CC BY
35https://doi.org/10.17116/terarkh20178912175-184 © Коллектив авторов, 2017
Терапия острой/подострой скелетно-мышечной боли: результаты наблюдательного исследования АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма)
А.Е. КАРАТЕЕВ, Л.И. АЛЕКСЕЕВА, А.В. ЦУРГАН, Н.В. ГОНТАРЕНКО
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва, Россия Резюме
Цель исследования. Оценка эффективности терапии острой/подострой скелетно-мышечной боли (СМБ) при использовании индивидуализированного патогенетического подхода (алгоритма), созданного на основе рекомендаций российских экспертов.
Материалы и методы. В программе АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма) приняли участие 262 врача, занимающихся лечением пациентов с ревматическими заболеваниями. В исследование включены 3304 пациента (54,3% женщин, 45,7% мужчин; средний возраст 48,6±14,3 года) с остеоартритом, неспецифической болью в спине (НБС) и ревматической патологией околосуставных мягких тканей, испытывающих СМБ. Лечение проводили в соответствии со следующим алгоритмом: первое назначение — нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП (ацеклофенак), при наличии противопоказаний — парацетамол и/или трамадол и локальная форма НПВП, по показаниям — миорелаксанты. Результаты лечения оценивали через 7, 14 и 28 дней. Лечение корректировали при каждом визите, при необходимости меняли НПВП, местно вводили глюкокортикостероиды, назначали антидепрессанты или про-тивосудорожные препараты. Оценивали динамику боли по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) 0—10 баллов, числа больных, у которых СМБ полностью купирована, а также удовлетворенность пациентов лечением.
Результаты. У 97,5% больных первым назначением были пероральные НПВП, у 67,6% — в сочетании с миорелаксантом. К 4-му визиту СМБ уменьшилась с 6,9±1,5 до 2,2±1,3 балла по ЧРШ. Через 28 дней потребность в приеме анальгетиков сохранялась лишь у 16,2% пациентов. Результат лечения 88,4% больных оценили как «хороший» или «превосходный». Замена НПВП потребовалась в 8,1% случаев, локальное введение глюкокортикостероидов — в 1,9%, назначение антидепрессанта или противосудорожного препарата — в 1,5%, госпитализация — в 0,25%. Нежелательные явления отмечены у 2,2% больных. На эффективность лечения (полное купирование боли через 28 дней) влияли следующие факторы: диагноз НБС (ОШ 2,24 при 95% ДИ от 1,67 до 3,11), возраст >65 лет (ОШ 0,72 при 95% ДИ от 0,52 до 0,98), умеренно выраженная боль (S7 баллов по ЧРШ) в начале исследования (ОШ 2,63 при 95% ДИ от 1,99 до 3,48), слабая/умеренно выраженная боль (<4 баллов по ЧРШ) через 7 дней терапии (ОШ 2,5 при 95% ДИ от 1,89 до 3,33), использование миорелаксантов (ОШ 1,77 при 95% ДИ от 1,23 до 2,96). Для всех сравнений p<0,05.
Заключение. Комплексный патогенетический подход при назначении анальгетической терапии обеспечивает эффективное и относительно безопасное купирование СМБ у большинства больных с неспецифической болью в спине и остеоартритом.
Ключевые слова: скелетно-мышечная боль, неспецифическая боль в спине, остеоартрит, алгоритм лечения, нестероидные противовоспалительные препараты, ацеклофенак, миорелаксанты, Аэртал.
Therapy for acute/subacute musculoskeletal pain: results of the ATUSA (Analgesic Treatment Using a Systemic Algorithm) observational study
A.E. KARATEEV, L.I. ALEKSEEVA, A.V. TSURGAN, N.V. GONTARENKO
V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia
Aim. To evaluate the efficiency of therapy for acute/subacute musculoskeletal pain (MSP) by applying an individualized pathogenetic approach (an algorithm) elaborated on the basis of Russian experts' recommendations.
Subjects and methods. A total of 262 physicians treating patients with rheumatic diseases participated in the ATUSA (Analgesic Treatment Using a Systemic Algorithm) program. The study enrolled 3,304 patients (54.3% women, 45.7% men; mean age, 48.6±14.3 years) with osteoarthritis, nonspecific back pain (NBP), and rheumatic diseases of periarticular soft tissues, who had experienced MSP. Treatment was performed in accordance with the following algorithm: the first prescribed medication was nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) (aceclofenac): paracetamol and/or tramadol and a topical NSAID in case of contraindications and muscle relaxants in case of indications. The results of treatment were assessed after 7, 14, and 28 days. The treatment was corrected during each visit; the NSAID was, if necessary, changed; corticosteroids were locally injected; antidepressants or anticonvulsant drugs were used. The investigators assessed dynamic changes in pain using a 0—10 paint intensity numeric rating scale (NRS), the number of patients, in whom MSP was completely relieved, and satisfaction with treatment. Results. The first prescribed medication was oral NSAIDs in 97.5% of the patients and those in combination with a muscle relaxant in 67.6%. By visit 4, MSP decreased from 6.9±1.5 to 2.2±1.3 NRS scores. After 28 days, only 16.2% of patients continued to need analgesics. 88.4% of the patients rated treatment results as good or excellent. NSAID switching was required in 8.1% of cases; local glucocorticosteroid injections were needed in 1.9%; there was a need for the use of an antidepressant or anticonvulsant in 1.5% and for hospitalization in 0.25%. Adverse events were observed in 2.2% of patients. The efficiency of treatment (complete pain relief after 28 days) was influenced by the following factors: NRS diagnosis (OR, 2.24; 95% CI, 1.67 to 3.11), age >65 years (OR, 0.72; 95% CI, 0.52 to 0.98), moderate pain (NRS scores of <7) at the beginning of the study (OR, 2.63; 95% CI, 1.99 to 3.48),
mild/moderate pain (NRS scores of <4) after 7 days of therapy (OR, 2.5; 95% CI, 1.89 to 3.33), and the use of muscle relaxants (OR, 1.77; 95% CI, 1.23 to 2.96) (p<0.05 for all comparisons).
Conclusion. The comprehensive pathogenetic approach used in analgesic therapy provides an effective and relatively safe relief of MSP in most patients with NBP and osteoarthritis.
Keywords: musculoskeletal pain, nonspecific back pain, osteoarthritis, treatment algorithm, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, aceclofenac, muscle relaxants, Airtal.
АЛИСА — Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма ГКС — глюкокортикостероиды ИБС — ишемическая болезнь сердца НБС — неспецифическая боль в спине НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты НЯ — нежелательные явления ОА — остеоартрит
Пар — парацетамол
ПСП — противосудорожные препараты РКИ — рандомизированные контролируемые исследования РПОМТ — ревматическая патология околосуставных мягких тканей
СМБ — скелетно-мышечная боль ССО — сердечно-сосудистые осложнения ЧРШ — числовая рейтинговая шкала
Важнейшим элементом лечения наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как остеоартрит (ОА), неспецифическая боль в спине (НБС) и ревматическая патология околосуставных мягких тканей (РПОМТ), является надежный контроль скелетно-мышечной боли (СМБ). Целью анальгетиче-ской терапии при данной патологии следует считать не только уменьшение страданий и улучшение качества жизни пациентов, но в первую очередь предупреждение развития синдрома хронической боли, определяющего инва-лидизацию и прогрессирование угрожающей жизни соче-танной патологии [1—3].
Патогенез СМБ представляется сложным многофакторным процессом, в развитии которого задействованы различные механизмы: локальное повреждение ткани, воспаление, мышечный спазм, биомеханические нарушения, периферическая и центральная сенситизация. Поэтому контроль боли основывается на комплексном подходе с использованием препаратов, обладающих различными механизмами фармакологического действия. Это анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для системного и местного применения, парацетамол (Пар), опиоиды, миорелаксан-ты, глюкокортикостероиды (ГКС) и местные анестетики для локального применения, а также антидепрессанты и противосудорожные препараты (ПСП) [4].
Терапевтический подход при СМБ должен основываться на анализе особенностей клинического случая и выявлении симптомов, указывающих на преобладающие патогенетические элементы СМБ (например, выраженное местное воспаление или мышечный гипертонус). Очень важно учитывать наличие сочетанной патологии как основного фактора риска нежелательных явлений (НЯ), которые могут возникать на фоне лекарственной терапии [5].
Экспертами ряда медицинских ассоциаций России — Ассоциации ревматологов России, Российского общества по изучению боли, Ассоциации травматологов-ортопедов России сформулированы основные положения по контролю СМБ и предложен единый алгоритм проведения анальгетической терапии. Этот алгоритм должен помочь практикующим врачам выбрать индивидуальную схему безопасной обезболивающей терапии для конкретного пациента [6].
Цель исследования — оценить эффективность терапии СМБ при использовании индивидуализированного патогенетического подхода (алгоритма), созданного на основе рекомендаций российских экспертов.
Материалы и методы
Проведено наблюдательное исследование по оценке эффективности лечения пациентов с СМБ, получавших комплексную анальгетическую терапию, основанную на индивидуализированном патогенетическом подходе в соответствии с рекомендациями российских экспертов (АЛГОРИТМ). В программе АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма) приняли участие 262 врача — терапевты, ревматологи, неврологи и травматологи, которые в своей повседневной практике занимаются лечением пациентов с ревматическими заболеваниями. За календарный месяц (от момента начала исследования) каждый врач оценивал результаты лечения от 10 до 20 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в связи с наличием острой/подострой СМБ.
Критерии включения в исследование: возраст пациентов старше 18 лет; боль, вызванная ОА, НБС, РПОМП; информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: наличие так называемых красных флажков — симптомов, свидетельствующих о наличии угрожающей жизни патологии, или состояние, которое могло потребовать госпитализации и оказания специализированной медицинской помощи, а также тяжелых функциональных нарушений и сочетанной патологии, которые могли затруднить явку больных и оценку результатов терапии.
Исследование было наблюдательным и не предполагало существенного вмешательства в обычную практику лечения. Обследование больных, используемые лекарства и методы терапии соответствовали стандартам оказания медицинской помощи при указанных выше заболеваниях. Использование АЛГОРИТМА носило рекомендательный характер, при этом его основные положения не противоречили реальной российской медицинской практике.
Выраженность боли и ухудшение самочувствия оценивали по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) от 0 до 10 баллов, где 0 — отсутствие боли или ухудшения самочувствия, 10 — сильнейшая боль или ухудшение самочувствия, которые можно представить. Врачи определяли наличие локальной болезненности и признаков воспаления (таких, как синовит при ОА коленного сустава), а
Контактная информация:
Каратеев Андрей Евгеньевич — зав. отд-нием гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях; e-mail aekarat@ yandex.ru
Рис. 1. Алгоритм назначения препаратов для лечения СМБ.
* — локальное введение ГКС с/без местного анестетика рекомендуется в случае выраженного локального воспаления; ** — назначение антидепрессанта/ПСП рекомендуется при наличии признаков центральной сенситизации — гипералгезии, «невропатической
окраски» боли («разрывающая», «режущая», «как удар током» и др.).
также локального болезненного гипертонуса мышц. В соответствии с общими принципами фармакотерапии каждый врач оценивал наличие сочетанной патологии и противопоказаний к назначению тех или иных препаратов.
Выбор препаратов для лечения СМБ предлагалось основывать на особенностях клинической ситуации (рис. 1). Если у пациента отмечалась выраженная СМБ (>4 баллов по ЧРШ), предлагалось использовать пероральные НПВП в полной терапевтической дозе. С этой целью был рекомендован ацеклофенак (аэр-тал, «Гедеон Рихтер») по 100 мг 2 раза в день. При наличии болезненного гипертонуса мышц предоставлялась возможность назначить миорелаксант. При умеренной боли (< 4 баллов по ЧРШ) рекомендовалось применять локальные формы НПВП с Пар (до 3 г/сут) или без него. В случае, если имелись явные противопоказания к системному назначению НПВП, (например, очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений — ССО), разрешалось использовать трамадол с Пар или без него, локальные формы НПВП.
Результаты лечения в соответствии с общепринятой практикой оценивали через 7 и 14 дней. После анализа ответа на терапию лечащий врач принимал решение о дальнейшем применении анальгетиков. Так, если боль полностью или практически полностью исчезла (<1 балла по ЧРШ), лечение следовало прекратить. В случае, если назначенное лечение позволило добиться значительного улучшения (уменьшение боли >50% по ЧРШ), рекомендовалось продолжить назначенную терапию в полном объеме. В отсутствие существенного улучшения или при появлении НЯ предлагалось изменить терапию: назначить другой
НПВП, выполнить (по показаниям) локальное введение ГКС с местным анестетиком или без него, добавить к терапии миоре-лаксант (если ранее он не назначен). При наличии показаний также рекомендовалось назначить антидепрессант или ПСП.
В любом случае решение о необходимости изменения терапии принимал лечащий врач. Окончательный результат лечения оценивали через 28 дней после начала наблюдения.
Обследуемую группу составили 3304 больных (54,3% женщин, 45,7% мужчин; средний возраст 48,6+14,3 года). У 2517 (76,2%) пациентов имелась НБС, из них у 72,4% боль локализовалась в нижней части спины, у 13% — в шейном отделе, у 5,9% — в грудном, у 6,2% — более чем в одном отделе спины. Боли, связанные с ОА, испытывали 622 (18,8%) пациента. При этом у 71,9% отмечался ОА коленных суставов, у 13,5% — тазобедренных суставов, у 4% — суставов кистей, у 11,6% — генерализованный ОА. Причиной боли у 165 (5%) пациентов был РПОМТ, в основном отмечалась боль в области плеча, связанная с тендинитом мышц «вращающей манжетки» или субакромиальным бурситом.
Многие пациенты имели сочетанную патологию и получали соответствующее лечение (табл. 1).
Эффективность лечения оценивали во время каждого визита по динамике выраженности боли и общего самочувствия (ЧРШ), числу больных, у которых терапия прекращена из-за полного купирования боли, а также по удовлетворенности пациентов лечением (шкала 0—5, где 0 — отсутствие эффекта или ухудшение, 5 — превосходный эффект). Кроме того, оценивали необходимость изменения терапии из-за недостаточной эффективности или развития НЯ.
Таблица 1. Сочетанная патология и сопутствующая терапия у обследованных больных
Параметр
Число больных
абс.
Сочетанная патология:
язвенная болезнь желудка/ДПК в анамнезе 318 9,6
ЖКК в анамнезе 20 0,6
диспепсия 896 27,1
желчнокаменная болезнь 298 9
вирусный гепатит (В, С) 34 1
артериальная гипертония 1202 36,4
ИБС 141 4,5
инфаркт миокарда в анамнезе 63 1,9
ОНМК/ТИА 72 2,2
сердечная недостаточность 106 3,2
ХБП 39 1,2
сахарный диабет 249 7,5 Сопутствующая терапия:
антигипертензивная 1006 30,4
сахароснижающая 223 6,7
НДА 429 12,9
другие антитромботические средства 47 1,4
ИПН 552 15,2
Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХБП — хроническая болезнь почек; НДА — низкие (антиагрегантные) дозы аспирина; ИПН — ингибиторы протонного насоса
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы SPSS 17.0. Средние значения количественных данных в нашей работе представлены в виде M±m. Достоверность различий количественных параметров оценивали с помощью критерия t Стьюдента, распределения ранговых переменных — по критерию х2 и точному тесту Фишера.
Результаты
Большинство врачей в качестве основного средства для купирования боли рекомендовали пероральный НПВП ацеклофенак (аэртал), который использован у 97,5% больных. Одновременно с пероральным НПВП 59,1% больных назначены локальные формы НПВП.
Кроме препаратов этой группы, во время первого визита 67,6% пациентов назначены миорелаксанты, а 8,9% — медленно действующие противовоспалительные средства (хондропротекторы). Несмотря на существенное число больных с выраженными факторами риска развития ССО, Пар и трамадол назначены лишь 0,9 и 0,12% пациентов соответственно.
К моменту 4-го визита 227 (6,9%) больных прекратили участие в исследовании, окончательный результат их лечения остался неизвестным.
На фоне терапии пациенты отмечали значительное и быстрое уменьшение выраженности боли и улучшение общего самочувствия (рис. 2). Уже во время 2-го визита, т.е. через 7 дней после начала терапии, уменьшение выраженности боли составило 39,1+28,7%, улучшение самочувствия — 46,8+31,4%; в конце периода наблюдения — 67,9+33,8 и 72,2+46,2% соответственно.
Через 7 дней терапии у 1007 (30,5%) пациентов отмечено полное или практически полное купирование боли, что стало основанием для прекращения приема анальгетиков. Ко 2-му визиту число пациентов без боли или с минимальной выраженностью боли, прекративших прием анальгетиков, увеличилось на 1126 (34,1%), а к 3-му — на 410 (12,4%). Таким образом, через 4 нед положительный терапевтический эффект достигнут суммарно у 2543 (76,9%) пациентов. Лишь 534 (16,2%) пациента продолжали лечение из-за сохранявшейся СМБ, а еще у 6,9% результат терапии, как отмечено выше, остался неизвестным.
Среди 534 больных, продолжавших лечение через 28 дней после начала наблюдения, 60,1% составляли пациенты с НБС, 38,6% — с ОА и лишь 1,3% — с РПОМТ.
Увеличение по визитам удельного веса пациентов, у которых отмечалось купирование боли в ходе лечения, представлено на рис. 3.
Аналогично от визита к визиту увеличивалась удовлетворенность больных лечением (рис. 4). Так, если во время 2-го визита хорошую и отличную оценку результатам лечения дали 62,3% пациентов, то во время 4-го — 88,4%.
В большинстве случаев назначенные в начале терапии лекарственные препараты оказались эффективными и хорошо переносились, поэтому схема лечения не потребовала существенной коррекции. Тем не менее у отдельных больных назначения пришлось изменить (рис. 5). Так, замена НПВП потребовалась у 268 (8,1%) боль-
Рис. 2. Динамика выраженности боли и самочувствия.
Рис. 3. Удельный вес пациентов, у которых достигнуто купирование боли.
Таблица 2. Факторы, влияющие на купирование боли через 7 дней после начала лечения
Фактор
Отсутствие боли или минимальная боль, %
ОШ (95% ДИ)*
Пол: ж м
Возраст, годы: >65 <65
Диагноз: НБС ОА
Выраженность боли до лечения, баллы по ЧРШ: <7 >7
Прием миорелаксантов: да нет
33.6
27.7
21.4 32,7
33.5 19,9
32,9 25,7
43,5 24,9
1,318 (от 1,33 до 1,532) 0,560 (от 0,446 до 0,704) 2,02 (от 1,64 до 2,50) 1,42 (от 1,196 до 1,686) 2,314 (от 1,98 до 2,704)
Примечание. * — р=0,000 для всех сравнений.
ных, причем в 85,4% случаев — из-за недостаточного эффекта и лишь у 39 (14,6%) пациентов — из-за НЯ. У 59 больных с ОА коленного сустава пришлось прибегнуть к внутрисуставным инъекциям ГКС, 50 пациентам назначены антидепрессанты или ПСП, 63 пациента консультированы другими специалистами для уточнения диагноза и изменения лечения, 8 больным потребовалась госпитализация.
Переносимость лечения была хорошей. У 74 больных отмечены НЯ, в 86,5% случаев — диспепсия. Четырем больным потребовалось проведение эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, в 3 случаях выявлены эрозии, в одном — неосложненная язва желудка. У 4 больных наблюдалась дестабилизация артериальной гипертеонии, у 2 — аллергические реакции. Эпизодов развития угрожающих жизни НЯ на фоне терапии не отмечено.
Мы провели анализ влияния ряда факторов на результаты анальгетической терапии (табл. 2—4). Лечение
оказалось достоверно более эффективным у женщин в течение 7 дней, но через 14 и 28 дней такая закономерность не отмечена. Важным фактором, существенно снижающим эффективность лечения, оказался возраст >65 лет, причем эта закономерность прослеживалась у пациентов как с НБС (р<0,001), так и с ОА (р=0,008). Во время всех визитов пациентов выявлена более высокая эффективность лечения НБС по сравнению с ОА. Так, через 28 дней 12,8% пациентов с НБС и 33,1% пациентов с ОА (р<0,001) нуждались в продолжении анальгетической терапии.
Наличие сильной боли в начале исследования (>7 баллов по ЧРШ) ассоциировалось с достоверно худшими результатами лечения. Следует отметить, что положительная динамика через 7 дней (снижение боли до менее 4 баллов по ЧРШ) сочеталась с более высокой частотой полного купирования боли через 14 и 28 дней. Однако снижение интенсивности боли до <4 баллов к 14-му дню наблюдения не обязательно завершалось лучшим результатом лечения к 28-му дню.
Таблица 3. Факторы, влияющие на купирование боли через 14 дней после начала лечения
Фактор
Отсутствие боли или минимальная боль, %*
ОШ (95% ДИ)
Пол: ж м
Возраст, годы: >65 <65
Диагноз: НБС ОА
Выраженность боли, баллы по ЧРШ: до лечения
<7 ЧРШ >7 ЧРШ
через 7 дней <4 >4
Прием миорелаксантов: да нет
53,9 53,1
43.1 55,8
58,5
36.2
58,3 44,0
68,9
34.6
59.7
39.8
1,033 (от 0,871 до 1,225)** 0,599 (от 0,479 до 0,751)*** 2,494 (от 2,019 до 3,082)***
1,783 (от 1,486 до 2,14)*** 2,747 (от 2,28 до 3,309)*** 2,140 (от 1,630 до 3,160)***
Примечание. * — оценивалось у 2297 больных, продолжавших лечение до 14 дней; ** — р= 0,728; ***р=0,000. Таблица 4. Факторы, влияющие на купирование боли через 28 дней после начала терапии
Фактор
Отсутствие боли или минимальная боль, %*
ОШ (95% ДИ)
Пол: ж м
Возраст, годы: >65 <65
Диагноз: НБС ОА
Выраженность боли, баллы по ЧРШ: до лечения <7 >7
через 7 дней <4 >4
выраженность боли через 14 дней <4 >4
Прием миорелаксантов: да нет
44,4
41.8
36.9 44,9
49,2 30,2
52,1 29,3
58.6
36.1
42.2
43.3
48.7 34,9
1,14 (от 0,858 до1,445) 0,426
0,717 (от 0,521 до 0,986) 0,046
2,242 (от 1,672 до 3,107) 0,000
2,627 (от 1,986 до 3,475) 0,000
2,5 (от 1,885 до 3,326) 0,000
0,955 (от 0,704 до 1,296) 0,815
1,77 (от 1,23 до 2,96) 0,000
Примечание. * — оценивалось у 944 больных, продолжавших лечение до 28 дней (без учета 227 больных, исключенных из исследования).
Применение миорелаксантов (в основном при НБС) позволяло увеличить частоту купирования боли через 7, 14 и 28 дней.
Обсуждение
В соответствии с полученными результатами последовательная обезболивающая терапия позволяет добиться значительного и быстрого уменьшения боли у большинства пациентов с наиболее частыми ревматическими за-
болеваниями — ОА, НБС и РПОМТ. Через 4 нед лечения боль полностью или практически полностью купирована у 76,9% пациентов.
Основными лекарственными препаратами, назначаемыми в дебюте терапии, были НПВП. Активное использование этих препаратов оправдано значительной ролью воспаления в патогенезе острой/подострой СМБ [1, 7, 8]. Терапевтический потенциал НПВП при СМБ доказан результатами многочисленных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и соответствующих
Рис. 4. Удовлетворенность больных результатами лечения (шкала О—5).
метаанализов [9, 10]. Именно поэтому назначение НПВП предлагается в качестве средства первой линии в отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению ОА и НБС [11—13].
В нашем исследовании НПВП ацеклофенак (аэртал) применяли в полной терапевтической дозе 200 мг/сут в течение всего периода лечения.
Такой подход к лечению острой/подострой СМБ — назначение эффективных обезболивающих препаратов непосредственно после осмотра пациента и исключения «красных флажков» представляется наиболее целесообразным.
Выжидательная тактика, постепенное повышение дозы НПВП или их применение в режиме «по требованию», а также неоправданные затраты времени на проведение различных диагностических процедур (рентгенография, магнитно-резонансная томография и др.) и консультации узких специалистов в попытках найти «точную» причину развития СМБ, могут снижать эффективность терапии и приводить к хронизации боли [6].
Кроме этого, важным элементом повышения эффективности НПВП являлась возможность «переключения» на другой препарат этой группы при недостаточном лечебном действии препарата, назначенного первым.
Большое значение в достижении высокого результата лечения мог иметь выбор НПВП. Ацеклофенак (аэртал) — эффективный препарат, оказывающий хорошее обезболивающее и противовоспалительное действие, который многие эксперты рассматривают в качестве средства первой линии для терапии боли при ревматических заболеваниях [14, 15]. Преимущества этого препарата подтверждены серией РКИ, выполненных в России и других странах. Он не уступает по обезболивающему действию или превосходит другие наиболее широко применяемые НПВП, такие как диклофенак и нимесулид [16—19]. При этом ацеклофенак редко вызывает диспепсию и угрожающие жизни осложнения в виде нарушения функции и структуры желудочно-кишечного тракта, прежде всего кровотечения [16, 20]. Вероятно, именно применение ацеклофе-нака определило минимальное число НЯ, которые наблюдались в нашем исследовании.
Рис. 5. Изменение тактики лечения в процессе наблюдения.
Конечно, полученные результаты следует оценивать с определенными ограничениями. Как любое открытое исследование, АЛИСА демонстрирует значительно более высокую эффективность изучаемых препаратов, чем двойные слепые РКИ. Надо также принять во внимание, что в данной работе определялись результаты комплексной терапии, включающей различные компоненты, и возможность ее «усиления» в случае недостаточного эффекта первых назначений. Так, отдельные больные во время 2-го и 3-го визитов получали внутрисуставные инъекции ГКС, а некоторым назначались антидепрессанты и ПСП.
Проведенное исследование позволило отметить ряд проблем, которые возникают в клинической практике. В частности, несмотря на активную комплексную терапию, у 16% больных не достигнуто полного купирования боли, хотя ее интенсивность значительно уменьшилась. Можно предположить, что у этих пациентов существует определенный риск развития хронической боли, поэтому они нуждаются в динамическом наблюдении и дальнейшей коррекции терапии.
К сожалению, мы увидели, что многие практикующие врачи не оценивают опасность развития ССО, назначая пероральные НПВП при очень высоком риске его развития, пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Российские эксперты рекомендуют в данной ситуации избегать системного применения НПВП и использовать альтернативные обезболивающие средства, такие как Пар, трамадол, флупиртин, а также локальные формы НПВП [5, 6].
Следует отметить, что в настоящем исследовании не отмечено эпизодов тяжелых ССО, за исключением нескольких случаев дестабилизации артериальной гиперто-зии. Тем не менее практикующие врачи при проведении обезболивающей терапии обязательно должны учитывать наличие сочетанной патологии и с большой осторожностью использовать НПВП у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Важной частью нашего исследования было определение факторов, влияющих на эффективность лечения. Так, показано, что результаты анальгетической терапии достоверно ниже у лиц >65 лет. Более высокая частота развития хронической боли и менее выраженный ответ на лечение у пожилых пациентов отмечены многими исследователями. Причинами этого могут быть снижение темпа репара-тивных процессов, замедляющих восстановление поврежденных тканей и разрешение воспалительной реакции, которая лежит в основе появления СМБ, а также недостаточность естественных антиноцицептивных механизмов. Кроме того, у пациентов пожилого возраста чаще имеются выраженные структурные изменения суставов и позвоночника (при ОА — более выраженная рентгенологическая стадия, при НБС — дегенеративные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, остеофиты, патология фасеточных суставов и др.), что также может способствовать хронизации воспаления и боли, и снижать эффективность анальгетической терапии [21—24].
Лечение СМБ при НБС оказалось более эффективным, чем лечение СМБ при ОА. Объяснение этого представляется достаточно очевидным: развитие НБС в большинстве случаев происходит остро, эта патология не связана с четким морфологическим субстратом и выраженными структурными изменениями, что определяет возможность полного восстановления функции и купирования боли [25, 26].
ОА — хроническое заболевание, при котором появление боли определяется органической патологией сустава (синовит, механический стресс на фоне структурных изменений). Даже если боль при ОА возникает непостоянно и носит острый/подострый характер (при периодических обострениях заболевания), добиться ее полного прекращения значительно сложнее [27—29]. Результаты серии РКИ, в которых оценивалась эффективность НПВП при ОА, подтверждают необходимость длительного лечения и лишь умеренное улучшение у большого числа больных [30].
Еще одним фактором, влияющим на эффективность анальгетической терапии, была исходная выраженность болевых ощущений. Наличие сильной боли (>7 баллов по ЧРШ) ассоциировалось с худшим результатом лечения. Можно предположить, что появление сильной СМБ отражает ряд явлений, снижающих ответ на анальгетики и способствующих хронизации боли: более выраженные структурные изменения, негативный психологический настрой («катастрофизация»), недостаточность антино-цицептивных механизмов и др. [31—33].
Следует отметить явную взаимосвязь хорошего ответа на анальгетическую терапию через 7 дней после начала лечения (выраженность боли <4 баллов по ЧРШ) и полного купирования боли в конце периода наблюдения. Полученные нами данные соответствуют результатам А. КагаЫз и соавт. [34], которые провели метаанализ 50 РКИ (п=22 854) по изучению динамики боли при ревматоидном артрите и ОА на фоне приема НПВП. Показано, что выраженность анальгетического эффекта через 12 нед линейно зависела от ответа на терапию через 2 и 6 нед. Это очень важное положение, позволяющее прогнозировать результат контроля боли при хронической патологии и определять необходимость коррекции терапии, ориентируясь на выраженность анальгетического эффекта в дебюте лечения [34, 35]. Очевидно, если назначение конкретного НПВП не дало клинически значимого снижения боли в период 7—14 дней, его дальнейшее применение бессмысленно, и следует переключиться на другой НПВП или переходить на иные методы обезболивающей терапии.
Наши данные еще раз подтвердили целесообразность сочетания НПВП и миорелаксантов при лечении СМБ. Результаты комбинированной терапии (по крайней мере в отношении НБС) были существенно лучше, чем при монотерапии НПВП. Вообще, миорелаксанты представляются одним из важных элементов контроля острой СМБ, что подтверждается данными серии РКИ и их метаанали-зом. Так, при острой/подострой НБС они позволяют достоверно значимо уменьшить боль [36, 37]. Толперизон (мидокалм), назначенный большинству наших пациентов, хорошо зарекомендовал себя как средство контроля боли, связанной с мышечным напряжением, и как элемент комбинированной терапии СМБ [38—40].
Заключение
Следует отметить, что результаты исследования АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма) показали целесообразность применения алгоритма лечения скелетно-мышечной боли, предложенного российскими экспертами для оптимизации работы практикующих врачей. Тем не менее требуются дальнейшие исследования по оценке различных аспектов проведения анальгетической терапии при ревматических заболеваниях.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли:взгляд ревматолога. Consilium medicum. 2000;2(12):7-14. [Nasonov EL, Nasonova VA. Pharmacotherapy of pain: the opinion of the rheu-matologist. Consilium medicum. 2000;2 (12):7-14 (In Russ.)].
2. Murray CJ, Barber RM, Foreman KJ, Abbasoglu Ozgoren A, Abera SF, Aboyans V, Abraham JP, et al. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet. 2015;386(10009):2145-2191.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(15)61340-x
3. Каратеев А.Е. Болезни костно-мышечной системы в практике 2102 врачей разных шециалъностей:струкгура патологии и мнение специалистов об эффективности НПВП (предварительные данные эпидемиологического исследования КО-РОНА-2). Consilium medicum. 2013;9:95-100. [Karateev AE. Diseases of the musculoskeletal system in the practice 2102 doctors of different specialties:structure pathology and expert opinion about the effectiveness of NSAIDs (preliminary epidemiological studies of the CROWN-2). Consilium medicum. 2013;9:95-100. (In Russ.)].
4. Боль (практическое руководство для врачей). Под ред. Ях-но Н.Н., Кукушкина М.Л., М.: Издательство РАМН, 2012. [Bol' (prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachei). Pod red. Yakhno NN, Kukushkina ML, M.: Izdatel'stvo RAMN, 2012. (In Russ.)].
5. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Ивашкин В.Т., Чи-часова Н.В., Алексеева Л.И., Карпов Ю.А., Евсеев М.А., Кукушкин М.Л., Данилов А.Б., Воробьева О.В., Амелин А.В., Новикова Д.С., Драпкина О.М., Копенкин С.С., Абузаро-ва Г.Р. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015;1:4-24. [Karateev AE, Nasonov EL, Yakhno NN, Ivashkin VT, Chichasova NV, Alekseeva LI, Karpov YuA, Evseev MA, Kukushkin ML, Danilov AB, Vorobyeva OV, Amelin AV, Novikova DS, Drapkina OM, Kopenkin SS, Abuzarova GR. Clinical guidelines «Rational use of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) in clinical practice» Sovremennaya revmatologiya. 2015;1:4-24. (In Russ.)].
6. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Ба-ринов А.Н., Барулин А.Е., Давыдов О.С., Данилов А.Б., Журавлева М.В., Заводовский Б.В., Копенкин С.С., Кукушкин М.Л., Парфенов В.А., Страхов М.А., Тюрин В.П., Чича-сова Н.В., Чорбинская С.А. Общие принципы лечения ске-летно-мышечной боли:междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология. 2016;54(3):247-265. [Nasonov EL, Yakhno NN, Karateev AE, Alekseeva LI, Barinov AN, Barulin AE, Davydov OS, Danilov AB, Zhuravleva MV, Za-vodovskii BV, Kopenkin SS, Kukushkin ML, Parfenov VA, Strak-hov MA, Tyurin VP, Chichasova NV, Chorbinskaya SA. General principles of treatment for musculoskeletal pain: interdisciplinary consensus. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2016;54(3): 247-265. (In Russ.)].
7. Blondell RD, Azadfard M, Wisniewski AM. Pharmacologic therapy for acute pain. Am Fam Physician. 2013;87(11):766-772.
8. Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res. 2015;8:105-118. https://doi.org/10.2147/jpr.s75160
9. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD000396. https://doi.org/10.1002/14651858.cd000396.pub3
10. Bjordal J, Klovning A, Ljunggren A, Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain:A meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain. 2007;11(2):125-138.
https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2006.02.013
11. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Beren-baum F, Bierma-Zeinstra SM, Hawker GA, Henrotin Y, Hunter DJ, Kawaguchi H, Kwoh K, Lohmander S, Rannou F, Roos EM, Underwood M. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3):363-388. https://doi.org/10.1016/j.joca.2014.01.003
12. Koes B.W., van Tulder M., Lin C.W., Macedo L.G., McAuley J., Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-2094. https://doi.org/10.1007/s00586-010-1502-y
13. Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. академика Насонова Е.Л., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. [Revmatologiya. Klinicheskie rekomendatsii. Pod red. akademika Nasonova EL. M.:, GEOTAR-Media, 2010. (In Russ.)].
14. Лила А.М. Применение Аэртала (ацеклофенака) в клинической практике. Российский медицинский журнал. 2009;4:291-295. [Lila AM. Application Airtal (aceclofenac) in clinical practice. Rossiiskiimeditsinskiizhurnal. 2009;4:291-295 (In Russ.)].
15. Насонова В.А., Каратеев А.Е. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях:место ацеклофенака. Современная ревматология. 2009;3:58-66. [Nasonova VA, Kara-teev AE. Symptomatic therapy for pain in rheumatic diseases: a place of aceclofenac. Sovremennaya revmatologiya. 2009;3:58-66. (In Russ.)].
16. Dooley M, Spencer CM, Dunn CJ. Aceclofenac:a reappraisal of its use in the management of pain and rheumatic disease. Drugs. 2001;61(9):1351-1378.
https://doi.org/10.2165/00003495-200161090-00012
17. Lemmel E, Leeb B, De Bast J, Aslanidis S. Patient and physician satisfaction with acec-lofenac: results of the European Observational Cohort Study (experience with aceclofenac for inflammatory pain in daily practice). Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain. Curr Med Res Opin. 2002;18(3):146-153. https://doi.org/10.1185/030079902125000507
18. Шарапова Е.П., Таскина Е.А., Раскина Т.А., Виноградова И.Б., Иванова О.Н., Меньшикова Л.В., Алексеева Л.И. Ацеклофенак в терапии остеоартроза. Лечащий врач. 2012;8:90-94. [Sharapova EP, Taskina EA, Raskina TA, Vinogra-dova IB, Ivanova ON, Men'shikova LV, Alekseeva LI. Aceclofenac in therapy of osteoarthrosis. Lechashchii vrach. 2012;8:90-94. (In Russ.)].
19. Каратеев А.Е., Денисов Л.Н., Маркелова Е.И., Гукасян Д.А., Демидова Н.В., Касумова К.А., Насонов Е.Л. Результаты клинического исследования АЭРОПЛАН (анализ эффективности и риска осложнений при лечении артрита ацекло-фенаком и нимесулидом). Consilium Medicum. 2013;15 (2):48-53. [Karateev AE, Denisov LN, Markelova EI, Gukasyan DA, Demidova NV, Kasumova KA, Nasonov EL. The results of clinical research AIRPLANE (analysis of the effectiveness and risk of complications in the treatment of arthritis by aceclofenac and nimesulide). Consilium Medicum. 2013;15 (2):48-53. (In Russ.).]
20. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, Varas-Lorenzo C, Fourrier-Reglat A, Nicotra F, Sturkenboom M, Perez-Gutth-ann S. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). DrugSaf. 2012;35(12):1127-1146. https://doi.org/10.1007/bf03261999
21. Paisley P, Serpell M. Controlling joint pain in older people. Practitioner. 2016;260(1789):11-15.
22. Wong AY, Karppinen, Samartzis D. Low back pain in older adult-s:risk factors, management options and future directions. Scoliosis Spinal Disord. 2017;12:14. https://doi.org/10.1186/s13013-017-0121-3
23. Nawai A, Leveille SG, Shmerling RH, van der Leeuw G, Bean JF. Pain severity and pharmacologic pain management among community-living older adults: the MOBILIZE Boston study. Aging Clin Exp Res. 2017;21. https://doi.org/10.1007/s40520-016-0700-9
24. Larsson C, Hansson EE, Sundquist K, Jakobsson U. Chronic pain in older adults: prevalence, incidence, and risk factors. Scand J Rheumatol. 2016;25:1-9.
https://doi.org/10.1080/03009742.2016.1218543
25. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-2094. https://doi.org/10.1007/s00586-010-1502-y
26. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2016 Oct 10.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16) 30970-9
27. Taylor N. Nonsurgical Management of Osteoarthritis Knee Pain in the Older Adult. Clin GeriatrMed. 2017;33(1):4-51. https://doi.org/10.1016/j.cger.2016.08.004
28. Dubin A. Managing Osteoarthritis and Other Chronic Musculo-skeletal Pain Disorders. Med Clin North Am. 2016;100(1):143-150. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2015.08.008
29. Jones MR, Ehrhardt KP, Ripoll JG, Sharma B, Padnos IW, Kaye RJ, Kaye AD. Pain in the Elderly. Curr Pain Headache Rep. 2016;20(4):23. https://doi.org/10.1007/s11916-016-0551-2
30. Moore R, Moore O, Derry S, Peloso PM, Gammaitoni AR, Wang H. Responder analysis for pain relief and numbers needed to treat in a meta-analysis of etoricoxib osteoarthritis trials: bridging a gap between clinical trials and clinical practice. Ann Rheum Dis. 2010;69:374-379. https://doi.org/10.1136/ard.2009.107805
31. Rundell SD, Sherman KJ, Heagerty PJ, Mock CN, Dettori NJ, Comstock BA, Avins AL, Nedeljkovic SS, Nerenz DR, Jarvik JG. Predictors of Persistent Disability and Back Pain in Older Adults with a New Episode of Care for Back Pain. Pain Med. 2017;18(6):1049-1062. https://doi.org/10.1093/pm/pnw236
32. Farrokhi S, Chen YF, Piva SR, Fitzgerald GK, Jeong J-H, Kwoh CK. The Influence of Knee Pain Location on Symptoms, Functional Status, and Knee-related Quality of Life in Older Adults With Chronic Knee Pain: Data From the Osteoarthritis Initiative. Clin J Pain. 2016;32(6):463-470. https://doi.org/10.1097/ajp.0000000000000291
33. Granan LP. The Ising Model Applied on Chronification of Pain. Pain Med. 2016;17(1):5-9. https://doi.org/10.1111/pme.12933
34. Karabis A, Nikolakopoulos S, Pandhi S, Papadimitropoulou K, Nixon R, Chaves RL, Moore RA. High correlation of VAS pain scores after 2 and 6 weeks of treatment with VAS pain scores at 12 weeks in randomised controlled trials in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: meta-analysis and implications. Arthritis Res Ther. 2016;18:73. https://doi.org/10.1186/s13075-016-0972-7
35. Jensen MP, Wang W, Potts SL, Gould EM. The meaning of global outcome measures in pain clinical trials: more than just change in pain intensity. Clin J Pain. 201;29(4):289-295. https://doi.org/10. 1097/ajp.0b013e3182 527b74
36. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD. Solway S, Bouter LM, editors:van Tulder MW. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2). https://doi.org/10.1002/14651858.cd004252
37. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, McLachlan AJ. Efficacy and tolerability of muscle relaxants for low back pain: Systematic review and meta-analysis. Eur J Pain. 2017;21(2):228-237. https://doi.org/10.1002/ejp.907
38. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain. 1996;67(2-3):417-425. https://doi.org/10.1016/0304-3959(96)03187-9
39. Кукушкин М.Л. Современный взгляд на механизм действия Мидокалма. Consilium medicum. 2013;2:89-94. [Kukushkin M.L. The modern view on the mechanism of action Midokalma. Consilium medicum. 2013;2:89-94. (In Russ.)].
40. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М., Кашеваро-ва Н.Г., Братыгина Е.А. Применение миорелаксантов в комплексной терапии остеоартроза. Consilium medicum. 2008;2:30-32. [Sharapova EP, Alekseeva LI, Zaitseva EM, Kashevarova NG, Bratygina EA. The use of muscle relaxants in the complex therapy of osteoarthritis. Consilium medicum. 2008;2:30-32. (In Russ.)].
Поступила 17.10.2017
