CC BY
82
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12040
Терапия статинами в России: взгляд в прошлое и перспективы на ближайшее будущее
^ А.В. Сусеков1, А.Э. Никитин2
1 Кафедра клинической фармакологии и терапии ФГБОУДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования "МЗ РФ, Москва 2 ФГБУЗ "Центральная клиническая больница"РАН, Москва
В статье рассмотрена роль статинов как основных лекарственных средств для лечения и профилактики атеросклероза и его осложнений. Представлен детальный обзор основных исследований по статинам, проведенных в России начиная с конца 1980-х годов. В последнее время в России значительную долю рынка статинов занимают небрендированные дешевые дженерики, для которых в отечественной научной литературе нет никаких данных. В то же время во многих странах мира активно используются брендированные дженерики статинов, которые по таким параметрам, как стоимость и эффективность, не уступают оригинальным препаратам. Следует отметить, что в арсенале российских врачей имеется широкий выбор как оригинальных статинов, так и брендированных дженериков с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью.
Ключевые слова: статины, гиперхолестеринемия, оптимизация статинотерапии, брендиро-ванные дженерики.
Введение
Повышение в плазме крови уровня липо-протеидов низкой и очень низкой плотности положительно коррелирует с частотой и выраженностью атеросклероза различной локализации [1—5]. Эта причинно-следственная связь была впервые установлена русским ученым H.H. Аничковым в опытах на кроликах и неоднократно подтверждена в многочисленных патоморфологических, эпидемиологических и интервенционных исследованиях [1—3]. Результаты исследований были систематизированы в положениях Консенсуса Европейского общества атеросклероза 2017 г. [4].
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) применяются в клинической практике уже более 40 лет и являются основными лекарственными средствами для лечения и профилактики атеросклероза и его осложнений [5—10]. В серии метаанализов было установлено, что снижение уровня холесте-
Контактная информация: Сусеков Андрей Владимирович, [email protected]
рина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 1 ммоль/л позволяет добиться снижения риска сердечно-сосудистых осложнений на 22% [8—10]. Генетические исследования с менделевской рандомизацией значительно расширяют границы представлений о роли повышенного уровня ХС ЛПНП в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) [4]. В.А. Ference й а1. выявили, что у лиц с генетически обусловленным низким уровнем ХС ЛПНП (мутации генов проконвертазы PCSK9 ге2479409, транспортеров ABCG5/8 ге4299376 и др.) риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ниже, чем у пациентов, получавших статины [4, 11].
В 2018 г. был опубликован Консенсус Европейского общества атеросклероза, в котором представлен объективный анализ безопасности терапии статинами в отношении когнитивной функции, функции печени и почек, отсутствия риска геморрагического инсульта и развития катаракты [12]. Комментарии к этой публикации
Статннотепапня
будут представлены в отдельной работе. Настоящая статья посвящена обзору основных российских исследований стати-нов, проведенных в нашей стране с конца 1980-х годов в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе, а также анализу терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы в РФ с учетом данных последних исследований и современных международных рекомендаций.
Клинические исследования симвастатина 10-80 мг/сут
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ста-тины) применяются для лечения дислипи-демий и атеросклероза с конца 1980-х годов, когда впервые в СССР было проведено многоцентровое исследование, включавшее 294 больных с первичной гиперхоле-стеринемией и ИБС [13]. После рандомизации пациенты принимали ловастатин в дозе 20, 40 или 80 мг/сут. Через 12 нед было достигнуто максимальное снижение уровня ХС ЛПНП на 38%. Лечение ловастатином в дозе 20—80 мг/сут переносилось хорошо: ни у одного из больных не было отмечено повышения активности аспартатамино-трансферазы или аланинаминотрансфера-зы более 3 верхних границ нормы. Только у 4 пациентов (1,4%) было зарегистрировано повышение уровня креатинфосфокиназы, превышающее верхнюю границу нормы в 4 раза. В дискуссии по этой статье авторы в то время писали исключительно об эффективности и безопасности по суррогатным показателям, до проведения знакового исследования 4S оставалось еще 6 лет [14]. Вместе с тем даже высокая по тем временам доза ловастатина 80 мг/сут была эффективна, а лечение переносилось хорошо. В настоящее время ловастатин практически не назначается.
В конце 1990-х годов в РФ проводились международные клинические исследования в рамках сотрудничества с Merck Research Laboratories (США) по изучению эффективности и безопасности симвастатина в дозе 80—160 мг/сут и аторвастатина в дозе
80 мг/сут. На основании результатов этих исследований был опубликован первый российский опыт лечения высокими дозами статинов [15—17]. Тридцать пять пациентов с первичной полигенной гиперлипидемией (ГЛП) получали оригинальный симвастатин в дозе 10 мг/сут (n = 12), 20 мг/сут (n = 8), 40 мг/сут (n = 10) и 80 мг/сут (n = 5) от 3 до 6 мес. Снижение уровня ХС ЛПНП составило 28,9; 37,6; 39,7 и 46,2% соответственно. Пять больных, получавших оригинальный симвастатин в дозе 80 мг/сут в течение 6 мес, перенесли лечение хорошо, серьезных побочных реакций отмечено не было.
В середине 2000-х годов в Российском кардиологическом научно-производствен -ном комплексе было проведено рандомизированное исследование ESCAPE, в котором изучали гиполипидемическую эффективность, переносимость и влияние на сосудистую стенку высокой (80 мг/сут; группа А; n = 26) и начальной (20 мг/сут; группа Б; n = 24) дозы оригинального симвастатина у 50 больных ИБС с семейной ги-перхолестеринемией (СГХС) [18]. Помимо липидных эффектов одной из задач исследования было сравнение влияния терапии симвастатином на толщину комплекса интима—медиа, функцию эндотелия, растяжимость и жесткость сосудистой стенки. Толщина комплекса интима—медиа общей сонной артерии на протяжении 76 нед терапии симвастатином в дозе 80 мг/сут достоверно не изменилась. Несколько меньшие, но также статистически достоверные изменения коэффициента растяжимости были зарегистрированы в группе Б к 52-й и 76-й неделям исследования. Индекс жесткости ß в группе Б статистически значимо изменился лишь к 76-й неделе (—4,5%).
В указанных исследованиях российские врачи накапливали опыт по долговременной интенсивной терапии статинами [15—18]. Исследование ESCAPE позволило получить первые данные по снижению жесткости и увеличению эластичности сосудистой стенки у больных с СГХС, что было позднее подтверждено в других исследованиях с применением статинов, таких как ASTEROID и
Рекомендации по ведению больных
Исследования дженерического симвастатина (Вазилип, КРКА)
Исследование Изменение уровня, %
ОХС ХС ЛПНП ТГ ХС ЛПВП
Международное многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование - первичная профилактика (доза препарата 10-20 мг) -24,0 -33,4 -14,2 +8,3
Чешское открытое сравнительное исследование - первичная профилактика (доза препарата 10-20 мг; средняя доза 16,3 мг) -25,0 -35,3 -5,4 +9,0
Словенское открытое несравнительное исследование (доза препарата 10-40 мг; средняя доза 17,3 мг) -27,0 -37,0 -17,0 +7,0
Российское многоцентровое исследование - вторичная профилактика (доза препарата 20-40 мг; средняя доза 30,1 мг) -28,0 -39,0 -10,0 +18,0
Обозначения: ТГ - триглицериды, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ОХС - общий ХС.
SATURN [19, 20]. Длительное лечение сим-вастатином в дозах 20 и 80 мг/сут больные с СГХС переносили хорошо, на протяжении курса лечения серьезных побочных эффектов отмечено не было.
Из дженерических препаратов в РФ в конце 1990-х—начале 2000-х годов наиболее хорошо был изучен симвастатин компании КРКА (Вазилип) [21—23]. Этот препарат был первым дженерическим ста-тином, одобренным для применения в Европе в 1999 г. Позднее он был одобрен для применения в 40 странах мира. В РФ Вазилип был зарегистрирован в 1994 г. В конце 1990-х—начале 2000-х годов было проведено несколько многоцентровых пострегистрационных исследований c применением Вазилипа в дозе 20—40 мг/сут (n > 1400) (таблица). В 2003—2004 годах этот препарат был самым часто назначаемым статином в РФ и самым часто назначаемым дженери-ком симвастатина в Швеции и Норвегии.
В открытом нерандомизированном исследовании c применением Вазилипа принимали участие 167 пациентов, начальная доза препарата составляла 20 мг/сут, при недостижении целевых уровней дозу титровали до 40 мг/сут (средняя доза 30,1 мг) [21]. Через 6 нед уровень ХС ЛПНП снизился на 24% от исходного (доза 20 мг/сут), через 12 нед — на 39% (40 мг/сут). При достижении целевого уровня <3 ммоль/л лечение считалось успешным у 67% пациентов, частично успешным — у 29%, отсутствие
эффекта было отмечено у 3,8% больных. К концу прошлого 10-летия в клинических исследованиях с применением Вазилипа участвовало в общей сложности более 7000 пациентов. Помимо многоцентрового исследования в РФ было опубликовано несколько оригинальных исследований и обзоров литературы, посвященных разным аспектам применения препарата Вазилип, в частности вопросам фармакоэкономики [22, 23]. С современных позиций доказательной липидологии единственная доза симвастатина, которую можно рекомендовать для первичной и вторичной профилактики ССЗ, — это 40 мг/сут. При недостижении целевых значений можно либо добавлять эзетимиб 10 мг/сут, либо назначать более сильные статины.
Клинические исследования аторвастатина (1995-2011 годы)
Аторвастатин — полностью синтетический статин III поколения, самый часто назначаемый статин в мире и наиболее хорошо изученный из всего класса ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Первая статья о хорошей эффективности/переносимости аторвастатина в дозе 10—80 мг/сут появилась в 1995 г. [24]. Первый аторвастатин был зарегистрирован в РФ в 1997 г. Подробнее о ключевых исследованиях этого препарата можно прочитать в выполненных нами обзорах литературы, а также в иностранных источниках [25—32]. В середине прошлого
Статннотепапня
10-летия в России активно применялись два статина в начальных и средних дозах — симвастатин и аторвастатин, позднее, с середины 2000-х годов, — розувастатин. С момента регистрации в РФ (1997 г.) было проведено несколько пострегистрационных клинических исследований как с оригинальным препаратом, так и с дженерическими атор-вастатинами. Значительная часть этих работ была посвящена изучению хорошо известного в РФ дженерического аторваста-тина — Аториса (КРКА, Словения) [33—38].
Одной из задач исследования ФАРВАТЕР было изучение влияния терапии аторвастатином (10 и 20 мг/сут) на уровень липидов, высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и структурно-функциональное состояние сосудистой стенки у больных ИБС с первичной ГЛП [32, 33]. Через 24 нед терапии Аторисом в дозах 10 и 20 мг/сут было достигнуто значительное снижение уровня ХС ЛПНП - на 34,9 и 43,9% соответственно (р < 0,001). Достоверных изменений уровней высокочувствительного СРБ и фибриногена отмечено не было (вероятно, по той причине, что исходные показатели были в норме). В исследовании ФАРВАТЕР также оценивалось влияние Аториса на функцию эндотелия, растяжимость и жесткость сосудистой стенки [33]. Через 24 нед терапии достоверно увеличилась растяжимость общей сонной артерии — на 45,3% (р < 0,01) в группе аторвастатина 10 мг/сут и на 43,6% (р < 0,01) в группе аторвастатина 20 мг/сут. Снижение жесткости сосудистой стенки составило 23,4 и 25,7% (р = 0,008 и р = 0,002) соответственно.
Наблюдательная программа ОСКАР (п = 7098; 8 нед) была инициирована с целью выявления пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска в повседневной клинической практике [35]. Среди этих больных 13% (п = 930) получали Аторис в дозе 10 мг/сут, остальные (п = 6168) — Вазилип (КРКА) в дозе 20 мг/сут. Частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л возросла с 4,3% (исходно) до 17% (через 8 нед). Одновременное сниже-
ние артериального давления и уровня ХС ЛПНП способствовало уменьшению гипотетического риска сердечно-сосудистых осложнений на 33%. Лечение статинами переносилось хорошо, лишь у 2,7% больных отмечались клинически незначимые побочные эффекты.
Исследование АТЛАНТИКА (п = 655; 24 нед) было проведено на территории РФ в 23 центрах и на сегодняшний день считается самым крупным исследованием статинов в нашей стране [36]. Больные были рандомизированы в три группы: в 1-й группе (п = 228) назначали фиксированную дозу Аториса 10 мг; во 2-й группе (п = 216) проводили титрование дозы препарата с учетом целевого уровня ХС ЛПНП; 3-я группа (п = 211) — контрольная. В контрольной группе 53% больных принимали симвастатин, 23% — аторвастатин, 16% — флувастатин и 8% — розувастатин в средних дозах 18,6; 11,7; 78,5 и 14,2 мг/сут соответственно. Средняя доза Аториса для достижения целевого уровня ХС ЛПНП в группе титрования составила 28,6 мг/сут. В целом среднее снижение уровня общего ХС (ОХС) в 1-й группе составило 24%, во 2-й группе — 29%, в 3-й группе — 19%. Снижение уровня ХС ЛПНП составило 31, 39 и 25% соответственно. Лечение во всех группах переносилось хорошо, ни у одного пациента не возникло серьезных побочных реакций, связанных с терапией статинами. В исследовании АТЛАНТИКА были продемонстрированы хорошие эффективность и переносимость Аториса, включая высокую дозу 80 мг/сут, хотя количество больных в этой группе было небольшим. В соответствии с европейскими рекомендациями 2016 г. (приоритет для средних и высоких доз статинов) весьма актуальными являются результаты изучения эффективности и переносимости Аториса в дозе 40 мг/сут [37]. В 3-месячном исследовании принимали участие 787 пациентов высокого сердечно-сосудистого риска (средний возраст 61,7 года). Из них 398 больных (51%) принимали Аторис в дозе 40 мг/сут в качестве первичной гиполипидемической терапии,
Рекомендации по ведению больных
у 389 пациентов (49%) этот препарат назначался вместо предшествующей терапии. В целом терапия Аторисом в дозе 40 мг/сут (группа первичной терапии) позволила добиться снижения уровня ХС ЛПНП на 35%, триглицеридов (ТГ) — на 21%; во второй группе снижение уровня ХС ЛПНП составило 38%. Клинически незначимые побочные эффекты возникли лишь у 4% больных.
Назначение статинов пожилым пациентам в повседневной практике — всегда определенный вызов для врача. В 2009 г. было закончено 6-месячное открытое многоцентровое исследование по изучению эффективности и переносимости Аториса в дозе 10—80 мг/сут у 1162 пациентов с ГЛП старше 65 лет [38]. У 1/3 обследованных (29%) в анамнезе имел место сахарный диабет 2-го типа, 13% ранее перенесли инфаркт миокарда, 72% ранее не получали статины. Средняя доза аторвастатина к концу наблюдения составила 26,9 мг/сут. К моменту окончания исследования более 1/3 больных получали Аторис в суточной дозе 40 мг и выше. К концу наблюдения у 71% больных были достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП. Побочные явления отмечались у 2% больных. Согласно этим пилотным данным, лечение Аторисом (40 мг/сут) у пожилых пациентов может быть эффективным и хорошо переносится. По данным маркетинговых компаний, в 2018 г. на долю Аториса пришелся 21% в структуре назначенных пациентам статинов и 16% в структуре представленных на рынке аторвастати-нов в упаковках. К сожалению, для Аториса и других дженериков аторвастатина всё еще мало опубликованных данных по высоким дозам (40 и 80 мг/сут).
Клинические исследования розувастатина (2004-2011 годы)
Розувастатин — самый сильный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы среди других статинов; он был зарегистрирован в России в мае 2004 г. Препарат прошел широкомасштабную программу клинических исследований под названием GALAXY [39].
Российские исследовательские центры принимали участие в нескольких международных исследованиях с розувастатином, таких как DISCOVERY Alfa, CORONA, JUPITER [40—42]. Помимо международных исследований в РФ были проведены исследования РОЗА, ЭСКАДРА и др. [43, 44]. В программе РОЗА изучалась гиполи-пидемическая эффективность и переносимость розувастатина у 279 пациентов с артериальной гипертонией из 19 городов России [43]. Через 4 нед лечения розувастатином в дозе 10—20 мг/сут было отмечено достоверное снижение уровня ОХС — на 2,0 ммоль/л (p < 0,001), ХС ЛПНП - на 1,8 ммоль/л (p < 0,001), ТГ — на 0,6 ммоль/л (p < 0,001); артериальное давление снизилось со 133,9/83,7 до 128,8/80,7 мм рт. ст. (А = —5,1/—3,0 мм рт. ст.; p < 0,001) при неизменной антигипертензивной терапии. Статистически значимого изменения уровней креатинина и глюкозы крови за период наблюдения не выявлено. Также не отмечалось повышения уровня ферментов крови более чем в 3 раза от верхней границы нормы и не требовалось отмены препарата [43].
В рандомизированном исследовании ЭСКАДРА изучали эффективность и переносимость начальных доз (10 мг/сут) стати-нов (симвастатина, аторвастатина, розува-статина) и ингибитора абсорбции ХС эзе-тимиба у 60 больных ИБС с ГЛП [44]. При недостижении целевых уровней ХС ЛПНП пациентам, получавшим монотерапию ста-тинами, в последующие 12 нед назначали комбинированную терапию статинами 10 мг/сут с эзетимибом 10 мг/сут. Оценивали влияние монотерапии и комбинированной терапии с эзетимибом на уровень липидов, СРБ, провоспалительных цито-кинов, переносимость лечения и его влияние на функцию эндотелия, растяжимость и жесткость сосудистой стенки.
Через 3 мес лечения уровень ХС ЛПНП в группах монотерапии статинами снизился до 2,66—2,98 ммоль/л. Снижение уровня ХС ЛПНП в группе эзетимиба было достоверным и составило 16,4%. Через 3 мес терапии в группе эзетимиба частота достиже-
Статннотепапня
ния целевого уровня ХС ЛПНП составила лишь 17%, в группе симвастатина — 42%, в группе аторвастатина — 31% и в группе ро-зувастатина — 48%. За 6 мес у пациентов, переведенных на комбинированную терапию, снижение уровня ХС ЛПНП составило 39,5—50,6%. В интервале 3—6 мес дополнительный эффект эзетимиба 10 мг/сут в снижении уровня ХС ЛПНП был различным и варьировал в диапазоне 13,0—25,9% [44]. Из дженерических статинов наиболее хорошо изучен препарат Роксера (КРКА, Словения), в меньшей степени — Мерте-нил (Гедеон Рихтер, Венгрия) и некоторые другие [45—47].
В 12-недельном многоцентровом исследовании ROSU-PATH приняли участие 472 пациента с ГЛП из 7 стран, включая РФ [45, 46]. Больные, которым был назначен препарат Роксера, были разделены на две группы: группу стандартного титрования — 10 мг/сут и группу альтернативного титрования — 15 мг/сут в зависимости от достигнутого уровня ХС ЛПНП. Через 4 нед пациенты либо продолжали терапию препаратом в дозе 10 мг/сут, либо им увеличивали дозу до 20 мг/сут. Еще через 4 нед (3-й визит) в зависимости от уровня ХС ЛПНП пациентам назначали одну из трех дозировок Роксеры — 10, 20 или 40 мг/сут. В группе нечетной стартовой дозы (15 мг/сут) на 3-м визите в зависимости от уровня ХС ЛПНП пациенты получали розувастатин в дозе 15, 30 или 40 мг/сут.
По предварительным результатам, исходный уровень ОХС в исследовании ROSU-PATH составил 6,69 ммоль/л, ХС ЛПНП — 4,59 ммоль/л, ТГ — 1,76 ммоль/л. Средняя доза розувастатина составляла 22,1 мг/сут для всех пациентов. При стандартном титровании стартовой дозы с 10 мг/сут средняя доза составила 20,5 мг/сут, при альтернативном титровании стартовой дозы с 15 мг/сут — 23,7 мг/сут. Через 3 мес лечения среднее снижение показателей в группе стандартного титрования дозы составило: ОХС - на 34,4%, ХС ЛПНП - на 47,6%, ТГ — на 24,8%; уровень ХС липопро-теидов высокой плотности (ЛПВП) увели-
чился на 1,3%. В группе альтернативного титрования дозы уровень ОХС снизился на 35,6%, ХС ЛПНП - на 49,7%, ТГ - на 28,3%; повышение уровня ХС ЛПВП составило 4,4%. Среднее снижение уровня ХС ЛПНП на фоне приема конечной дозы (12-я неделя) при стандартном титровании для дозы 10 мг/сут составило 40,7%, для дозы 20 мг/сут - 45,7%, для дозы 40 мг/сут - 51,3%. В группе альтернативного титрования снижение этого показателя было также достоверным: для дозы 15 мг/сут - 49,0%, для дозы 30 мг/сут -49,8%, для дозы 40 мг/сут - 48,1%. Таким образом, максимальное снижение уровня ХС ЛПНП в исследовании ROSU-PATH составило 50%, что теоретически соответствует снижению сердечно-сосудистого риска примерно в 2 раза.
Лечение Роксерой переносилось хорошо. По частоте возникновения побочных эффектов разницы между дозировками 10 и 15 мг/сут отмечено не было. Побочные реакции носили легкий характер: в основном это были головокружение, головная боль, диспепсия и боли в животе. Ни одному пациенту не потребовалось уменьшения дозы препарата. К середине 2018 г. доказательная база Роксеры охватывала 7300 пациентов. С учетом современных рекомендаций и неадекватной терапии статинами в РФ, перевод пациентов с аторвастатина на розува-статин, по нашему мнению, имеет большой клинический смысл для снижения уровня ХС ЛПНП и, соответственно, уменьшения сердечно-сосудистого риска. Кроме того, с точки зрения оптимизации контроля уровня ХС ЛПНП у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска можно использовать комбинацию брендированных хорошо изученных дженериков аторваста-тина и розувастатина с эзетимибом.
Статинотерапия: новейшая история (2012-2018 годы)
Россия относится к странам с высоким риском развития ССЗ, у значительной части взрослого населения доминиру-
Рекомендации по ведению больных
ют "большие" факторы риска, такие как артериальная гипертония, ГХС, курение и ожирение [5, 48]. В структуре общей смертности ССЗ занимают 1-е место, обусловливая огромные потери среди трудоспособного населения (примерно 1 млн. в год). Адекватная терапия статинами (высокие и средние дозы, достижение целевых уровней липидов и достаточная продолжительность приема) призвана значительно уменьшить бремя ИБС и связанную с ней высокую смертность от ССЗ. К сожалению, по данным исследований DYSIS-I и DYSIS-II (2012 г., 2014 г.), ситуация с лечением статинами в России пока далека от идеальной, в 2011—2012 годах лишь у 12% больных из группы очень высокого риска развития ССЗ достигались целевые уровни ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л [49]. По данным анализа, проведенного в амбулаторно-кли-нической практике (регистр РЕКВАЗА; п = 1642), диагноз "гиперхолестеринемия" был указан лишь в 9% амбулаторных карт у лиц с выраженными нарушениями липид-ного обмена, данные одного и более анализов крови с указанием уровня ХС ЛПНП были представлены лишь у 7% больных [50]. К высокому и очень высокому сердечно-сосудистому риску были отнесены 83,7% больных с выраженной ГХС, при этом статины были рекомендованы только 17,8% пациентов, преимущественно в умеренных дозах, лишь 1 пациенту был назначен аторвастатин в дозе 40 мг/сут. Только у 5% больных, принимавших статины, исследовали уровень ХС ЛПНП на фоне терапии, при этом целевые значения указанного показателя у них достигнуты не были.
Еще в одном российском исследовании (АРГО) проводился анализ распространенности ГХС в условиях амбулаторной практики [51]. В исследование включались пациенты старше 30 лет, обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам поликлиник в период с октября 2013 г. по июль 2014 г. Каждый больной заполнял специальную анкету. Определение ОХС проводилось без подготовки пациента при помощи портативного фотометриче-
ского анализатора крови, позволяющего в течение 3 мин определить уровень ОХС. В окончательный анализ вошли данные 18 273 пациентов (58,9% женщин). Гипер-холестеринемия была выявлена у 81,3% женщин и у 78,9% мужчин. Во всех федеральных округах уровень ОХС у пациентов был существенно выше целевого и колебался от 5,82 до 6,10 ммоль/л, при этом стати-ны почти половине пациентов назначены не были. Среди пациентов, принимавших симвастатин, уровень ОХС >5 ммоль/л был выявлен в 84,7% случаев, среди принимавших аторвастатин — в 75,2%, среди принимавших розувастатин — в 59%. У пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска целевой уровень ОХС (<4 ммоль/л) был достигнут в 2,04—7,38% случаев [51].
В мае 2018 г. были опубликованы данные международного исследования DYSIS-II, в котором изучалось лечение статинами пациентов, перенесших острый коронарный синдром, в разных регионах мира за 2012—2014 годы [52]. В целом по результатам исследования DYSIS-II частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска в Азии составила 32,6%, в Европе — 29,6%, на Ближнем Востоке — 28,2%. В РФ частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л составила 12%. В соответствии с результатами исследований DYSIS-I и DYSIS-П, в которых принимали участие больные из России, в начале нынешнего 10-летия и до его середины в нашей стране качество лечения больных ста-тинами, определяемое по достижению целевых уровней ХС ЛПНП, по крайней мере в 2 раза хуже, чем в Европе, и почти в 3 раза хуже, чем в Азии [52]. В странах с высоким сердечно-сосудистым риском, к которым относится РФ, терапия статинами является фундаментом первичной и, особенно, вторичной профилактики атеросклероза и его осложнений. Вместе с тем за последние 10 лет качество статинотерапии в нашей стране улучшается медленно: доля назначения интенсивной терапии статинами (экви-
Статннотепапня
валентной розувастатину 40 мг/аторвастати-ну 80 мг) не превышает 1%.
Помимо оригинальных препаратов после окончания патентной защиты во многих странах мира активно используются брендированные дженерики статинов, которые по таким параметрам, как стоимость и эффективность, не уступают оригинальным препаратам. Важной частью процесса регистрации препарата и его дальнейшего использования являются исследования терапевтической эквивалентности. Терапевтическая эквивалентность подразумевает, что лекарственный препарат терапевтически эквивалентен другому препарату, если он содержит ту же активную субстанцию или лекарственное вещество и по результатам клинических исследований обладает такими же эффективностью и безопасностью, как и препарат сравнения, эффективность и безопасность которого уже установлены. К сожалению, при большом выборе дженерических статинов лишь немногие фармкомпании организуют и проводят исследования терапевтической эквивалентности по суррогатным конечным точкам, в частности по снижению уровня ХС ЛПНП.
В последнее время в РФ значительную долю рынка статинов занимают небрен-дированные дженерики стоимостью менее 50 руб. за упаковку. Для этих препаратов в отечественной научной литературе нет никаких данных. В целом для статинов-дже-нериков по-прежнему мало или совсем нет данных по эффективности/безопасности высоких доз (эквивалентных розувастати-ну 40 мг/аторвастатину 80 мг/сут). Что касается безопасности терапии статинами,
то предрассудки и заблуждения по поводу негативного влияния статинов на печень, снижения когнитивной функции, риска онкологических заболеваний, страхи в отношении развития новых случаев сахарного диабета на фоне терапии статинами сильно преувеличены и необоснованны.
Заключение
Гиперхолестеринемия - самый важный модифицируемый фактор риска атеросклероза и его осложнений, который доминирует среди других факторов в РФ с распространенностью примерно 70%. Ста-тины - самый хорошо изученный и безопасный класс препаратов с максимально доказанными (уровень доказательности 1А) эффективностью и безопасностью высоких доз у широких популяций больных, независимо от пола, возраста и исходного уровня липидов. Создание этих препаратов входит в десятку самых важных открытий в клинической кардиологии XX века, их применяют более 1 млрд. пациентов во всем мире. В большинстве стран Европы средние и высокие дозы статинов давно назначаются рутинно [53]. В арсенале российских врачей имеется большой выбор как оригинальных статинов, так и брендированных дженериков с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью. Оптимизация терапии статинами - насущная необходимость российского здравоохранения, другого пути у нас просто нет.
Со списком литературы вы можете
ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Past and Near Future of Statin Therapy in Russia A.V. Susekov and A.E. Nikitin
The article deals with the role of statins as essential drugs for the treatment and prevention of atherosclerosis and its complications. The authors provide a detailed review of the main statin studies conducted in Russia from the late 80s to the present. Recently in Russia a significant share of statin market has become occupied by unbranded cheap generics with no data in national scientific literature. At the same time branded generics of statins are widely used in many countries and they are not inferior to original drugs in cost and efficacy. It should be pointed that Russian doctors have a wide choice of both original statins and branded generics with proven efficacy and good tolerability. Key words: statins, hypercholesterolemia, optimization of statin therapy, branded generics.
