The renal Association. Clinical practice Guideline on pregnancy аnd renal disease Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Настанови

Guidelines

НИРКИ

ПОЧКИ KIDNEYS

DOI: 10.22141/2307-1257.8.4.2019.185122

Kate Wiles, Lucy Chappell, Katherine Clark, Louise Elman, Matt Hall, Liz Lightstone, Germin Mohamed, Durba Mukherjee, Catherine Nelson-Piercy, Philip Webster, Rebecca Whybrow and Kate Bramham

Ниркова асощащя

Клiнiчнi настанови щодо BariTHOCTi i хвороб нирок

The Renal Association

Clinical Practice Guideline on Pregnancy and Renal Disease

For citation: Pocki. 2019;8(4):225-233. doi: 10.22141/2307-1257.8.4.2019.185122 Wiles et al. BMC Nephrology. 2019; 20:401 https://doi.org/10.1186/s12882-019-1560-2

Короткий змют настанов клшчноТ практики

Структура медичноУ допомоги

Настанова 1.1

Ми рекомендуемо створювати мультидисциплшарш ко-манди (включаючи лшаря-акушера, консультанта лшаря-нефролога/лiкаря-експерта, а також акушерку чи акушер-ську групу) для надання консультацш i допомоги жшкам iз ХХН, яю вагiтнi або планують вагiтнiсть. Уш медичнi пра-цiвники, якi доглядають за жшками з ХХН, повиннi мати доступ до ще! мультидисциплшарно! команди (Ш).

Лки при ваптност'! та лактацп

Настанова 2.1

Ми рекомендуемо вважати безпечними для застосування при ваптносп низьку дозу аспiрину, низькомолекулярний гепарин, лабеталол, нiфедипiн, метилдопу, преднiзолон, аза-тюприн, циклоспорин, такролiмус i гiдроксихлорохiн (1В).

Настанова 2.2

Ми рекомендуемо перевiряти протягом уше! вагiтностi й негайно тсля пологiв концентраци iнгiбiторiв кальцинев-рину (такролiмус, циклоспорин), оскiльки !х концентрацiя в кровi може змшюватися (1С).

Настанова 2.3

Ми рекомендуемо, коли це можливо, уникати препара-тiв, якi впливають на метаболiзм iнгiбiторiв кальциневрину (наприклад, еритромiцин, кларитромщин), вагiтним i жш-кам тсля полопв, якi приймають такролiмус або циклоспорин (Ш).

Summary of clinical practice guidelines

Structure of care

Guideline 1.1

We recommend multidisciplinary teams (including a consultant obstetrician, consultant nephrologist/ex-pert physician, and expert midwife or midwifery team) are established to offer advice and care for women with CKD who are pregnant or planning a pregnancy. All healthcare professionals caring for women with CKD should be able to access this MDT (1D).

Medication in pregnancy and lactation

Guideline 2.1

We recommend that low dose aspirin, low molecular weight heparin, labetalol, nifedipine, methyldopa, prednisolone, azathioprine, ciclosporin, tacrolimus and hydroxychloroquine are safe for use in pregnancy (1B).

Guideline 2.2

We recommend concentrations of calcineurin inhibitors (tacrolimus, ciclosporin) are checked throughout pregnancy and immediately postpartum, as blood concentrations may change (1C).

Guideline 2.3

We recommend that medications which interfere with calcineurin inhibitor metabolism (e.g. erythro-mycin, clarithromycin) are avoided in pregnant and postpartum women taking tacrolimus or ciclosporin whenever possible (1D).

Настанова 2.4

Ми рекомендуемо не приймати мофетилу мшофенолат, метотрексат i циклофосфамiд пiд час ваптноста, оскiльки вони тератогеннi (1В).

Настанова 2.5

Ми рекомендуемо припинити прийом мофетилу мшэ-фенолату ще до вагiтностi, оскiльки його використання при ваптносп пов'язане з пдвищеним ризиком спонтанного викидня й порушенням розвитку плода. Перед зачаттям рекомендуеться тримiсячний iнтервал для переходу на без-печну для вагiтностi альтернативу й забезпечення стабшза-ци хвороби й нирково! функци (1С).

Настанова 2.6

Ми рекомендуемо, якщо юнують iншi варiанти лшуван-ня, уникати ритуксимабу пiд час вагiтностi через ризик ви-снаження В-клiтин новонароджених i невiдомi довгостро-ковi результати (Ш).

Настанова 2.7

Ми рекомендуемо уникати сиролiмусу й еверолiмусу пщ час вагiтностi через недостатню кшьысть даних про безпеку (1D).

Настанова 2.8

Ми вважаемо, що користь екушзумабу при ваптнос-тi для лшування органозалежних захворювань, швидше за все, перевершуе ризик вiд його застосування (2D).

Настанова 2.9

Ми рекомендуемо метформш для застосування пщ час вагiтностi женкам, яю мають показник eGFR до вагiтностi > 30 мл/хв/1,73 м2 i стабтьну функцiю нирок пiд час вапт-ностi (1D).

Настанова 2.10

Ми рекомендуемо не посилювати iмуносупресивну те-рапiю в перипологовому перiодi, а змши дози ставити в за-лежнiсть вiд клiнiчних показань i концентраци в кровi (1D).

Настанова 2.11

Ми рекомендуемо дозволяти годувати груддю женкам, якi приймають предшзолон, гiдроксихлорохiн, азатiоприн, циклоспорин, такролiмус, еналаприл, каптоприл, амлоди-пiн, нiфедипiн, лабеталол, атенолол i низькомолекулярний гепарин (1С).

Допомога до ваптност

Контрацепщя

Настанова 3.1.1

Ми рекомендуемо консультування з безпечно! та ефек-тивно! контрацепци для вшх жшок репродуктивного вiку з ХХН (Ю).

Настанова 3.1.2

Ми рекомендуемо пропонувати безпечну й ефективну контрацепцiю жшкам репродуктивного вiку, яю приймають тератогенш препарати, мають активний гломерулонефрит, протягом одного року шсля трансплантаци нирок або го-строго вщторгнення трансплантата, а також будь-якш жш-щ, яка не хоче зачати (Ш).

Настанова 3.1.3

Ми рекомендуемо ттьки таблетки прогестерону, тд-шкiрний iмплантат прогестерону й внутрiшньоматкову прогестеронову систему як безпечш й ефективнi для жшок iз ХХН (1С).

Guideline 2.4

We recommend mycophenolate mofetil, methotrexate and cyclophosphamide are not taken in pregnancy as they are teratogenic (1B).

Guideline 2.5

We recommend mycophenolate mofetil is stopped before pregnancy, as use in pregnancy is associated with an increased risk of spontaneous miscarriage and fetal abnormality. A 3-month interval is advised before conception to allow conversion to a pregnancy-safe alternative and ensure stable disease/kidney function (1C).

Guideline 2.6

We recommend that, when other treatment options exist, rituximab is avoided in pregnancy due to the risk of neonatal B cell depletion and unknown long-term outcomes (1D).

Guideline 2.7

We recommend sirolimus and everolimus are avoided in pregnancy due to insufficient safety data (1D).

Guideline 2.8

We suggest the benefits of eculizumab in pregnancy for organ threatening disease are likely to outweigh risk (2D).

Guideline 2.9

We recommend metformin can be used in pregnancy for women with a pre-pregnancy eGFR > 30 mls/ min/1.73 m2 and stable renal function during pregnancy (1D).

Guideline 2.10

We recommend immunosuppressive treatment is not increased routinely in the peripartum period and that dose changes are based on clinical indications and blood concentrations (1D).

Guideline 2.11

We recommend women can breastfeed whilst taking prednisolone, hydroxychloroquine, azathioprine, ciclosporin, tacrolimus, enalapril, captopril, amlodip-ine, nifedipine, labetalol, atenolol and low molecular weight heparin (1C).

Pre-pregnancy care

Contraception

Guideline 3.1.1

We recommend advice on safe and effective contraception is offered to all women of reproductive age with CKD (1D).

Guideline 3.1.2

We recommend safe and effective contraception is offered to women of reproductive age who are taking teratogenic medication, have active glomerulonephri-tis, are within one year of renal transplantation or acute graft rejection, and for any woman who does not wish to conceive (1D).

Guideline 3.1.3

We recommend that the progesterone only-pill, a progesterone subdermal implant, and the progesterone intra-uterine system are safe and effective for women with CKD (1C).

Настанова 3.1.4

Ми рекомендуемо екстрену контрацепцш лише прогестероном як безпечну для жшок i3 ХХН (1С).

Фертильшсть

Настанова 3.2.1

Ми пропонуемо збереження фертильносп для жшок репродуктивного вшу, як потребують лшування циклофос-фамiдом (2С).

Настанова 3.2.2

Ми пропонуемо жшкам, як ранiше проходили лшуван-ня циклофосфамщом, провести ранне дослiдження щодо безплiдностi (2D).

Настанова 3.2.3

Ми рекомендуемо жшок i3 ХХН спрямовувати на кон-сультацiю перед ваптнютю до отримання репродуктивно! допомоги (1D).

Настанова 3.2.4

Ми рекомендуемо перенос одного ембрюна для змен-шення ризику ускладнень, пов'язаних i3 багатоплщною ва-гiтнiстю в жiнок i3 ХХН (1С).

Консультацй перед вагтшстю та оптим1защя вагiтностi

Настанова 3.3.1

Ми пропонуемо, щоб жшкам i3 ХХН, ят планують ва-птнють, надавалась консультацiя перед вагiтнiстю мульти-дисциплiнарною командою, що включае консультанта-акушера й нефролога чи лшаря-експерта (2D).

Настанова 3.3.2

Ми рекомендуемо шформувати жiнок i3 ХХН про шд-вищений ризик ускладнень ваптносп, включаючи пре-еклампсiю, передчаснi пологи, обмеження росту плода й спостереження у вщдтенш патологй' вагiтностi, i про те, що вони, швидше за все, потребуватимуть кесарева розроджен-ня (1С).

Настанова 3.3.3

Ми рекомендуемо, щоб жшкам i3 вщомими спадкови-ми нирковими захворюваннями або пiдозрами на них про-понувалась генетична консультащя, включно з оцiнкою ризику успадкування, прогнозом i варiантами втручання й проведенням передiмплантацiйноï генетично! дiагностики (1С).

Настанова 3.3.4

Ми рекомендуемо жшкам iз ХХН проводити консульту-вання перед ваптнютю з метою оптимiзацiï переб^у вапт-ностi й пологiв, що може бути спрямоване:

— на стабшзацш активност хвороби перед ваптнютю, мiнiмiзацiю дози лiкiв, що впливають на вагiтнiсть (1В);

— оптимiзацiю контролю артерiального тиску (< 140/90 мм рт.ст.) i застосування лтв при ваптносп (1B);

— оптимiзацiю контролю глшемй' в жшок iз цукровим дiабетом (1А) (див. роздт 5.4);

— мiнiмiзацiю ризику впливу тератогенних лiкiв (1С) (див. роздт 2);

— складання плану лшування в разi надмiрного блю-вання ваптних або загострення/рецидиву захворювання гад час вагiтностi (1D).

Настанова 3.3.5

Ми рекомендуемо жшкам iз ХХН, ят приймають шп-бiтори анпотензинперетворюючого ферменту, планувати ix вiдмiну або замшу, керуючись мiрою необxiдностi застосу-

Guideline 3.1.4

We recommend that progesterone-only emergency contraception is safe for women with CKD (1C).

Fertility

Guideline 3.2.1

We suggest fertility preservation is considered for women of reproductive age who require treatment with cyclophosphamide (2C).

Guideline 3.2.2

We suggest women who have had previous treatment with cyclophosphamide have early investigation of infertility (2D).

Guideline 3.2.3

We recommend women with CKD are referred for pre-pregnancy counselling before receiving assisted reproduction (1D).

Guideline 3.2.4

We recommend single-embryo transfer is performed to reduce risk of complications associated with multifetal pregnancies in women with CKD (1C).

Pre-pregnancy counseling and optimization for pregnancy

Guideline 3.3.1

We suggest women with CKD considering pregnancy are offered pre-pregnancy counselling by a multidis-ciplinary team including a consultant obstetrician and nephrologist or expert physician (2D).

Guideline 3.3.2

We recommend women with CKD are advised there is an increased risk of complications in pregnancy including pre-eclampsia, preterm birth, fetal growth restriction, and neonatal unit (NNU) admission, and that they are more likely to require caesarean delivery (1C).

Guideline 3.3.3

We recommend women with known or suspected inheritable renal diseases are offered genetic counselling including inheritance risk, prognosis, and intervention options including pre-implantation genetic diagnosis (1C).

Guideline 3.3.4

We recommend pre-pregnancy counselling for the optimisation of maternal and neonatal outcomes in women with CKD, which may include:

— stabilising disease activity in advance of pregnancy on minimised doses of pregnancy-appropriate medications (1B);

— optimising blood pressure control (< 140/90 mmHg) on pregnancy-appropriate medications (1B);

— optimising glycaemic control in women with diabetes mellitus (1A) (see section 5.4);

— minimising risk of exposure to teratogenic medications (1C) (see section 2);

— making a treatment plan in the event of hype-remesis or disease exacerbation/relapse during pregnancy (1D).

Guideline 3.3.5

We recommend women with CKD who are taking angiotensin converting enzyme inhibitors have a plan for discontinuation/conversion guided by the strength of indication for renin-angiotensin blockade and the

вання й iMOBipHicTO пiдтвердження BariTHOCTi в першому тримес^ (1B).

Настанова 3.3.6

Ми рекомендуемо припинити прийом антагошслв ре-цептс^в до aнгiотензину до вaгiтноcтi (1D).

Настанова 3.3.7

Ми пропонуемо жшкам i3 ХХН 4-ï i 5-ï cтaдiй, якi планують вaгiтнicть, пройти передщ^зне навчання (2D).

Догляд за ваптшстю

Оцтка функцй нирок при вагтност1

Настанова 4.1.1

Ми рекомендуемо оцшювати функцш нирок при ва-птносп за допомогою концентрацй' креатиншу в cиpовaтцi кpовi, оскшьки розрахунок ШКФ (eGFR) недiйcний для застосування при ваптносп (1С).

Настанова 4.1.2

Ми рекомендуемо жшкам i3 ХХН мати офщшне кшьыс-не визначення протешурй' при вaгiтноcтi (1D).

Настанова 4.1.3

Ми рекомендуемо проводити ктькюне визначення протешурй' за сшввщношенням «бток : креатинш» (СБК) або сшввщношенням «альбумш : креатинш» (САК). Добовий збip cечi для кшьюсного визначення бiлкa не потpiбний (1B).

Антенатальна допомога

Настанова 4.2.1

Ми пропонуемо ваптним жшкам iз ХХН, яю не мали кон-сультацй' з боку МДК перед ваптшстю, звертатися до МДК i отримувати та ж консультацй' та оптимiзaцiю спостереження, що й для жшок, яю вiдвiдують ïx перед ваптнють (2D).

Настанова 4.2.2

Ми рекомендуемо ваптним жшкам iз ХХН отримувати звичайну антенатальну допомогу на додаток до спещально-го ведення (1D).

Настанова 4.2.3

Ми рекомендуемо спрямовувати ваптних iз ХХН на спостереження (патронаж) до л^ря акушера-консультанта (1D).

Настанова 4.2.4

Ми рекомендуемо ваптним жшкам iз ХХН мати доступ до звичайного скриншгу на трисомш iз витлумаченням ре-зультaтiв високого ризику cпецiaлicтом (1С).

Настанова 4.2.5

Ми рекомендуемо жшок iз ХХН, яы отримували терато-геннi препарати в першому триместр^ направляти до спець aлiзовaноï фетально'1 лiкapcькоï групи (1D).

Настанова 4.2.6

Ми рекомендуемо ваптним жшкам iз ХХН провести сканування для оцшки росту й самопочуття плода в третьо-му тpимеcтpi (1С).

Настанова 4.2.7

Ми рекомендуемо ваптним жшкам, яы приймають предшзолон i/або шпбггори кальциневрину, обстежуватись на геcтaцiйний дiaбет (1С).

Профлактика прееклампсй

Настанова 4.3.1

Ми рекомендуемо ваптним жшкам iз ХХН пропонува-ти низьку дозу асшрину (75—150 мг) для зменшення ризику розвитку прееклампсй' (1В).

likelihood of pregnancy confirmation in the first trimester (1B).

Guideline 3.3.6

We recommend angiotensin receptor antagonists are discontinued in advance of pregnancy (1D).

Guideline 3.3.7

We suggest women with CKD stages 4 and 5 contemplating pregnancy are offered pre-dialysis education (2D).

Pregnancy Care

Assessment of renal function in pregnancy

Guideline 4.1.1

We recommend renal function in pregnancy is assessed using serum creatinine concentrations as estimated GFR (eGFR) is not valid for use in pregnancy (1C).

Guideline 4.1.2

We recommend women with CKD have formal quantification of proteinuria in pregnancy (1D).

Guideline 4.1.3

We recommend quantification of proteinuria is undertaken by protein : creatinine ratio (uPCR) or albumin : creatinine ratio (uACR). Twenty-four hour urine collection for quantification of protein is not required (1B).

Antenatal care

Guideline 4.2.1

We suggest pregnant women with CKD who have not had pre-pregnancy counselling by the MDT are referred to the MDT and receive the same counselling and optimisation as for women attending pre-pregnancy (2D).

Guideline 4.2.2

We recommend pregnant women with CKD receive routine antenatal care, in addition to specialist input (1D).

Guideline 4.2.3

We recommend pregnant women with CKD be referred for assessment by a consultant obstetrician (1D).

Guideline 4.2.4

We recommend pregnant women with CKD have access to usual trisomy screening with specialist interpretation of high-risk results (1C).

Guideline 4.2.5

We recommend women with CKD exposed to teratogenic drugs in the first trimester are referred to a specialist fetal medicine unit (1D).

Guideline 4.2.6

We recommend pregnant women with CKD have scans to assess fetal growth and wellbeing in the third trimester (1C).

Guideline 4.2.7

We recommend pregnant women taking predniso-lone and/or calcineurin inhibitors are screened for gestational diabetes (1C).

Pre-eclampsia prophylaxis

Guideline 4.3.1

We recommend women with CKD are offered low-dose aspirin (75-150 mg) in pregnancy to reduce the risk of pre-eclampsia (1B).

Настанова 4.3.2

Ми вважаемо, що жшкам iз донорською ниркою слщ пропонувати низьку дозу асшрину (75—150 мг) для змен-шення ризику прееклампсй' (2D).

Управлтня кров'яним тиском

Настанова 4.4.1

Ми рекомендуемо, щоб цтьовий артерiальний тиск п1д час вагiтностi для жшок iз ХХН становив 135/85 мм рт.ст. або менше, що мае бути зафшсовано в iсторiï ваптносл й пологiв (прим. форма № 096/о) (1D).

Настанова 4.4.2

Ми пропонуемо продовжувати антигiпертензивне лшу-вання в жшок iз ХХН гад час вагiтностi, поки систолiчний артерiальний тиск не буде стабiльно < 110 мм рт.ст. або даа-столiчний < 70 мм рт.ст. або настане симптоматична гшо-тензiя (2D).

Настанова 4.4.3

Ми рекомендуемо використовувати лабеталол, шфеди-пiн i метилдопу для лiкування гiпертензiï гад час вагiтностi (1В).

Настанова 4.4.4

Ми рекомендуемо не застосовувати шпбггори ангютен-зинперетворюючого ферменту, антагонiсти ангютензино-вих рецепторiв i дiуретики для лшування гiпертензiï пiд час вагiтностi (1B).

Настанова 4.4.5

Ми рекомендуемо даагностувати поеднану прееклампсш:

— у жшки з непротешуричною ХХН, якщо в не1 розвину-лася нова гшертенз^я (систолiчний АТ > 140 мм рт.ст. i/або да-столiчний АТ > 90 мм рт. ст. ) i протеïнурiя (СБК > 30 мг/ммоль або САК > 8 мг/ммоль) або дисфункция материнських оргашв пiсля 20 тижнiв вагiтностi (1В);

— у жшки з протешуричною ХХН, якщо в не1 розвину-лася нова гiпертензiя (систолiчний АТ > 140 мм рт.ст. i/або дiастолiчний АТ > 90 мм рт.ст.) або дисфункщя материнських оргашв тсля 20 тижтв ваптносп (1В);

— у жшок iз xронiчною гiпертензiею i протеïнурiею, якщо вона розвивае дисфункцш материнських оргашв тсля 20 тижшв ваптносп (1В).

Настанова 4.4.6

Ми пропонуемо жшкам iз xронiчною гiпертензiею i протеïнурiею, у яких розвиваеться стшка тяжка гшер-тензiя (систолiчний АТ > 160 мм рт.ст. i/або дiастолiчний АТ >110 мм рт.ст. або виникла необхщшсть подвоення антигшертензивних засобiв) i/або значним пiдвищенням протешурй' (подвоення СБК або САК порiвняно з ранньою вагiтнiстю) негайно виключати наявнiсть поеднано!' прееклампсй' (2D).

Настанова 4.4.7

Ми пропонуемо розглядати використання анпогенних маркерiв (PlGF ± sFlt-1) як доповнення для дiагностики поеднано!' прееклампсй' залежно вiд поточних дослщжень у ж1нок iз ХХН (2С).

Венозна тромбоемболгя

Настанова 4.5.1

Ми рекомендуемо жшкам, яы мають протешурш не-фротичного дiапазону (СБК > 300 мг/ммоль або САК > 250 мг/ммоль) пропонувати тромбопрофтактику низь-комолекулярним гепарином при ваптносп й у тсляполо-

Guideline 4.3.2

We suggest kidney donors are offered low dose aspirin (75—150 mg) to reduce the risk of pre-eclampsia (2D).

Blood pressure management

Guideline 4.4.1

We recommend that the target blood pressure during pregnancy for women with CKD is 135/85 mmHg or less, which should be documented in the woman's healthcare record (1D).

Guideline 4.4.2

We suggest antihypertensive treatment in women with CKD is continued in pregnancy unless systolic blood pressure is consistently < 110 mmHg systolic, or diastolic blood is pressure consistently < 70 mmHg diastolic BP, or there is symptomatic hypotension (2D).

Guideline 4.4.3

We recommend labetalol, nifedipine and methyl-dopa can be used to treat hypertension in pregnancy (1B).

Guideline 4.4.4

We recommend angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor antagonists and diuretics are not used to treat hypertension in pregnancy (1B).

Guideline 4.4.5

We recommend a diagnosis of superimposed pre-eclampsia is considered:

— in a woman with non-proteinuric CKD, if she develops new hypertension (systolic BP > 140 mmHg and/or diastolic BP > 90 mmHg) and proteinuria (uPCR > 30 mg/mmol or uACR > 8 mg/mmol) or maternal organ dysfunction after 20 weeks' gestation (1B);

— in a women with proteinuric CKD if she develops new hypertension (systolic BP > 140 mmHg and/or diastolic BP > 90 mmHg) or maternal organ dysfunction after 20 weeks' gestation (1B);

— in a women with chronic hypertension and pro-teinuria, if she develops maternal organ dysfunction after 20 weeks' gestation (1B).

Guideline 4.4.6

We suggest in women with chronic hypertension and proteinuria that the development of sustained severe hypertension (systolic BP > 160 mmHg and/or diastolic BP > 110 mmHg or doubling of antihyper-tensive agents) and/or a substantial rise in proteinuria (doubling of uPCR or uACR compared to early pregnancy) should prompt clinical assessment for superimposed pre-eclampsia (2D).

Guideline 4.4.7

We suggest a role for angiogenic markers (PlGF ± sFlt-1) is considered as an adjunct to diagnose superimposed pre-eclampsia, dependent upon on-going research in women with CKD (2C).

Venous thromboembolism

Guideline 4.5.1

We recommend that women with nephrotic-range proteinuria (uPCR > 300 mg/mmol or ACR > 250 mg/mmol) be offered thromboprophylaxis with low molecular weight heparin in pregnancy and the post-partum period

говому перюда, якщо немае cпецифiчниx протипоказань, включно з ризиком пологiв або активних кровотеч (1D).

Настанова 4.5.2

Ми вважаемо, що пpотеïнуpiя ненефротичного дiaпa-зону при вaгiтноcтi е фактором ризику тромбозу, а тромбо-профтактику низькомолекулярним гепарином можна роз-глядати за нaявноcтi додаткових фaктоpiв ризику (2D).

Анемгя

Настанова 4.6.1

Ми рекомендуемо ваптним жшкам iз ХХН, якщо це показано, вводити парентеральне зaлiзо (1С).

Настанова 4.6.2

Ми рекомендуемо давати еритропоетинстимулюкш агенти, якщо це показано, тд час ваптносл (1С).

Здоров'я ксток

Настанова 4.7.1

Ми рекомендуемо жшкам iз ХХН, яы мають дефщит вiтaмiну D при вaгiтноcтi, отримувати добавки вггамшу D (1B).

Настанова 4.7.2

Ми рекомендуемо припиняти прийом кaльцимiметикiв при ваптносп (1D).

Настанова 4.7.3

Ми рекомендуемо припиняти прийом некальщевих фосфатних бiндеpiв пiд час ваптносп (1D).

Бюпая нирок

Настанова 4.8.1

Ми рекомендуемо проведення нефробюпсй' в першому й ранньому другому тримес^ ваптносп, якщо пстолопч-ний дiaгноз може змiнити лiкувaння при ваптносп (1С).

Догляд у перед- i псляпологовому перодах

Настанова 4.9.1

Ми рекомендуемо жшкам iз ХХН отримувати рутинний догляд в навколопологовому перюда з додатковим залучен-ням спешалюпв (1D).

Настанова 4.9.2

Ми рекомендуемо жшкам iз ХХН проводити спостере-ження, зафшсоваш й зaдокументовaнi шд час будь-якого прийому в лшарш. Сюди входить температура, серцебиття, apтеpiaльний тиск, частота дихання й насичення киснем. Вщповщний бал попередження мае бути розрахований i за-дiяний вiдповiдним чином (1D).

Настанова 4.9.3

Ми рекомендуемо додаткову оцшку жшкам iз пдвище-ними балами шкали раннього попередження, жшкам, якi знаходяться в зонi високого ризику, i жшкам, у яких е яысь клiнiчнi проблеми. Сюди входить дослщження венозного тиску яремно'1 вени, аускультащя легенiв i монiтоpинг ви-ведення cечi (зазвичай не потpiбен сечовий катетер) на до-даток до звичайних пapaметpiв (1D).

Настанова 4.9.4

Ми рекомендуемо жшкам iз ХХН, яы мають ризик деп-дратацй' або об'емного перевантаження, бути пщ наглядом МДК перед початком полопв (1D).

Настанова 4.9.5

Ми рекомендуемо регулювати баланс рщини з метою пдтримання нормального об'ему piдини, уникнення деп-дратацй' та набряку легешв за участю лiкapiв, якi мають до-cвiд контролю гiдpaтaцiï та ниркових захворюваннях (1D).

unless there is a specific contraindication including risk of labour or active bleeding (1D). Guideline 4.5.2

We suggest that non-nephrotic range proteinuria in pregnancy is a risk factor for thrombosis and thromboprophylaxis with low molecular weight heparin should be considered in the presence of additional risk factors (2D).

Anaemia Guideline 4.6.1

We recommend pregnant women with CKD are given parenteral iron if indicated (1C). Guideline 4.6.2

We recommend erythropoietin stimulating agents are given if indicated in pregnancy (1C).

Bone health Guideline 4.7.1

We recommend women with CKD who are vitamin D deficient be given vitamin D supplementation in pregnancy (1B). Guideline 4.7.2

We recommend calcimimetics are discontinued in pregnancy (1D). Guideline 4.7.3

We recommend non-calcium based phosphate binders are discontinued in pregnancy (1D).

Renal biopsy Guideline 4.8.1

We recommend if a histological diagnosis will change management in pregnancy then renal biopsy can be performed in the first and early second trimester of pregnancy (1C).

Peripartum care Guideline 4.9.1

We recommend women with CKD receive routine peripartum care, with additional specialist input (1D). Guideline 4.9.2

We recommend women with CKD have observations taken and documented during any hospital admission. This includes temperature, heart rate, blood pressure, respiratory rate, and oxygen saturation. An early warning score should be calculated and actioned appropriately (1D). Guideline 4.9.3

We recommend additional assessment for women with an elevated early warning score, for women considered to be high-risk, and for any women in whom there is any clinical concern. This includes examination of jugular venous pressure, lung auscultation and urine output monitoring (in-dwelling catheter not usually required) in addition to routine parameters (1D). Guideline 4.9.4

We recommend women with CKD at risk of volume depletion or volume overload are highlighted by the MDT in advance of delivery (1D). Guideline 4.9.5

We recommend that fluid balance is managed with the aim of maintaining normal fluid volume, avoiding dehydration and pulmonary oedema, with input from clinicians with expertise in fluid balance and renal disease (1D).

Настанова 4.9.6

Ми рекомендуемо вшм клшщистам мати настороже-н1сть щодо шдвищеного ризику набряку легенiв у жшок 1з ХХН i прееклампшею (1D).

Настанова 4.9.7

Ми рекомендуемо термши полопв для ж1нок 1з ХХН ви-значати за акушерськими показаннями з урахуванням нир-кових фактор!в, включно з погiршенням функцй' нирок, симптоматичною гшоальбумшем!ею, набряком легенiв i рефрактерною гшертенз!ею (1D).

Шсляпологовий догляд

Настанова 4.10.1

Ми рекомендуемо не призначати нестерощш протиза-пальш засоби (1С).

Настанова 4.10.2

Ми рекомендуемо жшкам 1з ХХН провести плановий раннш п1сляпологовий контроль стану нирок (1D).

Настанова 4.10.3

Ми рекомендуемо жшкам 1з ХХН призначати препара-ти, як1 завжди сум1сн1 з годуванням груддю, коли це мож-ливо (1D).

Настанова 4.10.4

Ми рекомендуемо, щоб жшкам 1з ХХН пропонували безпечну й ефективну контрацепцш п1сля полопв i вони отримували оновленi консультацй' перед вагiтнiстю до на-ступних ваптностей (1D).

Специф'чН стани

Трансплантащя нирок

Настанова 5.1.1

Ми рекомендуемо жшкам, яким проведена трансплантащя нирки, почекати, поки функщя нирок не стане стабть-ною на препаратах i в дозах, безпечних для ваптносп до за-чаття, як правило, протягом року тсля трансплантацй' (1Д).

Настанова 5.1.2

Ми рекомендуемо, щоб плани щодо полопв у жшки 1з трансплантованою ниркою обговорювались з мiсцевою командою з х!рурпчно1 трансплантацй' (1D).

Настанова 5.1.3

Ми рекомендуемо, щоб режим полопв у жшок 1з транс-плантованою ниркою базувався на акушерських показан-нях i переважанш материнських ризиыв (1D).

Настанова 5.1.4

Ми рекомендуемо, щоб кесар!в розтин у жшки з нирко-вим трансплантатом виконував найбтьш досвiдчений до-ступний акушер, в щеал! — консультант (1D).

Настанова 5.1.5

Ми рекомендуемо жшкам, яы мають трансплантоваш нирку й пдшлункову залозу, трансплантованi нирку й пе-ч1нку та подв1йн1 трансплантоваш нирки, перебувати п1д час ваптносп й полог1в п1д спостереженням мультидисци-плiнарноï команди, що включае лшар!в i мрурпв-транс-плантологiв у центр! трансплантацй' (1D).

Дiалiз

Жтки, як отримували тдтримуюче дiалiзне лтування перед вагтшстю

Настанова 5.2.1

Ми рекомендуемо жшкам, яы отримували дiалiз до ваптносп, отримати консультацш перед ваптнютю, вклю-

Guideline 4.9.6

We recommend all clinicians are aware of the increased risk of pulmonary oedema in women with CKD and pre-eclampsia (1D). Guideline 4.9.7

We recommend the timing of birth for women with CKD is determined by obstetric indications, with consideration of renal factors including deteriorating renal function, symptomatic hypoalbuminaemia, pulmonary oedema, and refractory hypertension (1D).

Postnatal care Guideline 4.10.1

We recommend that non-steroidal anti-inflamma-tories should not be given (1C). Guideline 4.10.2

We recommend women with CKD have a planned early postpartum renal review (1D). Guideline 4.10.3

We recommend that women with CKD are prescribed medications that are compatible with breastfeeding whenever possible (1D). Guideline 4.10.4

We recommend that women with CKD are offered safe and effective contraception postpartum and receive updated pre-pregnancy counselling before future pregnancies (1D).

Specific conditions

Renal transplantation Guideline 5.1.1

We recommend women with renal transplants wait until their kidney function is stable on medications that are safe in pregnancy before conceiving, which is usually more than one year after transplantation (1D). Guideline 5.1.2

We recommend that plans for delivery in a woman with a renal transplant are discussed with the local surgical transplant team (1D). Guideline 5.1.3

We recommend that mode of delivery in women with renal transplants is based on obstetric indications and maternal preference (1D). Guideline 5.1.4

We recommend that caesarean delivery in a woman with a renal transplant patient is performed by the most senior obstetrician available, ideally a consultant (1D). Guideline 5.1.5

We recommend that women with kidney-pancreas transplants, kidney-liver transplants, and dual kidney transplants are managed during pregnancy and delivery by a multidisciplinary team including transplant physicians and surgeons, at a transplant centre (1D).

Dialysis

Women receiving maintenance dialysis before pregnancy

Guideline 5.2.1

We recommend women established on dialysis prior to pregnancy receive pre-pregnancy counselling including the options of postponing pregnancy until

чаючи вapiaнти перенесення ваптносп на час тсля транс-плантацй' (якщо це можливо) i необxiднicть тривалого частого дiaлiзу до i пiд час ваптносп (1С).

Настанова 5.2.2

Ми рекомендуемо жшкам, яы отримували дiaлiз до ваптносп, отримувати тривалий, частий гемодiaлiз або в цеш-pi, або вдома, щоб покращити результати вaгiтноcтi (1С).

Настанова 5.2.3

Ми пропонуемо жшкам, яы отримують гемодiaлiз пiд час вaгiтноcтi, встановити дозу дiaлiзу, яка враховуе залиш-кову функцш нирок, спрямовану на piвень сечовини в кро-вi перед дiaлiзом < 12,5 ммоль/л (2C).

Настанова 5.2.4

Ми рекомендуемо жшкам, яы отримували перитонеаль-ний дiaлiз до вaгiтноcтi, перейти на гемодiaлiз пiд час вапт-ноcтi (1D).

Початок дiалiзу тд час вагiтностi

Настанова 5.2.5

Ми вважаемо, що гемодiaлiз слщ починати при ваптносп, коли концентpaцiя сечовини в мaтеpi становить 17— 20 ммоль/л, а ризики передчасних пологiв перевищують ризики початку дiaлiзу. Додатково до концентрацй' сечовини в мaтеpi (2D) cлiд враховувати геcтaцiю, динашку змiн функцй' нирок, баланс рщини, бiоxiмiчнi параметри, арте-piaльний тиск та уpемiчнi симптоми.

Вовчаковий нефрит i васкулт

Настанова 5.3.1

Ми рекомендуемо жшкам, хворим на вовчак або васку-ли, почекати, поки хвороба припиниться, протягом при-наймш 6 мicяцiв до зачаття (1B).

Настанова 5.3.2

Ми рекомендуемо вшм жшкам, хворим на вовчак, при-ймати пдроксихлорохш пiд час ваптносп, якщо це не про-типоказано (1С).

Настанова 5.3.3

Ми рекомендуемо жшкам, хворим на вовчак, спостерь гати за актившстю захворювання п!д час ваптносп (1D).

Настанова 5.3.4

Ми рекомендуемо жшок, позитивних на анти-Ro (SSA) або анти-La (SSB) антитта, направляти на еxокapдiогpaфiю плода в другому тримес^ (1С).

Настанова 5.3.5

Ми рекомендуемо жшкам з антифосфолшщним синдромом i анамнезом шдтвердженого тромбоембо-лiчного епiзоду або попереднього несприятливого аку-шерського результату (виключаючи пеpiодичну ранню втрату плода) отримувати низькомолекулярний гепарин пiд час ваптносп й протягом шести тижшв шсля пологiв (1B).

Настанова 5.3.6

Ми рекомендуемо стерощи, aзaтiопpин, iнгiбiтоpи каль-циневрину, внутpiшньовенний iмуноглобулiн i плазмооб-мш для лiкувaння вовчака пiд час ваптносп (1С).

Дiабетична нефропатiя

Настанова 5.4.1

Ми рекомендуемо жшкам, хворим на дiaбетичну нефро-пaтiю, перед зачаттям проводити оптимiзaцiю piвня глюко-зи в кpовi, apтеpiaльного тиску й протешурй' (1С).

transplantation (when feasible) and the need for long frequent dialysis prior to and during pregnancy (1C).

Guideline 5.2.2

We recommend women established on haemodial-ysis prior to pregnancy receive long, frequent haemodi-alysis either in-centre or at home to improve pregnancy outcomes (1C).

Guideline 5.2.3

We suggest women receiving haemodialysis during pregnancy have dialysis dose prescribed accounting for residual renal function, aiming for a pre-dialysis urea < 12.5 mmol/l (2C).

Guideline 5.2.4

We recommend women established on peritoneal dialysis prior to pregnancy should convert to haemodi-alysis during pregnancy (1D).

Initiating dialysis during pregnancy

Guideline 5.2.5

We suggest haemodialysis should be initiated in pregnancy when the maternal urea concentration is 17—20 mmol/L and the risks of preterm delivery outweigh those of dialysis initiation. Gestation, renal function trajectory, fluid balance, biochemical parameters, blood pressure and uraemic symptoms should be considered in addition to maternal urea concentration (2D).

Lupus nephritis and vasculitis

Guideline 5.3.1

We recommend that women with lupus or vasculitis should be advised to wait until their disease is quiescent for at least 6 months before conceiving (1B).

Guideline 5.3.2

We recommend that all women with lupus should be advised to take hydroxychloroquine in pregnancy unless it is contraindicated (1C).

Guideline 5.3.3

We recommend that women with lupus be monitored for disease activity during pregnancy (1D).

Guideline 5.3.4

We recommend that women who are positive for anti-Ro (SSA) or anti-La (SSB) antibodies be referred for fetal echocardiography in the second trimester (1C).

Guideline 5.3.5

We recommend women with antiphospholipid syndrome and a history of a confirmed thromboembolic event or previous adverse obstetric outcome (excluding recurrent early fetal loss) receive low molecular weight heparin in pregnancy and for six weeks postpartum

(1B).

Guideline 5.3.6

We recommend that steroids, azathioprine, calci-neurin inhibitors, intravenous immunoglobulin and plasma exchange can be used to treat lupus in pregnancy (1C).

Diabetic nephropathy

Guideline 5.4.1

We recommend that women with diabetic nephro-pathy have optimisation of blood glucose, blood pressure and proteinuria prior to conception (1C).

Настанова 5.4.2

Ми рекомендуемо жшкам, хворим на дiабетичну нефро-патш, продовжувати приймати шпбггори анпотензинпе-ретворюючого ферменту до зачаття, регулярно проводити тестування на ваптнють п1д час спроб зачаття (1С). Настанова 5.4.3

Ми рекомендуемо, щоб графшу догляду, спостережен-ня й лшування ж1нок, хворих на дiабетичну нефропатiю, дотримувалися в1дпов1дно до нацюнальних рекомендацiй щодо дiабету п1д час ваптносл, на додаток до спец1ал1зова-ного мон1торингу нирково! хвороби п1д час вагiтностi (1D).

1нфекщя сечовивiдних шляхiв (UTI) Настанова 5.5.1

Ми пропонуемо жшкам 1з рефлюкс-нефропатаею, вро-дженими аномалiями нирок i сечовивщних шлях1в (CAKUT-синдром), ж1нкам 1з ХХН, як1 приймають 1муносупресивн1 препарати, а також жшкам з рецидивуючою шфекцш сечо-вого тракту (1СТ) в анамнез1 антиб1отикопроф1лактику п1д час ваптносл п1сля першого еп1зоду 1СТ п1д час ваг1тност1, включно з безсимптомною бактер1ур1ею (2D). Настанова 5.5.2

Ми рекомендуемо продовжувати профилактику 1СТ, що була призначена до ваптносп, i п1д час ваг1тност1 з викорис-танням засоб1в, в1домих як безпечш (1D).

Рефлюкс-нефропатгя та вроджеш аномали нирок i сечо-вивiдних шляхiв (CAKUT-синдром) Настанова 5.6.1

Ми рекомендуемо жшкам 1з попередньою операщею на сечовому м1хур1 (ре1мплантац1я сечоводу, реконструкц1я се-чового м1хура, уся комплексна дитяча уролопя) обговорю-вати можлив1 проблеми п1д час ваптносп з урологом, який мае досв1д реконструкцй' сечового м1хура, щоб оцшити ва-р1анти полог1в (1D). Настанова 5.6.2

Ми рекомендуемо, щоб виявлеш антенатально аномалй' в нирках плода i/або сечовив1дних шляхах були обговореш з фах1вцями фетально! медицини й дитячо! нефрологй' для визначення в1дпов1дного л1кування новонароджених (1D). Настанова 5.6.3

Ми рекомендуемо, щоб д1тям з антенатально виявлени-ми порушеннями в нирках плода i/або сечових шлях1в проводили нагляд в катамнез1, якщо виявлеш ознаки 1нфекцй' сечовив1дних шлях1в (1С). ■

Guideline 5.4.2

We recommend that women with diabetic nephropathy continue angiotensin converting enzyme inhibitors until conception, with regular pregnancy testing during attempts to conceive (1C).

Guideline 5.4.3

We recommend that the schedule of care, surveillance and management of women with diabetic nephropathy should be untaken according to national guidelines for diabetes in pregnancy, in addition to specialist monitoring of renal disease in pregnancy (1D).

Urinary Tract Infection (UTI)

Guideline 5.5.1

We suggest women with reflux nephropathy, congenital anomalies of the kidneys and urinary tract (CA-KUT), women with CKD taking immunosuppression, and women with a history of recurrent UTI should be offered antibiotic prophylaxis during pregnancy after a single UTI in pregnancy, including asymptomatic bac-teriuria (2D).

Guideline 5.5.2

We recommend pre-pregnancy UTI prophylaxis be continued in pregnancy using agents known to be safe (1D).

Reflux nephropathy and Congenital Abnormalities of the Kidney and Urinary Tract (CAKUT)

Guideline 5.6.1

We recommend women with previous bladder surgery (re-implantation of ureter, bladder reconstruction, all complex paediatric urology) should be discussed during pregnancy with a urologist with expertise in bladder reconstruction to evaluate options for delivery (1D).

Guideline 5.6.2

We recommend that antenatally detected abnormalities in the fetal kidneys and/or urinary tract should be discussed with fetal medicine and paediatric ne-phrology specialists to determine appropriate neonatal management (1D).

Guideline 5.6.3

We recommend that children with antenatally detected abnormalities in the fetal kidneys and/or urinary tract should have specialist follow up if features of urinary tract infection are identified (1C). ■

Переклад: проф. Д. 1ванов, I. Кучма Науковий редактор перекладу: акад. НАМН Укра/ни, проф. Л. Пирг ■