CC BY
8
исследования не выявлено внутри- и межгрупповых различий по данному показателю, что позволяет исключить его влияние [9].
В ходе системного геометрического анализа ЭКГ на 10-е сутки исследования у всех больных выявлены отклонения от нормальных значений гармоничности - 1,309 у. е. [7] и величины кванта электромагнитного потока кардиоцикла - 0,246 схмВб, что свидетельствует о выраженной дизрегуляции сердечной деятельности [8].
Ключевую роль в патогенезе НРС после ЧТКА играет реперфузионное повреждение миокарда [11], которое в комплексе с гиперкатехоламинемией и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов [12, 13] ассоциировано с активацией оксидативного стресса и неспецифического воспаления и приводит к электрической стабильности миокарда [10, 12]. При этом у пациентов основной группы (на фоне ТЭС-терапии) отмечено приближение исследуемых параметров кардиоцикла к оптимальным значениям, в отличие от группы сравнения.
Стоит отметить, в ряде экспериментальных исследований на моделях ишемии миокарда метод ТЭС-терапии корригировал неспецифическое воспаление [14] и оксидативный стресс [15], предупреждал негативное влияние катехоламинов на сердце [15, 16]. Полученные при интегральном анализе кардиоцикла данные подтверждаются более низкими значениями маркеров миокардиоальтерации у пациентов основной группы на 5-е и 10-е сут. исследования.
Обращает на себя внимание, что на фоне применения ТЭС-терапии концентрация Р-эндорфина была выше на 5-е сутки на 38,3% и на 10-е сутки на 35,0%, чем в группе сравнения. В ходе внутригруппового анализа на фоне применения ТЭС-терапии, в отличие от группы сравнения, не выявлено снижения концентрации Р-эндорфина к 10-м суткам наблюдения.
По данным литературы известно, что опиоидные пептиды, в частности, Р-эндорфин обладают кардио-протективным эффектом, опосредованным активацией периферических 52- и ц-опиоидных рецепторов [17].
Таким образом, применение ТЭС-терапии у пациентов с НРС после проведения ЧТКА со стентирова-нием в связи с ИМ к 10-м суткам исследования сопровождается тенденцией к регрессу НРС, нормализации гармоничности и величины кванта электромагнитного потока кардиоцикла, падением уровня высокочувствительного тропонина-1, что свидетельствует в пользу кардиопротективного и антиаритмического потенциала ТЭС-терапии. Вышеназванные позитивные изменения наблюдаются на фоне стабилизации сывороточной концентрации Р-эндорфина, что свидетельствует об участии опиоидергической системы в механизме терапевтического эффекта ТЭС-терапии
и косвенно подтверждается данными экспериментальных исследований на моделях ишемии миокарда.
Выводы
1. Для пациентов с ИМ после проведения ЧТКА со стентированием в бассейне правой коронарной артерии характерно развитие ФП и ЖЭ.
2. У пациентов с ИМ после проведения ЧТКА со стентированием нарушения ритма сердца сопровождаются снижением сывороточной концентрации Р-эндорфина к 5-м и 10-м суткам наблюдения.
3. Применение ТЭС-терапии предотвращает падение уровня Р-эндорфина. При этом наблюдается лучшая динамика по НРС, интегральным параметрам кардиоцикла и маркерам альтерации миокарда.
Литература/References
1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
2. Taha HSED, Shaker MM. Percutaneous management of reperfusion arrhythmias during primary percutaneous coronary intervention: a case report. Egypt Heart J. 2021;73(1):30. PMID: 33765245. PMCID: PMC7994471. https://doi.org/10.1186/s43044-021-00158-5
3. Arslan §, Batit S, Kilifarslan O, et al. Incidence of atrial fibrillation and its effects on long-term follow-up outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2021;25(9):609-616. PMID: 34498591. PMCID: PMC8443207. https://doi.org/10.5152/AnatolJCardiol.2021.26020
4. Липатова А.С., Поляков П.П., Каде А.Х. и др. Влияние транскраниальной электростимуляции на выносливость крыс с разной устойчивостью к стрессу. Биомедицина. 2018;1:84-91.
Lipatova AS, Poljakov PP, Kade AKh, et al. The influence of transcranial direct current stimulation on the endurance of rats with different stress vulnerability. JournalBiomed. 2018;1:84-91. (In Russ.).
5. Токарев А.Р., Паньшина М.В., Хадарцева К.А. и др. Сочетанное применение транскраниальной электростимуляции в восстановительной и спортивной медицине. Клиническая медицина и фармакология. 2019;5(2):48-52. https://doi. org/10.12737/article_5d6620b28bd391.73091301
Tokarev AR, Panshina MV, Khadartseva KA, et al. The combined use of transcranial electro-stimulation in rehabilitation and sports medicine. Clinical Medicine and Pharmacology. 2019;5(2):48-52. (In Russ.). https://doi.org/10.12737/article_5d6 620b28bd391.73091301
6. Вусик И.Ф., Каде А.Х., Куценко И.И. Влияние ТЭС-терапии на уровень адреналина в крови в патологическом прелиминарном периоде. Кубанский научный медицинский вестник. 2012;132(3):38-41.
Vusik IF, Kade AKh, Kutsenko II. CES-Therapy Influence on Blood Adrenaline Level in Case of Abnormal Preliminary Period. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2012;132(3):38-41. (In Russ.).
7. Макарычев В.А., Дмитриева Н.В., Бадиков В.И. Интегральная оценка сердечной деятельности на основе сим-метрийного подхода к анализу ЭКГ. Физиология человека. 1992;18(1):136-140. PMID: 1612239.
Makarychev VA, Dmitrieva NV, Badikov VI. Integral assessment of cardiac activity based on the symmetry approach to ECG analysis. Hum Physiol. 1992;18(1):136-140. (In Russ.). PMID: 1612239.
8. Дмитриева Н.В. Системная электрофизиология. Системный анализ электрофизиологических процессов. 2-е изд. М.: Либроком; 2020:252.
Dmitrieva NV. System electrophysiology. System analysis of electrophysiological processes. 2nd ed. Moscow: Librokom; 2020:252. (In Russ.).
9. Нейманн Ф.Дж., Соуса-Ува М., Ахлссон A. и др. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018. Российский кардиологический журнал. 2019;24(8):151-226. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization. Russian Journal of Cardiology. 2019;24(8):151-226. (In Russ.). https://doi. org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226
10. Shaik FA, Slotwiner DJ, Gustafson GM, et al. Intra-pro-cedural arrhythmia during cardiac catheterization: A systematic review of literature. World J Cardiol. 2020;12(6):269-284. PMID: 32774779. PMCID: PMC7383354. https://doi.org/10.4330/wjc. v12.i6.269
11. Wehrens XH, Doevendans PA, Ophuis TJ, et al. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J. 2000;139(3):430-436. PMID: 10689257. https://doi.org/10.1016/S0002-8703(00)90086-3
12. Neri M, Fineschi V, Di Paolo M, et al. Cardiac oxidative stress and inflammatory cytokines response after myocardial infarction. Curr Vasc Pharmacol. 2015;13(1):26-36. PMID: 23628007. https://doi.org/10.2174/15701611113119990003
13. Alvarez-Garcia J, Vives-Borras M, Gomis P, et al. Electrophysiological effects of selective atrial coronary artery occlusion in humans. Circulation. 2016;133(23):2235-2242. PMID: 27151531. https://doi.org/10.1161/circulationaha.116.021700
14. Занин С.А., Каде А.Х., Трофименко А.И. и др. Коррекция цитокинового статуса при ишемическом поражении сердца и мозга при помощи ТЭС-терапии. Цитокины и воспаление. 2015;14(3):30-34.
Zanin SA, Kade AKh, Trofimenko AI, et al. Correction of cytokine status in ischemic lesions of the heart and brain using TES-therapy. Cytokines & inflammation. 2015;14(3):30-34. (In Russ.).
15. Каде А.Х., Сорокина Е.А. Стресс-индуцированное повреждение миокарда и антиаритмический эффект опиоидных пептидов. Кардиология в Беларуси. 2020;12(6):888-901. https:// doi.org/10.34883/pi.2020.12.6.010
Kade AKh, Sorokina EA. Stress-Induced Myocardial Damage and Antiarrhythmic Effect of Opioid Peptides. Cardiology in Belarus. 2020;12(6):888-901. (In Russ.). https://doi.org/10.34883/ pi.2020.12.6.010
16. Трофименко А.И., Каде А.Х., Лебедев В.П. и др. Влияние ТЭС-терапии на исходы острого адреналинового повреждения сердца у крыс. Кубанский научный медицинский вестник. 2013;140(5):174-180.
Trofimenko AI, Kade AKh, Lebedev VP, et al. Influence of TES-therapy on outcomes of sharp adrenalinic damage of heart at rats. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2013;140(5):174-180. (In Russ.).
17. Maslov LN, Naryzhnaia NV, Tsibulnikov SY, et al. Role of endogenous opioid peptides in the infarct size-limiting effect of adaptation to chronic continuous hypoxia. Life sciences. 2013;93(9-11): 373-379. PMID: 23891777. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2013.07.018
Сведения об авторах
Каде Азамат Халидович, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической патологической физиологии, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). https://orcid.org/0000-0002-0694-9984
Сорокина Екатерина Андреевна, аспирант кафедры общей и клинической патологической физиологии, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). https://orcid.org/0000-0001-7010-4460
Рафф Станислав Анатольевич, к. м. н., врач-кардиолог, заведующий кардиологическим отделением № 1, НИИ - ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского; доцент кафедры терапии № 1 ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). https://orcid.org/0000-0002-5791-4677
Трофименко Артем Иванович, к. м. н., научный сотрудник научно-организационного отдела, НИИ - ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского; доцент кафедры общей и клинической патологической физиологии, Кубанский государственный медицинский университет; научный сотрудник лаборатории психофизиологических исследований, Кубанский государственный технологический университет (Краснодар, Россия). https://orcid.org/0000-0001-7140-0739
Занина Екатерина Сергеевна, студентка 4-го курса лечебного факультета, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). https://orcid.org/0000-0002-8027-628X
Муратова Анна Юрьевна, д. м. н., профессор кафедры биохимии, молекулярной биологии и медицины, СевероКавказский федеральный университет (Ставрополь, Россия). https://orcid.org/0000-0001-7213-679X
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author credentials
Azamat Kh. Kade, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of General and Clinical Pathophysiology, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). https://orcid. org/0000-0002-0694-9984
Ekaterina A. Sorokina, Postgraduate Student, Department of General and Clinical Pathophysiology, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). https://orcid.org/0000-
0001-7010-4460
Stanislav A. Raff, Cand. Sci. (Med.), Cardiologist, Head of the Cardiology Department no. 1, Scientific Research Institute -Ochapovsky Regional Clinical Hospital no. 1; Associate Professor, Department of Therapy no. 1, Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). https://orcid.org/0000-
0002-5791-4677
Artem I. Trofimenko, Cand. Sci. (Med.), Researcher, Scientific Department, Scientific Research Institute - Ochapovsky Regional Clinical Hospital no. 1; Associate Professor, Department of General and Clinical Pathophysiology, Kuban State Medical University; Researcher, Psychophysics Laboratory, Kuban State Technological University (Krasnodar, Russian Federation). https:// orcid.org/0000-0001-7140-0739
Ekaterina S. Zanina, 4th year Student, Faculty of Medicine, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). https://orcid.org/0000-0002-8027-628X
Anna Yu. Muratova, Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of Biochemistry, Molecular Biology and Medicine, North Caucasus Federal University (Stavropol, Russian Federation). https:// orcid.org/0000-0001-7213-679X
Conflict of interest: none declared.
https://doi.org/10.35401/2541-9897-2022-25-3-37-42
Ц) Check for updates
Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени
В.М. Дурлештер1,2, С.А. Габриэль1,2, Н.В. Корочанская1,2*, Д.С. Мурашко1,2, С.Н. Серикова1,2, В.Ю. Дынько1,2, О.А. Усова2, М.А. Басенко1, А.Ю. Бухтояров2
1 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия
2 Краевая клиническая больница № 2, Краснодар, Россия
* Н.В. Корочанская, Краевая клиническая больница № 2, 350012, Краснодар, ул. Красных Партизан, 6\2, nvk-gastro@mail.ru
Поступила в редакцию 18 мая 2022 г. Исправлена 22 июня 2022 г. Принята к печати 10 июля 2022 г. Резюме
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения осложнений портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени.
Материал и методы: Проанализированы результаты оказания медицинской помощи 328 пациентам с циррозом печени, проходившим лечение в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Краснодарского края. Также дана оценка эффективности миниинвазивного хирургического лечения осложнений портальной гипертензии у 832 больных с циррозом печени на базе в ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края.
Результаты: Показатель летальности в учреждениях 1-го уровня оказания медицинской помощи у пациентов с циррозом печени, поступивших в связи с острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, составил 26,3%. При хирургическом лечении осложнений портальной гипертензии в учреждении 3-го уровня оказания специализированной помощи не превышал 4,7%.
Заключение: Оптимальным подходом к хирургическому лечению пациентов с циррозом печени является остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на первом этапе оказания медицинской помощи и лечение осложнений портальной гипертензии с использованием миниинвазивных технологий в многопрофильной клинике с привлечением муль-тидисициплинарной команды врачей.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, хирургическое лечение
Цитировать: Дурлештер В.М., Габриэль С.А., Корочанская Н.В., Мурашко Д.С., Серикова С.Н., Дынько В.Ю., Усова О.А., Басенко М.А., Бухтояров А.Ю. Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени. Инновационная медицина Кубани. 2022;(3):37-42. https://doi.org/10.35401/2541-9897-2Q22-25-3-37-42
Surgical treatment of portal hypertension complications in patients with liver cirrhosis
Vladimir M. Durleshter1,2, Sergey A. Gabriel1,2, Natalya V. Korochanskaya1,2*, Dmitry S. Murashko1,2, Svetlana N. Serikova1,2, Viktor Yu. Dynko1,2, Olga A. Usova2, Mikhail A. Basenko1, Artem Yu. Bukhtoyarov2
1 Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
2 Regional Clinical Hospital no. 2, Krasnodar, Russian Federation
* Natalya V. Korochanskaya, Regional Clinical Hospital no. 2, 6/2, Krasnykh partisan str., Krasnodar, 350012, nvk-gastro@mail.ru
Received: May 18,2022. Received in revised form: June 22,2022. Accepted: July 10,2022. Abstract
Objective: Improving the results of surgical treatment of portal hypertension complications in patients with liver cirrhosis. Material and methods: The results of medical care for 328 patients with liver cirrhosis, who were treated in the surgical departments of the central district and city hospitals of the Krasnodar Region, were analyzed. The effectiveness of minimally invasive surgical treatment of portal hypertension complications in 832 patients with liver cirrhosis treated at the Regional Clinical Hospital no. 2 of the Ministry of Health of the Krasnodar Region were also evaluated.
Results: The mortality rate in patients with liver cirrhosis, admitted in first-level institutions of medical care due to acute bleeding from esophageal varices, reached 26.3%. In conditions of surgical treatment of complications of portal hypertension in a third-level institution of specialized care it did not exceed 4.7%.
Conclusion: The optimal approach to the surgical treatment of patients with liver cirrhosis is to stop the bleeding from esophageal varices at the first stage of medical care and to treat portal hypertension complications using minimally invasive technologies in a mul-tidisciplinary clinic involving a multidisciplinary team of doctors. Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension, surgical treatment
Cite this article as: Durleshter V.M., Gabriel S.A., Korochanskaya N.V., Murashko D.S., Serikova S.N., Dynko V.Yu., Usova O.A., Basenko M.A., Bukhtoyarov A.Yu. Surgical treatment of portal hypertension complications in patients with liver cirrhosis. Innovative Medicine of Kuban. 2022;(3):37-42. https://doi.org/10.35401/2541-9897-2022-25-3-37-42
Введение
У пациентов с циррозом печени (ЦП), по сравнению с общей популяцией, существенно повышены риски хирургических вмешательств [1, 2]. Рост рисков ассоциирован с выраженностью портальной ги-пертензии (ПГ) [3], степенью компенсации ЦП [4], коморбидностью [5], а также видом и экстренностью [1, 2] оперативного лечения.
В настоящее время большое значение приобретает этапность оказания специализированной медицинской помощи больным с осложненной портальной гипертензией, которая включает устранение острых осложнений ПГ в учреждениях первого уровня оказания медицинской помощи (остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), лечебный лапароцентез у больных с резистентным асцитом). Маршрутизация таких пациентов после устранения острых осложнений ПГ включает поступление их в многопрофильные специализированные клиники, в которых усилия мультидисициплинарной команды врачей направлены на выявление специфических факторов риска [6], разработку и внедрение эффективных методов профилактики и лечения наиболее грозных осложнений ПГ (кровотечений из ВРВП, печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, спонтанного бактериального перитонита (СБП)) и коморбидной патологии [7-9].
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения осложнений портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты оказания медицинской помощи 118 пациентам с циррозом печени, пролеченным с 2009 по 2021 г. в хирургических отделениях центральных районных и городских больниц Краснодарского края, которые поступили с кровотечениями из ВРВП (п = 118).
Оценивали факторы риска летального исхода у больных с острыми кровотечениями из ВРВП. В основную группу вошли пациенты с ЦП, поступившие в хирургический стационар в связи с острыми кровотечениями из ВРВП и выжившие в течение 30 дней после поступления (п = 87), в условно-контрольную - лица, умершие в течение 30 дней после поступления (п = 31). Летальность в этой группе составила 26,3%. Также был проанализирован опыт оказания специализированной
медицинской помощи больным с ЦП в ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» (ГБУЗ «ККБ № 2») Министерства здравоохранения Краснодарского края.
За период с 2009 по 2021 г. миниинвазивное хирургическое лечение осложнений ПГ выполнено у 832 пациентов с ЦП, однако у 30 человек (4,7%) был зафиксирован летальный исход. 35 (5,5%) пациентам за одну госпитализацию выполнялись 2 и более оперативных вмешательства. Патогенетически обоснованная по-синдромная терапия осложнений ЦП осуществлялась согласно Национальным клиническим рекомендациям [7, 8]. Для характеристики варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) применяли классификацию N. Soehendra и соавт. [10].
Статистическую обработку проводили с использованием программы MS Excel 10 и Wizard-Statistics (США) с предварительной оценкой правильности математического распределения в соответствующих выборках (критерий Колмогорова). При нормальном распределении в сравниваемых группах использовали критерий Стьюдента (t-критерий) с представлением данных в виде среднего значения (x) и стандартной ошибки среднего значения (m) и указаний статистически значимого уровня (p < 0,05). В выборках с неправильным распределением использовали критерии хи-квадрат (%2), Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ предикторов летального исхода у пациентов с ЦП, поступивших по экстренным показаниям в учреждения 1-го уровня оказания медицинской помощи с острыми кровотечениями из ВРВП продемонстрировал, что прогностически неблагоприятными факторами в этой группе выступали декомпенсация ЦП (класс С по Чайлд-Пью), рецидивирующие кровотечения из ВРВП в анамнезе, наличие двух и более коморбидных заболеваний, 2-я и 3-я стадии ПЭ, 2-я и 3-я стадии асцита, гепаторенальный синдром (табл.). Только у 20 (16,9%) пациентов на высоте кровотечения была предпринята попытка проведения лигирования ВРВП. В 4-х случаях это привело к остановке кровотечения. В остальных случаях устанавливался зонда Блэкмора. У всех пациентов применялись методы медикаментозного гемостаза согласно Национальными клиническим рекомендациям [7, 8]. После остановки кровотечения и стабилизации состояния больной направлялся в учреждения 3-го уровня оказания медицинской помощи для уточнения компенсации
Таблица
Факторы риска летальных исходов у пациентов с циррозом печени с острыми кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, поступивших в хирургический стационар
в учреждения 1-го уровня оказания медицинской помощи
Table
Risk factors for fatal outcomes in patients with liver cirrhosis with acute bleeding from esophageal varices admitted
to a surgical hospital in the first-level medical care institutions
Показатели, чел. (%) Пациенты с циррозом печени с кровотечением из ВРВП в данную госпитализацию (n = 118)
выжившие в течение 30 дней, n = 87 летальный исход в течение 30 дней после развившегося кровотечения, п = 31
Лигирование ВРВП на высоте кровотечения 16 (13,4) 4 (12,9)
Лигирование на высоте кровотечения эффективно 3 (3,4) 1 (3,2)
Кровотечение из ВРВП в анамнезе:
- отсутствует 60 (68,9) (51,6)
- однократно 19 (21,8) 7 (22,6)
- рецидивирующее 8 (9,2) 8(25,8)*
Варикозное расширение вен пищевода:
- стадия 2 48 (55,2) 22 (70,9)
- стадия 3 39 (44,8) 9 (29,1)
Класс по Чайлд-Пью:
А 49 (56,3) 9 (29,0)*
В 36 (41,4) 12 (38,7)
С 2 (2,3) 10 (32,3)*
Этиология цирроза печени
- вирусный 40 (46,0) 12 (38,7)
- алкогольный 22 (25,3) 12 (38,7)
- в исходе аутоиммунного гепатита, первичного билиарного холангита, болезни Коновалова Вильсона 6 (6,9) 1 (3,2)
- смешанный 19 (21,8) 6 (19,4)
Возраст:
- до 44 лет 52 (59,8) 14 (45,2)
- 45 лет и старше 35 (40,2) 17 (54,8)
Коморбидная патология:
- отсутствовала или одно заболевание 47 (54,0) 9 (29,0)*
- 2 и более коморбидных заболеваний 40 (46,0) 22 (71,0)*
Печеночная энцефалопатия:
- отсутствовала 12 (13,8) 0 (0)*
- латентная 31 (35,6) 1 (3,2)*
- стадия 1 (легкая) 42 (48,3) 5 (16,1)*
- стадия 2 (средняя) 2 (2,3) 6 (19,4)*
- стадия 3 (тяжелая) 0 (0) 19 (61,3)*
Асцит:
- отсутствует 52 (59,8) 10 (32,3)*
- стадия 1 18 (20,7) 4 (12,9)
- стадия 2 15 (17,2) 11 (35,5)*
- стадия 3 1 (1,1) 3 (9,7)*
- асцит, резистентный к медикаментозной терапии 1 (1,1) 3 (9,7)
Гепаторенальный синдром 0 (0) 3 (9,7)*
Прим.: * отмечены достоверные различия (p < 0,05) от показателей пациентов, выживших в течение 30 дней после оперативного вмешательства, с использованием критерия хи-квадрат (х2)
Note: * marks significant differences (p < 0.05) from those in patients who survived after 30 days after surgical intervention using Pearson's x2
функций печения и проведения хирургического лечения осложнений портальной гипертензии.
С 2009 по 2021 в ГБУЗ «ККБ № 2» комплексное хирургическое лечение осложнений ПГ проведено 832 пациентам с ЦП, у 30 из них (4,7%) был зафиксирован летальный исход. Эндоскопическое лигирование ВРВП выполнено 832 больным, из них 308 человек (37,0%) поступали из районов Краснодарского края по экстренным показаниям после остановки кровотечения в учреждениях 1-го уровня оказания медицинской помощи, 524 (62,9%) - для проведения первого и последующих этапов лигирования в плановом порядке. Всего выполнено 1149 лигирований. Средний возраст пациентов составил 51,7 ± 12,8 лет (х ± т). За один сеанс выполняли лигирование от 1 до 14 узлов. У 665 (79,7%) человек за один этап выполнялось лигирова-ние от 6 до 10 узлов. В 4-х случаях было проведено ли-гирование 11, 12 и 14 узлов, т. е. использовали 2 набора лигаторов. У 806 пациентов (96,9%) лигирование выполнялось в один, два и три этапа. Лигирование, предусматривающее 4, 5, 6 и 8 этапов, было применено у 26 (3,1%) больных ЦП.
Пациенты находились в стационаре от 3-х до 9 сут. Контрольную ЭГДС проводили через 1 мес. В случае необходимости 2-й этап лигирования выполняли через 1-1,5 мес. после первого. Лигирование ВРВП было эффективным в 1134 случаях (98,7%). У 15 человек (1,3%) эндоскопическое лигирование оказалось не эффективным и закончилось установкой зонда Блэкмора. Основной причиной стало активное кровотечение, развившееся до или в момент процедуры. В исследуемой группе у 356 (42,8%) больных в анамнезе были эпизоды кровотечения из ВРВП. С признаками состоявшегося кровотечения из ВРВП лигирова-ние выполнено в 182-х случаях (15,8%). Лигирование на высоте кровотечения проведено у 18 пациентов (1,6%). Эффективным оно оказалось у 7 больных, нерезультативным - у 11.
Основными причинами незначительной эффективности применения эндоскопического лигирова-ния на высоте кровотечения являются сложность аспирации в колпачок спавшейся кровоточащей вены и нарушенная визуализация. В этом случае больным была проведена установка зонда Блэкмора. На 2-е сутки после достижения гемостаза и стабилизации состояния пациента выполняли повторную попытку эндоскопического лигирования. Осложненными можно считать 4 случая попытки лигирования ВРВП, сопровождавшиеся развитием кровотечения из ВРВП, и один случай формирования рубцовой стриктуры пищевода после применения 2-х этапов лигирования.
В алгоритм лечения осложненной ПГ у больных с ЦП входит также операция - трансъюгулярное внутри-печеночное портосистемное шунтирование (ТВПШ). Показаниями для ТВПШ в нашей клинике являются
рецидивы варикозных пищеводно-желудочных кровотечений (ВПЖК), вызванных ПГ цирротического генеза, продолжающиеся при безуспешности консервативного и эндоскопического гемостаза, а также рефрактерный асцит с эндоскопически диагностированным ВРВП.
С 2014 г. в ГБУЗ ККБ № 2 выполнено 56 ТВПШ у 51 пациента. Всех больных после ТВПШ наблюдали в клинике от 1 мес. до 6 лет. Технический успех процедуры отмечен в 96,5% наблюдений. В одном случае, ввиду особенностей анатомического строения печеночных вен, осуществить ТВПШ не удалось, в другом - не получилось выполнить транспеченочную пункцию воротной вены. Обоим пациентам провели чрескожную чреспеченочную эмболизацию варикозных пищеводно-желудочных вен (ЭВПЖВ) спиралями. С применением «коронарной техники» пролечено 5 (8,9%) пациентов. В 27 (48,2%) наблюдениях ТВПШ дополняли ЭВПЖВ. В 16 (59,3%) случаях была эмболизирована 1 вена, в 8 (29,6%) - 2, в 3 (11,1%) - 3 и более. Дисфункцию стентов диагностировали у 8 (14,3%) пациентов. Госпитальный тромбоз стента отмечен у 2 (3,6%) больных, в отдаленном послеоперационном периоде выявлена окклюзия стента у 6 (10,7%) человек. Рецидив кровотечения отмечен у 8 (14,3%) больных в течение 2-24 мес. после операции, что потребовало повторного выполнения ТВПШ у 5 (8,9%) больных, а в одном наблюдении - чреспеченочной эмболиза-ции вен желудка. Летальный исход зарегистрирован у 10 (17,9%) человек. 2 пациента умерли в клинике от прогрессирования полиорганной недостаточности вследствие раннего тромбоза стента. В 5-и наблюдениях причиной летального исхода стало массивное кровотечение из варикозно расширенных вен дна желудка. Применение эндоскопического механического гемостаза и интенсивной" терапии оказалось неэффективным. 3 больных погибли вследствие прогрессиро-вания основного заболевания и печеночно-клеточной недостаточности. 3 (5,4%) пациентам после ТВПШ была выполнена трансплантация печени.
С 2017 г. в клинике проведено 17 чрескожных транспеченочных ЭВПЖВ. Технический успех составил 89,5%, у 2-х пациентов (10,5%) осуществить под ультразвуковым наведением пункцию воротной вены не удалось. Не отмечено осложнений в интра-и послеоперационном периоде. Рецидив кровотечения на госпитальном этапе наблюдался у 2-х пациентов (11,7%) - одному выполнена операция ТВПШ, второму эмболизация нового портокавального анастомоза желудочной вены. Госпитальная летальность зафиксирована у 3-х (17,6%) человек в связи с прогрес-сированием полиорганной недостаточности.
С 2011 г. в ГБУЗ «ККБ № 2» выполнено 17 трансплантаций печени, в том числе одна - от живого близкородственного донора. Перед проведением
трансплантации 10 (58,9%) из них осуществлено ли-гирование ВРВП, 3 (17,6%) перенесли ТВПШ. Срок наблюдения за пациентами после операции составил от 5 мес. до 8,5 лет. В настоящее время живы 14 пациентов. Умерли 3 человека: на 42-е сутки после операции в связи с острым инфарктом миокарда; через 14 мес. - в результате рецидива гепатоцеллю-лярной карциномы, через 48 мес. - от рака легкого. Важно отметить, что в этой группе пациентов не зафиксировано ни одного случая кровотечений из вен пищевода в послеоперационном периоде. Программа трансплантаций печени в нашей клинике была приостановлена в связи с перепрофилированием в инфекционный госпиталь в период пандемии коронавирус-ной инфекции.
Заключение
Кровотечения из ВРВП у пациентов с ЦП во время экстренных поступлений в хирургические отделения учреждений 1-го уровня оказания медицинской помощи сопряжены с высоким риском осложнений и смертности. Плановые операции, направленные на профилактику и коррекцию осложнений ПГ, должны проводиться в учреждениях 3-го уровня оказания специализированной медицинской помощи мульти-дисциплинарной командой врачей.
Этапность оказания медицинской помощи включает на первом этапе устранение острых осложнений портальной гипертензии, в частности, остановку кровотечения из ВРВП с использованием методов механического и медикаментозного гемостаза. Предикторами летального исхода у пациентов с ЦП с острыми кровотечениями из ВРВП являются степень компенсации ЦП, наличие коморбидной патологии, рецидивирующие кровотечения в анамнезе.
В дальнейшем больного должны направить в многопрофильную клинику, имеющую опыт ми-ниинвазивных оперативных вмешательств, с целью профилактики и лечения осложнений портальной гипертензии. На этом этапе необходим индивидуализированный выбор тактики ведения в зависимости от степени выраженности ПГ, компенсации функций печени и включать эндоскопические и эндоваскуляр-ные методы лечения, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.
Эндоскопическое лигирование ВРВП является высокоэффективным с медицинской и экономической точки зрения методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВП у больных с ЦП. Наибольшую результативность данный метод демонстрирует с точки зрения профилактики развития кровотечений из ВРВП, но не во время развившегося осложнения.
Патогенетически обоснованным методом декомпрессии портальной гипертензии является операция ТВПШ.
Эффективность результатов комплексного (медикаментозного и оперативного) лечения может быть повышена на основании индивидуализированной предоперационной подготовки, применения мини-инвазивных технологий, послеоперационной реабилитации, динамического диспансерного наблюдения. Единственным радикальным методом лечения пациентов с ЦП является операция ортотопической трансплантации печени.
Литература/References
1. Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261-1269. PMID: 17408625. https://doi. org/10.1053/j.gastro.2007.01.040
2. Johnson KM, Newman KL, Green PK, et al. Incidence and risk factors of postoperative mortality and morbidity after elective versus emergent abdominal surgery in a national sample of 8193 patients with cirrhosis. Ann Surg. 2021;274(4):345-354. PMID: 31714310. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003674
3. Олевская Е.Р., Долгушина А.И., Тарасов А.Н. и др. Факторы неблагоприятного прогноза у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Терапевтический архив. 2019;91(2):67-72. http://doi.org/10.26442/00403660.2019.02.0 00089
Olevskaya ER, Dolgushina AI, Tarasov AN, et al. Prognosis factors of survival in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Therapeutic archive. 2019;91(2):67-72. (In Russ.). http:// doi.org/10.26442/00403660.2019.02.000089
4. Maassel NL, Fleming MM, Luo J, et al. Model for end-stage liver disease sodium as a predictor of surgical risk in cirrhotic patients with ascites. J Surg Res. 2020;250:45-52. PMID: 32018142. https://doi.org/10.1016/jjss.2019.12.037
5. Leeds IL, Canner JK, Gani F, et al. Increased healthcare utilization for medical comorbidities prior to surgery improves postoperative outcomes. Ann Surg. 2020;271(1):114-121. PMID: 29864092. PMCID: PMC8559326. http://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000002851
6. Жигалова С.Б., Манукьян Г.В., Шерцингер А.Г. и др. Прогностические критерии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии. 2018;23(4):76-85. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2018476-85
Zhigalova SB, Manukiyan GV, Shertsinger AG, et al. Prognostic criteria of variceal bleeding in patients with portal hypertension. Annals of HPB Surgery. 2018;23(4):76-85. (In Russ.). https://doi. org/10.16931/1995-5464.2018476-85
7. Анисимов А.Ю., Верткин А.Л., Девятов А.В. и др. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. М.: Воронеж; 2014:45.
Anisimov AYu, Vertkin AL, Devyatov AV, et al. Clinic guidelines for the treatment of bleeding from esophageal and gastric varicose veins. Moscow: Voronezh; 2014:45. (In Russ.).
8. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71-102. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102
Ivashkin VT, Mayevskaya MV, Pavlov CS, et al. Treatment of liver cirrhosis complications: Clinical guidelines of the
Russian Scientific Liver Society and Russian gastroenterologi-cal association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepato-logy, Coloproctology. 2016;26(4):71-102. (In Russ.). https://doi. org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102
9. Бакулин И.Г., Скалинская М.И., Маев И.В. и др. Фармакотерапия воспалительных заболеваний кишечника: управление эффективностью и безопасностью. Терапевтический архив. 2021;93(8):841-852. http://doi.org/10.26442/00403660.2021.08.20 0982
Bakulin IG, Skalinskaya MI, Maev IV, et al. Pharmacotherapy of inflammatory bowel diseases: efficacy performance and safety management. Therapeutic archive. 2021;93(8):841-852. (In Russ.). http://doi.org/10.26442/00403660.2021.08.200982
10. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Габриэль С.А. и др. Хирургическое лечение цирроза печени: мультидисци-плинарный подход: монография. М.: Практическая медицина; 2021:120.
Durleshter VM, Korochanskaya NV, Gabriel SA, et al. Surgical treatment of liver cirrhosis: a multidisciplinary approach: monograph. Moscow: Practical medicine; 2021:120. (In Russ.).
Сведения об авторах
Дурлештер Владимир Моисеевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии № 3, Кубанский государственный медицинский университет; заместитель главного врача по хирургии, Краевая клиническая больница № 2 (Краснодар, Россия). http://orcid.org/0000-0002-7420-0553
Габриэль Сергей Александрович, д. м. н., главный врач, Краевая клиническая больница № 2; профессор кафедры хирургии № 3, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). http://orcid.org/0000-0002-0755-903X
Корочанская Наталья Всеволодовна, д. м. н., руководитель гастроэнтерологического центра, Краевая клиническая больница № 2; профессор кафедры хирургии № 3, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). https://orcid.org/0000-0002-5538-9418
Мурашко Дмитрий Сергеевич, к. м. н., врач хирург хирургического отделения № 5, Краевая клиническая больница № 2; ассистент кафедры хирургии № 3, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). http://orcid.org/0000-0003-4655-7368
Серикова Светлана Николаевна, д. м. н., руководитель гастроэнтерологического центра СКАЛ, Краевая клиническая больница № 2; профессор кафедры хирургии № 3, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). http://orcid.org/0000-0003-2397-4839
Дынько Виктор Юрьевич, к. м. н., заведующий отделением эндоскопии, Краевая клиническая больница № 2; ассистент кафедры хирургии № 3, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). http://orcid. org/0000-0001-5594-5739
Усова Ольга Анатольевна, к. м. н., врач-гастроэнтеролог, Краевая клиническая больница № 2 (Краснодар, Россия). http:// orcid.org/0000-0002-1286-4952
Басенко Михаил Андреевич, аспирант кафедры хирургии № 3, Кубанский государственный медицинский университет (Краснодар, Россия). http://orcid.org/0000-0002-3286-030X
Бухтояров Артем Юрьевич, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2, Краевая клиническая больница № 2 (Краснодар, Россия). https://orcid.org/0000-0001-7994-4597
Конфликт интересов:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author credentials
Vladimir M. Durleshter, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Surgery no. 3, Kuban State Medical University; Deputy Chief Physician for Surgery, Regional Clinical Hospital no. 2 (Krasnodar, Russian Federation). http://orcid.org/0000-0002-7420-0553
Sergey A. Gabriel, Dr. Sci. (Med.), Chief Physician, Regional Clinical Hospital no. 2; Professor of the Department of Surgery no. 3, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). http://orcid.org/0000-0002-0755-903X
Natalya V Korochanskaya, Dr. Sci. (Med.), Head of the Gastro-enterology Centre, Regional Clinical Hospital no. 2; Professor of the Department of Surgery no. 3, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). https://orcid.org/0000-0002-5538-9418
Dmitry S. Murashko, Cand. Sci. (Med.), Surgeon, Surgical Department no. 5, Regional Clinical Hospital no. 2; Assistant, Department of Surgery no. 3, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). http://orcid.org/0000-0003-4655-7368 Svetlana N. Serikova, Dr. Sci. (Med.), Head of the Gastroenterology Centre with Specialized Course Outpatient Treatment; Professor of the Department of Surgery no. 3, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). http://orcid.org/0000-0003-2397-4839
Viktor Yu. Dynko, Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of Endoscopy, Regional Clinical Hospital no. 2; Assistant, Department of Surgery no. 3, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). http://orcid.org/0000-0001-5594-5739
Olga A. Usova, Cand. Sci. (Med.), Gastroenterologist, Regional Clinical Hospital no. 2 (Krasnodar, Russian Federation). http:// orcid.org/0000-0002-1286-4952
Mikhail A. Basenko, Postgraduate student, Department of Surgery no. 3, Kuban State Medical University (Krasnodar, Russian Federation). http://orcid.org/0000-0002-3286-030X
Artem Yu. Bukhtoyarov, Head of the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment no. 2, Regional Clinical Hospital no. 2 (Krasnodar, Russian Federation). https://orcid. org/0000-0001-7994-4597
Conflict of interest: none declared.
