CC BY
30
THERAPY OF COPIOUS MENSTRUAL BLEEDING IN A FEMALE PATIENT OF REPRODUCTIVE AGE
Kalinkina O.B.
Samara State Medical University, Samara, Russian Federation
ТЕРАПИЯ ОБИЛЬНЫХ МЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Калинкина О.Б.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ
©Kalinkina O.B., 2021
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-13-17
Принята 10.07.2021 | Accepted 10.07.2021
Abstract. Women's lack of awareness of the problem (OMC) and lack of understanding of the importance of discussing this problem with an obstetrician - gynecologist may limit women's access to specialized medical care. Currently, there is no accurate data on the reliable number of women with heavy menstrual bleeding. OMK significantly reduces the quality of life of a woman, both in the physical and emotional sphere, so the goals of OMK therapy are to reduce blood loss during menstruation, normalize and stabilize iron (in some situations - ferritin) and clinically significant improvement in the quality of life. The described clinical case of the management of a patient with copious menstrual bleeding without organic causes allowed us to demonstrate a positive effect on OMC of a combined oral contraceptive (COC) containing estradiol valerate in combination with dienogest with a dynamic dosage regimen (Clair's drug). This was confirmed both by the improvement of hematological parameters, such as hemoglobin, hematocrit andferritin, and the quality of life of the patient. This drug can be recommended for use in women with this pathological process - heavy menstrual bleeding without organic causes. Multicenter randomized clinical trials, as well as real clinical practice studies, have proven the effectiveness of Clyra in women with OMC. The long-term use of Clyra has also been proven to be safe in relation to the risks of venous thromboembolism. An analysis of the published data showed that the use of the Claira
Аннотация. Недостаточная информированность женщин о проблеме (ОМК) и непонимание важности обсуждения с акушером - гинекологом этой проблемы могут ограничивать обращение женщин за специализированной медицинской помощью. В настоящее время нет точных данных о достоверном количестве женщин с обильными менструальными кровотечениями. ОМК выраженно снижает качество жизни женщины, как в физической, так и в эмоциональной сфере, поэтому целями терапии ОМК являются уменьшение кровопотери во время менструации, нормализация и стабилизация показателей железа (в некоторых ситуациях -ферритина) и клинически значимое улучшение качества жизни. Описанный клинический случай ведения пациентки с обильными менструальными кровотечениями без органических причин позволил продемонстрировать положительное влияние на ОМК комбинированного орального контрацептива (КОК), содержащего эстрадиола валерат в комбинации с диеногестом с динамическим режимом дозирования (препарата Клайра). Это было подтверждено как улучшением гематологических показателей, таких как гемоглобин, гематокрит и ферритин, так и качества жизни пациентки. Данный препарат может быть рекомедован к использованию у женщин при данном патологическом процессе -
combination for up to 5.5 years (on average for 2.1 years) was accompanied by the same or even lower risk of VTE compared to other COC and EE/LNG.
Keywords: Heavy uterine bleeding, Clayra, estradiol valerate, dienogest.
REFERENCES
[1] Heavy menstrual bleeding clinical guideline 44 / National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. London: RCOG Press for NICE; 2007 [Electronic resource]. URL: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/heavy-menstrual-bleeding-nice-clinical-guideline-44/ (date of access: 20.05.2021).
[2] Bitzer J., Serrani M., Lahav A. Women's attitudes towards heavy menstrual bleeding, and their impact on quality of life. Open Access J. Contraception. 2013; 4: 21-28.
[3] Narice B.F., Delaney B., Dickson J.M. Endometrial sampling in low-risk patients with abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-synthesis. BMC Fam. Pract. 2018 Jul. 30; 19(1): 135. doi: 10.1186/s12875-018-0817-3.
[4] Sriprasert I., Pakrashi T., Kimble T., Archer D.F. Heavy menstrual bleeding diagnosis and medical management. Contracept. Reprod. Med. 2017 Jul. 24; 2: 20. doi: 10.1186/s40834-017-0047-4.
[5] Chernukha G.E., llina L.M., Ivanov I.A. Abnormal uterine bleeding: make a diagnosis and choose a treatment. Ginekologiya. 2018; 20(4): 4-8.
[6] Chernukha G.E., Nemova Yu.I. Diagnosis and drug therapy of uterine bleeding from the standpoint of international recommendations Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie. 2013; 2: 12-7.
[7] Fraser I.S., Römer T., Parke S., Zeun S., Mellinger U., Machlitt A., Jensen J.T. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase III trial // Hum Reprod. 2011 Oct.; 26(10): 2698-2708. doi: 10.1093/humrep/der224.
[8] Jensen J.T., Parke S., Mellinger U., Machlitt A., Fraser I.S. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2011
обильных менструальных кровотечениях без органических причин. Многоцентровыми
рандомизированными клиническими исследованиями, а также исследованиями реальной клинической практики доказана эффективность Клайры у женщин с ОМК. Также доказана безопасность длительного использования Клайры в отношении рисков венозной тромбоэмболии. Анализ опубликованных данных показал, что применение комбинации Клайры на протяжении до 5,5 года (в среднем в течение 2,1 года) сопровождалось таким же или даже более низким риском ВТЭ по сравнению с другими КОК и ЭЭ/ЛНГ.
Ключевые слова: Обильные маточные кровотечения, Клайра, эстрадиола валерат, диеногест.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Heavy menstrual bleeding clinical guideline 44 / National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. London: RCOG Press for NICE; 2007 [Electronic resource]. URL: https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/heavy-menstrual-bleeding-nice-clinical-guideline-44/ (date of access: 20.05.2021).
[2] Bitzer J., Serrani M., Lahav A. Women's attitudes towards heavy menstrual bleeding, and their impact on quality of life // Open Access J. Contraception. 2013. Vol. 4. P. 21-28.
[3] Narice B.F., Delaney B., Dickson J.M. Endometrial sampling in low-risk patients with abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-synthesis // BMC Fam. Pract. 2018 Jul. 30, Vol. 19(1). P. 135. doi: 10.1186/s12875-018-0817-3.
[4] Sriprasert I., Pakrashi T., Kimble T., Archer D.F. Heavy menstrual bleeding diagnosis and medical management // Contracept. Reprod. Med. 2017 Jul 24, Vol. 2. P. 20. doi: 10.1186/s40834-017-0047-4.
[5] Чернуха Г.Е., Ильина Л.М., Иванов И.А. Аномальные маточные кровотече-ния: ставим диагноз и выбираем лечение // Гинекология. 2018. № 20(4). С. 4-8.
[6] Чернуха Г.Е., Немова Ю.И. Диагностика и медикаментозная терапия маточных кровотечений с позиций международных рекомендаций // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2013. № 2. С. 12-17.
[7] Fraser I.S., Römer T., Parke S., Zeun S., Mellinger U., Machlitt A., Jensen J.T. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, double-blind Phase III trial // Hum. Reprod. 2011 Oct., Vol. 26(10). P. 2698-2708. doi: 10.1093/humrep/der224.
[8] Jensen J.T., Parke S., Mellinger U., Machlitt A., Fraser I.S. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial // Obstet Gynecol. 2011
Apr.; 117(4): 777-787. doi:
10.1097/AOG.0b013e3182118ac3.
[9] Briggs P., Serrani M., Vogtlander K., Parke S. Continuation rates, bleeding profile acceptability, and satisfaction of women using an oral contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest versus a progestogen-only pill after switching from an ethinylestradiol-containing pill in a real-life setting: results of the CONTENT study // Int. J. Womens Health. 2016 Sep. 15; 8: 477-487. doi: 10.2147/IJWH.S107586.
[10] Dinger J., Do Minh T., Heinemann K. Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives. Contraception. 2016 Oct.; 94(4): 328-339. doi: 10.1016/j.contraception.2016.06.010.
Apr., Vol. 117(4). P. 777-787. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182118ac3.
[9] Briggs P., Serrani M., Vogtländer K., Parke S. Continuation rates, bleeding profile acceptability, and satisfaction of women using an oral contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest versus a progestogen-only pill after switching from an ethinylestradiol-containing pill in a real-life setting: results of the CONTENT study // Int. J. Womens Health. 2016 Sep. 15, Vol. 8. P. 477487. doi: 10.2147/IJWH.S107586.
[10] Dinger J., Do Minh T., Heinemann K. Impact of estrogen type on cardiovascular safety of combined oral contraceptives // Contraception. 2016 Oct., Vol. 94(4). P. 328-339. doi: 10.1016/j.contraception.2016.06.010.
Kalinkina O. B.- SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008
Research interests, number of main publications: obstetrics and gynecology, more than 163 publications have been published, including 11 in SCOPUS, 59 in the higher attestation Commission, and 98 in conference proceedings.
Калинкина О.Б. — SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: акушерство и гинекология, опубликованы более 163 публикаций из них в СКОПУС 12, 59 в ВАК и 98 в материалах конференций.
For citation: Kalinkina O.B. THERAPY OF COPIOUS MENSTRUAL BLEEDING IN A FEMALE PATIENT OF REPRODUCTIVE AGE // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - №7. Vol. 23. - С. 13-17. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-13-17.
Для цитирования: Калинкина О.Б. ТЕРАПИЯ ОБИЛЬНЫХ МЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - №7. Т. 23. - С. 13-17. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-13-17.
Введение. Проблема обильных менструальных кровотечений (ОМК) - одна из самых актуальных в гинекологии, поскольку формирование единых подходов к данной патологии затруднено различиями в трактовке понятия «нормальная» менструальная кровопотеря [1, 2]. Кроме того, данная патология встречается очень часто. В России аномальные маточные кровотечения встречается хотя бы раз в жизни более чем у половины женщин репродуктивного возраста [3,4,5].
Цель исследования. Изучив клинический случай пациентки с обильными менструальными кровотечениями продемонстрировать
положительное влияние на данный патологический процесс КОК, содержащего эстрадиола валерат в комбинации с диеногестом с динамическим режимом дозирования (препарата Клайра).
Материалы и методы. Были изучены результаты обследования и лечения пациентки Т., 25 лет,
которая обратилась на прием в консультативную поликлинику ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина по поводу обильных менструаций, слабости, снижения работоспособности, невозможности заниматься спортом в январе 2021 года. Пациентке проведено тщательное изучения анамнеза, объективное исследование с определением пульса и артериального давления, а также расчетом индекса массы тела, исследование гинекологического статуса, ультразвуковое исследование органов малого таза, клинический анализ крови, исследование гормонального профиля.
Результаты и обсуждение. Из анамнеза: менструации с 13 лет, в течение года были нерегулярные, задержки до 2-3 месяцев. В 14 лет - эпизод обильного маточного кровотечения, с последующей госпитализацией в стационар, был назначен гормональный гемостаз
комбинированным оральным контрацептивом (КОК) с этинилэстрадолом и левоноргестрелом. После купирования кровотечения и выписки из
стационара рекомендовано продолжить прием КОК в течение 3 месяцев по контрацептивной схеме. После отмены препарата цикл был в пределах 35-40 дней, менструации до 7 дней, обильные (смена гигиенических средств каждые 2-3 часа), безболезненные. В 16 лет - начало половой жизни, предохранение - прерванным половым актом. В 17 лет на фоне сильного стресса (поступление в институт) - повторная госпитализация в гинекологический стационар с кровотечением, подозрение на внематочную беременность. ХГЧ - менее 1 Ед/л. Начат гормональный гемостаз и транексамовая кислота, однако в течение 3 дней приема КОК с левоноргестрелом добиться положительной динамики не удалось, в связи с чем было проведено РДВ, ГС. Гистологогия соскоба: -эндометрий поздней стадии пролиферации. После операции был рекомендован прием КОК с левоноргестрелом длительно. Однако через 4 месяца приема пациентка отметила появление акне на лице, прибавку веса на 5 кг, перепады настроения. Самостоятельно отменила КОК. В дальнейшем к врачу не обращалась, при эпизодах обильных менструаций использовала транексам с незначительным эффектом. Цикл в пределах 2732 дней, менструации по 7-8 дней, обильные, безболезненные. Беременностей не было, в настоящее время не планирует. Нуждается в контрацепции. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. Лекарственную аллергию отрицает.
При осмотре: рост 165 см, вес 53 кг, ИМТ - 19.5 кг/м2. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической
консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые, шейка матки цилиндрическая, чистая. Пальпация матки и придатков безболезненная, объемных образований не выявлено. При обследовании: Гемоглобин - 99 г/л, в биохимическом анализе крови железо - 8 мкмоль/л, ферритин - 15 мкг/л. Гормональный статус без особенностей (ЛГ, ФСГ, Тестостерон, ТТГ, Пролактин соответствуют референсным
показателям). УЗИ малого таза: матка грушевидная, размерами 50х38х40 мм, миометрий однородный, толщина эндометрия 7 мм (9 день менструального цикла), соответствует фазе цикла, структура однородная, объем яичников в пределах нормы (менее 10 мл), структура обычная, с фолликулами в нормальном количестве.
Диагноз: N92.0 - Обильные менструации при регулярном цикле. Железодефицитная анемия.
Рекомендации: с учетом обильных менструаций, вызвавших железодефицитную анемию и снижение качества жизни, было рекомендовано начать прием Клайры с 1 дня цикла, а также препараты железа в лечебной дозе.
На контрольном визите через 3 месяца пациентка отметила улучшение самочувствия на фоне приема препаратов Клайра и железа, начала заниматься спортом. Менструации стали значительно менее обильные,
продолжительностью до 4 дней. Гемоглобин составил 118 г/л, ферритин - 40 мкг/л. Рекомендовано продолжить прием Клайры до момента планирования беременности и препаратов железа в поддерживающей дозе в течение 1 месяца, динамическое наблюдение.
Эффективность КОК при ОМК варьирует от 30 до 50%, этого не достаточно для повышения гемоглобина, гематокрита и ферритина [15].Анализ результатов 2 крупных многоцентровых плацебо-контролируемых РКИ показал высокую эффективность комбинации Э2В/ДНГ в динамическом режиме (Клайра) для снижения МКП у женщин с ОМК по сравнению с группой плацебо (до 88% после 6 мес лечения; p<0,001). Это сопровождалось значимым улучшением показателей метаболизма железа (гемоглобина, гематокрита и ферритина) и купированием таких симптомов, как слабость и утомляемость [7, 8]. Высокие показатели эффективности препарата в отношении снижения МКП могут определяться не только выраженным антипролиферативных эффектом диеногеста, но и динамическим режимом дозирования Э2В и ДНГ с укороченным безгормональным интервалом. Вместе с тем Э2В/ДНГ имеет высокую контрацептивную эффективность и отлично переносится женщинами разного возраста, включая молодых пациенток. Более того, в исследовании CONTENT 3152 участницы, принимавшие ЭЭ-содержащий КОК, были переведены на комбинацию Э2В/ДНГ или на
чисто прогестиновые оральные контрацептивы по разным причинам. Примечательно, что именно в группе молодых пациенток в возрасте от 18 до 25 лет среди принимавших препарат Клайра оказались удовлетворены и очень удовлетворены приемом препарата 80,2% [9]. В отношении безопасности Э2В/ДНГ в 2016 г. было опубликовано международное проспективное контролируемое наблюдательное когортное исследование INAS SCORE, включавшее 50 203объектов наблюдения, которое проводилось в США и 7 странах Европы (Австрия, Франция, Германия, Италия, Польша, Швеция и Великобритания). Цель данного исследования - исследование сердечнососудистых рисков на фоне Э2В/ДНГ в сравнении с другими КОК, в частности с комбинацией ЭЭ/ЛНГ, как наиболее изученной в отношении рисков венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Анализ данных показал, что применение комбинации
Э2В/ ДНГ на протяжении до 5,5 года (в среднем в течение 2,1 года) сопровождалось таким же или даже более низким риском ВТЭ по сравнению с другими КОК и ЭЭ/ЛНГ [10]. Кроме того, препарат Клайра - единственный КОК, имеющий зарегистрированное показание для лечения ОМК.
Выводы. Описанный клинический случай ведения пациентки с обильными менструальными кровотечениями без органических причин позволил продемонстрировать положительное влияние на ОМК КОК, содержащего эстрадиола валерат в комбинации с диеногестом с динамическим режимом дозирования (препарат Клайра). Это было подтверждено как улучшением гематологических показателей, так и качества жизни пациентки и может быть рекомедовано к использованию у женщин при данном патологическом процессе.
Corresponding Author: Olga B. Kalinkina, doctor of medical Sciences, professor of obstetrics and gynecology chair number 1 of Federal State Budgetary Educational institution of Higher Education «Samara State Medical University», Samara, Russian Federation
E-mail: [email protected]
Ответственный за переписку: Калинкина Ольга Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» г. Самара, Российская Федерация
E-mail: [email protected]
