифестацию: поражение периферических нервных стволов; теория инфекционной этиологии заболеваний [8]; ревматоидная теория остеохондроза [19]; аутоиммунная теория; аномалии развития позвоночника [16, 2, 15]; миогенная [6], а также эндокринная и обменная теории [19].
Роль механического фактора в аспекте травматической теории остеохондроза в настоящее время признана всеми и подтверждается следующими данными:
- излюбленная локализация остеохондроза (иижиешейиый и нижнепоясничный отделы позвоночника) соответствует сегментам, несущим наибольшую нагрузку;
- нередки случаи остеохондроза после однократной травмы;
- остеохондроз чаще встречается у лип, занимающихся тяжелым физическим трудом, подвергающихся частым сотрясениям и совершающих однотипные движения в позвоночнике;
- заболевание часто развивается при стато-динамических нарушениях, ведущих к неравномерной нагрузке на диск;
- воспроизведение остеохондроза возможно в эксперименте при помощи механических факторов.
Манометрическое измерение давления в области межпозвонкового диска Ly-S, показало,
что при поднятии тяжести в положении стоя нагрузка возрастает до 200%, а при сгибании сидя - до 250% и более, достигая величины 710 кН, что превышает экспериментально наблюдаемые величины устойчивости межпозвонковых дисков к нагрузке [7].
По данным О. Star, травматический фактор в этнологии остеохондроза составляет 85% [19].
Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвонковых дисков является их преждевременная инволюция. По мнению многих ученых, межпозвонковый диск взрослого человека, как и суставной хрящ, утрачивает способность к регенерации [19]. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка дисков из-за вертикального положения постепенно ведут к процессам старения. В соответствии с инволютивной теорией, краевые остеофиты тел позвонков и дугоотростчатых суставов, протрузии дисков являются лишь реакцией приспособления организма к постоянной вертикальной нагрузке. В то же время некоторые авторы считают инволютивную теорию безосновательной и ошибочной. Так, П.Л. Жарков [5] пишет: «Поскольку дистрофические изменения развиваются медленно, годами, то и протекают безболезненно. Болевой синдром и другие неврологические поражения нельзя отождествлять с патоморфологней остеохондроза».
Остальные этиологические теории имеют еще меньшее число сторонников и еще больше дискутируются учеными.
Патогенез. Если причину неврологических проявлений остеохондроза позвоночника удается установить не всегда, то механизм его развития изучен несколько лучше.
Г.Я. Лукачер, рассматривая развитие пульпоз-ных ядер межпозвонковых дисков в процессе онтогенеза, указывает на четыре стадии: студенистую (от рождения до 5 лет), студенисто-волокнистую (от 5 до 15 лет), волокнисто-хрящевую (от 15 до 25 лет) и фнброзно-хрящевую (после 25 лет) [7]. Первые три стадии характерны для периода роста, четвертая - для инволюции. Фиброзное кольцо в своем развитии также претерпевает ряд изменений: переплетение волокон делается сложнее, они становятся набухшими.
Согласно данным Ф.Ф. Огиенко, уже с 20-летнего возраста обнаруживаются признаки ранних дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков: обезвоживание, снижение тургора, фрагментация пульпозного ядра, истончение гиалиновых пластин, радиальные и концентрические щели, внедрение пульпозного ядра в спонгиозную субстанцию тел позвонков [12]. Такое состояние в 1933 г. Л Hildebrandt [30] предложил именовать остеохондрозом.
Дискуссионным остается вопрос: являются радиальные щели в фиброзном кольце причиной или следствием дегенерации [34].
Пульпсхшое ядро отличается высоким содержанием кислых мукополисахаридов (хондрио-тннсульфаты С, Л, кератосульфат, гналуроновая кислота), удерживающих воду. С возрастом абсолютное их количество снижается, диск обезвоживается, мукополисахариды деполимеризу-ются - ухудшается способность связывания воды. Экспериментально доказано, что эти процессы быстрее происходят в механически травмируемых дисках. Этим объясняется избирательное поражение пояснично-крестцового отдела в 91,91% случаев [34].
Н. Petersson, не соглашаясь с мнением ряда авторов об отсутствии репаративных функций межпозвонкового диска, считает, что у молодых пациентов дегенерация начинается с развития слизистого перерождения, ведущего к образованию круговых трещин в фиброзном кольце [19]. При соединении эти трещины образуют радиальные щели. Достигая самых периферических и васкуляризированных частей кольца, они могут провоцировать вторичную васкулярнзацшо диска. Васкулярнзованные фиброзные грануляции развиваются в диске как репаративные процессы. Однако они безуспешны. Васкулярнза-ция убедительно выявляется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с усилением препаратами гадолиния [7].
Предложено множество классификаций деге-иеративиых изменений позвоночника: G. Sclimorl [37], Я.Л. Цнвьян, Г.Я. Лукачер [10] и др. Наиболее часто используется классификация Л.И. Оспа и Я.Ю. Попелянского, рассматривающая проблему остеохондроза с позиции патологии межпозвонкового диска [13].
Первая стадия - внутри диска появляются трещины. Они распространяются до периферийной части фиброзного кольца. Обезвоженное пульпозное вещество проникает (вколачивается) в микротрещины фиброзного кольца и раздражает нервные окончания синувертебралыю-го нерва, что вызывает местные боли, известные под названием дискальгии или острого люмбаго, люмбалгии. Раздражение нервных окончаний в диске может вызывать отраженные боли в конечностях или во внутренних органах. При этом наблюдается целый ряд рефлекторных реакций: рефлекторно-сосуднстые, рефлекторно-мышеч-ные, нейродистрофические.
На второй стадии происходит утрата не только амортизационной способности, но и фиксационной функции позвоночных двигательных сегментов (ПДС) с развитием их гипермобильности (или нестабильности). Наблюдаются разрывы фиброзного кольца, отслойка и разволок-
нение задней продольной связки. Для компенсации неустойчивости сегмента паравертебраль-ные мышцы находятся в постоянном сокращении. Поэтому формируются локальные перегрузки определенных ПДС, которые вызывают в организме защитную реакцию, направленную на их ликвидацию. В результате появляются ан-талгические позы. Поэтому второй период остеохондроза называют по его основным клиническим проявлениям ортопедическим. Длительность второго периода составляет 2-3 года.
Третья стадия характеризуется формированием грыж (выпячивания, пролапсы) диска. По степени их выпадения грыжи диска делят на эластическую протрузшо, когда наблюдается равномерное выпячивание межпозвоночного диска, и секвестрированную протрузшо, характеризующуюся неравномерным и неполным разрывом фиброзного кольца. Пульпозное ядро перемещается в эти места разрывов, создавая локальные выпячивания. При частично выпавшей грыже диска происходит разрыв всех слоев фиброзного кольца, а, возможно, и задней продольной связки, но само грыжевое выпячивание еще не потеряло связь с центральной частью ядра. Полностью выпавшая грыжа диска означает выпадение в просвет позвоночного канала не отдельных его фрагментов, а всего ядра. Клинические проявления грыж диска разнообразны, но именно на этой стадии часто развиваются различные компрессионные синдромы. При контакте пролапса с различными структурами в позвоночном канале возникают днско-раднкулярные, диско-медуллярные н днско-васкулярные синдромы [15].
Эту стадию можно назвать нейрохирургической, поскольку именно в этот период требуются те или иные виды хирургического пособия.
Со временем патологический процесс может переходить на другие отделы позвоночно-дви-гателыюго сегмента. Повышение нагрузки на тела позвонков приводит к развитию субхонд-ралыюго склероза (уплотнению), затем тело увеличивает площадь опоры за счет краевых костных разрастаний по всему периметру. Перегрузка суставов ведет к спонднлоартрозу, что может вызывать сдавленне сосудисто-нервных образований в межпозвонковом отверстии. Это приводит к дальнейшему нарастанию вертебралыюго, невралыюго и нейрососудистых симптомоком-плексов. Именно такие изменения отмечаются на четвертой стадии остеохондроза позвоночника, когда имеется тотальное поражение позво-ночно-двигателыюго сегмента [19].
Подобно любому деформирующему артрозу, остеохондроз характеризуется первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща вплоть до его некроза. В дальнейшем дегенеративным и дестрзчстивпым изменениям
подвергаются и костные поверхности смежных позвонков, лишенные эластического покрова. Субхондральный слой (замыкательная пластина) уплотняется (склероз). Под влиянием хронического раздражения происходят реактивные репаратнвные процессы в виде разрастания костной ткани позвонка - краевых остеофитов, являющихся непосредственным продолжением губчатой кости позвонков, а не следствием окостенения продольных связок, как считалось на протяжении ряда лет. В дальнейшем при развитии спондилеза происходит перенапряжение и окостенение продольных связок [19].
Описанные выше изменения медленно подводят к анкилозированию ПДС, но как показывают исследования, никогда не приводят к его блокированию [15].
Считается, что клинические симптомы появляются, когда патологический процесс затрагивает задние отделы фиброзного кольца, заднюю продольную связку и твердую мозговую оболочку. Последние богато снабжены окончаниями п. sinuvertebralis (нерв Люшка), состоящими из соматических и симпатических волокон [19,24]. На сегодняшний день роль грыж межпозвонковых дисков в возникновении радикулярной симптоматики определена. Об этом свидетельствуют и работы патоморфологов [30, 33, 36, 37], и реальный эффект от проводимых дискэктомий [22, 23, 27], и результаты современных методов исследования. G. Reuter, В. Kiefer [35] на основе данных обследования больных с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника диагностировали компрессию дуралыюго мешка или нервного корешка грыжей в 12,%% случаев. Появившиеся в последние десятилетия новейшие методы визуализации патологических процессов - компьютерная и магниторезонанс-ная томографии (KT и МРТ) - оказали реальную помощь в изучении этиопатогенеза неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Так, A.B. Холин [18] на основе данных МРТ показал, что более чем в 50% случаев клинические проявления остеохондроза возникают на той же стороне, что и грыжа. В результате днскогенная теория происхождения раднкуло-патнй приобрела широкую популярность среди практических врачей.
История операций па позвоночнике. Несмотря на то, что декомпрессивная ламинэктомия известна с VII в. и уже в конце VIII в. активно использовалась для лечения пациентов с травмой позвоночника, первый случай удаления выпячивания межпозвонкового диска, вызвавшего боли в ногах и тазовые нарушения, был описан Н. Oppenheim в 1909 г.
На начальном этапе хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковых
дисков преобладало ортопедическое направление, заключавшееся в фиксации остистых отростков, дужек и межпозвонковых суставов ауто-трансплантатамн [8, 19, 11].
Только в 40-х гг. XX столетия в оперативном лечении поясничных остеохондрозов наметилась тенденция к объединению ортопедического и нейрохирургического подходов. Появились комбинированные ортопедо-нейрохирургичес-кие операции. W.E. Dandy в 1942 г. предложил после обычного удаления грыжи производить выскабливание всего диска [21, 25]. Такой способ хирургического лечения был широко распространен до тех пор, пока не проявились его отрицательные последствия, о которых сообщали Л.Е. George в 1948 г. и Р. Hirsch, J. Bertrand в 1958 г. [23]. Поэтом)? широкое распространение получила методика операции, предложенная Farrelia и Maccraehen в 1941 г. - выполнение заднего спон-днлодез аутокостыо на уровне пораженного ПДС после удаления грыжи диска. Аналогичные операции выполнялись I.S. Barr (1947), J.A. Sicard (1949) и другими [8].
Вопрос уменьшения интраоперационной травмы (объема операции) и необходимости стабилизации ПДС до сегодняшнего дня остается чрезвычайно актуальным в хирургическом лечении остеохондроза позвоночника. Так, традиционная ламинэктомия была самым оптимальным и удобным способом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Однако данный вид оперативных вмешательств сопровождался большим количеством отрицательных результатов. В отдалённом периоде оперированный сегмент позвоночника подвергался изменениям, приводившим его к нестабильности и смещению позвонка. Нередко наблюдались рецидивы, но чаще отмечались тяжелые остаточные люмбал-гии. Кроме того, в мышечно-связочном аппарате образовывались грубые рубцы, развивались фиброз мышц, послеоперационный арахноидит, сдавленне и деформация корешков и дуралыюго мешка, что приводило к высокой частоте (2853%) неудовлетворительных результатов.
Необходимость снизить операционную травму привело к замене ламинэктомии на гемиламинэк-томшо и шггерламиэктомию. Но указанные доступы существенно не улучшили отдаленные результаты лечения, равно как и предложенные позже фораминотошшитраисверсо-артро-пеяшсулошсго-мия. Эти методы не позволяли здалить грыжу диска с минимальной травматичностыо. Впоследствии даже удалось выделить клинически четко очерченный постдискэктомический синдром, связанный в основном с развитием в позвоночном канале грубого послеоперационного рубцового процесса.
Первое сообщение о выполнении микродис-кэктомнн сделал в 1939 г. R. Kambin [8]. После
усовершенствования В. Каспаром в 1976 г. и Ви-льямсом в 1978 г. этот метод получил широкое распространение и на данный момент по праву считается «золотым» стандартом» в лечении грыж дисков. Однако и этот способ подразумевает вмешательство в зоне корешков спинномозговых нервов и не исключает возможности возникновения рубцово-спаечного процесса.
Неудовлетворенность результатами лечения, понимание основных причин возникновения послеоперационных осложнений привело к появлению так называемых «закрытых» пункци-онных методик воздействия на межпозвонковый диск: хемонуклеолиза и чрезкожной нуклеото-мии. Первое сообщение о дископункционном лечении поясничного остеохондроза папаином сделал L. Smith в 1963 г. Этот метод получил широкое распространение как в России, так и за рубежом. Однако, несмотря на оптимистичные ранние результаты лечения, дальнейшее изучение метода привело к разочарованию в связи с высоким процентом различных осложнений и повсеместному отказу от дальнейшего использования метода [32].
Однако идея пункционной хирургии грыж межпозвонковых дисков сохранила свою актуальность, и в 1975 г. S. Hijikata продемонстрировал методику транскутанного удаления диска (чрезкожной пункционной микродискэктомии). Суть метода заключалась в том, что при помощи специального инструмента, который вводится через прокол на коже, удаляют пульпозное ядро диска. По мнению R. Kambin, чрезкожный доступ в диски «представляет собой новую концепцию в лечении протрузии дисков» [цит. по 8]. При чрезкожном доступе, в отличие от обычной открытой дискэктомии и даже от микродискэктомии, сохраняется целостность позвоночного канала, ткани по ходу операционного канала травмируются незначительно и стабильность позвоночника не должна нарушаться.
В целом появление малоинвазивных методик лечения существенно повлияло на концепцию лечения пациентов с остеохондрозами позвоночника. Появилась возможность эффективного лечения пациентов на II-III стадиях процесса, у которых консервативное лечение уже не приносит ожидаемых результатов, но еще отсутствуют достаточные показания к «агрессивной» хирургии [33]. На помощь хирургическому скальпелю пришли лазерные и холодноплазменные технологии.
Так, способ перкутанной лазерной дискэктомии поясничных дисков заключается в создании резервной полости внутри диска за счёт лазерной аблации (удаления) ткани диска. Удаление небольшого количества ткани диска под действием лазерной аблации, а также проявление других физических эффектов, возникающих в хрящевой ткани под действием лазерного излу-
чения - термосжатие, стягивание внешних отделов фиброзного кольца и др. - вызывают значительное уменьшение давления на окружающие анатомические структуры и, как следствие, разгрузку нервного корешка. При всей своей привлекательности, малоипвазивпый метод пункционной лазерной пуклеотомии дает определенные осложнения. Наиболее распространены (1020%) краткосрочные корешковые дизестезии и радикулопатии, асептические дисциты, рефлекторные медиаторные симпатические боли, сим-патодистрофии, гематомы поясничной мышцы или поясничного сплетения. Процент прочих осложнений, кроме радикулопатий, составляет от 0,4 до 1%. Все они, как правило, лечатся достаточно хорошо, однако некоторые авторы сообщают о единичных, но достаточно тяжелых осложнениях (инфекционный дисцит, синдром конского хвоста, перфорация кишечника).
Дальнейшее развитие малоинвазивных технологий, направленное на максимальное устранение возможных осложнений лазерной вапоризации термального и иных свойств, привело к созданию холодноплазменных аппаратов. Хо-лодноплазменная коблация межпозвонкового диска (холодноплазменная нуклеопластика) -метод, основанный на разности электрических потенциалов между электродами аппарата, что вызывает ионизацию электропроводящей жидкости (физиологический раствор). Ионы металла образуют слой ионизированного пара - плазму, толщина которого (в зависимости от размеров и формы электрода) не превышает 0,5-1 мм. Создается плазма при температуре 45-65°С. Энергии плазмы (8 еУ) достаточно для разрушения связей в органических молекулах, результатом распада которых являются углекислый газ, вода и азотсодержащие ннзкомолекулярные продукты. Результатом воздействия является уменьшение объема ядра диска, снижение в нем давления и склероз, предотвращающий возникновение рецидивов.
Полностью лишена возможных термальных осложнений механическая методика микродискэктомии декомпрессором «Бггукег». Созданная по принципу насоса Архимеда, она позволяет удалять разрушенное пульпозное ядро без повреждения фиброзного кольца и термального воздействия на окружающие ткани. Результатом также является снижение давление внутри межпозвонкового диска и уменьшение пролабиру-ющей в просвет позвоночного канала протрузии.
Таким образом, на сегодняшний день лечение остеохондроза позвоночника представляет собой сложный многоступенчатый процесс и напрямую зависит от патогенетической стадии процесса. Перкутанная нуклеотомня в сравнении с другими методами дискэктомии имеет су-
щественные преимущества: использование иглы малого диаметра позволяет атравматично достигать глубоких тканей позвоночника. Механизм лечебного действия в методе перкутанной декомпрессии межпозвонкового диска определяется большим многообразием физических эффектов, возникающих при взаимодействии с хрящевой тканью диска. Таким образом, варьируя параметрами устройства, можно достигнуть положительных результатов при разнообразных клинических проявлениях остеохондроза: дере-цепции болевых ноцицепторов, динамической декомпрессии всех структур позвоночного канала, регенерации хрящевой ткани диска, улучшении механических свойств диска, стабилизации позвоночного двигательного сегмента и других эффектов. Метод позволяет проводить лечебные манипуляции в условиях безопасной анестезии, значительно сократить период выздоровления, проводить профилактическое лечение, повторять манипуляции и значительно снизить материальные затраты.
Приводимые в отечественной литературе сообщения о малоинвазивных методах лечения при патологии позвоночника немногочисленны и базируются на небольшом клиническом материале. Некоторые малоинвазивные хирургические технологии, применяемые для лечения грыжевых форм остеохондроза позвоночника, в отечественной литературе не представлены вообще. Нет единого мнения в вопросе показаний и противопоказаний к ним, не разработана тактика послеоперационного ведения больных.
Внедрение в клиническую практику методик малоинвазивной хирургии позвоночника - хемо-нуклеолизнса, дерецепции диска, чрезкожной автоматизированной и эндоскопической пуклеото-мии, микродискэктомии, лазерной и аблационной декомпрессии дисков, лапароскопической и тора-коскопической дискэктомии - потребовало новых стратегических подходов к отбору больных, организационно-техническому обеспечению, к стандартам проведения минимально иивазивиых вмешательств, послеоперационному ведению.
Возникла практическая необходимость создания единой концепции малоинвазивной хирургии позвоночника как раздела здравоохранения, сконцентрированного на диагностике и лечении больных с патологией позвоночника, использующего при этом достижения малоинвазивной хирургии и интервенционной радиологии.
Литература
1. Антонов, И.П. Клиника, лечение и профилактика
заболеваний нервной системы / И.П. Антонов, Г.К.
Недзьведь, E.H. Ивашина // К патогенезу неврологических проявлений поясничного остеохондроза.
- Казань, 1988. - С. 65-70.
2. Веселовский, В.П. Влияние вида эволюционирования миофиксации на течение обострения нейродистрофи-ческой формы люмбоишиалгии / В.П. Веселовский, А.Е. Дун // Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной системы. — Казань, 1988. — С. 13—17.
3. Вреден, Р.Р. Дисплазия нижнего отдела позвоночника, их последствий и лечение / Р.Р. Вреден // Ортопедия и травматология. — 1931. — № 4. — С. 5—11.
4. Гринь, A.A. Что такое «грыжа межпозвонкового диска» и отдаленные результаты ее лечения / A.A. Гринь // Нейрохирургия. - 2006. - № 3. - С. 40-43.
5. Жарков, П.А. По поводу письма Я.Ю. Попелянского «Остеохондроз. Клинический аспект» / П.А. Жарков//Вестник рентгенологии и радиологии. — 1997.
- №6. - С. 59-62.
6. Иваничев, Г.А. Миогенный триггерный пункт как генератор патологической сенсомоторной системы / Г.А. Иваничев, К. Levit // Вертеброневрология. — 1993. - №2. - С. 3-8.
7. Лукачер, Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника / Г.Я. Лукчар — М. : Медицина, 1985. - 240 с.
8. Луцик, A.A. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника / A.A. Луцик. — Новосибирск : Издатель, 1997. — 400 с.
9. Маргулис, М.С. Руководство по неврологии / М.С. Мар-
гулис. - М., 1950. - Т. 5.
Ю.Матвеев, В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / В.И. Матвеев, A.B. Глу-щенко // Боль. - 2005. - № 3. - С. 41 -44.
11 .Микродискэктомия в лечении первичных грыж пояснич-но-крестцовых межпозвонковых дисков / И.С. Люби-щев [и др.] //Медицинские новости. — 2005. — № 12. — С. 90 -92.
12. Огиенко, Ф.Ф. Биомеханика позвоночника и люм-боишиалгия: дис. ... канд. мед. наук / Ф.Ф. Огиенко.
- А., 1972. - 168 с.
13.Попелянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы / Я.Ю. Попелянский. — М. : Медицина, 1989. - 464 с.
14.Поясничный спондилоартроз / А.И. Продан, А.Ю. Пащук, В.А. Радченко, Г.Х. Грунтовский. — Харьков: Основа, 1992. - 96 с.
15.Рейнберг, С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. — М. : Медицина, 1964. - 572 с.
16.Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника / Т.Т. Батышева, A.B. Багирь, З.В. Кузьмина, А.Н. Бойко // Лечащий врач. — 2006. — № 6. — С. 71-78.
17.Соленый, В.И. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза различными методами / В.И. Соленый // Журн. Вопр. нейрохирургии. — 1981. — № 2. — С. 41—45.
18.Холин, AB. Изучение остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью ультранизкой магнитной резонансной томографии / A.B. Холин // Клинич. медицина. — 1994. — Т. 72, № 3. — С. 40—44.
19. Юмашев, Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман. — М. : Медицина, 1984. — 382 с.
20. Tran, C.D. Пятилетний опыт чрескожной лазерной декомпрессии межпозвоночных дисков при лече-
нии грыж межпозвоночного диска / C.D. Trail, V.H. На, С.L. Vu // Лазерная медицина. — 2007. — Т. 11, Вып. 3. - С. 17-21.
21. Alajouanine, Th. Les compressions radicullomedullaires de la face posteriere des disques intervertebraux / Th. Alajouanine, D. Petit-Dutaillis // Rev. Rhum. - 1941. - N 4. - P. 187.
22. Bonneville, R. Percutaneous techniques for the herniated lumbar disc. Current status and critical evaluation / R. Bonneville // 9th European Congress of Radiology. — Viena, 1995. - P. 133.
23. Pitfalls in the computed tomographic evaluation of the lumbar spine in disc disease / I.F. Braun [et al.] // Neuroradiology. - 1984. - Vol. 267, N 1. - P. 15-20.
24.Brugger, A. Uber vertebrale, radiculare und pseudoradicularer syndrome / A. Brugger // Acta Reumatol. Documenta Geigy. — 1992. — N 19. — S. 13-17.
25. Dandy, W.E. Ruptured intervertebral discs / W.E. Dandy //JAMA. - 1941. - N 117. - P. 821.
26. Lumbar spinal fusion: A cohort study of complications, reoperations and resource use in the Medicare population / R.A. Deyo [et al.] // Spine. — 1993. — Vol. 18, N 14. - P. 63-70.
27. Dixon, A.K. Computed tomography of post-operative lumbar spine: the need for, and optimal dose of, intravenous contrast medium / A.K. Dixon, R.P. Bannon // Br. J. Radiology. - 1987. - Vol. 60, N 711. - P. 215-222.
28. Fritsch, E. W. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings and long-term results: a report of 182 operative treatments / E.W. Fritsch, J. Heisel, S. Rupp // Spine. - 1996. - Vol. 21, N 5. - P. 626-633.
29.Goldthwaith, J.E. The lumbo-sacral articulation. An explanation of many cases of «lumbago» sciatica and paraplegia/J.E.Goldthwaith//BostonMed.Surg.J. — 1911.
- N 164. - P. 365.
30. Hildebrandt, A. Uber Osteochondrosis im Bereichder Wirbelsaule / A. Hildebrandt // Fortschr. Rontgenstr.
- 1933. - N 47. - Bd. 551.
31. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials / B.W. Koes [et al.] // J. Clin. Epidemiol.
- 1994. -Vol. 47, N 8. - P. 851-862.
32. Kramer, J. Differential diagnosis in lumbar disc disease / J. Kramer // 9th European Congress of Radiology. — Viena, 1995. - P. 133.
33. Luschka, H. Die Halbgelenke des menschlichen Körpers / H. Luschka - Berlin, 1858. - 133 bd.
34.Manelfe, C. Early changes in degenerative and disc diseases / C. Manelfe // 9th European Congress of Radiology. - Viena, 1995. - P. 132.
35.Ramos A. Lumbar disc herniation: CT imaging assessment and clinical outcome / A. Ramos A. // 11th European Congress of Radiology. — Viena. — 1999. — P. 29.
36.Schmorl, G. Zur pathologischen Anatomie der Lendenbandscheiben / G. Schmorl // Klin. — Wschr.
- 1932. - H.H. - S. 1369.
37. Schmorl, G. Die gesunde und die kranke wirbelsause im rontgenbield und klinik / G. Schmorl, H. Junghanns.
- Stuttgart, 1957.
Контактная информация:
Михайлов Дмитрий Аркадьевич - врач-нейрохирург отделения нейроортопедии и костной онкологии e-mail: dim.m.a@mail.ru
THE USE OF MICRO-INVASIVE SURGERY IN TREATMENT OF DEGENERATIVE DYSTROPHIC SPINE DISEASES
V.D. Usikov, D.A Ptashnikov, D.A Mikhailov
