CC BY
25
ТЕРАП1Я ОСТЕОПОРОЗУ У ПАЦ1СНТОК 13 ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ
2 ТИПУ В ПОСТМЕНОПАУ31
О.Е. Третяк, Л.В. Щекатурова
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хирурги, трансплантацИ ендокринних оргате 7 тканин МОЗ Украгни, м. Киге
Третяк Олена Едуардiвна
мол. наук. стер. егддглу нейроендокринологЯ та загальног ендокринологП 01021, м. Киге, Клоеський узегз, 13-А тел.: (097) 276-94-90 е-тай: tretyake@ukr.net
Щекатурова Лючiя Вячеславiвна
к. мед. н., ст. наук. стер. егддглу клгнгчног ендокринологП 01021, м. Киге, Клоеський узегз, 13-А тел.: (067) 777-44-57 е-тай: l.shchekaturova@mail.ru
Основною метою л^ування остеопорозу е запобкання переломам. Виходячи iз сутност самого захворювання, ця мета досягаеться збшьшенням мшеральноТ щшьносл кктки i полiпшенням ТТ якостi. Одним з найважливших завдань лiкування е також запобкання падiнням. Терапiя остеопорозу у пацкнток iз цукровим дiабетом 2 типу (ЦД 2) мае проводитися за тими ж принципами, що i в загальнм популяцГТ, за винят-ком пацiентiв з дiабетичною нефропатiею, що вимагае спецiального пщходу. Слiд зазначити, що ефективнiсть кнуючих схем терапГТ окремо не вивчалась у хворих iз ЦД i остеопорозом, крiм дослiджень, якi оцшювали ефективнiсть бк-фосфонатiв при дiабетичнiй остеоартропатГТ [22]. Однак патогенез остеопорозу у пацкнток з наявнiстю цукрового дiабету 2 типу визначае особливосп вибору терапГТ.
Метаболiчний контроль. Першим кроком у виборi терапГТ мае бути не лише оцшка факторiв ризику виникнення перелому, а й наявнкть супутньоТ ЦД 2 патологи, насамперед абдомшаль-ного ожирiння. Дан дослiджень [1, 2] свiдчать про бтьшу ламкiсть кктковоТ тканини при метаболiчно активному абдомiнальному ожирiннi за рахунок негативного впливу надлишку жировоТ тканини на кiсткову через участь активного вкцерального жиру [3]. Зниження маси тта шляхом регулярних фiзичних навантажень включено до рекомендацiй уах провiдних оргaнiзaцiй з вивчення остеопорозу, осктьки це не тiльки покращуе глiкемiчний контроль, а й слугуе патогенетично обфунтованим iнструментом полтшення якостi кiстки.
Компенсацiя вуглеводного обмшу. За даними
лiтерaтури, зв'язок нaявностi остеопорозу з компенсaцiею ЦД 2 недостатньо переконливий. Характеристики вуглеводного обмшу можуть справляти на МЩКТ рiзнобiчний вплив. Так, зниже-на секретя iнсулiну через нестачу активних метаболтв вiтaмiну Д визначае негативний баланс неоргашчних елементiв в оргaнiзмi i посилення резорбцГТ кктковоТ тканини [4]. Лопчно, що при гiперглiкемГТ пщвищуеться екскрецiя iз сечею кaльцiю, магыю i фосфору, прямо корелюючи iз сту-пенем глюкозурГТ; при цьому в сироватц кровi рееструеться знижений або субнормальний рiвень загального й юшзованого кaльцiю. Посилення резорбцГТ кктки остеокластами внаслщок прямого ефекту високоТ концентрацГТ глюкози за рахунок кшцевих продуктiв глiкозилювaння [5] у даноТ групи пaцiентiв доводить негативний вплив поганоТ компенсацГТ цукрового дiaбету на ризик розвитку остеопорозу [6]. Компенса^я глкемп обов'язкова в терапГТ пацкнток постменопаузального вiку з нaявнiстю ЦД 2 типу [7].
Наступним важливим аспектом у виборi терапГТ е дефщит в^амшу Д i порушення обмiну каль-цiю, що можуть негативно впливати на рiвнi гли кемГТ [8]. У пaцiентiв з ЦД 2 типу дефщит вггамшу Д може бути безпосередньо пов'язаний з нестачею шсулшу або опосередковано - з дiaбетичною нефропaтiею [9]. Переконливi дaнi свiдчaть, що зниження ^ренсу креaтинiну менше 65 мл/хв супроводжуеться зниженням активносп синтезу кальцитрюлу в нирках на 90% [10, 11], що призво-дить, у свою чергу, до зниження ккткоутворення i посилення кктковоТ резорбцГТ. Враховуючи можливiсть розвитку у пацкнток дослщжувано'Т
категорп дiaбетично''' нефропатп, вищевказане важ-ливо при виборi стратеги терапп. Гiповiтамiноз Д також призводить до розвитку м'язово'Г слабкостi i нейропатп, що збiльшуe ймовiрнiсть виникнення падшь i, вiдповiдно, переломiв [12, 13]. Показано, що дiабетична периферична нейропаля тiсно пов'язана з дефiцитом в^амшу Д [14]. Результати дослiдження МИДЫЕБ пiдтвердили зв'язок недостатностi вiтамiну Д iз симптомами пери-ферично' нейропатп навiть пiсля поправки на демографiчнi фактори, ожирiння, супутнi захворю-вання, медикаментозне л^ування нейропатп, тривалiсть дiабету i контроль гл^емп [15, 16]. Лопчно використання в данiй ситуацп препаратiв, що заповнюють дефiцит в^амЫу Д i не потребують нирково' бютрансформацп. Лiкування активними метаболiтами в^амЫу Д (альфакальцидiлол, каль-цитрiол) можна розглядати як бтьш ефективну базову тераыю остеопорозу, нiж призначення в^амшу Д з кальцieм або без нього. Ми рекомендуемо 'X застосування як монотераыю у па^енток дослщжувано''' категорп з остеопенiею. Важливо, що зазначена тераыя можлива при зниженому (менше 60 мл/хв) ^рена креaтинiну, не мае вира-жених побiчних явищ при iндивiдуaльному пiдборi дозування, що передбачае високу комплаентнкть пaцiентiв. Враховуючи потенцiйну змiну вмкту кaльцiю кровi, необхiдний контроль, а також забез-печення надходження каль^ю в оргaнiзм пaцiентa не менше 500 мг/добу. Використовувати добавки кальщю необхщно тiльки в рaзi неможливосп досягти адекватного споживання його з 'жею. Для оцiнки щоденного споживання кальщю з 'жею Нaцiонaльний фонд остеопорозу США (2009) пропонуе доступы патентам розрахунки надходження кальщю з продуктами, предстaвленi в таблицк
Медикаментозна терапiя. На думку aвторiв, особливостi кiсткового метaболiзму при порушены вуглеводного обмЫу може диктувати вибiр тактики лiкувaння. У жiнок з наявнктю ЦД 2 типу в
постменопaузi зростае aктивнiсть остеоклaстiв, оцшена за рiвнями Ь-сгобб 1арБ, на вщмшу вiд жiнок з нормальним вуглеводним обмшом [17, 18]. При цьому активнкть остеоблaстiв вiдповiдно до показниюв остеокальцину не змiнюеться [19, 20]. У сукупност з даними, отриманими при порiв-няльному aнaлiзi з параметром МЩКТ, логiчно, що деяке пщвищення кктково''' резорбцП' у хворих на ЦД 2 типу в постменопaузi створюе основу для зни-ження МЩКТ, характеризуючи в цей перюд зни-ження ккткового ремоделювання [21, 22]. Цей факт мае виршальне значення для вибору терапп у зазначенш групi па^енток. Очевидно, що необхiдно враховувати особливосп порушення кiсткового ремоделювання в контекст мехaнiзму дм антиосте-опоротичних препаралв. Так, показано, що бк-фосфонати, активы антирезорбенти, можуть бути препаратами вибору в профтактищ остеопорозу при захворюваннях з прискореною кктково' резорбцкю, наприклад при тиреотоксикозi [23]. У ситуацп зниження ккткового ремоделювання доцтьно обговорювати призначення препaрaтiв з подвшним дiею, наприклад ранелата стронцiю, що вщновлюе баланс кктково''' тканини на користь утворення кктково''' тканини [24]. При цьому осо-бливе значення мае здатнкть препарату створюва-ти нову мщышу кiстку як на рiвнi хребцiв, так i ший-ки стегна - дiлянки з особливо високим ризиком переломiв при ЦД 2 типу [25].
Перед призначенням антиостеопоротичних препара^в необхщно визначити кальцм сироватки кровi та ^ренс креaтинiну. Низька концентрaцiя кaльцiю сироватки найчаспше бувае викликана дефiцитом в^амшу Д i при його призначенш повнiстю коригуеться за умови адекватного надходження каль^ю з 'жею i/aбо лiкaрськими препаратами. При ^рена креaтинiну менше 30 мл/хв бкфосфонати i стронцiю ранелат не призначають-ся. Разом з тим, останым часом до препaрaтiв першо' лiнií л^ування, якими е aзотовмiснi бiсфосфонaти i стронцiю ранелат, приеднався
Таблиця розрахунк1в надходження кальщю з продуктами
Продукт Порцш/день Вм1ст кальц1ю в порци, мг Кальц1й, мг
Молоко (1 скл.) Х300=
Сир твердий (30 г) Х300=
Йогурт (170 г) Х200=
Крок 1: о^нити надходження каль^ю з продуктами.
Крок2:загальна юльюсть (крок 1) + 250 мг 'в немолочнихпродукт'!в = загальна кльксть кальцю врацюнь
новий препарат деносумаб, який може призначати-ся при хронiчнiй нирковш недостатностi, при цьому корекцiя його дози не потрiбна.
Бiсфосфонати е стабiльними аналогами при-родно утворюваних пiрофосфатiв. Вбудовуючись у кiстковий матрикс, надовго там зберкаються i пригычують кiсткову резорбцiю за рахунок зни-ження активностi остеокластiв. На сьогодш бiсфосфонати е визнаним методом профтактики i лiкування остеопорозу в чоловшв та жiнок. Дослiдження, успiшно проведен на десятках тисяч пацiентiв, показали, що бкфосфонати безпечш, добре переносяться, мають мало побiчних ефектiв, пригычують кiсткову резорбцiю, сприяють пщ-вищенню мшерально!' щiльностi кiстки i знижують ризик переломiв. Рiзнi режими прийому окремих препаралв - вiд 1 р/день до 1 р/год - пщвищують комплаентнкть пацкнлв.
Строн^ю ранелат - перший антиостеопоро-тичний препарат, який мае подвшний механiзм дП': вiн одночасно стимулюе утворення кктково!' тканини i пригнiчуе ккткову резорбцiю. Стронцiю ранелат вщновлюе баланс ккткового обмшу на користь утворення ново!' i мщно!' кктково!' тканини, що забезпечуе ранню i тривалу ефективнкть у профiлактицi переломiв хребта та периферичного скелета при постменопаузальному остеопорозк Як було зазначено вище, терапiя стронцiю ранелатом патогенетично обфунтована для лiкування остеопорозу при наявносп ЦД 2 типу. Лкування вище-вказаними препаратами необхщно поеднувати з прийомом кальщю i в^амшу Д, про що йшлося ранiше.
Деносумаб належить до нового самостшного класу лiкарських препаратiв. Це бюлопчний препарат, що становить собою моноклональне антитто до л^анду рецептора активатора фактора каппа-В (RANKL). Сам рецептор (RANK) е найважлившою ланкою в активацп остеокластiв, однак без присутносп лiганду (RANKL) його активащя не вiдбуваеться. Показано, що надмiрна продукцiя остеобластами RANKL лежить в основi розвитку постменопаузального остеопорозу. Вона призво-дить до утворення велико!' ктькосп i надмiрноï активностi остеокластiв, що проявляеться в посиленш кктково!' резорбцп. Блокада RANKL вщповщним моноклональним антитiлом, яким е деносумаб, зумовлюе швидке зниження в сироватц кровi концентрацп маркерiв кктково!' резорбцй' i збiльшення мЫерально!' щтьносп кктково!' тканини у вах вiддiлaх скелета. Цi процеси супроводжу-ються зниженням ризику переломiв, включаючи
переломи хребта, проксимального стегна та шших позахребетних переломiв.
Лiкувaння остеопорозу кожним iз зазначених препaрaтiв повинне тривати не менше 3-5 роюв. Тератю необхiдно поеднувати з прийомом каль^ю
1 вiтaмiну Д, про що йшлося раыше.
Мiакальцик, через виявлену онкогеннкть, може використовуватися не бтьше 3 мiсяцiв як препарат з вираженим аналгетичним ефектом при болю, викликаниму патолопчними переломами.
Замкна гормональна тератя (ЗГТ) жiночими статевими гормонами високоефективна у жiнок в постменопaузi з низькою мiнерaльною щтьнктю (остеопенiею) в профiлaктицi остеопорозу i переломiв хребцiв та iнших переломiв, включаючи шийки стегна. Разом з тим вщомо, що ризик вщ ïï застосування може перевищувати позитивний ефект. Так, показано, що тривале (бтьше 5 роюв) застосування ЗГТ асо^юеться з ризиком розвитку раку молочно!' залози, iшемiчноï хвороби серця та шсульту. Крiм того, одним iз серйозних побiчних ефектiв замкноТ гормонально!' терапй е венозний тромбоз. Враховуючи наявнкть в абсолютно!' бтьшосл пaцiенток постменопаузального вiку з ЦД
2 типу фaкторiв ризику серцево-судинних катастроф, ЗГТ вимагае не ттьки ретельного гiнекологiчного та мамолопчного обстеження та монiторингу, а й оцшки безпеки лiкaрем у кожному окремому випадку, i не може мати загального рекомендацмного характеру.
З метою моыторування ефективносп лiкувaння остеопорозу з штервалом 1-2 роки проводиться оцшка мшерально!' щiльностi кктково!' тканини. При цьому приркт мшерально!' щтьносп або навпъ вiдсутнiсть негативно!' динамки трактуються як вияв того, що л^вання ефективне. За можливостi корисним виявляеться дослщження динaмiки мaркерiв кктково!' резорбцй' (наприклад, продукти деградацп колагену I типу - N-телопептид (NTX) в сечi або С-телопептид (CTX) у сироватц кровi) до початку терапй' i через 3 мкяцк Зниження !'х рiвня на 30% свщчить про ефективнiсть проведеного л^ування, а також про те, що пацкнтка правильно його застосовуе.
Комплаентнкть. Важливим у л^ваны остеопорозу е пщвищення комплаентносп пaцiентa. Нaявнiсть цукрового дiaбету з необхiднiстю цукрознижувально!' терапй', присутнкть фaкторiв серцево-судинного ризику (aртерiaльноï' ппертензп, дислтщемп) обумовлюе знaчнi фiнaнсовi витрати на базову тератю. Крiм того, комплаентнкть попршують й iншi фактори: важкий фiзичний стан
пацieнта, заперечення пацieнтом особисто''' Biд-повiдальностi за свое здоров'я. У свою чергу, низь-ка комплаентнкть при остеопорозi може бути пов'язана з вщсутнктю у лiкарiв навичок консуль-тування таких пацiентiв. На сьогодш iснуе необхiднiсть набуття лГкарями навичок пове-дiнкового консультування [26]. Така допомога спрямована на модиф^а^ю способу життя i систе-матичний прийом л^в у пацiента без симптомiв захворювання (i проблем, пов'язаних з ним), проте мае високий ризик ускладнень. Ключовими особли-востями поведшкового консультування при остеопорозi е вмшня лiкаря визначити рiвень знань патента про його хворобу й шдивщуальний ризик переломiв, оцiнити готовнкть хворого до лiкування, знайти шдивщуальы джерела мотивацГ'' i спонукання хворого до змши поведiнки (дiета, ФГзичнГ вправи, прийом медикаментiв).
Загалом, пщвищення комплаентностi при остеопорозi можливе в напрямГ, де основним чин-ником буде полтшення якосп взаемодГ'' лГкаря i пацiента. Ми бачимо ефективнкть так званого «Кабiнету для пафенлв з остеопорозом», що передбачае довгострокове ведення патента одним лiкарем i дозволяе проводити ефективний монГторинг факторiв ризику, спостерiгати i кон-сультувати його в динамц здГйснювати корекцГю терапГ'' з урахуванням супутньо''' патологи, психо-логГчну пГдтримку. Для дослщжувано'Г нами кате-горГ'' пацГентГв проводити таку роботу мае ендокри-нолог.
Л1ТЕРАТУРА
1. Zhao L.J. et al. Relationship of obesity with osteoporosis // Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - № 92. -P. 1640-1646.
2. Weisberg S.P. et al. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue // J. Clin. Invest. - 2003. - № 112. - P. 1796-1808.
3. Premaor M.O. et al. Obesity and fractures in postmenopausal women // J. Bone and Mineral. Research. - 2010. - № 25. - P. 292-297.
4. Chiu K.C. et al. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction // Am. J. Clin. Nutr. - 2004. - № 79. - P. 820-825.
5. Muscogiuri G. et al. 25-Hydroxyvitamin D concentration correlates with insulin-sensitivity and BMI in obesity // Obesity (Silver Spring). - 2010. - № 18. -P. 1906-1910.
6. Cutrim D.M. et al. Lack of relationship between glycemic control and bone mineral density in type 2 diabetes mellitus // Braz. J. Med. Biol. Res. - 2007. - № 40. -P. 221-227.
7. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2
diabetes: a meta - analysis // Osteoporos. - 2007. -№ 18. - P. 427-444.
8. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: практ. руководство.
9. Kwon D.J. et al. Bone mineral density of the spine using dual energy X-ray absorptiometry in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 1996. - № 22. -P. 157-162.
10. Husemoen L.L. et al. Serum 25(OH)D and Type 2 Diabetes Association in a General Population: а prospective study // Diabetes Care. - 2012. - № 35. - P. 1695-1700.
11. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - C. 704.
12. Мкртумян А.М. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - № 1. - C. 27-30.
13. Isidro M.L., Ruano B. Bone disease in diabetes: Rev.; Is insulin an anabolic agent in bone? Dissecting the diabetic bone for clues // Curr. Diabetes Rev. - 2010. -№ 6. - P. 144-155.
14. Shehab D. et al. Does Vitamin D deficiency play a role in peripheral neuropathy in Type 2 diabetes? // Diabet. Med. - 2012. - № 29. - P. 43-49.
15. Soderstrom L.H. et al. Association between vitamin D and diabetic neuropathy in a nationally representative sample: results from 2001-2004 NHANES // Diabet. Med. - 2012. - № 29. - P. 50-55.
16. Schwartz A.V. et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - № 86. - P. 32-38.
17. Nicodemus K.K., Folsom A.R. Iowa Women's Health Study. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women // Diabetes Care.
- 2001. - № 24. - Р. 1192-1197.
18. Majima T. et al. Decreased bone mineral density at the distal radius, but not at the lumbar spine or the femoral neck, in Japanese type 2 diabetic patients // Osteoporos. Int. - 2005. - № 16. - P. 907-913.
19. Fukunaga Y., Does insulin use increase bone mineral density in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus? // Arch. Intern. Med. - 2005. - № 157.
- P. 2668-2669.
20. Dennison E.M. et al. Type 2 diabetes mellitus is associated with increased axial bone density in men and women from the Hertfordshire Cohort Study: evidence for an indirect effect of insulin resistance? // Diabetologia. - 2004. - № 47. - P. 1963-1968.
21. Garg R. et al. Hip geometry in diabetic women: Implications for fracture risk // Metabolism. - 2012. -№ 61. - P. 1756-1762.
22. Brown S.A., Sharpless J.L. Osteoporosis: an underappreciated complication of diabetes // Clin. Diabetes.
- 2004. - Vol. 2. - P. 10-20.
23. Saito J., Nishikawa T. Osteoporosis treatment in patients with hyperthyroidism // Nihon Rinsho. - 2009. - № 67.
- P. 1011-1016.
24. Meunier P.J. et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis // N. Engl. J. Med. - 2004.
- № 350. - P. 459-468.
25. Ammann P. et al. Strontium ranelate improves bone resistance by increas-ing bone mass and improving architecture in intact female rats // J. Bone Miner. Res. - 2004. - № 19. - P. 2012-2020.
26. ЛеснякО.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в Российской Федерации // Профилактическая медицина. - 2011. - № 2. - C. 7-10.
РЕЗЮМЕ
Терашя остеопорозу у пащенток i3 цукровим дiабетом 2 типу в постменопаузi О.Е. Третяк, Л.В. Щекатурова
У лекцп представлен сучасн дан щодо пато-генетично обфунтованого вибору терапй' остеопорозу у жшок постменопаузального вку, якi хво-рiють на цукровий дiабет 2 типу.
Ключовi слова: цукровий дiабет 2 типу, менопауза, остеопороз.
РЕЗЮМЕ
Терапия остеопороза у пациенток с сахарным диабетом 2 типа в постменопаузе Е.Э. Третьяк, Л.В. Щекатурова
В лекции представлены современные данные патогенетически обоснованного выбора терапии остеопороза у женщин в постменопаузе, страдающих сахарным диабетом 2 типа.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, менопауза, остеопороз.
SUMMARY
Therapy of osteoporosis at patients with existence of diabetes 2 types in a postmenopause O. Tretyak, L. Shchekaturova
In lecture presented modern data about reasonable choice of pathogenetically substantiated therapy osteoporosis in postmenopausal women with concomitant diabetes types 2.
Key words: diabetes 2 types, menopause, osteoporosis.
Дата надходження до редакцп 05.11.15 р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна х1рург1я 4 (52) 2015
