CC BY
15
Мaтерiaли конференщй МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
Proceedings of the Conference
УДК 616-089.5
DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173949
Тези MiKHopoAHoro конгресу анестезiологiв Black Sea Pearl — 2019
(21-22 травня 2019 року, м. Одеса, УкраУна)
Атажонов С.З., Шарипов Р.О. Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Продленная эпидуральная аналгезия у больных с гнойно-септическими заболеваниями нижних конечностей
Цель исследования: определение эффективности продленной эпидуральной аналгезии у больных с гнойно-септическими заболеваниями нижних конечностей в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Обследовано 45 больных в возрасте от 30 до 55 лет с гнойно-септическими заболеваниями нижних конечностей в послеоперационном периоде. В первую группу вошли пациенты, оперированные в условиях эпидуральной анестезии в условиях спонтанного дыхания (24 больных), во вторую группу — пациенты, оперированные в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких (21 больной). Среди всех обследованных преобладали пациенты с III стадией ишемии нижних конечностей. Клинико-лабораторные исследования выполняли согласно общепринятым стандартам. Эпидуральную анестезию проводили по общепринятой методике на уровне LII—III. В первой группе в послеоперационном периоде расчетную дозу препарата лидокаин 2 мг/кг вводили в эпидуральное пространство фракционно в течение 15 минут. Во второй группе в послеоперационном периоде с целью обезболивания вводили наркотические анальгетики.
Результаты и обсуждение. Выявлено, что продленная эпидуральная аналгезия у больных с гнойно-септическими заболеваниями нижних конечностей способствовала повышению качества обезболивания, низкому расходу наркотических анальгетиков, снижению количества ранних послеоперационных осложнений, нежелательных побочных реакций и сокращению сроков пребывания больных в стационаре в 1,4 раза, улучшению перфу-
зии ишемизированных тканей, микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в пораженной конечности.
Выводы. Продленная эпидуральная аналгезия у больных с гнойно-септическими заболеваниями нижних конечностей обеспечивает адекватную защиту от повреждающих факторов болевого синдрома по сравнению с традиционными методами обезболивания.
Босенко К.В., Потапчук Ю.О. Одеський нацональний медичний унверситет, м. Одеса, Укра!на
Стан гемостатичного потенщалу кровi у хворих на рак та матки
Вступ. Останшми десятилитями спостертаеться поступове i неухильне зростання як захворюваност на рак тша матки, так i смертносп вщ дано! патологи. Пащенти, яю хворшть на злояюсш новоутво-рення, мають бшьш високу частоту тромбоемболiч-них ускладнень.
Матерiали та методи. Для визначення тромбоне-безпечносп онкопнеколопчних хворих було здш-снено комплексне динамiчне дослщження стану системи гемостазу у 87 пнеколопчних хворих; контроль — 30 практично здорових жшок. Усiм пацiентам проводився аналiз згортально! системи кровi з вико-ристанням стандартних бiохiмiчних теспв, а також нового метода — низькочастотно! п'езоелектрично! гемiвiскозиметрli одразу ж тсля госпи^зацп, тс-ля операцп та упродовж знаходження у стацюнарь Данi лабораторних та iнструментальних метод!в були спiвставленi м1ж собою та проанал!зоваш.
Результати та обговорення. Результати дослщжень представляють групу хворих 1з раком тiла матки як модель, при якш мають мiсце виражеш розлади агрегатного стану кров1, де гшеркоагуляц!я домь нуе над антикоагулянтним потенцiалом. Стосовно характеристики коагуляц!!, було вщзначене збгль-шення амплiтудних ! скорочення хронометричних
показникiв тромбоеластограми. Даш, що були отри-манi з гемостазюграми, свiдчать про те, що е процес гшеркоагуляцп, насамперед за рахунок шдвищення активностi як прокоагулянтно! ланки гемостазу, так i судинно-тромбоцитарно! ланки гемостазу, а також значне зниження iнтенсивностi ретракцп та лiзису згустку, що вщображае процес фiбринолiзу в кровi, та його зменшення бiльш н1ж на 50 %.
Висновки. Посилена активац1я одше! чи обох ланок згортання навiть при нормальному функцю-нуваннi протизгортально! системи може призвести до генер^зованого тромбоутворення. Тому треба враховувати перевагу процеав тромбоутворення над процесами фiбринолiзу i розцiнювати актива-цiю агрегацГi тромбоципв як додатковий фактор, що бере участь у забезпеченш гшеркоагуляцп. По-рушення, що були виявленi, характерш для I стадп (стадГi гшеркоагуляцп) гострого синдрому дисемь нованого внутршньосудинного згортання, що вже е небезпекою розвитку тромбоемболiчних усклад-нень, а також локальних i генералiзованих пору-шень мжроциркуляцп.
Волкова Ю.В., Бойко Е.В., Баранова Н.В., Лантухова Н.Д.
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Гипоксия у пациентов с сочетанной торакальной травмой
Введение. Политравма часто приводит к значительной гипоксемии, вторичной по отношению к прямой контузии легких, или косвенно вследствие системной воспалительной реакции, применения большого объема инфузионной терапии и переливания препаратов крови. Пациенту c политравмой нужна стратегия искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая минимизирует давление в дыхательных путях и включает в себя пермиссивную гиперкапнию. При этом рекомендуются низкие дыхательные объемы вентиляции.
Цель работы: оценка эффективности проводимой инвазивной вентиляционной протекции у пациентов с сочетанной торакальной травмой.
Клинический случай. Пациент М. поступил в клинику с диагнозом: тяжелая сочетанная травма. Огнестрельное ранение с повреждением брюшной полости, ранением печени 3-го, 5-7-го сегментов печени, повреждением правой плевральной полости, гемоперитонеум 3-й степени, гемоторакс справа. Декомпенсированный травматический шок. На момент поступления состояние крайне тяжелое, заторможен. Гемодинамика декомпенсиро-вана, артериальное давление (АД) не определяется, пульсация на а. carotis 122 уд/мин. Установлен центральный венозный доступ, инфузия кристаллоидов (в объеме 1800), гемотрансфузия в объеме 860 мл эритроцитарной массы, 800 мл свежезамо-
роженной плазмы (СЗП), на фоне которой гемодинамика оставалась в состоянии декомпенсации, что потребовало применения адреномиметиков (норадреналин 0,4 мкг/кг/мин). Состояние удалось стабилизировать на уровне АД 100/60 мм рт.ст., без выраженной тахикардии. Больной был прооперирован: лапаротомия. Тампонада печени. Дренирование правой плевральной полости в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ в режиме VCV c применением малого дыхательного объема (450 мл). На момент поступления рентгенологические признаки легочной контузии отсутствовали. При исследовании газового состава крови: PaO2 — 86 мм рт.ст., PaCO2 — 57 мм рт.ст. В динамике (4-е сутки после травмы) — картина острого повреждения легочной ткани в виде билатеральной инфильтрации, отмечалось снижение сатурации до 86 % на фоне FiO2 60 %, положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) > 5 см вод.ст. (5—12 см вод.ст.), PaO2 — 42 мм рт.ст., PaCO2 — 62 мм рт.ст. Факторами риска развития данного осложнения явились декомпенсирован-ный травматический шок, массивная гемотрансфузия (2000 мл эритроцитарной массы, 2600 мл СЗП). У больного использовались различные режимы протекции ИВЛ с применением малых дыхательных объемов и изменением параметров РЕЕР 5—10 мм рт.ст. Каждые 3 часа изменяли положение тела и соотношение вдох — выдох с целью увеличения ин-спираторной паузы: режим 1 : 1, 1,5 : 1. Интенсивная терапия проводилась согласно внутреннему протоколу больницы (лечение пациентов с сочетанной травмой). На 7-е сутки состояние больного стабилизировалось, больной был переведен на вспомогательный режим ИВЛ (V-SIMV), PaO2 — 96 мм рт.ст., PaCO2 — 43 мм рт.ст., на 8-е сутки пациент был экс-тубирован. Таким образом, у данного пациента имело место развитие острого легочного повреждения, при этом наблюдалась выраженная гипоксемия на фоне первичного гемоторакса с развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Динамическое наблюдение и изменение режимов инвазивной ИВЛ (PEEP, I : E) позволили стабилизировать состояние пациента в течение острого периода травмы.
Володичев Д.С., Суслов О.С. Одеський нацональний медичний унверситет, м. Одеса, Укра!на
Aiarnoowa й корекщя тромбогеморапчних порушень у ваптних i3 тяжкою прееклампаею
Вступ. Преекламп^ займае 2-ге — 3-те мюце в структур! материнсько! смертност за даними Mi-нютерства охорони здоров'я Укра!ни. Тяжшсть пре-еклампси зумовлена ii ускладненнями: ураженням нирок, центрально! нервово! системи, печшки, ве-нозним тромбоемболiзмом.
Мета роботи: полiпшення результапв лiкування тромбогеморагiчних ускладнень (ТГУ) у ваптних i по-родшей з тяжкою прееклампаею шляхом призначен-ня антикоагулянтiв i дезагрегантiв у перинатальному перкда згщно з виявленням тромбонебезпечносп.
Матерiали та методи. ДослГджено 96 ваптних ж!-нок 1з термшом гестацГ! 28—40 тижн1в, в1ком в!д 18 до 42 рок1в, яю були розподiленi на наступнi групи: група 1 (п = 36) — практично здоров! ваптш з термь ном гестацп 28—40 тижшв; група 2 (п = 30) — ваптш ж!нки з патолопею тяжко! прееклампси з термiном гестацп 28—40 тижн1в, яким не проводилась корек-ц1я ТГУ; група 3 (п = 30) — ваптш з патолопею тяжко! прееклампсх! з термшом гестацп 28—40 тижшв, яким проводилась корекцiя тромбогеморапчних порушень дезагрегантом — препаратом ацетилсаль цилово! кислоти 75 мг та магшю гГдроксиду 15,2 мг у дозуванш 1 таблетка на добу, антикоагулянтом бемшарином в дозуваннi 2500 МО 1 раз на добу в перинатальному перюдь У групах 2 г 3 розродження здiйснювалося шляхом планового кесаревого роз-тину тд сп1нальною анестез1ею розчином бушва-ка!ну 0,5%. Ус1м ваг1тним проводилось дослщження системи гемостазу за допомогою методу низькочас-тотно! п'езоелектрично! гемов1скозиметрГ!.
Результати та обговорення. За допомогою методу низькочастотно! п'езоелектрично! гемовюкозиме-трГ! виявлено, що початковий стан системи гемостазу у ваптних Гз тяжкою прееклампс1ею характе-ризуеться активац1ею процесу в усгх ланках системи згортання кровь Призначення антикоагулянт1в у комплекс! з дезагрегантами покращуе прогноз Г пе-реб1г захворювання пор1вняно з пащентами, як1 не отримували !х в схем1 терапГ! тяжко! прееклампси.
Висновки. Зг1дно з отриманими результатами, використання антикоагулянт1в Г дезагрегант1в у комплекснш Гнтенсивн1й терапГ! патолог!! тяжко! прееклампси е патогенетично обГрунтованим, ефективним Г безпечним.
Георпянц М.А.1, Висоцька О.В.2, Страшненко Г.М.2, Юрченко О.М.3
1 ХаркВська медична академя пслядипломно! освти, м. Харк1в, Укра!на
2 Нац1ональний аерокосмчний ун1верситет 1м. Н.С. Жуковського «ХаркВський ав1ац1йний ¡нститут», м. ХаркВ, Укра!на
3 ДУ«1нститутмедично!рад1олог1! 1м. С.П. Григорьева НАМНУ», м. ХаркВ, Укра!на
Вибiр методу анестезп при виш^банш порожнини матки на основi часових характеристик шсляоперацшного в^дновлення свдомосп
Вступ. Вишкр1бання порожнини матки (ВПМ) мае надзвичайну д1агностичну та л1кувальну цш-шсть. Його мала Гнвазивн1сть та мала травматичшсть
^ш
дозволяють ж!нкам залишатися у кол! поточних справ нав!ть у день операци. Проте при проведенш ВПМ виникае сильний б!ль. 1снуе безл!ч вар!ант!в знеболювання, кожен елемент яких з'являвся та вщпрацьовувався вщповщно до виникаючих х!рур-г!чних потреб, проте дос! не маемо вщомостей про часову ефектившсть п!сляоперац!йного вщновлен-ня пац!ент!в шсля !х застосування.
Мета роботи: обГрунтування вибору методу анестезп при ВПМ у пашенток працездатного вжу, як найб!льш активно! ланки ж!ночого населення, для яких часовий фактор е р!вним до ф!нансового.
MaTepiain та методи. У 2017 рош на баз! ДУ «1нститут медично! радюлоги !м. С.П. Григор'ева НАМН Укра!ни» 128 жiнкам було проведено ВПМ. Уам пац!енткам втручання проводилось в умовах внутршньовенно! (в/в) анестез!! п!сля попере-дньо! премедикац!!: атротн у доз! 0,01 мг/кг, димедрол — 0,15 мг/кг та ондасетрон — 4 мг в/в за 10 хв до шдукцп. Загальна виб!рка була розпод!лена на 4 групи, по 32 ж!нки в кожнш. Вщмшносп м1ж трупами полягали у р!зниш медикаментозних анестезю-лог!чних комб!нац!й: I група — пропофолу 4 мг/кг, фентаншу 2 мкг/кг та кетамшу 2 мг/кг; II група ана-лопчна I з додатковим включенням до премедикацп «на стол!» декскетопрофену 50 мг. Комбшац1я III групи в!др!знялась в!д I половинним зменшенням доз кетамшу та фентаншу; IV — аплжацшною об-робкою утворено! у матш раньово! поверхн! 0,25% розчином бутвака!ну. В!дл!к часу на пробудження та повне вщновлення св!домост! розпочинався з моменту закшчення оперативного втручання. Час початку пробудження (час пробудження) реестру-вався при появ! дов!льних рух!в, м!м!чних емоц!й та вщкриванш очей. Повне в!дновлення свщомосп рееструвалося за шкалою Aldrete при отриманш па-ц!енткою 10 бал!в.
Результати та обговорення. Середнш час пробудження виявився найменшим у груш III i становив 2,1 ± 0,3 хв. Такий час в шших групах був бiльшим у середньому на 88 % (I та IV — бшьш шж на 60 %, II — 116 %). Часовий ефект вщ зменшення дозуван-ня гшнотично! складово! медикаментозно! комбь нац!! е оч!куваним, адже !"! ефект е дозозалежним. Вiдсутнiсть в!рог!дно! в!дм!нност! (p < 0,05) показ-ник!в часу повного вщновлення св!домост! у групах I, II та IV та !"! наявшсть (p < 0,05) при пор!внянш вс!х груп !з групою III також пояснюеться дозозалежним часовим ефектом кетамшу та фенташлу. Час повного вщновлення св!домост! так само, як i час пробудження, був найменшим у III груп! та становив 6,8 ± 0,3 хв проти 11,4 ± 0,7 хв у I, 11,2 ± 0,5 хв y II та 12,1 ± 0,7 хв у IV групах.
Висновки. Таким чином, можемо стверджувати, що зменшення дозувань наркотичних анальгетиюв i препарапв для наркозу !з додатковим аналгетичним компонентом з групи нестеро!дних протизапальних засоб!в здатне прискорити п!сляоперац!йне пробудження та вщновлення св!домост! пашенток на 88 та 70 % вщповщно.
Жлоба Е.Н., Маркевич Д.П., Седин В.А. Могилевская городская больница скорой медицинской помощи, г. Могилев, Республика Беларусь
Сравнительная оценка С-реактивного белка у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой
Введение. С-реактивный белок (СРБ) является универсальным маркером клеточного апоптоза, а его уровень в сыворотке крови может свидетельствовать об объеме травматического повреждения.
Цель исследования: сравнительная оценка уровня СРБ у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) как критерий течения и прогноза интенсивной терапии ЧМТ.
Материалы и методы. По причине тяжелой ЧМТ оперирован 31 пациент (27 мужчин и 4 женщины). Средний возраст пациентов — 54,5 ± 13,7 года. Уровень сознания у пациентов по шкале комы Глазго — 11 ± 4 балла. После операции пациентов переводили в отделение реанимации. У 8 пациентов исход лечения был неблагоприятный (25,8 %). С помощью автоматического биохимического анализатора ВА 400 Biosystems (Испания) проводили анализ сывороточного содержания СРБ в день перед краниотомией и на 1-3-й, 5-й, 7-й и 10-й дни после вмешательства. Показатели СРБ представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Значимость различий СРБ между разными сутками исследования определяли по критерию Вилкоксона, а между группой выживших и умерших пациентов — по критерию Манна — Уитни. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты. Максимальное значение СРБ в группе пациентов наблюдалось на 3-и сутки после краниотомии, а в последующие дни отметили снижение уровня СРБ. Так, СРБ в день перед операцией был 7,5 (5,5; 37,4) мг/л, а в 1-е сутки после вмешательства — 28,0 (7,8; 95,5), на 2-е — 138,7 (84,2; 177,0), на 3-и — 169,9 (118,0; 191,1), на 5-е — 91,8 (27,2; 188,6), на 7-е — 138,4 (19,8; 174,5), на 10-е — 54,7 (9,7; 132,8) мг/л. Выявили значимые различия между показателями СРБ в сутки перед операцией и 1-ми сутками, между 1-ми и 2-ми, между 7-ми и 10-ми (р < 0,05). Четыре пациента умерли в течение 7 суток после краниотомии, а еще 4 пациента — спустя десять суток после операции. Между показателями СРБ в группах умерших и выживших пациентов во все сутки исследования не выявили значимой разницы (р > 0,05). Однако начиная с 5-х суток в группе умерших пациентов отметили увеличение СРБ со 108 (29,5; 176,7) до 140,3 (37,3; 256,8) мг/л на 10-й день, а в группе выживших пациентов на 5-е сутки СРБ был 76,1 (29,1; 198,6), а на 10-е сутки исследования — 55,1 (8,5; 121,0) мг/л.
Выводы. У пациентов с тяжелой ЧМТ в течение 10 суток после операции были повышенные показатели СРБ с максимальным значением на третьи сутки после краниотомии. С 5-х суток после операции у пациентов с неблагоприятным исходом ЧМТ отметили прогрессивное повышение уровня СРБ.
Запорожченко М.Б., Сидоренко А.В. Одеський нацюнальний медичний унверситет, м. Одеса, Укра'на
Особливост клЫко-лабораторних показнимв у жшок, ям мають поеднану патолопю матки — лейомюму й аденомюз
Вступ. Своечасна ощнка лабораторних показни-юв, дослщження бюлопчних рщин мае принципове практичне значення для клшщиста та потребуе ди-намiчного спостереження за вмютом статевих гор-мошв, загальних показниюв кров^ показниюв згор-тально! системи кров^ макро- та мжроелеменпв. 1х дисбаланс, у свою чергу, може бути як фактором ви-никнення захворювань, так i !х наслщком.
Мета роботи: вивчити особливост супутньо! патологи та вмют фолiевоl кислоти, вггамшв В1, D, Е, феритину в сировотщ кровi хворих на поеднану патолопю матки — лейомюму й аденомюз.
Матерiали та методи. Нами було обстежено 150 жшок репродуктивного вжу, iз них 30 жшок — контрольна група (I). Основна група (II) розпо-дшялась на групу НА — 60 хворих на поеднану патолопю — безсимптомна лейомюма матки та аденомюз активного клшчного перебпу; група ПБ — 60 хворих на поеднану патолопю — симп-томна лейомюма матки та аденомюз дифузний, дифузно-вогнищевий I, II ступешв тяжкост неактивного клжчного перебпу.
Результата та обговорення. У 100 % хворих основно! групи були тривал^ надмiрнi та част менстру-аци, виражений больовий синдром. Загальне незду-жання, постшний дискомфорт у низу живота мали 80,8 %, постшний бшь у живот — 69,2 %. За даними клшко-лабораторного аналiзу, анемiя була у 81,7 %, субфебрильна температура — у 81,7 % обстежуваних основно! групи. Вщ серцево-судинних захворювань страждали 100 % пашенток основно! групи, остеохондрозу — 52,5 %, хондропатп — 54,2 %, хвороби щитоподiбно! залози — 50,0 %, хрошчного запору — 59,2 %, хрошчного колиу — 57,5 %, хрошчного шелонефриту — 31,7 %. Хвороби шлунково-кишко-вого тракту мали 83,3 % пащенпв, клшчш ознаки неврозiв, депреси — 100 % жшок. Вггамш В1 у кровi групи НА — 86,4 мкг/л, що в 1,4 раза менше, н1ж у контрольнiй групi. У груш ПБ у середньому концен-трацiя вiтамiну В1 у кровi становила 20,7 мкг/л, що у 5,8 раза нижче, н1ж у контрольнш групi. У групi ПБ вмют вiтамiну D — 18,4 нг/мл, що у 2,4 раза нижче, н1ж у контрольнш груш А. У груш НА рiвень вгга-
мiну D становив 21,3 нг/мл та був нижчим по вщ-ношенню до групи I у 2,13 раза. У групах ПА i ПБ рiвень вггамшу Е у межах 11,3—11,4 мг/л. У груш ПА концентрац1я феритину становила 12,6 нг/мл, у гру-т ПБ — 11,2 нг/мл.
Висновки. Характеристика показникiв лабора-торних дослiджень кровi мае обГрунтоване прак-тичне значення, що дае можливють визначати комплексний етапний персонiфiкований алгоритм лжувальних заходiв шляхом застосування гормо-нальних препаратiв та препаратiв, направлених на нормалiзацiю метаболiчних процесiв (вггамши, макро-, мiкроелементи). Корекц1я дисбалансу вмюту вiтамiнiв, макро-, мiкроелементiв на молекулярному рiвнi шляхом оптимiзащl бiохiмiчних процесiв сприяе профiлактицi ускладнень та терапи осно-вних захворювань.
Красносельський М.В.1, Крутько в.М.1, Шульга М.В.1, Шульга в.В.2, Пилипенко С.О.1
1ДУ«1нститутмедично!рад1олог1! 1м. С.П. Григорьева НАМН Укра!ни», м. Харк1в, Укра!на 2 Харквський нац1ональний унверситет ¡мен1 В.Н. Караз1на, м. Харк1в, Укра!на
Сшнальна анес^я як найбмьш адекватна анес^я в онкопащенш
при проведены брахггерапм з можливiстю збереження свдомосп
Вступ. В онкопaцiентiв при проведенш брахь тераш! ми повинш скоординувати таким чином лiкувaльний процес, щоб мати можливють провести складний процес брах^ерапп, де одночасно зaдiяно декiлькa лiкaрiв для досягнення операцш-них результaтiв швидше, менш травматично, без проведення загального наркозу. При цьому вико-ристовуються рaдiоaктивнi речовини, що ставить для анестезюлога завдання мати можливють за-лишити хворого на певний час без введення анес-тетиюв, спостерiгaючи тiльки за показаннями мо-нiторiв. Метою знеболювання е зменшення болю при збереженш свiдомостi, оскiльки у хворого гад час проведення брах^ераш! вiдзнaчaеться вира-жений бiль.
Мета дослвдження: вивчення та обГрунтування доцiльностi використання сшнально! анестезп на спонтанному дихaннi в онкохворих при проведенш брахггерапп для забезпечення анестезп з випереджа-ючою терaпiею вiрогiдних ускладнень та отримання бiльш комфортного стану пaцiентiв.
Матерiали та методи. Використовувалася ст-нальна aнестезiя на рiвнi L4—L5. Вводився повгльно бутвака!н 0,5% 3,5—4,0 мл. Проводилась шфузшна пщтримка розчином Ршгера 15 мл/кг. Проведення машпуляцп вимагало часу проведення знеболювання вщ 2 до 4 годин. Виконувалася оцiнкa больових вiдчуттiв за критерiями болю за розробленою нами шкалою болю.
^ш
Результати та обговорення. При проведеннi сшнально! анестезп зберiгaвся адекватний контакт з пащентом, що е необх1дною умовою для проведення машпуляцш лжарями, забезпечено достатне знеболювання. Машпуляцп були безпечнi, незважаючи на тяжкий стан хворих, а бiльшiсть пашенпв були похилого вiку та обтяжеш соматично.
Висновки. Спiнaльнa анестез1я на спонтанному диханш може успiшно застосовуватися для багатьох пащенпв при проведенш брахггерапп, оскiльки, незважаючи на проведення тривалих брахггерапев-тичних втручань, у наших дослщженнях не було виявлено ускладнень, ми отримали адекватне зне-болювання пiд час мaнiпуляцiй. Це значно скорочуе перюд вщновлення хворого тсля операцп, що нада-лi дае психоемоцшну й економiчну вигоду.
Красносельський М.В.1, Крутько в.М.1, Шульга М.В.1, Шульга в.В.2, Середенко В.Г.1
1 ДУ«1нститутмедично!рад1олоп! 1м. С.П. Григорьева НАМН Укра!ни», м. Харк1в, Укра!на
2 Харк1вський нац1ональний ун1верситет ¡мен1 В.Н. Караз1на, м. Харк1в, Укра!на
Особливост загального знеболювання як найбмьш адекватного виду анестезп на час
проведення радючастотноТ або електромагштно'Т абляцп легень шд контролем комп'ютерноТ томографп
Вступ. В умовах проведення радючастотно! або електромагнггао! абляци легень пiд контролем комп'ютерно! томографи ми маемо необхщ-шсть проведення ше! л^вально! мaнiпуляцГi з обов'язковим достатшм знеболюванням. Проте анестезюлог бiльшiсть часу не знаходиться поряд з пaцiентом i мае змогу тгльки спостерiгaти за станом хворого за монггорами. Пaцiент повинен тривалий час бути нерухомим. Зрозумгло, що внутршньовен-ний наркоз в цьому випадку неможливий, оскiльки ще додатково до всього цього вимагае перюдичного довведення aнестетикiв.
Мета дослвдження: забезпечення загального знеболювання як найбгльш адекватного виду анестезп на час проведення радючастотно! або електромаг-штно! абляцп легень пiд контролем комп'ютерно! томографП з досягненням повного знеболювання i безпеки.
Матерiали та методи. Для загального знеболювання на шдукцш вводилися внутршньовенно тiопентaлу нaтрiю 4—6 мг/кг або дшрофолу 1,6— 2 мг/кг, дiaзепaм 0,1—0,2 мг/кг. Пашенти отриму-вали мiорелaксaцiю недеполяризуючим мюрелак-сантом середньо! тривaлостi aтрaкурiем безглатом в дозi 0,5—0,6 мг/кг. Виконувалася iнтубaцiя трахе!, пiсля чого вводилися mдгримуючi дози тюпента-лу нaтрiя 1,5—2 мг/кг або дiпрофолу 0,5—0,8 мг/кг
кожн1 20 хвилин та атракурш без1лату 0,26 мг/кг кожш 30 хвилин. Пер1одично з метою знеболюван-ня вводився фентанГл. Проводилось пост1йне мош-торування життевих параметр1в (електрокардюгра-ма, пульс-оксиметр1я, капнограма та нешвазивне вим1рювання артер1ального тиску). В раз1 сумн1ву в ефективност1 штучно! вентиляцГ! легень проводив-ся контроль газ1в кров1. Зважаючи на рухи томографа, шланги до дихального апарату були достатньо контрольован1. Б1льш1сть пащенив були похилого в1ку та обтяжеш соматично.
Результати та обговорення. С позицГ! анестезю-лога комп'ютерна томограф1я мае так1 особливост1: велика тривалють дослГдження; рух досл1джуваного може дати неяюсне зображення Г вимагати повторного дослГдження; невелика, вузька, практично замкнута камера томографа, шум. В раз1 проведення загально! анестез!! з дотримуванням вищенаведених нами дш машпуляци були безпечн1, незважаючи на тяжкий стан хворих.
Висновки. Загальне знеболювання на час проведення радючастотно! або електромагштно! абля-цГ! легень п1д контролем комп'ютерно! томограф!! мае перевагу в легкш повторюваност1 без великого додаткового ризику, м1н1м1зуе дискомфорт для хворого Г полегшуе л1карю виконання машпуля-ц1й. Надал1 це дае нам можливють зменшити число ускладнень, час перебування в стац1онар1 Г вартють л1кування.
Мазуренко О.П., Надзякевич П., Лоскутов О.А., Згржебдовська Л.В., Дмитрieв Д.В.
Нацональна медична академ1я п1слядипломно1 освти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Украна Slleslan Centre Heart Diseases, Department Cardioanesthesiology SUM, ICU SCCS, Poland
Досл^ження сучасного стану проблеми оцшки порушень згортання KpoBi та персоналiзацiï ïx лiкування у пацieнтiв i3 LVAD в ранньому шсляоперацшному перiодi
Вступ. XBopi з тяжкою серцевою недостатшс-тю, як очiкують на пересадку серця, мають единий шанс у виглящ бридж-терап!! системами мехашч-но! пiдтримки niBoro шлуночка (left ventricle assist device — LVAD), стабшьна робота яких залежить вiд системи згортання крoвi у пацiента.
Мета роботи: обГрунтування вибору напрямку дослщження системи гемостазу та спроби персона-лiзацiï ïï корекцИ у пашенпв iз LVAD в короткому шсляоперацшному перioдi.
Матерiали та методи. Проведено аналiз баз да-них Cochrane Library, Medline, Scopus, Pubmed за ключовими словами: left ventricle assist device, anticoagulant target therapy, thrombotic, hemorrhagic and other complication.
Результати та обговорення. Проведено аналiз бшьше 70 лггературних джерел, oпублiкoваних з 2005 по 2019 рж. Вивчення даних лггератури привело до висновку, що персoналiзoванoï цiльoвoï антикoагулянтнoï (АК) терапИ за показниками системи згортання крoвi та кореляцИ з усклад-неннями, що виникли за перюд лiкування у пашенпв в короткий пiсляoперацiйний перioд шсля iмплантацiï пневмомембранних пульсових систем POLVAD та безперервно-потокових центрифуж-них LVAD, проведено не було. Лггературш джерела описують ведення пацiентiв iз LVAD в короткому шсляоперацшному перioдi на монотерапИ прямим або непрямим АК з долученням ацетилсалщило-во! кислоти або комбшацш Незважаючи на ан-титромботичне лiкування, трoмбoембoлiчнi подИ пiсля iмплантацiï LVAD е поширеними. Вони включають: цереброваскулярну iшемiчну пoдiю, транзиторну iшемiчну атаку, артерiальну ембoлiю центральнoï нервoвoï системи або тромбоз двигуна пристрою. Неврoлoгiчнi подИ залишаються одним iз найскладнiших ускладнень шсля iмплантацiï LVAD iз найчастше е основною причиною леталь-них випадюв, що говорить про необхщшсть по-дальшого вивчення проблеми.
Висновки. Немае достатньо даних щодо за-стосування для цiльoвoï АК-терапИ пацiентiв iз LVAD препаратiв-блoкатoрiв трoмбiну та P1Y12-рецептoрiв, прямих пероральних трoмбiнoвих та фактору Ха iнгiбiтoрiв для зменшення кiлькoстi несприятливих пoдiй та ускладнень. Залишаеться чимало невивчених питань персoналiзацiï даним пашентам АК-цiльoвoï терапИ та ïï корекцИ, що по-требують подальшого ретельного вивчення з метою розробки алгoритмiв i рекомендацш, що дозволять зменшити вщсоток ускладнень i летальнoстi.
Перепелин Р.В.1, Лебедева Е.А.2, Джандигов Х.Б.2, Джандигов М.Б.3
1 МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи города Ростова-на-Дону», Ростовский межтерриториальный ожоговый центр, г. Ростов-на-Дону, Россия
2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону, Россия
3 ФГБОУ ВО «Ингушский государственный университет»,
г. Назрань, Республика Ингушетия, Россия
Термоингаляционная травма как риск возникновения синдрома обструктивного апноэ у обожженных пациентов
Введение. Термоингаляционная травма — патологическое состояние, возникающее в результате вдыхания дыма и токсических продуктов горения (Clark W.R., 1992). Данный термин пришел на сме-
ну термину «ожог дыхательных путей», отражая многофакторное и многоуровневое воздействие взвешенных частиц дыма и газообразных продуктов горения на организм человека (Lentz C.W., Peterson H.D., 1997). Согласно данным Л.И. Герасимовой и С.В. Смирнова (1996), число пострадавших с ингаляционной травмой составляет 19,6 % от всех пациентов с ожоговой травмой. D.N. Herndon и соавт. (1987) сообщают, что термоингаляционная травма обнаруживается более чем у 33 % пострадавших с ожогами. По данным W.R. Clark (1992), число пациентов с ингаляционной травмой варьирует от 5 до 35 % от всех госпитализированных с ожогами.
Цель исследования: выявить взаимосвязь возникновения или усугубления имеющегося синдрома обструктивного апноэ у обожженных и сопутствующей термоингаляционной травмы I—II ст., ограничивающихся рото-гортаноглоткой без вовлечения надсвязочного и подсвязочного пространств.
Эпидемиологический анализ. Летальность при термоингаляционной травме колеблется от 33,3 до 82,2 % (Герасимова Л.И., Смирнов С.В., 1996). D.N. Herndon и соавт. (1987) сообщают о 36 % летальности при термоингаляционной травме. W.R. Clark (1992) приводит цифры летальности при изолированной термоингаляционной травме около 10 %, в сочетании с ожогами — от 25 до 65 %. По данным Р. Enkhbaatar (2004), при сочетании термоингаляционной травмы и ожогов кожи летальность достигает 78 %. По данным российских ожоговых центров, поражение дыхательных путей встречается у 20—30 % взрослых пострадавших, поступивших в специализированные стационары, или у 40—45 % пострадавших с ожогами пламенем. Увеличение летальности при сочетании ингаляционной травмы с ожогами кожи объясняется комбинированным поражением легких токсическими компонентами дыма и инфекцией вследствие ожогов кожи. Анализ литературы, посвященной ингаляционным поражениям дыхательных путей, свидетельствует, что термоингаляционная травма классифицирована в основном по признаку тяжести поражения с выделением трех степеней: легкой, средней и тяжелой. Так, классификация, разработанная Л.М. Клячкиным и В.М. Пинчук (1969), основана на данных об этиологических факторах и клинических проявлениях этого вида патологии. Классификация Л.И. Герасимовой (1996) базируется на данных фибробронхоскопи-ческого исследования. В современный период нашей истории приходится сталкиваться с техногенными катастрофами, природными катаклизмами, террористическими актами, которые сопровождаются большим числом пострадавших. В последнее время интерес клиницистов привлекает раннее возникновение синдрома обструктивного апноэ на фоне ожоговой травмы с термоингаляционным поражением, отягчающее течение ожоговой бо-
^т
лезни. Клинические проявления респираторных расстройств могут не манифестировать в течение первых 24—72 ч после травмы. Однако осложнения со стороны респираторной системы у обожженных с ингаляционной травмой являются причиной смерти более чем в 70 % случаев. Данный факт делает особо актуальным вопрос ранней диагностики синдрома обструктивного апноэ на фоне термоингаляционной травмы. Таким образом, ранняя диагностика и варианты коррекции синдрома об-структивного апноэ на фоне термоингаляционной травмы у обожженных представляет клинический интерес. Синдром обструктивного апноэ — периодическое прекращение (апноэ) или снижение менее 50 % (гипопноэ) дыхательного потока длительностью более 10 секунд, сопровождающееся снижением содержания оксигемоглобина на 4 % и более, по данным пульсоксиметрии. Среднее количество таких эпизодов в течение часа обозначается индексом апноэ-гипопноэ (AHI — apnea-hypopnea index) и индексом десатурации (ODI — oxygen desaturation index). Патофизиологические события во время апноэ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ вызывают во сне острые и часто глубокие изменения в вегетативной нервной системе, сердце и сосудах, а также могут являться следствием нарушений нейрогуморальной регуляции, органической и функциональной патологии сердечно-сосудистой системы в течение дня. Сочетание термоингаляционной травмы с синдромом обструктивного апноэ может способствовать возникновению внезапной смерти во сне.
Материалы и методы. Исследовано 48 больных с ожоговой травмой, осложненной термоингаляционным поражением I (невыраженная гиперемия, умеренный отек слизистой оболочки) и II ст. (умеренная гиперемия, выраженный отек слизистой оболочки), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Ростовского межтерриториального ожогового центра, ГБСМП г. Ростова-на-Дону в 2018 г. При определении степени термоингаляционного поражения слизистой оболочки использована классификация F. Endorf, R. Gamelli (2007 г.). Все пациенты были разделены на две группы: в I группу вошли 17 пациентов с ожоговой травмой, осложненной термоингаляционным поражением I ст.; во II — 31 пациент с ожоговой травмой, осложненной термоингаляционным поражением II ст. Статистически значимой разницы между группами сравнения по общей площади ожогов выявлено не было (р = 0,74). Разброс общей площади ожогов в I и II группе составлял 25—35 % поверхности тела. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту (р = 0,51), который был в пределах от 42 до 63 лет. В исследовании учитывались критерии определения тяжести синдрома обструктивного апноэ: индекс массы тела, суточное мониториро-вание электрокардиографии (ЭКГ), пульсоксиме-трия, капнометрия, регистрация дыхательных движений живота и грудной клетки.
Результаты и обсуждение. В результате анализа было установлено, что у пациентов I группы с индексом массы тела > 31 кг/м2 зарегистрированы эпизоды апноэ 5—7 раз длительностью 8—10 секунд за 6 часов наблюдения, которые вызывали снижение насыщения крови кислородом не ниже 90 % и не приводили к возникновению кардиореспиратор-ных нарушении. Так, ЭКГ-мониторирование регистрировало наличие синусового ритма с частотой 67—77 ударов в 1 мин без признаков ишемии миокарда. Во II группе пациентов с индексом массы тела > 31 кг/м2 за 6 часов исследования зарегистрировано 18—22 эпизода апноэ длительностью 10—12 секунд, которые вызывали снижение насыщения крови кислородом до 85 % без клинически значимой гиперкапнии (РеЮО2 < 45 мм рт.ст.). При ЭКГ-мониторировании эпизоды апноэ сопровождались единичными желудочковыми экстрасистолами (не более 5 в течение 1 часа), без признаков ишемии миокарда. Коррекцию осуществляли инсуфляцией увлажненного О2 через лицевую маску со скоростью потока до 6 л в 1 мин.
Выводы. Термоингаляционную травму следует рассматривать как фактор риска развития синдрома сонного обструктивного апноэ, что способно приводить к осложненному течению ожоговой болезни.
Потапчук Ю.О., Босенко К.В. Одеський нац1ональний медичний унверситет, м. Одеса, Укра!на
Змши системи гемостазу залежно в^д перюду травматичноТ хвороби
Вступ. Травматична хвороба складаеться з рiзних перiодiв, яким притаманш протилежш за сво!м на-прямком змiни у системi гемокоагуляцГ!. Швидкий i точний аналiз системи гемостазу та своечасна ко-рекцiя прийняття лiкувaльних ршень значно впли-вають на ефектившсть терапГ!.
Матерiали та методи. У робот були дослiдженi 42 випадки травматично! хвороби, що виникла у хворих зi скелетною полiтрaвмою. Терaпiя проводилась згщно з чинними локальними протоколами. Усiм пaцiентaм було проведено: aнaлiз згортально! системи кровi з використанням як стандартних бю-хiмiчних тестiв, так i нового методу — низькочас-тотно! п'езоелектрично! гемiвiскозиметрii (НПЕГ) на етaпi госпи^зацп та кожен день впродовж двох тижшв пiсля госпи^зацп. Дaнi лабораторних та iнструментaльних методiв були корельоваш м!ж собою та проaнaлiзовaнi за допомогою статистичних методiв.
Результата. Метод НПЕГ продемонстрував, що перший перюд травматично! хвороби був представлений типовою картиною реакцп системи гемостазу на крововтрату. Другий перюд травматично! хвороби в 68,3 % випадюв характеризувався гшофь бриногенемiею, зниженням aктивностi агрегатно!
та коагуляцшно! ланок гемостазу, прискоренням фiбринолiзу у середньому на 47,68 % порiвняно з нормою. У третш стадп хвороби цi зрушення збе-рiгaлися у 22,34 % хворих, а в шших спостерiгaлaсь гиперфiбриногенемiя з подовженням фiбринолi-тично! активност майже вдвiчi. У всiх пащенпв виявлено депресiю протизгортально! системи i на-явнiсть схильностi до антикоагулянтних зсувiв системи гемостазу. У четвертш стади майже в уск ви-падках виявлено гиперкоaгуляцiю з адекватним фiбринолiзом, депрес!я протизгортання й активац!я тромбоцитарно! ланки.
Висновки. Використання методу низькочастот-но! п'езоелектрично! гемiвiскозиметрii може бути рекомендоване для оперативно! кореляцп терапп травматично! хвороби завдяки швидкому aнaлiзу всiх ланок згортально! системи кровi та вiрогiдностi наведених даних.
Сажин Д.С., Патлажан Г.1. Нац1ональний медичний ун1верситет ¡мен1 О.О. Богомольця, м. Ки!в, Укра!на
Оптимiзацiя анестезюлопчного забезпечення при реконструктивних й естетичних хiрургiчних втручаннях на молочних залозах
Вступ. Споаб анестези, використовуваш пре-парати у галузi пластично! х!рурги молочно! залози мають ряд особливостей порiвняно з анестезюло-пчним забезпеченням у прaктицi загально! хiрур-гй. Зокрема, у мaлопоточнiй шгаляцшнш анестезй щодо застосування севофлурану пщ час пластичних оперативних втручань юнують певнi протирiччя: з одного боку, певш досл!дники пiдкреслюють його протективну дш за iшемiчно-реперфузiйного по-шкодження, кращу, н!ж за iн'екцiйного введення пропофолу, iмунотропну дiю; з шшого, деякi автори пiд час застосування севофлурану виявляють певнi порушення вищо! нервово! дiяльностi, загального самопочуття, побiчнi ефекти.
Мета роботи: оптимiзувaти анестезюлопчне за-безпечення п!д час реконструктивного й естетично-го хiрургiчного втручання шляхом удосконалення перiоперaцiйного знеболювання при використанш низькопотоково! iнгaляцiйно! анестезй севофлу-раном та полiпшення контролю регуляцп, забез-печення корекцй i компенсаци основних життево важливих функцiй оргашзму, когнiтивно! функцй, психологiчного стану пащенпв.
Матерiали та методи. У дослщженш, до якого буде включено 120 оаб, яким проводитимуться ре-конструктивш й естетичнi хiрургiчнi операцй на мо-лочнiй зaлозi, буде здшснено оцiнку: метaболiчного стану та вегетативного балансу; загальнопсихоло-гiчного статусу та когштивно! функцй; якостi жит-тя тсля оперативного втручання у взаемозв'язку з конституцiонaльними типами, вiковими аспектами,
супутньою патолог1ею. Пац1енти розподГлеш на три групи на основ! використаних методик загально! анестез!!: 1-ша група — тотальна внутр1шньовенна анестез1я на основ1 пропофолу, 2-га та 3-тя групи — низькопоточна шгаляцшна анестез1я севофлура-ном з використанням або виключенням ошощних анальгетик1в в схемах знеболювання.
Результата та обговорення. За попередшми результатами, а також у ход1 ретроспективного анал1зу було виявлено, що використання пропофолу пор1в-няно з севофлураном збшьшувало час виходу з наркозу, швидюсть в1дновлення когн1тивних функц1й, що, у свою чергу, зб1льшувало час знаходження па-ц1ент1в в палат! пробудження. Водночас використання севофлурану призводило до невеликого збгль-шення частоти шсляоперацшно! нудоти Г блювання (ПОНБ). При цьому Гстотно вГрогщно! р1зниц1 частоти ПОНБ м1ж групами, де як анальгетик були ви-користан1 налбуф1н або декскетопрофен в поеднан-н1 з парацетамолом, виявлено не було. У всгх групах глибину наркозу та яюсть перюперацшно! аналгезГ! можна пор1вняти Г немае суттевих вщмшностей.
Висновки. Попри чимал1 досягнення свггово! анестезюлоги останшми роками, ефективн1сть перюперацшно! аналгезГ! п1д час реконструктивних та естетичних х1рург1чних втручань на молочних зало-зах мае резерв для оптим1зац!!. Хоча використання севофлурану мае позитивний ефект на когнгтивний стан пащенпв, Гснуе певний ризик розвитку усклад-нень, пов'язаних з використанням шгаляцшних анестетик1в, зокрема розвитку ПОНБ. Використання нестеро!дних протизапальних препарат1в, хоча Г мае достатнш аналгетичний ефект, не призводить до зменшення частоти цих ускладнень. Дослщжен-ня продовжуеться та потребуе б1льш поглибленого анал1зу майбутн1х к1нцевих результат1в.
Седин В.А., Маркевич Д.П., Жлоба Е.Н. Могилевская городская больница скорой медицинской помощи, г. Могилев, Республика Беларусь
Сравнительная оценка сывороточного железа у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой
Введение. Метаболизм железа изменяется при патологии, сопровождающейся системным воспалением и полиорганной недостаточностью.
Цель исследования: сравнительная оценка содержания сывороточного железа у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) как критерий течения и прогноза интенсивной терапии ЧМТ.
Материалы и методы. Оперировано 33 пациента (28 мужчин и 5 женщин) по причине тяжелой ЧМТ. Средний возраст пациентов — 55,1 ± 13,9 года. Уровень сознания у пациентов по шкале комы Глазго — 11 ± 4 балла. После операции пациентов переводили в отделение анестезиологии и реанимации. У 7
^т
пациентов исход лечения неблагоприятный. С помощью автоматического биохимического анализатора ВА 400 Biosystems (Испания) проводили анализ сывороточного железа на 1-3-й, 5-й, 7-й и 10-й день после вмешательства. Норма сывороточного железа — 11,6—31,3 мкмоль/л. Показатели железа представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей. Значимость различий показателей железа между разными сутками исследования определяли по критерию Вилкоксона, а между группой выживших и умерших пациентов — по критерию Манна — Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты. В 1-е сутки после вмешательства у 22 (66,7 %) пациентов сывороточное железо было ниже нормы, а у 11 (33,3 %) пациентов — в пределах нормы. На 10-е сутки после операции (живых 26 пациентов) у 8 (30,7 %) пациентов уровень железа был выше, а у 18 (69,3 %) — ниже нормы. В 1-е сутки после краниотомии железо в группе пациентов было
8.7 (6,1; 17,2) мкмоль/л, во 2-е — 4,2 (2,8; 6,6), на 3-и — 5,0 (3,5; 7,5), на 5-е — 6,3 (5,1; 10,6), на 7-е —
6.8 (4,3; 9,6), на 10-е — 7,3 (3,7; 10,8) мкмоль/л. Выявили значимые различия между показателями сывороточного железа в 1-е и 2-е (р = 0,015), 1-е и 3-и (р = 0,03) сутки после операции. Было значимое различие в уровнях железа между 2-ми и 5-ми (р = 0,04), 2-ми и 7-ми сутками (р = 0,02) после краниотомии. Семь пациентов умерли в течение 10 суток после операции. Между показателями железа в группах умерших и выживших пациентов в 1-е — 3-и сутки не выявили значимой разницы. Однако начиная с 3-х суток в группе умерших пациентов отметили уменьшение уровня сывороточного железа с 5,4 (2,5; 8,2) до 3,7 (1,9; 7,2) мкмоль/л на 10-й день. В группе выживших пациентов на 5-е сутки сывороточное железо было 5,9 (2,8; 10,6), а на 10-е сутки — 7,6 (4,4; 12,3) мкмоль/л.
Выводы. У пациентов с тяжелой ЧМТ в течение 10 суток после операции были низкие уровни сывороточного железа с минимальным значением на вторые сутки после краниотомии. С 3-х суток после операции у пациентов с неблагоприятным исходом ЧМТ отметили прогрессивное снижение уровня сывороточного железа.
Седин В.А.1, Точило С.А.2, Маркевич Д.П.1, Жлоба Е.Н.1
1 УЗ «Могилевская городская больница СМП», г. Могилев, Республика Беларусь
2 УЗ «Могилевская областная больница», г. Могилев, Республика Беларусь
Уровень сывороточного железа и развитие синдрома полиорганной дисфункции у пациентов в периоперационном периоде
Введение. В последнее время наблюдается пристальное внимание исследователей к проблеме
периоперационной анемии. Установлено, что она увеличивает риск летального исхода и послеоперационных осложнений. Грозным осложнением является синдром полиорганной дисфункции (СПОД). Однако роль дефицита сывороточного железа в развитии данной патологии изучена недостаточно.
Цель исследования: определение уровня сывороточного железа в периоперационном периоде у пациентов с эндопротезированием крупных суставов, а также с наличием СПОД в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование у 77 пациентов, из них 18 мужчин и 59 женщин, средний возраст — 61,9 ± 15,1 года. Были выделены две группы: 1-я (контрольная) — пациенты после эндопротезиро-вания крупных суставов (n = 40), 2-я (основная) — пациенты в абдоминальной хирургии с наличием СПОД (n = 37). Наличие СПОД устанавливали на основании критериев согласительной конференции SCCM/ACCP 2001 года. Контроль показателей сывороточного железа с применением анализатора AU 680 (США). В исследовании выделены этапы: 1-й — до операции, 2-й — 1-е сутки после операции, 3-й — 3-и сутки, 4-й — 7-е сутки, 5-й — 10-е сутки. Статистическую обработку производили с применением программ Ms Excel и Statis-tica 7.0.
Результаты. Пациенты в группах не имели различий по полу, возрасту, массе тела, росту. Хирургическая патология у пациентов 2-й группы: острый панкреатит — 8, хронический панкреатит — 5, холедохолитиаз — 11, мезентериальный тромбоз — 4, перитонит — 3, язвенная болезнь с кровотечением — 3, с перфорацией — 3. Им выполнялись операции: лапаротомии — 29, лапароскопии — 4, релапаротомии — 4. При изучении показателей сывороточного железа установлено его значимое снижение (p < 0,05) в послеоперационном периоде. В 1-й группе: 1-й этап — 15,2 (10— 19,4) мкмоль/л, 2-й этап — 5,2 (3,9—7,6) мкмоль/л, 3-й этап — 6,6 (5—8,7) мкмоль/л, 4-й этап — 9,7 (8,6-12,1) мкмоль/л, 5-й этап — 9,4 (7,811,9) мкмоль/л. Во 2-й группе: 1-й этап — 11,9 (1015) мкмоль/л, 2-й этап — 3,7 (1,7-4,1) мкмоль/л,
3-й этап — 3,6 (2,4-4,5) мкмоль/л, 4-й этап — 6,5 (4,4-8,2) мкмоль/л, 5-й этап — 7,6 (6,5-9,4) мкмоль/л. В двух группах железо повышалось на
4-м этапе против 2-го этапа (p < 0,05). При сравнении уровня железа между группами обнаружены значимые отличия (p < 0,05) на 2-м, 3-м и 4-м этапах.
Выводы. У пациентов в послеоперационном периоде наблюдается снижение сывороточного железа, уровень которого повышается к 7-м суткам, но исходных значений не достигает. Данное снижение в большей степени выражено у пациентов с наличием СПОД после абдоминальных хирургических вмешательств.
I
Сибирева О.ФЛ 2, Калюжин В.В.1
1 ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск, Россия
2 Областное государственное учреждение здравоохранения «Томская областная клиническая больница», г. Томск, Россия
Предикторы эндотелиальной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с диабетической нефропатией
Введение. В последнее время возрастает интерес к изучению непосредственной прокоагулянт-ной роли эндотелия в нарушении свертывающей системы крови и ее реологии и опосредованного его участия в развитии органной патологии, в частности, нефропатии у больных сахарным диабетом (СД).
Цель исследования: выяснить роль некоторых прокоагулянтных продуктов эндотелиоцитов в качестве повреждающего фактора эндотелия у больных СД 1-го типа (СД1) в зависимости от наличия фенотипа с поражением почек; возможность использования определения этих факторов в качестве предикторов в развитии органной патологии.
Материалы и методы. Было обследовано 65 больных с декомпенсированной формой сахарного диабета 1-го типа, из них у 36 (55,4 %) больных верифицирована диабетическая нефропатия (ДН). В качестве предикторов повреждения эндотелия рассматривали показатели: уровень фактора Виллебранда (ФВ), степень агрегации (СА) тромбоцитов, индуцированную ристомицином, и уровень эндотелина-1 (Э-1). Определение ФВ и ристомициновую агрегацию тромбоцитов выполняли по методике З.С. Баркагана. Для определения концентрации Э-1 использовали наборы «Эндотелин 1—21» фирмы Biomedica gruppe (Австрия).
Результаты и обсуждение. Степень агрегации тромбоцитов с ристомицином у больных СД1 оставалась без изменений по отношению к контролю, даже несмотря на наличие ДН. Уровень ФВ у пациентов с СД1 был ниже, чем в группе здоровых лиц, на 16,2 %. Напротив, уровень Э-1 у этих больных статистически превышал контрольные значения с 3-кратным отклонением от нормы в группе пациентов с СД 1-го типа без ДН и 5-кратным увеличением — в группе больных с ДН. У большей части (79,9 %) больных СД1 с ДН наблюдалась III стадия поражения эндотелия, которая характеризуется истощением эндотелия, сопровождающимся гибелью клеток, их слущиванием и замедленными процессами регенерации, что объясняет снижение уровня ФВ.
Выводы. У больных СД 1-го типа имеются признаки дисфункции эндотелия, проявляющиеся
повышением концентрации в крови эндотели-на-1, которое особенно выражено при фенотипе болезни с поражением почек. Опосредованное прокоагулянтное действие Э-1 играет непосредственную роль в качестве предиктора развития нефропатии у больных сахарным диабетом. Несмотря на очевидное повреждение эндотелия у больных СД1, индуцированная ристомицином агрегация тромбоцитов и уровень ФВ не претерпевают закономерных изменений, поэтому говорить об их значении в качестве предикторов эн-дотелиальной дисфункции у пациентов с СД1 не представляется возможным.
Суслов О.С., Володичев Д.С. Одеський нац1ональний медичний унверситет, м. Одеса, Укра'на
Корелящя мiж рiвнями фибриногену та D-димеру з даними низькочастотноТ п'езоелектричноТ тромбоеластографií у пацiентiв i3 доброякiсною гiперплазiею передмiхуровоТ залози
Метою даного дослiдження е встановлення коре-ляцп м1ж рiвнями фiбриногену та D-димеру з даними низькочастотно! п'езоелектрично! тромбоелас-тографп (НПТЕГ) у передоперацшних умовах для пацiентiв вжом > 60 рокiв, якi мають пiдтверджений дiагноз доброяюсно! гiперплазГi передмiхурово! залози (ДГПЗ).
Матерiали та методи. Пащенти були > 60 роюв, пройшли трансректальну бiопсiю передмiхурово! залози з жовтня 2017 по жовтень 2018 року та визна-чення простат-специфiчного антигену (PSA). У гру-пу дослiдження ввiйшов 81 пащент iз клiнiчним, ric-толопчним i лабораторно пiдтвердженим дiагнозом ДГПЗ.
Результата. У груш пащенпв рiвнi фiбри-ногену та D-димеру становили вщповщно 305,49 ± 71,03 мг/дл та 0,39 ± 0,19 мкг/мл. Кон-станти згортання кровi, перевiренi НПТЕГ, були: штенсивнють контактно! коагуляцп (ICC), штен-cивнicть коагуляцiйного драйву (ICD), максимальна щшьнють згустку (MA) i фiбринолiтична ак-тивнicть — шдекс ретракцп i лiзиc згустку (IRCL). Ми отримали незначне тдвищення вах вимiрю-вань в грут: ICC — на 13,13 ± 8,56 %, ICD — на 22,43 ± 10,93 %, МА — на 44,11 ± 19,31 %, IRCL — на 61,18 ± 31,18 % вище вщ норми. Пicля статис-тичного аналiзу ми отримали сильну загальну корелящю (r = 0,9894, rho = 0,996) м1ж рiвнями фiбриногену та D-димеру з вщповщними даними НПТЕГ (p < 0,00001).
Висновки. Результати дослщжень демонструють ефективнicть оцiнки передоперативних порушень гемостатичного потенцiалу у пащенпв, якi страж-дають вiд ДГПЗ, та сильну загальну корелящю м!ж
^ш
рiвнями фiбриногену та D-димеру з даними НПТЕГ у вщповщних точках. Однак необхiднi подальшi до-cлiдження стосовно перiоперативного використан-ня НПТЕГ у дано! когорти хворих.
Сухонос Р.в.
Одеський нацональний медичний унверситет, м. Одеса, Укра!на
Застосування низькочастотноТ п'езоелектричноТ тромбоеластографп для порiвняння ефективностi моно- й комбiнованоТ антитромботичноТ терапiТ у пацiентiв iз морбiдним ожирiнням
Вступ. Пацiенти з морбщним ожирiнням (МО) мають високий ризик тромбоемболiч-них ускладнень. У пащенпв з iндекcом маси тша (1МТ) > 35 кг/м2 стан гшеркоагуляцп обумовлений порушенням уciх компонентiв згортання кров^ а також механiзмiв антикоагуляцп, що викликано ожирiнням. Матерiали та методи. Систему гемостазу вивчали у 100 пащенпв з 1МТ > 35 кг/м2 з рiзними патолопями, якi були гоcпiталiзованi для подальших хiрургiчних втручань рiзного профшю. yci пацiенти були розподiленi на двi групи залежно вiд типу терапп: 1-ша група (n = 50) — монотерап1я еноксапарином натрш 0,1% 0,2 мл пiдшкiрно (п/ш) 2 рази на добу кожш 12 год; 2-га група (n = 50) — комбiнована терашя еноксапарином натрiю 0,1% 0,2 мл п/ш 2 рази на день кожш 12 год i пентокси-фшном по 100 мг 2 рази на день кожш 12 год. Для вивчення системи гемостазу ми використовували низькочастотну п'езоелектричну тромбоеластогра-фго (НПТЕГ) вщразу пicля госпи^зацп, на 1-шу, 3-тю, 5-ту добу тсля оперативного втручання.
Результати та обговорення. В обох групах до початку лжування iнтенcивнicть контактно! коагуляцп (1КК) була збiльшена на 23,57 %, штенсивнють ко-агуляцшного драйву (1КД) — бшьш шж на 32,68 %, максимальна щшьнють згустку (МА) — 74,52 %, ш-декс ретракщ! та лiзиc згустку (1РЛЗ) — на 91,18 % вище вщ норми. Пащенти 1-i групи на 5-й день: 1КК збшьшився на 12,62 %, 1КД був близький до нормальних значень, МА збiльшивcя на 18,63 %, 1РЛЗ — на 31,17 %. Пащенти 2-i групи на 5-й день: 1КК знизився на 15,22 % порiвняно з нормою; па-раметри коагулящ! та фiбринолiзу були близькi до нормальних значень, показники фiбринолiзу досягали норми.
Висновки. Комбшована терапiя тромбоембо-лiчних ускладнень у хворих з ожиршням еноксапарином натрiю i пентоксифшном е бiльш ефек-тивною, н1ж монотерапiя еноксапарином натрiю, оcкiльки вона впливае на вс частини гемостатич-но! системи.
Туйчиев Д.Б., Махаматов С.Э., Сиддиков Б.У., Сайрамов И.Х., Муйдинов Ж.И. Ферганский областной детский многопрофильный медицинский центр, г. Фергана, Республика Узбекистан
Особенности анестезии при операциях вентрикуло-перитонеального шунтирования у детей до 1 года с окклюзионной гидроцефалией
Актульность. Наиболее оптимальным методом лечения при врожденной окклюзионной гидроцефалии является оперативный. Суть операции заключается в том, что ликвор отводится из желудочков головного мозга в другие полости организма. Длительное повышение внутричерепного давления вызывает задержку психомоторного развития, которую не всегда удается компенсировать после необоснованно отложенного хирургического вмешательства. Наиболее распространенной операцией является вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ).
Цель исследования: определение наиболее приемлемого типа анестезии у детей до 1 года при операциях вентрикулоперитонеального шунтирования.
Материалы и методы. Обследовано 84 ребенка (0—1 год), находящихся на стационарном лечении. Всех детей разделили на две группы: 1-я группа — дети без сочетанных патологий из отделения детской хирургии; 2-я группа — дети с диагнозом «врожденная гидроцефалия» в отделении детской нейрохирургии. Масса тела — от 3,5 ± 0,5 кг до 11,5 ± 1,2 кг. Состояние детей изучали после операции по показателям центральной и периферической гемодинамики; кислородного статуса; общеклиническими и инструментальными методами обследования. Всем больным запланировали комбинированный эндотрахеальный наркоз. Операционно-анестезиологический риск II и III по ASA. Для индукции в анестезию использовался натрий оксибутират 20% — 2,0 ± 3,5 мл (100 мг/кг) внутривенно в сочетании с ингаляцией изофлюра-на — 0,2 ± 1,0 об.%. Обезболивание обеспечивали за счет внутривенного введения фентанила в дозе 5 мкг/кг. Поддержание наркоза изофлюраном по 0,2 ± 1,0 об.% и фентанилом (2,5 мкг/кг). Результаты и обсуждение. У детей первой группы во всех этапах анестезии отмечалась стабильность гемо-динамических параметров и значений тканевой оксигенации, что указывало на адекватность анестезии. Период пробуждения характеризовался преимущественной эффективностью у пациентов 1-й группы, с незначительным увеличением системного артериального давления и кислородного статуса по анализам кислотно-щелочного состоя-
ния, что нивелировалось умеренной гипервентиляцией. Определяемые показатели у пациентов 2-й группы характеризуются заметным продлением времени индукции в наркоз, что заставило увеличивать дозу наркотических анальгетиков на 25 % по возрастной дозе. В послеоперационном периоде исследуемые пациенты сравнительно отставали в интенсивности появления физиологических рефлексов, восстановления уровня сознания и времени пробуждения. Выводы. У детей с врожденной гидроцефалией в результате нарушения ликворно-сосудистой дистензии происходит увеличение размеров желудочков и нарушение метаболических процессов мозга. Центральные эффекты наркотических анальгетиков и психотропных средств могут замедляться или изменяться во время проведения анестезии из-за нарушения метаболизма мозга, что следует учитывать при таких операциях. Таким образом, осуществление ингаляционной анестезии в сочетании с оксибутиратом натрия и фентанилом у младенцев при операциях по поводу врожденной гидроцефалии можно считать наиболее приемлемым методом анестезии.
Халимончик В.В., Клигуненко Е.Н. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Мультимодальное обезболивание лапароскопических операций в гинекологии
Введение. Боль вызывает сложные биохимические и физиологические реакции на стресс. Неадекватное обезболивание увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и может способствовать развитию хронической послеоперационной боли. В последнее время увеличился интерес к периоперационному использованию антагонистов ^метил^-аспартат-рецепторов. По данным ряда авторов, кетамин в субнаркотических дозах оказывает анальгетическое действие, предотвращает развитие центральной сенситизации, гипералгезии и толерантности к опиоидам. Однако существуют противоречивые выводы о положительном эффекте и безопасности препарата.
Цель исследования: оценить влияние сочетанно-го интраоперационного применения субнаркотических доз кетамина и декскетопрофена на выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде после плановых лапароскопических операций в гинекологии.
Материалы и методы. На три группы были ран-домизированы 65 пациенток в возрасте от 21 до 60 лет, которым планировались лапароскопические гинекологические вмешательства. Пациенткам I группы (n = 25) проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с использованием про-пофола и фентанила; II группы (n = 20) — ТВА с
дополнительным болюсным введением кетамина 0,3—0,5 мг/кг до разреза кожи и повторным введением 0,2—0,3 мг/кг с интервалом 30—40 минут; III группы (n = 20) — ТВА с дополнительным введением субнаркотических доз кетамина и однократным введением 50 мг декскетопрофена за 30 минут до окончания операции. Оценивали интенсивность послеоперационного болевого синдрома (ПБС) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) после экстубации и через 2, 6, 12 и 24 часа после операции, необходимость в дополнительном назначении анальгетиков.
Результаты. Интраоперационное введение субнаркотических доз кетамина привело к эффективной анальгезии (ВАШ не более 2,5 балла) в течение первых 6 часов послеоперационного периода, когда интенсивность ПБС была достоверно (р < 0,05) меньшей у пациенток II и III групп по сравнению с контролем. Через 12 и 24 часа существенной разницы между группами не наблюдалось. Необходимость в дополнительном назначении анальгетиков после операции составляла для I группы 56 %, для II группы — 40 % и для III — 30 %. Это свидетельствует о достоверном (р < 0,05) снижении ПБС под влиянием сочетан-ного интраоперационного применения кетамина и декскетопрофена.
Выводы. Комбинированное интраоперационное применение субнаркотических доз кетамина (до 0,5 мг/кг) и декскетопрофена (50 мг) при лапароскопических операциях в гинекологии достоверно снижает выраженность ПБС.
Хиновкер В.В., Юшкова В.В. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», г. Красноярск, Россия
Хроническая боль: эпидемиология и характеристика пациентов центра лечения боли
Введение. Последние 30 лет отмечается неуклонный рост хронического болевого синдрома в структуре заболеваемости. По данным обширного обзора, его средневзвешенная распространенность составляет 25,9 %. Эти цифры близки к распространенности таких общепринятых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. В связи с этим возникает проблема ведения пациентов с хронической болью.
Цель исследования: оценка распространенности различных типов болевых синдромов, а также анализ социально-демографических характеристик пациентов с болью, обратившихся в специализированный центр лечения боли (ЦЛБ), для дальнейшей разработки новых методов лечения хронического болевого синдрома.
^ш
Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы 300 пациентов с хроническим болевым синдромом, проходивших лечение в центре лечения боли на базе ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России с 2015 по 2018 г.
Результаты и обсуждение. Анализ данных позволяет утверждать, что частота встречаемости болевых синдромов у пациентов ЦЛБ была выше среди лиц женского пола, составив 66,6 %. При этом подавляющее большинство исследуемых имели трудоспособный возраст (76,4 %). Наиболее широко представлены боль в спине (46,5 %), головные боли (22,6 %) и боли в суставах (21,4 %). От хронической боли страдали 88,1 % больных, при этом длительность от 1 года до 5 лет имели 26,7 % опрошенных, а 28,9 % — более 5 лет. Подавляющее большинство имели высокие дескрипторы боли: 76 % указывали на интенсивность 5 баллов и выше по визуальной аналоговой шкале. Более 60 % пациентов регулярно принимают анальгетики. Более 50 % больных имели опыт лечения у других специалистов.
Выводы. Таким образом, результаты проведенного исследования демонстрируют значимое распространение хронической боли среди лиц трудоспособного возраста. Для пациентов центра боли характерны высокая интенсивность и длительность боли, употребление анальгетиков для снижения интенсивности боли и недостаточная удовлетворенность оказываемой медицинской помощью. Полученные данные демонстрируют остроту и масштаб проблемы ведения пациентов с хроническим болевым синдромом. Необходимо разработать действенные меры для создания противоболевой высокоспециализированной мультидисциплинарной помощи пациентам, страдающим хронической болью.
Шульга е.В.
Харк1вський нацональний ун1верситет ¡мен1 В.Н. Караз1на, м. Харк1в, Укра'на
Корекщя ферментативного стану та перекисного окиснення лтшв у онкохворих з мультиорганними оперативними втручаннями
Вступ. На сьогодш, на жаль, кшьюсть пащ-енлв з раком тшьки збшьшуеться. Питання ввд-новлення показниюв ферментативного стану та перекисного окиснення лшщв в онкохворих iз мультиорганними хiрургiчними втручаннями е нагальною проблемою в сучаснш онкологи. Щка-вим е дослвдження у ранньому шсляоперацшному перiодi покращення показниюв ферментативного стану та перекисного окиснення лшщв за умови проведення описано! нами штенсивно! терапи для оцшки надалi зменшення частоти ускладнень i летальност (що ми оцшювали зпдно iз шкалою SOFA), бюлопчний сенс яко! полягае в розiрваннi
механiзму шкщливо! дп токсичних метаболiтiв пе-рекисного окиснення лшщв, пригнiченнi запуску механiзму апоптозу та покращенш репаративних процесiв.
Мета дослщження: корекцiя окисно-вiдновного метаболiзму на основi даних ферментативного стану та перекисного окиснення лшщв в онкохворих з мультиорганними оперативними втручаннями за умов проведення перюперацшно! штенсивно! тера-пГ1 у рiзних вжових групах.
Матер1али та методи. Дослщженню пiдлягали онкологiчнi хворi з мкцево-поширеним пухлинним процесом шлунково-кишкового тракту з мультиорганними х1рурпчними втручаннями. Видшялися контрольна група та група з антиоксидантною про-текцieю L-орнiтин-L-аспартатом та кверцетином. Проводився розподш на групи до 65 рокiв та 65 ро-кiв i бшьше. Була виконана дослщницька робота з метою оцшки органно! недостатностi та летальнос-тi з отриманням раннiх i вщдалених показникiв за шкалою SOFA в термши пiсля 3 роюв.
Результати та обговорення. За умов окисного стресу активним киснем пошкоджуються вс клгги-ни людини, що призводить до пошкодження лiпiдiв мембран клггин при надмiрнiй окиснiй модифжацп лiпiдiв. Пiд впливом нашо! штенсивно! терапп ви-являлися бiльш вiрогiднi ефекти антиоксидантно-го захисту. Особливо значущi позитивнi змiни по-рiвняно з контрольним контингентом ми бачимо у хворих вжом 65 роюв i бiльше. У той же час змши в
контрольних групах мали в1рог1дно незначне змен-шення транзиторного характеру. Ми отримали на тл1 удосконалено! нашо! Гнтраоперац1йно! штенсивно! терапп, що вже на 4-ту добу ми мали в1ро-пдне зростання активност1 супероксиддисмутази, каталази, глутатюнпероксидази, а-токоферолу ацетату з подальшим ст1йким на 2-му тижш ефектом та зменшенням вм1сту у плазм1 кров1 малонового диальдег1ду та NO-залежних метабол1т1в. Це безза-перечно св1дчить про ефективн1сть пер1операц1йно! штенсивно! терапп щодо корекцГ! метабол1чних по-рушень та досягнення випереджаючого ефекту ан-тиоксидантно! протекцГ! можливих наступних не-гативних вплив1в.
Висновки. У хворих при мультиорганних опера-тивних втручаннях виявлен1 в1рог!дн1 порушення ферментативного стану та перекисного окиснення л1п1д1в з посиленням прооксидантних процес1в, що проявляеться пГдвищенням прооксидантних фер-мент1в та NO-залежних метабол1т1в в дооперац1йно-му перюд1 з подальшим зб1льшенням на 4-й день та на 2-й тиждень в шсляоперацшному пер1од1. Щ зм1-ни були в1рог1дно незначш Г швидкоплинн1. У груп1 пащенпв в1ком 65 рок1в Г б!льше проведення Гнтен-сивно! терапГ! дае можливють в1рог!дно вГдновити показники ферментативного стану та перекисного окиснення лшщв. Тому проведення у дано! групи онкохворих визначень цих показниюв та метабол1ч-но! Гнтенсивно! терапГ! е необхГдним для подальшо-го вщновлення !х стану. ■
