Научная статья на тему 'Терапия ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, кардиогемодинамика и суточная вариабельность ритма сердца у пожилых пациентов с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом типа 2'

Терапия ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, кардиогемодинамика и суточная вариабельность ритма сердца у пожилых пациентов с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом типа 2 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
168
26
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ / ARTERIAL HYPERTENSION / ИБС / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2 / DIABETES CARE / ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ / AGED / ИНГИБИТОРЫ АПФ / АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ / MYOCARDIAL ISCHEMIA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кузнецов Олег Олегович, Ли Е. Д., Личко Т. Н., Трубникова И. А., Конев Ю. В.

В течение года в амбулаторно-поликлинических условиях проведено лечение пожилых пациентов с артериальной гипертонией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ периндоприлом и/или антагонистом кальция амлотопом (амлодипин). Лечение этими препаратами является высокоэффективным и безопасным, обеспечивая достаточное снижение АД, уменьшая количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, благоприятно влияя на ремоделирование левого желудочка.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кузнецов Олег Олегович, Ли Е. Д., Личко Т. Н., Трубникова И. А., Конев Ю. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ACE INHIBITORS AND BETA BLOCKERS TREATMENT OF CALCIUM CHANNELS, CARDIOHEMODYNAMICS AND DAILY HEART RATE VARIABILITY IN ELDERLY PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION, CHD AND DIABETES MELLITUS TYPE 2

Elderly patients with arterial hypertension, CHD and diabetes mellitus type 2 received out-patient treatment by ACE inhibitor Prestarium (Perindopril) and/or calcium antagonist Amlotop (Amlodipin) during one year. Treatment using these drugs is highly effective and safe, it provides a sufficient decrease in blood pressure and reduces the number and length of episodes of painless myocardial ischemia, and also it has a positive impact on the left ventricle remodeling.

Текст научной работы на тему «Терапия ингибиторами АПФ, блокаторами кальциевых каналов, кардиогемодинамика и суточная вариабельность ритма сердца у пожилых пациентов с артериальной гипертонией, ИБС и сахарным диабетом типа 2»

УДК 615.224: 615.224

ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ АПФ, БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ, КАРДИОГЕМОДИНАМИКА И СУТОЧНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

О.О. Кузнецов*, Е.Д. Ли, Т.Н. Личко, И.А. Трубникова, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник

Московский государственный медико-стоматологический университет

В течение года в амбулаторно-поликлинических условиях проведено лечение пожилых пациентов с артериальной гипертонией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ периндоприлом и/или антагонистом кальция амлотопом (амлодипин). Лечение этими препаратами является высокоэффективным и безопасным, обеспечивая достаточное снижение АД, уменьшая количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, благоприятно влияя на ремоделирова-ние левого желудочка.

Ключевые слова: артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет типа 2, пожилой возраст, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

Key words: arterial hypertension, aged, diabetes care, myocardial ischemia.

Лечение артериальной гипертонии при сочетании с ИБС и сахарным диабетом типа 2 у больных пожилого возраста в амбулаторно-по-ликлинических условиях имеет определенные трудности в связи с полиморбидностью, низкой приверженностью больных к лечению и наличием осложнений. Поэтому процент больных, достигающих при лечении целевого уровня артериального давления, остается низким. Использование некоторых антигипертензивных

* Кузнецов Олег Олегович, д-р мед. наук, профессор, МГМСУ, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии, тел. (495) 304-30-19, e-mail: [email protected].

препаратов (р-адреноблокаторы, диуретики) для лечения артериальной гипертонии способствует повышению резистентности тканей к инсулину, ограничивая их применение у больных сахарным диабетом [17]. При сочетанной патологии у лиц старшей возрастной группы препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии являются ингибиторы АПФ и блока-торы кальциевых каналов [3,6,11,12,14,19] с меньшим количеством побочных реакций [8]. Сочетание ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов в пожилом возрасте является рациональным [15], так как их совместное применение позволяет блокировать несколь-

ко механизмов повышения АД и обеспечивает потенцирование их эффекта. Усиливается и их органопротекторное действие, что ведет к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений [21].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В амбулаторно-поликлинических условиях мы наблюдали 60 пожилых пациентов (средний возраст 66,5 ± 3,7 года) с артериальной гипертонией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2, 40 женщин, 20 мужчин. Все больные рандо-мизированы на 3 группы. В I группу вошли 20 пациентов, они принимали в качестве антигипер-тензивного препарата периндоприл (8 мг/сут), II группу составили 20 больных, принимали амло-топ (амлодипин) (5—10 мг/сут) (ОАО Нижфарм, Россия), III группу — 20 пациентов, принимали комбинацию указанных препаратов. В качестве сопутствующей терапии больные использовали нитраты продленного действия (61,2%), мочегонные средства (32,5%), антиагреганты (57,4%), статины (26,8%). Наблюдение продолжалось 12 мес. Учитывая повышенную вариабельность АД у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией в течение суток, которая увеличивает риск сердечно-сосудистых событий на 60—70% [7], больным проводили суточное мониторирование АД с помощью комплекса амбулаторного мониторирования АД «ДОН» МД-01 Медиком (Россия) перед лечением, через 6 и 12 мес лечения.

Для анализа данных холтеровского суточного мониторирования использовали комплекс амбулаторного мониторирования ЭКГ «КАМА» КР-01 Медиком (Россия) [5]. Его проводили всем больным до начала исследования, через 6 и 12 мес. Определяли: количество эпизодов безболевой ишемии миокарда, их общую продолжительность в минутах, максимальное смещение сегмента S-T (мкВ), ЧСС во время эпизода ишемии миокарда.

Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом сканере «Aloka 1700» (Япония). На основании величин индекса массы миокарда левого желудочка и относительной толщины его стенок использовали наиболее распространенную классификацию типов ремоделирования левого желудочка, предложенную Ganau и соавт. Индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела (Ganau U.A., Devereux R.B., Roman M.J. et al.,1992). За нормальные значения этого индекса принимали цифры менее 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин [1,2,13].

По данным анамнеза нам удалось определить неблагоприятную наследственность в отношении

Таблица 1

Количество сопутствующих заболеваний у больных

Сопутствующие заболевания

3 4 5 6 7 и более

n % n % n % n % n %

34 56,7 16 26,6 7 11,7 2 3,3 1 1,7

сердечно-сосудистых заболеваний у 51 (85%) больного, по сахарному диабету типа 2 — у 34 (56,7%) пациентов.

Количество сопутствующих заболеваний у них представлено в табл. 1.

Наиболее часто регистрировалось по 3 сопутствующих заболевания (56,7%), реже — 4 (26,6%). Наиболее частыми были хронический пиелонефрит и заболевания органов пищеварения.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы MS Office XP — MS Excel. В качестве критерия достоверности использовался парный t-критерий Стьюдента. При p < 0,05 различия считали статистически достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Суточное мониторирование АД. По его данным (табл. 2), средние дневные показатели систолического АД (САДд) составили 157,3 ± ± 6,1, 158,7 ± 7,2 и 160,4 ± 8,6 мм рт. ст. соответственно в I, II и III группах и диастоли-ческого АД (ДАДд) - 90,2 ± 5,4, 92,6 ± 4,7 и

89.8 ± 4,9 мм рт. ст. Отмечены высокие показатели нагрузки давлением, сопоставимые по группам (индекс времени САД в дневные часы составил 64,1 ± 7,6, 66,3 ± 8,3 и 64,9 ± 10,5% в I, II и III группе соответственно, показатели ДАД соответственно 57,6 ± 6,3, 59,3 ± 7,7 и

54.9 ± 7,1%). Оказались высокими показатели вариабельности дневного АД (вариабельность САДд - 19,4 ± 2,4, 18,2 ± 1,8 и 21,2 ± 1,5 мм рт. ст.; вариабельность ДАДд — 12,3 ± 1,7, 11,6 ± 1,6 и 12,7 ± 1,2 мм рт. ст.). Средние ночные показатели систолического АД (САДн) исходно составили 134,6 ± 5,3, 136,7 ± 4,8 и 135,6 ± 4,4 мм рт. ст. соответственно I, II и III группе и диастолического АД (ДАДн) — 91,4 ± 3,4, 90,6 ± 3,7 и 90,6 ± 3,5 мм рт. ст. соответственно. Индекс времени САД в ночное время: 49,6 ± 4,3% — в I группе, 49,1 ± 3,4% -во II и 49,9 ± 3,7% — в III. Индекс времени ДАД: 50,3 ± 1,5, 49,8 ± 1,6 и 48,6 ± 1,4 соот-

ветственно в I, II и III группе. Показатели вариабельности АД в ночное время составили: САД 11,4 ± 1,8, 11,9 ± 1,3 и 11,6 ± 1,5% соответственно в I, II и III группе и ДАД 7,2 ± 1,6, 6,8 ± 1,4 и 6,7 ± 1,1% соответственно.

По величине исходного суточного индекса САД были выделены группы больных: dippers — 34 человека (56,7%), non-dippers — 9 пациентов (15%), night-peakers — 2 (3,3%), over-dippers — 15 (25%); суточный индекс ДАД: dippers — 31 пациент (51,7%), non-dippers — 17 (28,3%), night-peakers — 3 (5%), over-dippers — 9 (15%). Недостаточное снижение АД в ночные часы является фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, что связано с циркадной активацией симпатоадре-наловой системы [4,7,10].

После 6 мес лечения отмечено достоверное снижение среднедневных показателей САД на 7,7 мм рт. ст. в I группе, 11,3 мм рт. ст. — во II и 14,2 мм рт. ст. — в III группе. Годичная терапия привела к достоверному снижению исходных показателей САД на 15,3, 15,3, 19,7 мм рт. ст. соответственно в I, II и III группе. Среднедневные показатели ДАД через 6 мес лечения

уменьшились в I группе на 5,6, во II — на 3,7 и в III — на 4,5 мм рт. ст., а через 12 мес эти показатели стали меньше на 8,1, 6,0 и 9,6 мм рт. ст. соответственно. Индекс времени для САД в дневные часы через 6 мес в I группе снизился на 7,9%, во II — на 9,4%, в III группе — на 10,7%. Через год лечения снижение этого показателя составило в I, II и III группе соответственно 18,5, 23,1 и 27,4%. Для ДАДд индекс времени высоко достоверно уменьшился уже через 6 мес терапии в I группе на 8,8%, во II — на 11,5%, в III — на 13,5%. Годичная терапия привела к снижению указанного показателя в I, II и III группе соответственно на 15,8, 18,0 и 19,2%.

Антигипертензивная терапия влияла на показатели вариабельности АД. Достоверно снизилась вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время во всех трех группах. У больных с нормальным значением вариабельности она существенно не изменилась. Показатель вариабельности для САД в дневное время снизился через 6 мес лечения в I группе на 3,6%, во II группе — на 3,8%, в III группе — на 4,8%. Через 12 мес терапии уменьшение вариабельности для САДд произошло на 5,2% в I группе, на 5,7%

Таблица 2

Показатели суточного мониторирования АД

Группа

Показатель I II III

исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес

САДд, 157,3 ± 149,6 ± 142,0 ± 158, ± 147,4 ± 143,4 ± 160,4 ± 146,2 ± 140,7 ±

мм рт. ст. ± 6,1 ± 4,2 ± 2,6 ± 7,2 ± 5,4 ± 3,1 ± 8,6 ± 6,3 ± 3,4

ДАДд, 90,2 ± 85,6 ± 82,1 ± 92,6 ± 84,9 ± 82,6 ± 89,8 ± 85,3 ± 80,2 ± 2,6

мм рт. ст. ± 5,4 ± 3,3 ± 2,6 ± 4,7 ± 3,1 ± 2,4 ± 4,9 ± 3,1

ИВ САДд, % 64,1 ± 56,2 ± 45,6 ± 66,3 ± 56,9 ± 43,2 ± 64,9 ± 54,2 ± 37,5 ± 4,3

± 7,6 ±6,7 ± 3,9 ± 8,3 ± 6,6 ± 4,2 ± 10,5 ± 6,9

ИВ ДАДд, % 57,6 ± 48,8 ± 41,8 ± 59,3 ± 47,8 ± 41,3 ± 54,9 ± 41,4 ± 35,7 ± 2,8

± 6,3 ± 3,4 ± 2,8 ± 7,7 ± 2,1 ± 1,8 ± 7,1 ± 3,3

ВСАДд, % 19,4 ± 15,8 ± 14,2 ± 18,2 ± 14,4 ± 12,5 ± 21,2 ± 16,7 ± 12,5 ± 1,3

± 2,4 1,2 ± 1,3 ± 1,8 ± 1,0 ± 1,3 ± 1,5 ± 1,4

ВДАДд, % 12,3 ± ± 1,7 11,6 ± 1,4 10,3 ± ± 1,3 11,6 ± 1,6 11,0 ± 1,3 10,4 ± ± 1,2 12,7 ± ± 1,2 10,7 ± ± 1,6 9,8 ± 1,2

САДн, 134,6 ± 128,2 ± 125,7 ± 136,7 ± 128,8 ± 124,6 ± 135,6 ± 127,4 ± 122,8 ±

мм рт. ст. ± 5,3 ± 2,3 ± 1,6 ± 4,8 ± 3,1 ± 1,8 ± 4,4 ± 2,9 ± 2,2

ДАДн, 91,4 ± 88,7 ± 86,2 ± 90,6 ± 87,6 ± 84,7 ± 90,6 ± 85,9 ± 83,2 ± 1,4

мм рт. ст. ± 3,4 ± 2,2 ± 1,3 ± 3,7 ± 1,8 ± 1,6 ± 3,5 ± 1,9

ИВ САДн, % 49,6 ± 43,7 ± 37,7 ± 49,1 ± 40,7 ± 35,3 ± 49,9 ± 39,7 ± 34,2 ± 1,2

± 4,3 ±1,3 ± 1,7 ± 3,4 ± 1,7 ± 0,4 ± 3,7 ± 0,7

ИВ ДАДн, % 50,3 ± 44,2 ± 37,4 ± 49,8 ± 42,6 ± 36,8 ± 48,6 ± 40,5 ± 34,4 ± 1,4

± 1,5 ± 1,1 ± 1,5 ± 1,6 ± 1,2 ± 0,4 ± 1,4 ± 0,8

ВСАДн, % 11,7 ± 1,8 11,1 ± 1,2 10,4 ± 0,4 11,9 ± 1,3 11,0 ± 0,7 10,5 ± 1,1 11,6 ± 1,5 10,4 ± 1,4 9,4 ± 1,6

ВДАДн, % 7,2 ± 1,6 6,2 ± 1,3 5,7 ± 1,1 6,8 ± 1,4 6,0 ± 1,1 5,8 ± 0,5 6,7 ± 1,1 6,0 ± 0,9 5,3 ± 1,4

Примечание. ИВ — индекс времени. ВСАД и ВДАД — вариабельность систолического и диастолического АД.

во II и на 8,7% в III группе. Для ДАД через полгода лечения уменьшение вариабельности в дневное время составило в I группе 0,7%, во II -0,6%,в III — 2%. Через 12 мес терапии вариабельность ДАДд достоверно снизилась в I, II и III группе соответственно на 2, 1,2 и 2,9%.

Средненочные показатели САД через 6 мес лечения с высокой степенью достоверности уменьшились в I группе на 6,4 мм рт. ст., во II — на 7,9 мм рт. ст., в III группе — на 8,2 мм рт. ст. Через год эти показатели снизились по I, II и III группе соответственно на 8,9, 12,1 и 12,8 мм рт. ст. Средненочные значения ДАД через 6 мес терапии уменьшились в I, II и III группе на 2,7, 3,1 и 4,7 мм рт. ст. соответственно. Эти показатели через 12 мес терапии достоверно снизились соответственно на 5,2, 5,9 и 7,4 мм рт. ст. Эпизодов ночной гипотонии, повышающих риск ишемического инсульта, не зарегистрировано. Достоверно снизился индекс времени АГ для САД в ночные часы через 6 мес лечения в I группе на 5,9%, во II группе — на 8,4% и в III группе — на 10,2%; через 12 мес — на 11,9, 13,8 и 15,7% соответственно. Достоверное снижение индекса времени для ДАДн отмечено через 6 мес терапии в I группе на 6,1%, во II — на 7,2% и в III — на 8,1%. Годичная терапия привела к снижению индекса времени для ДАД в ночное время соответственно на 12,9, 13 и 14,2%. Ва-

риабельность САД в ночные часы через 6 мес снизилась недостоверно в I группе на 0,6%, во II — на 0,9%, в III — на 1,3%. После года терапии отмечалось достоверное снижение данного показателя соответственно на 1,3; 1,4 и 2,8%. Вариабельность ДАДн через полгода терапии уменьшилась на 1, 0,8 и 0,9%, через 12 мес соответственно на 1,5; 1,4 и 2,2%.

Через 12 мес терапии отмечено модулирующее влияние периндоприла и амлотопа на суточный профиль АД (табл. 3, 4). В группе больных с исходно нормальным суточным ритмом сохранилось достаточное снижение АД в ночное время. В то время как у пациентов с исходно низким суточным индексом (non-dippers) снижение АД в ночные часы стало более выраженным — число dippers в I группе увеличилось на 5 человек, во II на 8 человек, в III на 7 человек. В целом по группам для САД отмечено увеличение числа пациентов с суточным ритмом dipper на 31,6% за счет уменьшения числа больных АГ типа over-dipper и исчезновения night-peaker. По ДАД также увеличилось число пациентов с суточным ритмом dipper (на 16,6%), уменьшилось — с профилем non-dipper и over-dipper, исчезли — night-peaker.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и

Таблица 3

Показатели суточного индекса САД

Показатели Группа Всего

I I III

исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес

Dipper 11 16 12 20 11 18 34 53

Non-dipper 3 1 2 0 4 2 9 3

Night-peaker 0 0 1 0 1 0 2 0

Over-dipper 5 1 4 1 6 2 15 4

Таблица 4

Показатели суточного индекса по ДАД

Показатели Группа Всего

I II III

исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес

Dipper 14 17 6 9 11 15 31 41

Non-dipper 4 4 6 7 7 5 17 16

Night-peaker 1 0 2 0 0 0 3 0

Over-dipper 4 2 2 1 3 0 9 3

продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды безболевой ишемии миокарда, диагностированные при суточном мониторирова-нии ЭКГ, — предиктор неблагоприятного течения ИБС у больных сахарным диабетом типа 2. Ишемия или инфаркт миокарда у больных с сахарным диабетом могут протекать без боли в связи с поражением афферентных висцеральных нервов сердечной мышцы. Результатом диабетической автономной нейропатии является прогрессирующая денервация сердца и сосудов. Даже доклиническая стадия этой сердечно-сосудистой нейропатии ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти [16,20].

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, эпизоды безболевой ишемии миокарда исходно зарегистрированы у 38 (63,3%) больных. К завершению наблюдения у всех больных отмечалось достоверное выраженное уменьшение как количества, так и продолжительности этих эпизодов (табл. 5).

С высокой достоверностью количество эпизодов безболевой ишемии миокарда через 6 мес терапии у больных I группы уменьшилось на 29,2%, через 12 мес — на 39,6%, во II группе - на 27,4 и на 52,9%, в III группе - на 38,8 и 59,2% через 6 и 12 мес соответственно. Количество эпизодов безболевой ишемии миокарда через 12 мес лечения в III группе было меньше, чем в I и II группах, но не достоверно (p > 0,05). Продолжительность смещения интервала S-T во время эпизода ишемии во всех группах достоверно уменьшилась уже через 6 мес терапии на 5,2 и на 15,8 через 12 мес. В I и II эти показатели через 6 и 12 мес терапии снизились соответственно на 5,5 и 11,1%, в III — на 10,5 и

21,0%. ЧСС, индуцирующая ишемию миокарда, на фоне лечения во всех группах достоверно не изменилась. Через 12 мес терапии общая продолжительность безболевой ишемии миокарда в группах достоверно уменьшилась соответственно на 40,9; 41,3 и 48,7%.

Анализ ЭхоКГ исследования. Современный этап исследования эффективности антигипер-тензивных препаратов у больных с АГ предполагает не только достижение целевого уровня АД. Большое значение в настоящее время приобретает терапия органопротективного действия, влияющая на процесс сердечно-сосудистого ремоделирования. У всех больных была гипертрофия левого желудочка по данным ЭхоКГ (в основном за счет увеличения толщины его задней стенки и межжелудочковой перегородки) (табл. 6). При анализе данных ЭхоКГ у 46 (76,7%) больных морфофункциональные изменения были классифицированы как концентрическая гипертрофия с нормальным диастоличес-ким размером левого желудочка, нормальным минутным выбросом и увеличением массы миокарда левого желудочка, ее индекса больше нормы, относительная толщина стенок левого желудочка, равная 0,45 и более, т.е. был диагностирован прогностически наиболее неблагоприятный вариант ремоделирования миокарда. У 3 (5%) больных выявлен вариант эксцентрической гипертрофии с увеличением конечного диастолического размера левого желудочка до 5,9—6 см и увеличенным сердечным выбросом. Концентрическое ремоделирование без гипертрофии миокарда, но с уменьшением конечного диастолического размера левого желудочка (до 4,3—3,9 см) было установлено еще у 6 (10%)

Таблица 5

Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ

Показатель

Группа

I II III

исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес

Количество

эпизодов ББИМ Смещение БТ во время эпизодов ББИМ, мм ЧСС во время

эпизода ББИМ Общая прод-ть ББИМ, мин.

4,8 ± 1,2 3,4 ± 0,7 2,9 ± 0,4 5,1 ± 1,5 3,7 ± 1,6 2,4 ± 1,1 4,9 ± 1,4 3,0 ± 1,3 2,0 ± 0,4

1,9 ± ± 0,11

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1,8 ± ± 0,15

93,6 ± 94,4 ±

± 5,06 ± 4,41

27,6 ± 20,1 ±

± 2,53 ± 2,04

1,6 ± ± 0,12

93,8 ± ± 4,11 16,3 ± ± 1,06

1,8 ± ± 0,17

94.2 ± ± 5,16

28.3 ± ± 2,32

1,7 ± ± 0,12

93,8 ± ± 4,78 19,4 ± ± 2,14

1,6 ± ± 0,07

95,3 ± ± 4,06 16,6 ± ± 2,06

1,9 ± ± 0,14

96,2 ± ± 5,72 28,9 ± ± 2,17

1,7 ± ± 0,11

1,5 ± ± 0,03

95,7 ± 95,3 ±

± 4,81 ± 3,57

17,5 ± 14,8 ±

± 1,24 ± 1,08

Примечание. ББИМ — безболевая ишемия миокарда, ЧСС — частота сердечных сокращений.

больных. У остальных 5 (8,3%) больных структурно-функциональное состояние миокарда было нормальным.

Толщина задней стенки левого желудочка через 12 мес во всех группах была снижена. В I группе в начале исследования, через 6 и 12 мес она составила соответственно 1,22 ± 0,24, 1,17 ± 0,28 и 1,14 ± 0,12 см, во II - 1,23 ± ± 0,25, 1,19 ± 0,24 и 1,15 ± 0,16 см, в III -1,22 ± 0,23; 1,17 ± 0,28 и 1,10 ± 0,16 см. Достоверных различий по этим показателям между группами не выявлено. К 12 мес терапии у пациентов I группы толщина задней стенки левого желудочка уменьшилась на 6,6%, у пациентов II группы — на 6,5%, в III группе — на 9,8% по сравнению с исходным значением. Таким образом, в течение года наиболее выраженное уменьшение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки наблюдалось на фоне комбинированной терапии периндоприлом/амлотопом.

Показатель толщины межжелудочковой перегородки в I группе в начале, через 6 и 12 мес. составил соответственно 1,46 ± 0,36, 1,43 ± 0,28 и 1,39 ± 0,12 см (—4,8% через 12 мес терапии). Во II группе — 1,44 ± 0,24, 1,41 ± 0,31 и 1,38 ± 0,16 см (—4,2% через год), в III группе через 6 мес лечения — на 6,1% (с 1,47 ± 0,29 до 1,38 ± 0,12 см), через год — на 8,8% (1,34 ± ± 0,08 см).

Достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка во всех группах через

12 мес отмечено в I группе — на 10% (с 158,23 ± ± 7,43 до 142,35 ± 5,27 г/м2), во II группе — на 9,9% (с 157,14 ± 6,86 до 141,52 ± 5,03 г/м2), в III группе — на 17,4% (с 158,96 ± 8,02 до 131,25 ± 5,34 г/м ). Достоверных различий между I и II группами не было. Лучшие показатели достигнуты в III группе.

Не было ни одного пациента в I и II группе, у которых бы отсутствовала динамика индекса массы миокарда левого желудочка через 12 мес терапии, несмотря на то что у части пациентов как в III группе (15%), так и в I и II группах (25, 20% соответственно) не удалось достичь целевого уровня АД. Комбинированное лечение в большей степени, чем монотерапия, приводило к постоянному и равномерному снижению этого индекса в течение года.

В течение всего периода исследования отмечена тенденция к увеличению такого параметра сократительной функции миокарда, как фракция выброса. Через 12 мес терапии в I группе — на 2,68%, во II — на 1,99%, во III — на 4,76%.

Анализ ЭхоКГ-параметров свидетельствует о благоприятном влиянии периндоприла и амлото-па на процессы ремоделирования левого желудочка. Эффективность комбинированной терапии ингибитором АПФ периндоприлом и блока-тором кальциевых каналов амлотопом в регрессе гипертрофии левого желудочка превосходит таковую монотерапии отдельными препаратами.

Исследование показало высокую эффективность и безопасность препаратов. Наблюдались

Таблица 6

Структурно-функциональные показатели левого желудочка в группах

Группа

I II III

исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес

Показатель

ТМЖП, см ТЗС ЛЖ, см ОТС ЛЖ ИММ ЛЖ, г/м2 КДР, см ФВ, %

1,46 ± ± 0,36 1,22 ± ± 0,24 0,52 ± ± 0,12 158,23 ± ± 7,43 5,26 ± ± 0,23 56,34 ± ± 3,8

1,43 ± ± 0,28 1,17 ± ± 0,28 0,50 ± ± 0,14 151,38 ± ± 5,63 5,23 ± ± 0,47 57,85 ± ± 3,14

1,39 ± ± 0,12 1,14 ± ± 0,12 0,49 ± ± 0,07 142,35 ± ± 5,27 5,14 ± ± 0,21 59,02 ± ± 3,02

1,44 ± ± 0,24 1,23 ± ± 0,25 0,51 ± ± 0,11 157,14 ± ± 6,86 5,27 ± ± 0,31 55,93 ± ± 4,72

1,41 ± ± 0,31 1,19 ± ± 0,24 0,49 ± ± 0,16 150,78 ± ± 5,18 5,24 ± ± 0,41 57,30 ± ± 4,39

1,38 ± ± 0,16

1.15 ± ± 0,16 0,48 ± ± 0,07

141,52 ± ± 5,03

5.16 ± ± 0,38 57,92 ± ± 3,94

1,47 ± ± 0,29 1,22 ± ± 0,23 0,51 ± ± 0,08 158,96 ± ± 8,02 5,28 ± ± 0,26 55,42 ± ± 4,26

1,38 ± ± 0,12 1,17 ± ± 0,28 0,49 ± ± 0,06 145,46 ± ± 6,03 5,17 ± ± 0,21 58,63 ± ± 3,84

1,34 ± ± 0,08 1,10 ± ± 0,16 0,47 ± ± 0,12 131,25 ± ± 5,34 5,03 ± ± 0,18 60,18 ± ± 3,08

Примечание. ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки. ТЗСЛЖ и ОТСЛЖ — толщина задней стенки и относительная толщина стенок левого желудочка. ИИМЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка. КДР — конечный диастолический размер. ФВ — фракция выброса.

3 побочные реакции при приеме периндоприла (у двух пациентов в I группе и у одного пациента — в III группе) в виде периодического, незначительно выраженного сухого кашля, который купировался самостоятельно. Дозу препарата в связи с кашлем не меняли. У 7 больных (четырех пациентов II группы и трех пациентов III группы) на фоне лечения амлотопом появилась отечность стоп и у 3 человек (двух и одного пациента соответственно II и III группы) — неинтенсивная головная боль. Эти побочные эффекты не являлись основанием для прекращения приема амлодипина. Никто из пациентов не был исключен из исследования из-за побочных реакций.

ВЫВОДЫ

Годичная терапия ингибиторами АПФ и бло-каторами кальциевых каналов привела к достоверному снижению среднесуточных показателей суточного мониторирования АД у больных пожилого возраста с сахарным диабетом типа 2.

Ингибитор АПФ периндоприл в дозе 8 мг/сут, блокатор кальциевых каналов амлотоп в дозе 10 мг/сут и их комбинация оказывают благоприятное действие на суточный профиль АД, обеспечивая достаточное снижение АД у больных с исходно нормальным суточным ритмом.

При лечении периндоприлом и амлотопом, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, достоверно уменьшились количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, более выраженные при комбинированной терапии этими препаратами.

Анализ ЭхоКГ-параметров свидетельствует о благоприятном влиянии периндоприла и амло-топа на процессы ремоделирования левого желудочка. Регресс гипертрофии левого желудочка при комбинированной терапии периндопри-лом и амлотопом превосходит таковой при монотерапии отдельными препаратами.

Терапия периндоприлом в дозе 8 мг и (или) амлотопом 5—10 мг высокоэффективна и безопасна у больных АГ 2—3-й степени пожилого возраста с ИБС и сахарным диабетом типа 2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бражник В.А. Наследственные факторы и гипертрофия левого желудочка // Кардиология. 2003. № 1. С. 78-88.

2. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У. и др. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокарди-

ографических типах геометрии левого желудочка сердца // Кардиология. 2000. № 3. С. 31-38.

3. Конев Ю.В. Особенности применения лекарственных средств у больныгх ИБС в пожилом и старческом возрасте. Справочник практического врача. 2005. № 5. С. 16-23.

4. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1997. С. 32.

5. Мурашко В., Струтынский А. Электрокардиография. М., 2000.

6. Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Конев Ю.В. Ишемичес-кая болезнь сердца у пожилых. М.: Анахарсис. 287 с.

7. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. Дифференцированные подходы к антигипертензивной терапии, основанные на некоторых показателях суточного АД-мо-ниторирования у пожилых больных// Клин. герон-тол. 1999. № 1. С. 6-14.

8. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Михеева О.М. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии у пожилык больныгх. Учебное пособие. М., 2006. 76 с.

9. Редакционная коллегия. Эффекты антагонистов кальция, АПФ-ингибиторов и других антигипертензив-ных препаратов: проспективный анализ рандомизированных исследований. Атмосфера // Кардиология. 2002. Т. 4. № (5). С. 32-35.

10. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипер-тензия: Практическое руководство. Под ред. В.Н. Коваленко. Киев: Морион, 2001. 528 с.

11. Фельдшерова Н.А., Семернин Е.Н. Амлодипин - обзор клинических исследований // Качественная клиническая практика // 2002. № 2. С. 1-8.

12. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. Антигипертензивная терапия при сахарном диабете в сочетании с патологией почек // Фарматека. 2004. № 5. С. 44-47.

13. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда у больныгх гипертонической болезнью // Кардиология. 1999. № 2. С. 49-55.

14. Dzau V., Bernstein K., Celermaier D. et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data // Amer. J. Cardiol. 2001. № 88 (Suppl L). P. 1-20.

15. Guidelines Commitee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. Vol. 21. № 6. P. 1011-1053.

16. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary // Europ. Heart J. 2007. Vol. 28. № 1. P. 88-136.

17. Lithell H., Pollare T., Vessby B. Metabolic effects of pin-dolol and propranolol in double-blind crossover study in hypertensive patients // Blood Pressure. 1992; Vol. 1. P. 92-102.

18. Pasierski J., Miskrewicz Z.C., Pearson A.C. Factors influencing transmitral flow velocily in normal and hypertensive subjects // Amer. Heart J. 1991.Vol. 122. P. 1101-1106.

19. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomased, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. № 362. P. 782-788.

20. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. et al. Diabetic autonomic Neuropathy // Diabetes Care. 2003. № 26. P. 1553-1579.

21. Zarnke K.B. Amlodipine plus perindopril was better than atenolol plus bendroflumethiazide for reducing complications in hypertension // ACP J. Club. 2006. Vol. 144. № 2. P. 32.

Поступила 02.12.2008

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.