The complex diagnosis of cervical spinal stenosis and secondary neurologic failures Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.711.18:616-007.271:616.8

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА И ВТОРИЧНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Э.Б.Пачулия, Н.М.Жулев, Т.Н.Трофимова, Л.А.Полякова, С.Н.Жулев, Т.В.Лалаян, Т.С.Скородумова

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

THE COMPLEX DIAGNOSIS OF CERVICAL SPINAL STENOSIS AND SECONDARY NEUROLOGIC FAILURES

E.B.Pachuliya, N.M.Zhulev, T.N.Trofimova, L.A.Polyakova, S.N.Zhulev, T.V.Lalayan, T.S.Scorodumova

Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© Коллектив авторов, 2006

Приведены данные комплексного неврологического, рентгенологического, компьютерно-томографического и магнитно-резонансного томографического обследования 53 больных со стенозом шейного отдела позвоночного канала. Выделены ведущие неврологические синдромы, из которых у 62,3% пациентов были диагностированы рефлекторные синдромы, у 60,4% — радикулопатии и у 90,6% — радикуломиелопатии. Представлены качественные и количественные критерии заболевания.

Ключевые слова: стеноз шейного отдела позвоночного канала, шейная миелопатия, магнитно-резонансная томография.

Data of complex neurologic, radiographic, computed thomographic and magnetic-resonance imaging investigation performed on 53 patients are presented. There are prominent neurologic syndromes distinguished, among them reflectoral syndromes (62,3%), radiculopathy (60,4%) and 90,6% — radiculomyelopathy. The quantitative and qualitative criteria of cervical spinal stenosis are presented.

Keywords: cervical spinal stenosis, cervical myelopathy, magnetic-resonance imaging.

Введение. В современной вертеброневрологии диагностика стеноза позвоночного канала и вторичных компрессионных спинальных синдромов остается мало изученной и дискутабельной проблемой. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника становятся источником постоянной травматизации корешков и спинного мозга и причиной развития компрессионных неврологических симптомов и синдромов.

Вследствие клинического полиморфизма проявлений стеноза позвоночного канала количество заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, боковой амио-трофический склероз, сирингомиелия, болезнь Штрюмпеля и др.) весьма велико [1—3].

Внедрение в неврологическую практику методов медицинской интраскопии — компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно расширило представление о механизме неврологических нарушений при патологии позвоночника. Однако семиотика данных КТ и МРТ при стенозе позвоночного канала разработана недостаточно [4-6].

Материалы и методы. В клинике нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования обследованы 53 больных в возрасте 20-72 лет со стенозом позвоночного канала на шейном уровне (32 мужчины и 21 женщина). В качестве контрольной группы обследованы 40 больных, неврологическое обследование которых не выявило симптомов поражения корешков спинного мозга на шейном уровне, а при лучевом исследовании выявлялись

экстравертебральная патология или изменения в паравертебральных мягких тканях.

Цель исследования. Оптимизировать диагностику стеноза позвоночного канала путем совершенствования диагностических алгоритмов, разработанных на основе комплексного клинико-неврологического, рентгенологического, компьютерно-томографического и магнитно-резонансного томографического обследования.

Результаты. Анализ неврологических синдромов у обследованных позволил выделить, согласно классификации И.П.Антонова (1985) и Д.Г.Германа и А.А.Скоромца (1985), следующие компрессионные синдромы: рефлекторные (62,3%), радикулопатии (60,4%) и радикуломиелопатии (90,6%). Рефлекторные синдромы у 18 больных были представлены вегетативно-сосудистыми расстройствами рук; у 13 — синдромом Клода Берна-ра — Горнера и у 2 — синдромом Наффцигера.

Компрессионные радикулопатии выявлены у 32 человек (60,4%). Наиболее часто поражались корешки Суп (30 случаев), Су1 (28), Су (20), Суш (14), С1у (5), Си и Сш — по одному. Односторонние радикулопатии встречались в 43,4% случаев, бирадикулопатии — в 35,8%, полирадикулопа-тии — в 20,8% наблюдений. Радикулопатии в 58,5% случаев предшествовали спинальным симптомам. Многоуровневые радикулопатии преобладали у больных с врожденным стенозом позвоночного канала (в 35,3% случаев) и лишь в 13,9% у больных с приобретенным стенозом.

Компрессионно-спинальный синдром (шейные миелопатии) выявлен у 48 больных (90,6%) со стенозом позвоночного канала. В клинической

О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования

картине миелопатии преобладали двигательные расстройства (71,7%) вследствие поражения пирамидных путей, степень выраженности которых колебалась от рефлекторных изменений вплоть до парезов.

Ишемическая миелопатия чаще проявлялась синдромом бокового амиотрофического склероза (в 37,7%), синдромом боковых столбов (28,3%) и реже — синдромом Персонейдж — Тернера (13,2%), и лишь в 3,8% — синдромом Броун-Секара.

Особенностями бокового амиотрофического склероза при миелоишемии являлись доброкачественность и ремиттирующее течение, отсутствие бульбарных расстройств, поражение проксимальных мышц рук в начале заболевания, наличие корешковых чувствительных расстройств и отсутствие системности поражения пирамидного пути.

Синдром бокового амиотрофического склероза (28,3%) характеризовался медленным нарастанием двухсторонних пирамидных симптомов с умеренной выраженностью двигательных расстройств и преобладанием мышечной гипертонии над парезами.

При синдроме Персонейдж — Тернера формулу двигательных расстройств и ее генез за счет ишемии мотонейронов Су-у1 сегментов спинного мозга подтверждены данными ЭМГ исследований.

Компрессионная радикуломиелопатия с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга наблюдалась у 6 больных (11,3%), а в 1 случае был диагностирован классический синдром Броун-Секара.

Особенностью выделенных нами компрессионных спинальных синдромов был полиморфизм в виде сочетания с другими компрессионными синдромами — радикуло- и полирадикулопатия-ми (60,4%), рефлекторными синдромами (62,3%), синдромом позвоночной артерии (37,7%). Полиморфизм этих синдромов объясняется многоуровневым характером компрессии и вовлечением различных структур позвоночного канала — корешков, сосудов, вегетативных волокон и спинного мозга.

В соответствии с современными подходами [9, 10], мы выделяли:

1) Комбинированный стеноз (подгруппа I, 17 человек), когда на имеющийся конституциональный стеноз накладываются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, деком-пенсирующие анатомический дефект.

2) Вторичный (приобретенный) стеноз (подгруппа II, 36 человек) — в связи с дегенеративными процессами, травмой, костной патологией.

Величину позвоночного канала мы оценивали при анализе спондилограмм по трем параметрам: 1) качественная оценка включала анализ образований, формирующих стенки позвоночного кана-

ла; 2) сагиттальный диаметр измеряли в абсолютных величинах и сопоставляли с литературными данными и контрольной группой; и 3) в относительных показателях, основанных на сопоставлении сагиттальных размеров позвоночного канала и размера тела позвонка, то есть использовали «цервикальный» коэффициент Чайковского [9]. За норму принимали коэффициент 1,0-1,2.

Диагностика стеноза позвоночного канала базировалась на качественных и количественных планиметрических критериях, полученных при лучевом исследовании шейного отдела позвоночника (рентгенологическом, КТ и МРТ).

При качественном анализе спондилограмм у всех 53 больных были установлены дегенеративно-дистрофические изменения в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза и спон-дилоартроза (79,2%) и их сочетания. Остеохондроз позвоночника в 88,3% случаев наблюдался в нижнешейном отделе на уровне Civ-vii. Множественное (больше двух) поражение дисков отмечено у 69% больных, преимущественно на уровне Civ-vii межпозвонковых сегментов. Задние остеофиты выявлены в 75,5%, утолщение задней продольной связки — в 41,5%. Показателем врожденной узости позвоночного канала считали наслоение контура верхнего суставного отростка на тело вышележащего позвонка, что свидетельствовало об укорочении либо фронтальном расположении ножки дуги, а также уменьшение размера изображения пластины дуги вплоть до ее исчезновения на боковой спонди-лограмме. Слабость связочного аппарата с подвывихами позвонков от 2 до 5 мм наблюдалась в 24,5%, что способствовало сужению передне-заднего размера позвоночного канала.

По данным рентгенологического исследования, в основной группе абсолютные значения пе-реднезаднего размера на уровне Ciii-vii позвонков варьировали от 13 до 22 мм. Переднезадний размер в группе с врожденным стенозом составил в среднем 14,5±0,36, что отличалось от группы контроля (18,4±0,27) и группы больных с приобретенным стенозом (17,4±0,18). Величина индекса Чайковского (ИЧ) в контрольной группе составляла в среднем 1,06±0,01, в группе с врожденным стенозом была в среднем 0,92±0,03, а в группе с приобретенным стенозом соответствовала группе контроля. Эти различия между группами были статистически достоверными. В группе с приобретенным стенозом абсолютные величины переднезадних размеров и ИЧ были выше, что исключало наличие врожденной узости позвоночного канала.

Наши исследования показали, что стандартная рентгенограмма с количественным и качественным анализом костных структур позвоночного канала позволяет выявить признаки и локализацию дегенеративно-дистрофических измене-

ний позвоночника и может быть использована для диагностики стеноза позвоночного канала.

КТ-исследование шейного отдела позвоночника на уровне Ciii-iv, Civ-v, Cv-vi позволили оценить форму и измерить позвоночный канал. Врожденный стеноз на шейном уровне выявлен у 7 больных, при этом определялась фронтальная позиция пластин дуг позвонков, вентральное расположение верхних суставных отростков, по отношению к задней стенке тела позвонка. Сагиттальный размер на уровне Civ-v, Cv-vi составил 13,4±0,66 мм, размер межпозвонкового отверстия (МПО) — 3,0±0,66. Анализ компьютерных томограмм позволял диагностировать стеноз позвоночного канала и локализовать направление компрессии, однако предварительно необходимо четко определить зону возможного поражения.

Качественный анализ МРТ показал, что основными компримирующими факторами стеноза позвоночного канала являлись грыжи межпозвонковых дисков. Грыжи и протрузии дисков выявлены у всех 53 больных. На поперечных МРТ-изображениях мы могли оценить характер грыжи и степень компрессии спинного мозга или корешка (рисунок). Задние грыжи межпозвонковых дисков были медианными в 41% случаев, па-рамедианными — в 48,6%, фораминальными — в 10,5%. Компрессия спинного мозга грыжей межпозвонкового диска выявлена в 64,1% случаев. Нами отмечено, что обязательным условием развития неврологических синдромов является стеноз позвоночного канала, нередко усугубляющийся нестабильностью позвонков (24,5%).

Учитывая, что семиотика МРТ-данных при стенозе позвоночного канала недостаточно раз-

£9 N0 С

HF +3.7

ЧР +0.0

LR -1.0

3fiG

ftp+01"

5. 00mm

ш

работана [4, 5], а количественные параметры стеноза практически отсутствуют, мы провели измерения сагиттального диаметра и парасагит-тальных размеров позвоночного канала, сагиттального диаметра спинного мозга, и размеров межпозвонкового отверстия (МПО) (табл. 1 и 2).

Статистические исследования показали достоверность различий в основной группе пациентов с группой контроля. Значимые различия между группами (р<0,005) получены по ранговому критерию Манна — Уитни, причем в группе контроля доминируют более высокие значения размеров позвоночного канала (сумма рангов выше).

Выявлены достоверные различия в размерах позвоночного канала при синдромах бокового амиотрофического склероза и боковых столбов: переднезадний размер на уровне Су-у1 при синдроме бокового амиотрофического склероза был значительно меньше, чем при синдроме боковых столбов, что, по-видимому, определяло тяжесть клинического синдрома. Снижение размера МПО на различных уровнях меньше 5 мм (от 2 до 4 мм) выявлено у всех обследованных, что и определяло развитие радикулярного синдрома и полиморфизм всех компрессионных неврологических проявлений.

Учитывая, что стеноз позвоночного канала уменьшает резервные пространства спинного мозга, а также вариабельность его размеров [10, 11], мы расценили резервное пространство спинного мозга (РПСМ) и коэффициент резервных пространств как наиболее приемлемые критерии диагностики стеноза позвоночного канала.

Выявлены значимые различия в РПСМ и коэффициенте резервных пространств в группе

S13 г 5вт

FSE

tr: заве

<1> 0= -+(5.71ст Н= 5.9"

а б

Рисунок. Б-ая Ч-ва, 47 лет. Радикулопатия Cv-vii. МРТ шейного отдела позвоночника. Сужение просвета позвоночного канала до 0,71 см. Диски сегментов Civ-v, Cv-vi, и Cvi-vii выступают кзади по дуге большого радиуса на 0,26 см, суживая переднее субарахноидальное пространство. а — срединно-сагиттальный срез, Т2 ВИ; б — аксиальный срез на уровне Civ-v Т2 ВИ.

Таблица 1

Размеры позвоночного канала и спинного мозга на уровне Cin-viI_Thj у пациентов контрольной группы (п=40) по данным МРТ

Показатель Размеры, мм (М±ш)

Ciii-iv Civ-v Cv-vi Cvi-vii Cvii-Thi

Сагиттальный диаметр ПК 13,9±0,17 13,6±0,19 13,8±0,17 13,8±0,18 13,7±0,15

Сагиттальный диаметр СМ 7,8±0,09 7,7+0,08 7,7+0,07 7,5+0,05 7,2+0,07

Аксиальный диаметр ПК 13,8±0,15 14,0±0,15 13,2±0,2 13,9±0,19 13,3±0,18

Аксиальный диаметр СМ 8,1±0,08 8,0±0,08 8,0±0,09 7,7±0,06 7,4+0,08

Парасагиттальный диаметр ПК 8,9±0,11 9,3±0,19 9,2±0,16 9,0±0,17 9,1±0,16

Диаметр МПО 5,1±0,09 5,1±0,07 5,2+0,08 5,1±0,09 5,3±0,10

РПСМ 6,1+0,18 6,1+0,18 6,1+0,18 6,3+0,19 6,4+0,13

Коэффициент резервных 0,79±0,03 0,79±0,02 0,79±0,03 0,84+0,02 0,86±0,02

пространств

Таблица 2

Размеры позвоночного канала и спинного мозга на уровне Cin-viI_Thj у пациентов основной группы (п=53) по данным МРТ

Показатель Размеры, мм (М±ш)

Ciii-iv Civ-v Cv-vi Cvi-vii Cvii-Thi

Сагиттальный диаметр ПК 11,7±0,32** 11,0±0,33** 10,0±0,34** 10,2+0,32** 12,7±0,21*

Сагиттальный диаметр СМ 7,5+0,10 7,3+0,09** 7,0+0,11** 7,0+0,11** 7,5+0,07*

Аксиальный диаметр ПК 12,3±0,35* 11,5±0,35** 10,7±0,33** 10,8±0,32** 12,9±0,30

Асиальный диаметр СМ 7,7±0,08* 7,6±0,09* 7,3±0,10** 7,3±0,09* 7,7±0,08*

Парасагиттальный диаметр ПК 8,6±0,19 8,3±0,2* 7,2±0,20* 7,5±0,18** 8,8±0,23

Диаметр МПО 4,1+0,11** 4,0±0,01** 3,8±0,11** 3,8±0,13** 4,3±0,10**

РПСМ 4,2+0,27** 3,8+0,28** 0,4+0,03** 3,2+0,27** 5,1+0,20**

Коэффициент резервных 0,56±0,04** 0,51±0,04** 0,43±0,04** 0,45±0,04** 0,74+0,03*

пространств

* — р < 0,005, ** — р < 0,0005 различия с контрольной группой (см. табл. 1).

ПК — позвоночный канал, СМ — спинной мозг, МПО — межпозвоночное отверстие, РПСМ — резервные пространства спинного мозга.

контроля и основной. В контрольной группе вариабельность РПСМ на уровне Сш-уп-ТЬ от 2,2 мм до 8,9 мм, а С1-3 от 5,6 до 17,6 мм. При этом наибольший размер РПСМ и коэффициента резервных пространств выявлен на уровне Сш-уц-ТЬ: в обеих группах, наименьший — на уровне Су-у: в основной группе. Значения РПСМ в подгруппе I колебались от 0,1 до 8,5 мм, а коэффициента резервных пространств от 0,03 до 1,12, в подгруппе II от 0 до 7,0 мм, коэффициента резервных пространств от 0 до 1,10. Наибольший размер РПСМ выявлен на уровне Сп-ш в обеих подгруппах, наименьший — на уровне Су-уь Статистически значимые различия в значениях РПСМ и коэффициента резервных пространств по подгруппам получены на уровне Су^уп. Различия между подгруппами получены лишь на уровне Сь

Наибольший коэффициент резервных пространств выявлен при синдроме радикулопатии (0,61) и при синдроме боковых столбов (0,55), наименьший — при синдроме поперечного поражения спинного мозга (0,19) и синдроме Броун-Се-кара (0,18). При синдромах бокового амиотрофи-ческого склероза и Персонейдж — Тернера ко-

эффициент резервных пространств составил 0,44. Статистическая достоверность количественных МРТ-показателей позвоночного канала позволила использовать их в качестве диагностических критериев стеноза.

Сопоставляя неврологические синдромы по двум группам стенозов, мы могли отметить их особенности. В группе с врожденным стенозом выявлена стадийность развития симптомов с наличием предвестников (в сроки от двух месяцев до двух лет) в виде алгических и рефлекторных вегетативно-сосудистых синдромов с последующим развитием двигательных расстройств, выраженность которых не достигала значительной степени. Отмечен множественный, многоуровневый и двусторонний характер сопутствующих радикулопатий в молодом возрасте пациентов.

Таким образом, одновременное проведение качественного и количественного анализа результатов спондилографии, КТ- и МРТ-исследо-ваний дополняют друг друга и делают диагностику стеноза позвоночного канала математически точной, что способствует оптимизации диагностического процесса.

Литература

1. Brunholzi C, Claus D, Bianehi C. Central motor conduction time in diagnosis of spinal processes // Nervenarzt.— 1993.— Vol. 64.— № 4.— P. 233-237.

2. Li T.M., Day S.J., Alberman E., Swach M. Differential diagnosis of motoneuron disease from other neurological conditions // Lancet.— 1986.— Vol. 2.— № 8509.— P. 731-733.

3. Uldry P.A., Regli F, Uske A. Magnetic resonanse imaging in spinal cord desease. 127 cases // Sweiz. Rundsch. Med. Prax.— 1992.— Vol. 81.— № 36.— P. 1048-1054.

4. Гуревич Д.В. Шейная дискогенная миелопатия (дифференциально-диагностические и социальные аспекты): Автореф. дисс... канд. мед. наук: 14.00.13.— СПб.: СПбМАПО, 1995.— 22 с.

5. Тюлькин О.Н. Вертеброгенная шейная миелопатия при врожденном узком позвоночном канале: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.28.— Новокузнецкий гос. ин-т усовершенствования врачей, 1988.— 25 c.

6. Reul J., Gievers B., Weis J., Thron A. Assessment of the narrow cervical spinal canal: a prospective comparison of MRI, myelography and CT-myelography // Neuroradiology.— 1995.— Vol. 37.— № 3.— P. 187-191.

7. Рамих Э.А., Колтун В.Г., Лившиц Д.Н. Комбинированный стеноз позвоночного канала при поясничном сколиозе // Вестн. травматол.— 1994.— № 3.— С. 140-144.

8. Epstein B.S., Epstein J.A., Jones M.D. Cervical spinal stenosis // Radiol. Clin. North. Am.— 1977.— Vol. 15.— № 2.— P. 227-239.

9. Чайковский М.Н. Остеохондрозы позвоночника. Материалы к клинике и рентгенологической картине шейного остеохондроза.— Новокузнецк, 1966.— 307 с.

10. Johnsson K.E., Rosen I., Uden A. The natural course of lumbar spinal stenosis // Clin. Orthop.— 1992.— Vol. 279.— № 6.— P. 82-86.

11. Ros L., Mota J., Guedea A., Bidgood D. Quantitative measurements of the spinal cord and canal by MR imaging and myelography // Eur. Radiol.— 1998.— Vol. 8.— № 6.— P. 966-970.

Адрес для контакта: СПбМАПО, каф. невропатологии им. акад. С.Н.Давиденкова, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41, тел. (812) 275-76-86.

J

ВНИМАНИЮ ЗАКАЗЧИКОВ РЕКЛАМЫ!

Журнал помещает на коммерческой основе информационные и рекламные материалы отечественных и зарубежных фирм.

Стоимость размещения рекламы в одном номере:

Рекламный модуль, черно-белый, размером 6x9 (1/8 полосы) — 20 у.е.

Рекламный модуль, черно-белый, размером 6x18 (1/4 полосы) — 30 у.е.

Рекламный модуль, черно-белый, размером 12x18 (1/2 полосы) — 40 у.е.

Рекламный модуль, черно-белый, размером 24x18 (одна полоса) — 70 у.е.

Рекламный модуль на обложке, цветной: 2, 3 стороны 6x9 (1/8 полосы) — 70 у.е., 6x18 (1/4 полосы) —140 у.е., 12x18 (1/2 полосы) — 280 у.е., 24x18 (одна полоса) — 560 у.е. 4 сторона 6x9 (1/8 полосы) — 80 у.е.,

6x18 (1/4 полосы) —160 у.е., 12x18 (1/2 полосы) — 320 у.е., 24x18 (одна полоса) — 640 у.е. При размещении рекламы в двух номерах предоставляются скидки 10%, в трех номерах — 15%, в четырех номерах — 20%.

По вопросам размещения рекламы обращаться по телефонам: 275 15 56 (главный редактор О.Ю.Кузнецова), 598 93 20, 598 52 22 (ответственный секретарь Н.А.Гурина).

V,