CC BY
42TW£ гиhekoлoгия/gyneсology
Адрес для переписки:
Михайлова Ольга Игоревна, omikhaylova@gmail.com Ключевые слова:
анемия, дефицит железа, железодефицитная анемия, послеродовый период, трехвалентное железо
Для цитирования:
Михайлова О.И., Мирзабекова Д.Д., Тютюнник В.Л.. Кан Н.Е. Терапия железодефицитной анемии в послеродовом периоде. Фармакология & Фармакотерапия. 2022; (3): 60-63. БО! 10.46393/27132129_2022_3_60
Аннотация
Дефицит железа является наиболее распространенной причиной послеродовой анемии вследствие недостаточных запасов материнского железа в начале беременности, повышенных потребностей в железе, связанных с беременностью, и кровопотери во время родов. Многие родильницы испытывают трудности из-за железодефицитной анемии (ЖДА) в послеродовом периоде, вызывающей множество симптомов, включая быструю утомляемость, физическую нетрудоспособность, когнитивные расстройства, что обусловливает необходимость коррекции. При лечении послеродовой ЖДА легкой и средней степени первым выбором должны быть препараты перорального железа. В статье проведен анализ эффективности применения препарата трехвалентного железа в лечении послеродовой анемии. Результаты исследования подтвердили, что комплексное средство из данной группы достоверно повышает уровень гемоглобина, обладает хорошей переносимостью и минимальным риском побочных явлений.
For correspondence:
Olga I. Mikhailova, omikhaylova@gmail.com
Key words:
anemia, iron deficiency, iron deficiency anemia, postpartum period, iron(III)
For citation:
Mikhailova O.I., Mirzabekova D.D., Tyutyunnik VL., Kan N.E. Treatment of iron deficiency anemia in the postpartum period. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2022; (3): 60-63. DOI 10.46393/27132129_2022_3_60
Annotation
Iron deficiency is the most common cause of postpartum anemia due to inadequate maternal iron stores early in pregnancy, increased iron requirements associated with pregnancy, and blood loss during delivery. Puerperal have difficulties due to iron deficiency anemia (IDA) in the postpartum period, causing many symptoms, including fatigue, physical disability, cognitive impairment. Oral iron should be the first choice in treating of light and medium severity of postpartum IDA. This article analyzes the effectiveness of the use of iron(III) in the treatment of postpartum anemia. The results of the study confirmed that the medicine from this group significantly increases the level of hemoglobin, is well tolerated and has a minimal risk of side effects.
60
фармакология & ФАРМАКОТЕРАПИЯ / Выпуск № 3, 2022
гиhekoлoгия/gyneсology yb
Распространенность анемии во время беременности и в послеродовом периоде, согласно литературе и многолетнему клиническому опыту, достаточно высока. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных колеблется в пределах от 20 до 80% случаев, при этом вероятность развития латентного дефицита железа у беременных достигает 93% [1, 2]. Данные многочисленных исследований подтверждают, что анемия является сопутствующим фактором развития многих осложнений во время беременности, таких как плацентарная недостаточность, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде, гнойно-септические осложнения [1-3]. Особое значение ЖДА имеет в послеродовом периоде, так как прямо связана с кровопотерей в родах и встречается практически у каждой второй родильницы [2, 3].
Согласно литературным данным, факторами риска развития ЖДА в послеродовом периоде являются наличие анемии до или во время беременности, предлежание плаценты, длительные роды, многоплодная беременность, экстренное родо-разрешение, массивная кровопотеря в родах, наследственные заболевания крови, длительный лактационный период в анамнезе, короткие промежутки между родами [1, 2, 4, 5].
Запасы железа, необходимые для синтеза гемоглобина, значительно снижаются даже при допустимой кровопотере в родах через естественные родовые пути, а тем более при кесаревом сечении [2, 4, 5]. У родильниц, имевших дефицит железа до родов, состояние усугубляется, что отрицательно сказывается на общем самочувствии, способствует развитию гнойно-воспалительных процессов, венозных тромбозов и тромбоэмболии, гипогалактии, снижению репаративных возможностей тканей [1, 4, 6, 7].
Клинические проявления, характерные для родильниц с анемией в послеродовом периоде, обусловлены наличием сидеропенического и анемического синдромов [7, 8].
Сидеропенический синдром включает в себя сухость кожи, изменение волос (тусклость, ломкость, иссеченность, выпадение), изменение ногтей (истончение, ломкость, койлони-хии), хейлоз (ангулярный стоматит), глоссит, дисфагию, гипо-или анацидный гастрит, склонность к кариесу, повышенную утомляемость, мышечную слабость, головную боль, гепатоспле-номегалию, извращение вкуса (pica chlorotica) и обоняния, голубые склеры, ночной энурез, недержание мочи [4, 8-10].
Анемический синдром включает бледность кожи, одышку, головокружение и обмороки, слабость, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, боль в области сердца, парестезии в конечностях, отеки конечностей, тахикардию, артериальную гипотонию, хроническую утомляемость, эмоциональную лабильность и послеродовую депрессию, снижение когнитивных способностей, в том числе памяти и физической активности, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (потеря веса, тошнота), функции почек (снижение гло-мерулярной функции) [4, 8-10, 12].
Кроме того, при дефиците железа родильницы восприимчивы к инфекционным и воспалительным заболеваниям, так как железо принимает участие в работе иммунной системы [10, 12]. Биологическая значимость железа определя-
ется его участием в тканевом дыхании, при дефиците железа у пациентов возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств, в том числе осложняющих течение послеродового периода [10-12]. Железо относится к незаменимым микроэлементам, а его регулярное и адекватное поступление абсолютно необходимо для нормальной жизнедеятельности организма [4, 13].
Диагностика ЖДА проводится на основании клинических проявлений и данных лабораторных исследований: отмечается снижение уровней гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, сывороточного ферритина, сывороточного железа [5, 14, 15].
ЖДА, согласно данным ВОЗ, классифицируется по уровню гемоглобина в клиническом анализе крови: анемия легкой степени - концентрация НЬ от 90 до 110 г/л; средней степени - от 70 до 89 г/л; тяжелая анемия - менее 70 г/л [1, 2, 14-16].
В настоящее время с целью лечения ЖДА у родильниц могут быть выбраны следующие варианты назначения препаратов железа: 1) пероральный (прием препаратов двух- или трехвалентного железа); 2) парентеральный (внутривенное введение декстрана железа, карбоксимальтозата железа, са-харата железа); 3) сочетанное применение препаратов железа с препаратами рекомбинантного эритропоэтина [1, 16-18].
Как правило, лечение легкой и средней ЖДА начинают с назначения пероральных форм препаратов железа [1, 16, 17]. Доза элементарного железа в сутки и длительность лечения зависят от исходной степени тяжести анемии. Рекомендуемая терапевтическая доза обычно составляет не более 100-200 мг элементарного железа в сутки, так как более высокие дозы не повышают эффективность, однако могут увеличивать частоту побочных эффектов [16-19].
Железо не единственный микроэлемент, участвующий в кроветворении, большую роль играют и другие незаменимые микроэлементы: медь, марганец, цинк, цианокобаламин и др. [18, 19]. Например, аскорбиновая кислота увеличивает биодоступность в желудочно-кишечном тракте, участвует в процессе включения железа в синтез гема в костном мозге, а фолиевая кислота влияет на биосинтез ДНК в клетках костного мозга, стимулирует эритро-, лейко- и тромбопоэз, поэтому многие лекарственные формы содержат их в средних дозировках [16-18].
Таким образом, представляется актуальным изучение клинической эффективности железосодержащих препаратов, представленных на фармацевтическом рынке для лечения анемии [20]. Терапия ЖДА у родильниц всегда должна быть индивидуальной с обязательным учетом клинических проявлений анемического и сидеропенического синдромов, сопутствующей патологии, а также данных лабораторного исследования. Выбор препарата для восполнения дефицита железа должен основываться на высокой биодоступности при минимальных побочных эффектах [17-19].
К современным лекарственным средствам, имеющим минимальную частоту побочных явлений, относятся препараты из группы трехвалентного железа [18]. Особое внимание стоит уделить комплексному лекарственному препарату Фер-латум Фол, который восполняет недостаток как железа, так
фармакология & фармакотерапия / Выпуск № 3, 2022
61
tw£ гинекология/gynecology
и фолатов. В данном препарате трехвалентное железо (Fe3+) соединено с белковым носителем (железа протеин сукцини-лат), что способствует защите от окисления в желудке [17-20]. Это улучшает биодоступность, поскольку всасывание происходит непосредственно в двенадцатиперстной кишке, а также минимизирует побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Жидкая лекарственная форма делает удобным его использование в рекомендуемых дозах - 1-2 флакона (15 мл) два раза в сутки (40 мг Fe3+ + 185 мкг фолиновой кислоты). Лечебную дозу можно варьировать в зависимости от тяжести патологии [18-21].
Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем терапия должна быть длительной [19, 20, 22]. Увеличение уровня ретикулоцитов (ретику-лоцитарный криз) отмечается на 8-12-й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации гемоглобина - к 4-й неделе. Нормализация показателей крови наступает только через 5-8 недель лечения, несмотря на это, симптомы сидеропенического и анемического синдромов купируются гораздо раньше [17-20, 23].
Цель исследования - анализ эффективности перораль-ного приема препарата трехвалентного железа при лечении родильниц с послеродовой ЖДА.
Материал и методы
В исследование было включено 38 пациенток в послеродовом периоде с ЖДА легкой степени. Все пациентки в качестве антианемического средства принимали комплексный препарат трехвалентного железа и фолатов Ферлатум Фол по 30 мл (2 флакона в сутки) в течение 6 недель.
Для оценки эффективности предложенной схемы ведения в проспективном исследовании был проведен анализ прегравидарного фона, течения беременности, родов, диагностика анемии на основании исследования уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, сывороточного ферритина, сывороточного железа, среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MHC). Уровень показателей крови оценивался через 1, 4 и 6 недель после родов на фоне антианемической терапии.
Пациентки были сопоставимы по возрасту, паритету, наличию сопутствующих хронических заболеваний и степени тяжести анемии. Из исследования исключались пациентки с анемией в течение беременности.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы SPSS Statistics 22.0 for Windows.
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных составил 30,4 ± 5,3 года (р < 0,05). Среди сопутствующей экстрагени-тальной патологии чаще встречались хронический гастрит -у 11 (28,9%) пациенток, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 3 (7,9%), хронический пиелонефрит - у 4 (10,5%), хронический цистит - у 7 (18,4%). По данным проведенного анализа, у обследованных пациенток наиболее часто встречались патологии желудочно-кишечного тракта и мочевыво-дящей системы, что может являться одной из причин анемии
как во время беременности, так и в послеродовом периоде. При изучении паритета установлен факт преобладания повторнородящих пациенток - 23 (60,5%) случая (р < 0,05). Данная беременность у обследованных женщин протекала со следующими осложнениями: ранний токсикоз в первом триместре беременности - в 9 (23,7%) случаях, угроза прерывания беременности - в 11 (28,9%). У всех обследованных 38 родильниц беременность закончилась своевременными родами, из них путем операции кесарева сечения были родо-разрешены 8 (21%) женщин, а 30 (79%) - через естественные родовые пути. Кровопотеря при операции кесарева сечения варьировала от 650 до 900 мл (в среднем 767,50 ± 90,38 мл). Кровопотеря в родах через естественные родовые пути у пациенток этой группы была от 200 до 450 мл (в среднем 325,50 ± 41,30 мл). Кровопотеря у всех пациенток была допустимой: до 1000 мл при кесаревом сечении и до 500 мл при родах через естественные родовые пути. Все родильницы в послеродовом периоде получали полное необходимое лечение, по показаниям антианемическую, противовоспалительную, утеротони-ческую, инфузионную, антибактериальную терапию, а также выполняли профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ранняя активация, эластическая компрессия нижних конечностей - всем, назначение низкомолекулярного гепарина - пациенткам умеренного и высокого риска по возникновению венозных тромбоэмболических осложнений). Также были проведены необходимые клинико-лабора-торные и инструментальные исследования.
По результатам исследования, все пациентки удовлетворительно перенесли терапию, аллергические реакции не отмечались. В некоторых случаях регистрировались побочные явления: у 4 (10,5%) пациенток - боль и спазмы в животе, у 3 (7,9%) - тошнота, диарея или запор, у 6 (15,8%) - изменение цвета кала. Нежелательные эффекты в виде диспепсических явлений купировались уже к 1-й неделе лечения. Симптомы, связанные с ЖДА, такие как слабость, головокружение, головные боли, бледность кожных покровов, не проявлялись уже ко 2-й неделе лечения. При лабораторном исследовании через 1, 4 и 6 недель после родов констатировано достоверное улучшение показателей по сравнению с исходным уровнем. Через неделю приема препарата Ферлатум Фол уровень гемоглобина повысился с 96,7 ± 6,4 до 101,5 ± 6,3 г/л, средний уровень эритроцитов - с 3,22 ± 0,6 х 1012/л до 3,6 ± 0,8 х 1012/л, гематокрит -с 31,4 ± 1,8% до 34,1 ± 2,2%, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах - с 25,4 ± 1,0 до 25,4 ± 1,3 пг, уровень сывороточного ферритина - с 9,2 ± 1,8 до 11,5 ± 2,6 мкг/л, сывороточное железо - с 7,4 ± 2,1 до 9,5 ± 1,9 мкмоль/л (р < 0,05). По истечении 4 и 6 недель средний уровень гемоглобина составил 114,3 ± 5,4 и 124,5 ± 4,1 г/л соответственно, средний уровень эритроцитов - 4,2 ± 0,7 и 4,7 ± 1,2 х 1012/л, гематокрит в среднем составлял 37,6 ± 2,1 и 39,3 ± 2,6%, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах - 27,6 ± 1,5 и 30,1 ± 2,4 пг, уровень сывороточного ферритина - 19,7 ± 3,8 и 28,8 ± 4,5 мкг/л, сывороточного железа - 18,2 ± 2,3 и 23,6 ± 2,4 мкмоль/л (р < 0,05).
Показатели лабораторных данных в послеродовом периоде в динамике представлены в таблице.
В 90,1% случаев полное восстановление показателей красной крови (НЬ > 120 г/л; МСН > 29 пг) наблюдали от 4-й до
62
ФАРМАКОЛОГИЯ & ФАРМАКОТЕРАПИЯ / Выпуск № 3, 2022
гинекология/gynecclcgy yb
Гематологические показатели пациенток в послеродовом периоде до и после лечения
Показатель До лечения Через 1 неделю Через 4 недели Через 6 недель
Гемоглобин, г/л 96,7 ± 6,4 101,5 ± 6,3 111,3 ± 5,4 124,5 ± 4,1
Эритроциты, 1012/л 3,22 ± 0,6 3,6 ± 0,8 4,2 ± 0,7 4,7 ± 1,2
Гематокрит, % 31,4 ± 1,8 34,1 ± 2,2 37,6 ± 2,1 39,3 ± 2,6
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, пг 25,4 ± 1,0 25,4 ± 1,3 27,6 ± 1,5 30,1 ± 2,4
Ферритин, мкг/л 9,2 ± 1,8 11,5 ± 2,6 19,7 ± 3,8 28,8 ± 4,5
Сывороточное железо, мкмоль/л 7,4 ± 2,1 9,5 ± 1,9 18,2 ± 2,3 23,6 ± 2,4
6-й недели приема препарата, у 9,9% показатели достигли желаемого уровня к 8-й неделе лечения. Таким образом, комплексный препарат трехвалентного железа Ферлатум Фол достоверно повышал уровень гемоглобина, на фоне терапии данным препаратом уменьшалась выраженность клинических проявлений ЖДА, а незначительное число побочных эффектов поддерживало высокий уровень приверженности пациенток к лечению.
Заключение
ЖДА в послеродовом периоде остается одним из грозных осложнений, частыми причинами которого служат массивная кровопотеря в родах, проявления анемии к моменту родо-разрешения, наличие сопутствующей соматической патологии. ЖДА имеет выраженные клинические проявления и может быть причиной значительных осложнений в послеродовом периоде. Пероральный прием препаратов железа - стандарт при лечении анемии легкой степени, а основной задачей является выбор препарата железа. По результатам исследования, комплексный препарат трехвалентного железа Ферлатум Фол проявляет высокую эффективность в лечении послеродовой анемии, достоверно повышая уровень гемоглобина, а приемлемая переносимость и незначительное число побочных явлений способствуют высокой комплаентности, позволяющей добиться значимых клинических результатов в антианемической терапии.
Литература
1. Баранов И.И., Дегтярева Е.И., Апресян С.В. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. 3-е изд. М., 2016.
2. Леваков С.А., Кожурина Е.В., Кедрова А.Г. и др. Профилактика железодефицитных состояний во время беременности. Клиническая практика. 2010; 3 (3): 76-83.
3. Omotayo M.O., Abioye A.I., Kuyebi M., Eke A.C. Prenatal anemia and postpartum hemorrhage risk: a systematic review and metaanalysis. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021; 47 (8): 2565-2576.
4. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С. Желе-зодефицитная анемия как фактор риска плацентарной недостаточности и перинатальных осложнений. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 125-130.
5. Breymann C., Honegger C., Hosli I., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia in pregnancy and postpartum. Arch. Gynecol. Obstet. 2017; 296 (6): 1229-1234.
6. Gredilla Díaz E. Anemia en obstetricia y cirugía ginecológica [Anemia in obstetrics and gynecological surgery]. Rev. Esp. Anestesio!. Reanim. 2015; 62 (Suppl. 1): 63-68.
7. Атаджанян А.С., Зайнулина М.С., Молчанов О.Л. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с железодефицитной анемией. Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 2019; 26 (2): 56-61.
8. Шевелева Г.А., Федорова Т.А., Дубровина Н.В. и др. Нарушение вегетативной регуляции у беременных с железодефи-цитной анемией и способы ее коррекции. Акушерство и гинекология. 2017; 6: 35-40.
9. Butwick A.J., McDonnell N. Antepartum and postpartum anemia: a narrative review. Int. J. Obstet. Anesth. 2021; 47: 102985.
10. Milman N. Postpartum anemia I: definition, prevalence, causes, and consequences. Ann. Hematol. 2011; 90 (11): 1247-1253.
11. Miller C.M., Ramachandran B., Akbar K. et al. The impact of postpartum hemoglobin levels on maternal quality of life after delivery: a prospective exploratory study. Ann. Hematol. 2016; 95 (12): 2049-2055.
12. Maeda Y., Ogawa K., Morisaki N. et al. Association between perinatal anemia and postpartum depression: a prospective cohort study of Japanese women. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2020; 148 (1): 48-52.
13. Kaplan O., Wainstock T., Sheiner E. et al. Maternal anemia and offspring failure to thrive - results from a large population-based cohort. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2021; 34 (23): 3889-3895.
14. Vinogradova M.A., Fedorova T.A., Strelnikova E.V et al. Anemia during the pregnancy: the management and outcomes depending on the etiology blood, 2014, 56th ASH Annual Meeting Abstracts, December 6-9, 2014, San Francisco, California. Blood. 2014, 124: 4830.
15. Rubio-Álvarez A., Molina-Alarcón M., Hernández-Martínez A. Incidence of postpartum anaemia and risk factors associated with vaginal birth. Women Birth. 2018; 31 (3): 158-165.
16. Верес И.А., Пересада О.А. Послеродовая анемия: современные взгляды на метаболическую терапию. Современная медицина: актуальные вопросы. 2016; 6 (48): 5-12.
17. Озолиня Л.А., Керчелаева С.Б., Раздобреев И.А. Современные методы эффективной коррекции железодефицитной анемии в послеродовом периоде. Медицинский совет. 2017; 13: 26-32.
18. Markova V, Norgaard A., J0rgensen K.J., Langhoff-Roos J. Treatment for women with postpartum iron deficiency anaemia. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 2015 (8): CD010861.
19. Стрельникова Е.В., Федорова Т.А., Гурбанова С.Р. и др. Принципы диагностики и терапии железодефицитной анемии во время беременности и в послеродовом периоде. Медицинский совет. 2018; 7: 79-83.
20. Виноградова М.А. Железодефицитная анемия во время беременности: особенности терапии. Медицинский совет. 2017; 20: 194-197.
21. Ruiz de Viñaspre-Hernández R., Gea-Caballero V, Juárez-Vela R., Iruzubieta-Barragán F.J. The definition, screening, and treatment of postpartum anemia: a systematic review of guidelines. Birth. 2021; 48 (1): 14-25.
22. Mat Daud A.A., Toh C.Q., Saidun S. Mathematical modeling and analysis of anemia during pregnancy and postpartum. Theory Biosci. 2021; 140 (1): 87-95.
23. Fawcett E.J., Fawcett J.M., Mazmanian D. A meta-analysis of the worldwide prevalence of pica during pregnancy and the postpar-tum period. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2016; 133 (3): 277-283.
ФАРМАКОЛОГИЯ & ФАРМАКОТЕРАПИЯ / Выпуск № 3, 2022
63
