CC BY
13= ^^
Научные статьи
УДК 616.28-009-053.2-072.7-071.8 doi: 10.18692/1810-4800-2017-4-65-69
исследование слуха у детей с применением общей анестезии
Пашков A. В.1, Наумова И. В.1, Углова Е. В.1, Гадалева С. В.2
1 ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, Москва, Россия
(Директор - академик РАН, проф. А. А. Баранов)
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, Россия
(Зав. каф. болезней уха, горла и носа - проф. В. М. Свистушкин)
testing of hearing in children
using general anesthesia
Pashkov A. V.1, Naumova I. V.1, Uglova E. V.1, Gadaleva S. V.2
1 Federal State Autonomous Institution National Scientific and Practical Center of Children's Health of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia
2 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I. M. Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia
Основным объективным аудиологическим тестом, позволяющим получить информацию о порогах звуковосприятия на основных речевых частотах (500-4000 Гц), является регистрация стационарных слуховых потенциалов - ASSR-тест (Auditory Steady State Responses). Одним из ограничений для проведения данного теста является уровень электроэнцефалографической (ЭЭГ) активности, соответствующий состоянию физиологического сна ребенка. Однако соблюдение данного условия при диагностике слуха далеко не всегда выполнимо у детей с тяжелой неврологической и психоневрологической патологией.
Ключевые слова: ASSR-тест, слуховые потенциалы, электрофизиология слуха, диагностика слуха, наркоз.
Библиография: 6 источников.
Registration of Auditory Steady State Responses - ASSR test - is the main objective test, providing information about hearing thresholds at the basic speech frequencies (500-4000 Hz). One of the limitations for this test is the level of electroencephalographs (EEG) activity, corresponding to child's the physiological sleep condition. However, compliance with this condition in diagnostics of hearing is not always possible in children with severe neurological and neuropsychiatric disorders.
Key words: ASSR test, auditory potentials, electrophysiology of hearing, diagnostics of hearing, anesthesia.
Bibliography: 6 sources.
Проведение слухопротезирования или кохле-арной имплантации (при наличии показаний) детям с тяжелой сочетанной, в том числе неврологической, патологией невозможно без детальной частотно-специфической оценки слуховой функции [1]. Основной объективный метод оценки функции слуха - регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) мозга -не дает представления о порогах звуковосприя-тия на основных речевых частотах (500-4000 Гц), что сужает возможности слухопротезирования. Регистрация стационарных слуховых потенциалов - ASSR-тест (Auditory Steady State Responses) -
является тем тестом, который позволяет получать данные о порогах звуковосприятия на каждой частоте речевого спектра [2]. Одним из основных условий для проведения данного теста является уровень электроэнцефалографической (ЭЭГ) активности, соответствующий состоянию физиологического сна ребенка [3, 4]. Выполнение данного требования при диагностике слуха далеко не всегда выполнимо у детей с тяжелой неврологической и психоневрологической патологией. У ряда пациентов продолжительность дневного сна не превышает 20-30 мин, что также недостаточно для проведения ASSR-теста в полном объеме.
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017
Цель исследования. Предложить методику регистрации стационарных слуховых потенциалов в условиях наркоза с учетом концентрации основного препарата (севоран).
Пациенты и методы исследования. В период с января по декабрь 2016 г. в отделе восстановительного лечения детей с патологией ЛОРорганов и челюстно-лицевой области ФГАУ «ННПЦЗД» Минздрава России (далее центр) обследовано 48 пациентов в возрасте от 1 до 10 лет (средний возраст 4 года 2 месяца, а = 2,13; 45 мальчиков и 38 девочек), обратившихся за первичной консультацией в центр и клинику болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).
В исследование были включены пациенты с диагнозами:
- последствия перинатального поражения ЦНС (синдром мышечной дистонии по гипотоническому типу или по гипертоническому типу; синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости; спастический тетрапарез; задержка моторного и психомоторного развития);
- гипертензионно-гидроцефальный синдром;
- двусторонняя сенсоневральная тугоухость;
- расстройства аутистического спектра;
- эмоционально лабильные пациенты.
Перед исследованием проводили отоскопию
для подтверждения свободного наружного слухового прохода. Регистрацию ASSR проводили детям в состоянии наркоза после однократной неудачной попытки проведения исследования в условиях физиологического сна.
Первая работа о методике регистрации ASSR-теста была опубликована в 1981 г. Galambos) [5]. Принцип метода основан на так называемом 40-герцовом феномене, с помощью которого из электроэнцефалограммы выделяют ответ, соответствующий характеристикам среднелатент-ного слухового потенциала. Ответ представляет собой серию негативных и позитивных волн (по отношению к положительному, лобному, электроду). Временной интервал между каждой последующей волной составляет 25 мс. Таким образом, формируются последовательности синусоидальных волн, подаваемых с частотой 40 Гц. Алгоритм программы высчитывает усредненный ответ на стимулы, которые система подает в количестве 40 в течение 1 с (1 волна каждые 25 мс). Можно сказать, что 40-герцовый потенциал - это консолидированный ответ пиков ^Р, которые регистрировали на звуки, подаваемые с указанной частотой [5]. Авторами был произведен сравнительный анализ ответов на стимулы, подаваемые с различной частотой, однако наиболее высокоамплитудный ответ (наиболее легко регистрируемый) был получен для серий стимулов, подаваемых с частотой 40 Гц (рис. 1).
я а К
20 30 Стимул, с
Рис. 1. Амплитуда ответа ASSR, регистрируемых на тональные стимулы, подаваемые с различной частотой (ва1ашЬо8 R., 1981).
Амплитуда ответа находится в прямой зависимости от интенсивности стимула - чем выше значение стимула (дБ), тем больше значение амплитуды (мкВ). Латентность ответа (пик) зависит от значения частоты - чем выше частота, тем меньше латентность; кроме того, латентность ответа также уменьшается при увеличении интенсивности стимула - около 150 мкс /дБ (данные получены для нормально слышащих лиц). Данный ответ, в любом случае, имеет гораздо меньшую интенсивность по сравнению с потенциалами мозга, вызванными мышечной активностью (в том числе непроизвольной), зрительными потенциалами и пр. Таким образом, необходимо многократно регистрировать (серийно) ASSR для исключения артефактов. В основу алгоритма анализа полученных данных положен метод преобразования Фурье - базовый математический алгоритм цифровой обработки сигналов, с помощью которого периодическую функцию представляют суммой отдельных гармонических составляющих. По мере накопления достаточного количества ответов на тестовый стимул алгоритм регистрирует ответ, соответствующий звуковосприятию сигнала определенной частоты и интенсивности.
По мере совершенствования алгоритма ASSR-теста появилась модификация метода с использованием несущей частоты 90 Гц. Показано, что при таком значении происходит регистрация ответов более дистальных отделов слухового анализатора, нежели при использовании параметра 40 Гц [6]. В настоящее время использование несущей частоты 90 Гц рекомендовано для исследования детей младшего возраста.
Таким образом, данный метод исследования позволяет определить пороги ASSR по всему диапазону речевых частот; полученные значения коррелируют с психофизическими (поведенческими) порогами слуха - чем выше значение порога, тем выше корреляция.
Запись стационарных слуховых потенциалов проводят с помощью системы регистрации слухо-
Научные статьи
20
15
10
1,5
3
7,5
4,5 6
Возраст
Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту.
вых потенциалов мозга. Ответ получают посредством электродов, расположенных на коже лба (граница волосистой части головы) и сосцевидного отростка ипсилатерального уха, куда подают акустические стимулы через внутриканальные телефоны. Исследование проводили в специализированной палате, обустроенной анастезиоло-гическим оборудованием (наркозный аппарат Drager - Primus); использовалась масочная анестезия (лицевая маска - севоран), проводили мониторинг ЧСС, сатурации, ЭКГ и капнографии. Фоновый шум не превышал 60 дБ.
В качестве анестезиологического пособия был выбран севоран, поскольку он является современным управляемым анестетиком и дает возможность перевода пациента в гипнотическую стадию с индивидуальным подбором дозы препарата в зависимости от ЭЭГ-активности, которая имеет сравнительно более высокие значения у пациентов с сочетанной неврологической патологией и, в свою очередь, является препятствием для реги-
страции ответа ASSR.
Процедура регистрации ASSR. Стимулы, тональные посылки, 500, 1000, 2000 и 4000 Гц подавали одновременно через внутриканальные телефоны EAR Tone 3A. Начальная интенсивность стимула составляет 50 дБ нПс (децибел над порогом слуха). При регистрации ответа интенсивность снижали до 25 дБ - в случае регистрации ответа пороги звуковосприятия считали нормальными; при непрохождении теста интенсивность повышали. Ответ регистрировали через хлорсеребряный электрод, фиксированный на вертексе; референтный электрод был зафиксирован на коже сосцевидного отростка. Параметры стимуляции:
- подача звука - внутриканальные телефоны;
- исследуемые частоты - 0,5, 1, 2, 4 кГц;
- модулирующая частота--40 Гц или ~80 Гц;
- полярность стимула - альтернация;
- интенсивность - до 100 дБ нПс;
- режим подачи стимула - бинауральный.
5
0
9
1 - без неврологии/нормальный слух
2 - неврология нормальный слух
3 - неврология/сенсонев-ральная тугоухость
4 - без неврологии/сенсо-невральная тугоухость
Рис. 3. Время исследования пациентов с нормальным слухом и сенсоневральной тугоухостью в зависимости от наличия у них
неврологической патологии.
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017 -
Результаты исследования. Обследовано 48 пациентов, в возрасте от 1 до 9 лет, средний возраст 3,8 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 2.
Среди обследованных детей были пациенты старше 6 лет, которым проведение тональной пороговой аудиометрии не представлялось возможным ввиду сочетанной неврологической патологии.
Время исследования зависело от наличия или отсутствия неврологической патологии у пациента (рис. 3).
Анализ продолжительности исследования проводили у пациентов с сохранной слуховой функцией (столбцы 1 и 2) и сенсоневральной тугоухостью (столбцы 3 и 4) в зависимости от наличия неврологической патологии.
Полученные результаты демонстрируют, что регистрация ASSR теста занимает больше времени у пациентов с неврологической патологией (столбцы 2 и 3). При этом, возраст пациента не коррелирует с продолжительностью исследования (г = 0,046).
Выводы
Исследование слуха под наркозом возможно в условиях стационара при наличии анестезиологической службы.
Время исследования не зависит от возраста пациента.
Необходимо учитывать наличие анестезиологического пособия при интерпретации полученных результатов.
Наличие сочетанной неврологической патологии увеличивает общее время исследования, как у нормально слышащих пациентов, так и у пациентов с нарушениями слуха и требует индивидуального подбора дозы анестетика севорана.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дайхес Н. А., Гузь Е. В., Дергачев В. С., Пашков А. В. Регистр диагностики и лечения нарушений слуха у жителей Российской Федерации // Рос. оториноларингология. 2007. № 3. С. 16-19.
2. Пашков А. В. Частотно-специфическая оценка функции слуха по данным регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон // Рос. оториноларингология. 2004. № 2(9). С. 86-88.
3. Дайхес Н. А., Кербабаев С. Э., Пашков А. В. Особенности объективной оценки функции слухового анализатора у детей // Рос. оториноларингология. 2003. № 3 (6). С. 53-55.
4. Пашков А. В., Савельева Е. Е., Полунина Т. А., Наумова И. В., Самкова А. С. Объективные методы диагностики нарушения слуха у детей первых лет жизни // Педиатрическая фармакология. 2014. № 2 (11). С. 82-85.
5. Galambos R., Makeig S., Talmachoff P. J. A 40-Hz auditory potential recorded from the human scalp // Proc Natl Acad Sci USA. 1981. 78(4). P. 2643-2647.
6. Pethe J., Muhler R., Siewert K., vonSpecht H. Near-threshold recordings of amplitude modulation following responses (AMFR) in children of different ages. Int Jurn. Audiol. 2004. 43. P. 339-345.
Пашков Александр Владимирович - доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России. Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., д. 2/62; тел. 8-916-740-42-04, e-mail: info@nczd.ru
Наумова Ирина Витальевна - канд. мед. наук, врач сурдолог-оториноларинголог ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России. Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., д. 2/62; тел. 8-495-967-14-20, e-mail: info@nczd.ru
Углова Елена Владимировна - доктор мед наук, врач-анестезиолог ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России. Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., д. 2/62; тел. 8-495967-14-20, e-mail: info@nczd.ru
Гадалева Светлана Викторовна - аспирант каф. болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет). Россия. 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4; тел. 8-499-248-05-53, e-mail: rectorat@sechenov.ru
REFERENCES
1. Daikhes N. A., Guz' E. V., Dergachev V. S., Pashkov A. V. Registr diagnostiki i lecheniya narushenii slukha u zhitelei Rossiiskoi Federatsii [The register of diagnostics and treatment of hearing loss in the Russian Federation]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2007; 3: 16-19 (in Russian).
2. Pashkov A. V. Chastotno-spetsificheskaya otsenka funktsii slukha po dannym registratsii slukhovogo otveta na postoyannyi modulirovannyi ton [Frequency-specific assessment of auditory function according to the data of registration of auditory response to permanent modulated tone]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2004; 2(9): 86-88 (in Russian).
3. Daikhes N. A., Kerbabaev S. E., Pashkov A. V. Osobennosti ob»ektivnoi otsenki funktsii slukhovogo analizatora u detei [Specific features of objective assessment of the auditory analyzer function in children]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2003; 3 (6): 53-55 (in Russian).
4. Pashkov A. V., Savel'eva E. E., Polunina T. A., Naumova I. V., Samkova A. S. Ob''ektivnye metody diagnostiki narusheniya slukha u detei pervykh let zhizni [The objective methods of hearing loss diagnostics in children during the first years of life]. Pediatricheskaya farmakologiya. 2014: 2 (11): 82-85 (in Russian).
Научные статьи
5. Galambos R., Makeig S., Talmachoff P. J. A 40-Hz auditory potential recorded from the human scalp. Proc Natl Acad Sci USA. 1981; 78(4): 2643-2647.
6. Pethe J., Mûhler R., Siewert K., vonSpecht H. Near-threshold recordings of amplitude modulation following responses (AMFR) in children of different ages. Int. Jurn. Audiol. 2004; 43: 339-345.
Pashkov Aleksandr Vladimirovich - MD, leading research associate of Federal State Autonomous Institution National Scientific and Practical Center of Children's Health of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 119991, Moscow, 2/62, Lomonosovskii ave., 2, tel.: 8-916-740-42-04, e-mail: info@nczd.ru.
Naumova Irina Vital'evna - MD Candidate, surdologist - otorhinolaryngologist of Federal State Autonomous Institution National Scientific and Practical Center of Children's Health of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 119991, Moscow, 2/62, Lomonosovskii ave., tel.: 8-495-967-14-20, e-mail: info@nczd.ru.
Uglova Elena Vladimirovna - MD, anesthesiologist of Federal State Autonomous Institution National Scientific and Practical Center of Children's Health of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 119991, Moscow, 2/62, Lomonosovskii ave., tel.: 8-495-967-14-20, e-mail: info@nczd.ru.
Gadaleva Svetlana Viktorovna - post-graduate student of the Chair of ENT-Diseases of I. M. Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia 119991, Moscow, 2/4, Bolshaia Pirogovskaia str., rectorat@sechenov.ru, 8-499248-05-53
