CC BY
298
Терапия послеоперационной боли в амбулаторной практике стоматолога
Костина И.Н.
к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ГОУ ВПО УГМА
Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, kostinastom@yandex.ru
Резюме
Неотъемлемой частью послеоперационного периода является адекватная терапия боли. Широкое применение НПВП - современная тенденция послеоперационного обезболивания. Проведено большое количество исследований по оценке эффективности и безопасности применения кеторолака (кеторола) и нимесулида (найза).
Ключевые слова: послеоперационная боль, НПВП, кеторол, найз.
THERAPY OF POSTOPERATIVE PAIN IN AMBULATORY DENTAL PRACTICE
Kostina I.N.
The summary
An integral part of postoperative pain therapy is adequate. Widespread use of NSAIDs - the modern trend of postoperative analgesia. A large number of study to assess the efficacy and safety of ketorolac (ketorol) and nimesulide (Niza).
Keywords: postoperative pain, NSAIDs ketorol, Nise.
Официальное определение Международной Ассоциации по изучению боли характеризует боль как «неприятное физическое и эмоциональное ощущение, вызванное реальным или потенциальным повреждением тканей, а также описанием такого повреждения».
Боль - защитная реакция на повреждение ткани. Послеоперационная боль является результатом хирургического лечения различных стоматологических заболеваний и относится к острой боли. Острая боль ощущается пациентом непосредственно после операции до 5 суток.
В формировании послеоперационной боли играет роль активация ноцицепторов тканей, поврежденных вследствие хирургических манипуляций [9]. Далее осуществляется афферентная передача ноцицептивной импульсации по С и А- дельта волокнам тройничного нерва в ствол мозга. Взаимодействие быстро проводящих (миелиновых А-дельта волокон) и медленно проводящих (немиелиновых С волокон) приводит к модуляции импульсов на уровне синапсов первичного афферентного нейрона и промежуточного восходящего нейрона. После модуляции ноцицептивные импульсы передаются по таламокортикальному пути, при этом формируется субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль.
Описанные патофизиологические процессы могут приводить к формированию зоны первичной гипералге-зии в месте операционной раны, а затем вторичной ги-пералгезии вокруг зоны повреждения и на удалении от нее [8]. В возникновении первичной гипералгезии большое значение отводится брадикинину, простагландину
Е2, которые могут оказывать действие на ноцицепторы и стимулировать синтез медиаторов воспаления. Вторичная гипералгезия развивается при включении центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции [8].
Послеоперационный период с точки зрения пациента характеризуется интенсивностью боли, отеком мягких тканей, а с объективной стороны - выраженностью метаболических, гормональных, респираторных и других расстройств. Неустраненный болевой синдром означает не только физические и эмоциональные страдания, но и серьезные нарушения гомеостаза [4].
Цель послеоперационного обезболивания - устранение или уменьшение боли и связанного с ней дискомфорта.
Общие принципы медикаментозной терапии боли:
а) применение единой тактики лечения болевых синдромов с учетом выраженности обезболивающего эффекта препаратов;
б) лечение должно быть этиопатогенетическим, а не симптоматическим;
в) назначаемое средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента;
г) не должна применяться монотерапия наркотическими анальгетиками любых болевых синдромов [9].
В настоящее время существует несколько основных методов послеоперационного обезболивания: использование опиоидов, контролируемая пациентом аналгезия, эпидураль-ная анестезия, применение препаратов группы НПВП [7].
Использование опиоидов обладает существенными недостатками: депрессия дыхания, угнетение ЦНС, рвота, развитие привыкания и зависимости, проблемы учета наркотических анальгетиков, особые условия хранения, применения [7].
Наиболее значительную группу препаратов, применяемых в качестве анальгетиков, представляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Антиноцицеп-тивную защиту организма целесообразно начинать на предоперационном этапе с применения ингибиторов алгогенов. Эту роль выполняют НПВП, которые уменьшают сенсити-зацию болевых рецепторов и, таким образом, снижают болевой поток к сегментарным структурам спинного мозга.
Все НПВП имеют общий механизм действия, заключающийся в подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ), конвертирующей арахидоновую кислоту в простаглан-дины. Подбор НПВП осуществляется эмпирически, исходя из свойств препарата. Кратность приема НПВП зависит от фармакокинетики препарата. Анальгетический эффект прямо пропорционален величине разовой и суточной дозы.
Большинство НПВП назначают 3-4 раза в сутки (коротко действующие препараты: кеторолак, ибупрофен, кетопрофен, салицилат натрия, диклофенак натрия). Ряд препаратов назначают 1-2 раза в сутки (напроксен, пирок-сикам, сулиндак, релифекс, ксефокам).
Доза НПВП должна снимать или значительно уменьшать интенсивность боли. В случае отсутствия эффекта назначают НПВП иной группы. Назначение больному одновременно двух различных НПВП нерационально, так как усиление лечебного эффекта достигается редко, а побочные реакции усиливаются.
По способности преимущественно ингибировать ЦОГ-1 или ЦОГ-2 выделяют НПВП трех групп: неселективные, подавляющие активность обоих ферментов; НПВП, преимущественно подавляющие ЦОГ-2 и оказывающие более слабое действие на ЦОГ-1; селективные в отношении ЦОГ-2, которые практически не имеют эффекта на ЦОГ-1.
Одним из первых- НПВП, оказывающим действие преимущественно на ЦОГ-2, стал нимесулид (найз), который был разработан в 1985 году. Его появление сопровождалось рядом исследований при лечении различных заболеваний. Нимесулид выпускается в таблетках по 100 мг, относится к классу сульфонанилидов. Фармакологическое действие препарата связано с ингибированием ЦОГ-2, подавлением фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли альфа, протеиназ и гистамина.
Кеторолак трометамин (кеторол) из группы пиролуксу-сной кислоты относится к несективным НПВП, но заметно выделяется своей анальгетической активностью [11].
Кеторолак трометамин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. После приема внутрь максимальная концентрация его в плазме крови достигается через 30-60 мин. Биодоступность препарата составляет 81-100%. Кеторолак трометамин метаболизируется в печени с образованием коньюгированных и гидроксилированных форм, которые выводятся через почки. Около 6% от введенной дозы препарата выводится с калом. Период полувыведения препарата составляет 5,3 часа, у лиц старше 65 лет этот показатель может увеличиться в 1,5-2 раза.
Кеторол (кеторолак трометамин) выпускается в табле-тированной форме по 10 мг и в ампулах для инъекций по 30 мг в 1 мл.
Противопоказания к применению: повышенная чувствительность, аллергические реакции, геморрагические диатезы, нарушение свертывающей системы крови, кровотечение в послеоперационном периоде, активная язва желудка или 12-перстной кишки, почечная или печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, детский возраст (до 16 лет), беременность. Относительно безопасности применения НПВП нужно отметить кратковременность курса лечения острой боли.
НПВП применяются в комплексном лечении различных воспалительных заболеваний и в послеоперационном
периоде. Проведено большое количество исследований по оценке эффективности и безопасности применения ке-торолака трометамина и нимесулида. М. Джаппуев [3], А.М. Овечкин [6] использовали кеторолак трометамин в качестве дополнения к системной опиоидной и регионарной аналгезии в послеоперационном периоде в полостной хирургии, на органах грудной клетки.
При амбулаторных хирургических вмешательствах (удаление зуба, периостотомия, перикоронотомия, цистэк-томия, вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей и др.) адекватное обезболивание достигается применением ненаркотических анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах. Особенностью тканей лица и шеи является их обильное кровоснабжение и иннервация, поэтому многие одонтоген-ные заболевания, послеоперационные состояния сопровождаются выраженным болевым синдромом, отеком мягких тканей.
Применение кеторолака трометамина (Кеторола) перорально в дозе 10 мг и 20 мг у 150 больных после операции удаления зуба было достоверно эффективно [12].
З.А.Меладзе и соавт. [5] применили Кеторол у больных в течение 2-5 дней после амбулаторных стоматологических операций, в 97% случаев пациенты оценили эффективность кеторолака как «хорошую».
Назначая Кеторол пациентам при проведении костнопластических операций на тканях пародонта до (30 мг в/м) и после операции (30 мг в/м первые двое суток, 10 мг 2-3 раза/сут per os 3-5 сутки), П.В. Сидельников и соавт. [10] отметили выраженное снижение болевых ощущений, уменьшение отека тканей, снижение экссудации в послеоперационном периоде. Большинство пациентов отметили хорошую переносимость препарата.
Результаты проведенных исследований В.М. Безрукова и соавт. [2] показали преимущество кеторолака трометамина (Кеторола) по анальгетическому эффекту, что позволило его рекомендовать для потенцирования действия местных и общих анестетиков, а также для купирования болевого синдрома после стоматологических манипуляций.
Оценка эффективности кеторолака трометамина (кето-рола) в практике хирурга-стоматолога проведена Э.А. Ба-зикяном и В.В. Игнатовичем [1]. Кеторолак применялся в виде инъекций за 30 минут до операции в дозе 30 мг, в послеоперационном периоде по 10 мг 2-3 раза в день в течение 7 дней. Авторы отметили надежное обезболивание и отнесли препарат к числу эффективных анальгетических средств.
Для лечения воспалительных заболеваний полости рта С.Т.Соховым и соавт. [11] разработана следующая схема лечения с применением НПВП: 1) кеторол 10 мг внутрь каждые 4-6 часов в первые-вторые сутки после хирургического вмешательства, 2) найз 100 мг внутрь 2 раза в сутки со второго-третьего дня после хирургического вмешательства в течение 4-6 дней. При клиническом наблюдении пациентов, использующих данные препараты, исследователи отметили уменьшение гиперемии тканей на 95,8%, отека на 78,3%, реакции лимфатических узлов на 70,2%, сокращение болевой реакции и ее выраженность на 78,6%. При этом выраженность болевых ощущений была незначительной, основной пик болевой чувствительности наступал
28
ПР0СЛЕМ41 стоматологии. 2011. № 2
через 4 часа после хирургических манипуляций, а затем отмечалось ее планомерное снижение к нулевой отметке по ВАШ. К третьим суткам послеоперационного периода выраженность боли не превышала 1 балла по шкале ВАШ. Такой способ лечения позволил авторам уменьшить побочные эффекты НПВП, повысить эффективность фармакологического лечения, ускорить течение воспалительного заболевания полости рта за счет снижения гиперэргического иммунного ответа, в сравнении с традиционным лечением.
Обеспечить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде должен уметь каждый врач, это не только создает положительную динамику течения послеоперационного периода, но и снижает частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов. Некупированная послеоперационная боль может быть причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных. Адекватная терапия послеоперационной боли -неотъемлемая часть лечения пациентов.
Современные тенденции послеоперационного обезболивания: все более широкое применение НПВП, являющихся базисом мультимодальной анальгезии, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизацией риска побочных эффектов.
Кеторолак (кеторол) отличается по силе анальгетиче-ского действия от других НПВП и может рассматриваться как высокоэффективный неопиоидный анальгетик для купирования послеоперационной боли после стоматологических вмешательств.
литература
1. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности кеторола и найза в клинической практике хирургической стоматологии// Стоматология. - 2005. - №3. - С. 49-50.
2. Безруков В.М. Кетанов может пролонгировать анестезию при стома-тологических манипуляциях// Стоматология. -2003. - №4. - С. 30-33.
3. Джаппуев М. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных// Врач. - 2008. - №4. - С. 40-42.
4. Лучихин Л.А., Господарь М.А., Кононова Н.А., Аксенова О.В. Применение кеторола в ЛОР-практике// Вестн. оториноларингологии. - 2004. - №5. - С. 42-45.
5. Меладзе З.А., Гунько В.И., Бутров А.В. Применение НПВП в амбулаторной хирургической стоматологии. - Клинические и теоретические аспекты боли: Тез. докл. - М., 2001. - С. 56.
6. Овечкин А.М. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности// Вестн. интенсивной терапии. - 2001. - №4. - С. 47-60.
7. Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром: клиникопатофизиологическое значение и перспективные направления терапии// Consilium Medicum. - 2005. - Т.7. - №6. - С. 486-490.
8. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы// Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2006. - Т.6. - С. 61-75.
9. Послеоперационная боль [Электронный ресурс]. - URL: http://doctorspb.ru/articles.
10. Сидельников П.В., Сидельникова Л.Ф. Обоснование и оценка эффективности «сбалансированной анальгезии» на этапе хирургического лечения генерализованного пародонтита (фаза 2)// Современная стоматология. - 2009. - №3. - С. 49-51.
11. Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха Г.В, Воробьева Е.И., Цветкова А.А. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения стоматологических заболеваний. - М., 2010. - 79 с.
12. Olmedo M.V., Galvez R., Vallecillo M. Double-blind parallel comparison of multiple doses of ketorolac, ketoprofen and placebo abministered orally to patients with postoperative dental pain// Pain. - 2001. - Vol. 90. - P. 135-141.
Последовательная терапия Кеторолом® и Найзом® -
рациональный выбор для терапии острых болевых
синдромов
Dr. Reddys
КЕТОРОЛ
Кеторолак
Король в мире анальгетиков.
Кеторол® - быстрое и эффективное купирование болевого синдрома
НАЙЗ
Нимесулид
Быстро действует. Высокобезопасен.
Найз' - противовоспалительное действие и высокая безопасность при длительном приеме
I федставительство фирмы «д*р гедди с лаоораторис лтд» в госсии.
115035, Москва, Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1. Тел.: (495) 795 3939, 783 2901.
Факс: (495) 795 3908. www.drreddys.ru е-таП:1п(огиз;<' drreddys.com
РЕКЛАМА. Информация для медицинских и фармацевтических работников
