CC BY
32
Клиническая офтальмология
Обзоры
28. SanGlovannl J.P., Agr n A., Meleth A.D. et al. 3 Long-chain polyunsaturated fatty acid intake and 12-y incidence of neovascular age-related macular degeneration and central geographic atrophy: AREDS report 30, a prospective cohort study from the Age-Related Eye Disease Study // Am J Clin Nutr. 2009. Vol. 90 (6). P. 1601-1607.
29. Chong E.W., Kreis A.J., Wong T.Y. et al. Dietary omega-3 fatty acid and fish intake in the primary prevention of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis // Arch Ophthalmol. 2008. Vol. 126 (6). P. 826-833.
30. Нероев В.В., Сарыгина О.И. Оценка клинической эффективности антиоксидант-ного комплекса Стрикс® форте в терапии возрастной макулярной дегенерации // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2007. № 3. С. 101-103 [Neroev V.V., Sarygina O.I. Evaluation of clinical efficacy of antioxidant complex Strix Forte in treatment of age-related macular degeneration // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2007. Vol. 8. Р. 101-103 (in Russian)].
31. Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А. Современные аспекты патогенеза, клиники и медикаментозного лечения неэкссудативных форм возрастной макуляр-
ной дегенерации // Клиническая офтальмология. 2006. № 3. С. 99-103 [Kiseleva T.N., Lagutina Yu.M., Kravchuk E.A. Modern aspects of pathogenesis, clinic and treatment of non-exudative forms of age-related macular degeneration // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2006. Vol. 3. Р. 99-103 (in Russian)].
32. Киселева Т.Н., Полунин Г.С., Будзинская М.В. и др. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2007. № 2. С. 78-82 [Kiseleva T.N., Polunin G.S., Budzinskaya M.V. Modern approaches to treatment and prophylaxis of age related macular degeneration // RMJ Clinical Ophthalmology. 2007. Vol. 2. Р. 78-82 (in Russian)].
33. Малишевская Т.Н., Долгова И.Г., Ортенберг Э.А. Изучение влияния препаратов Стрикс и Стрикс форте на зрительные функции больных с возрастной патологией сетчатки и зрительного нерва // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2008. № 1. С. 20-24 [Malishevskaya T.N., Dolgova D.L., Ortenberg E.A. Strix and Strix forte influence on visual functions in patients with retinal and optic nerve pathology // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2008. Vol. 1. Р. 20-24 (in Russian)].
Терапия хронических заболеваний в офтальмологии: вопросы комплаентности
И.А. Королёва1, Ж.Г. Оганезова2
1 ГУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
РЕЗЮМЕ
Проблема приверженности пациента к выполнению назначений врача признана одним из существенных компонентов терапии хронических заболеваний. В статье анализируются взаимоотношения между степенью комплаентности и психологическими, терапевтическими, социальными факторами и факторами, связанными с организацией медицинской помощи. Некоторые исследования показывают, что пациент более ком-плаентен, если он понимает суть своего заболевания и обоснованность лечения. Использование глазных капель может само по себе вызывать затруднения, которые должны быть выявлены на клиническом уровне. Повышению комплаентности способствуют следующие меры: обучение пациента, оптимизация терапевтической программы, увеличение доступности медицинской помощи (увеличение продолжительности приема, вечерний прием, сокращение времени ожидания) и улучшение отношений врач - пациент (повышение уровня доверия). Увеличение степени ком-плаентности пациента поможет предотвратить необязательную потерю зрения, улучшить качество жизни пациента и сохранить бюджет системы здравоохранения в рамках долгосрочной перспективы.
Ключевые слова: комплаентность, внутренняя картина болезни, психологические особенности, оптимизация терапевтической программы, катаракта, Каталин.
Для цитирования: Королёва И.А., Оганезова Ж.Г. Терапия хронических заболеваний в офтальмологии: вопросы комплаентности //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 1. С. 59-63.
ABSTRACT
Treatment of chronic eye diseases: compliance issues Koroleva I.A.1, Oganezova J.G.2
' Municipal Clinical Hospital 15 named after O.M. Filatov, Moscow
2 Russian National Research Medical University, named after N.I. Pirogov
Patients' adherence to physicians' recommendations is the essential component of chronic diseases treatment. The paper addresses the relationship between compliance and psychological, clinical, therapeutic, social factors and specific features of medical care. Several studies have demonstrated that patients are more likely to be adherent to their medication if they understand the disease and the rationale for treatment. Eye drops usage has its own set of challenges that must be recognized and settled by physician. Compliance to medications can be improved by following steps: enhanced patient education; therapeutic program optimization; improved healthcare accessibility (including longer office hours, evening hours, shorter wait times), and better physician -patient relationships (stronger trust). Better patient medication adherence can prevent unnecessary vision loss, improve quality of life and finally save the overall healthcare system's burden.
Key words: compliance, internal picture of the disease, psychological features, therapeutic program optimization, cataract, Catalin.
For citation: Koroleva IA., Oganezova J.G. Treatment of chronic eye diseases: compliance issues //RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № '. P. 59-63.
По данным отчета ВОЗ за 2003 г., около 50% больных хроническими заболеваниями в той или иной мере не соблюдают рекомендации врача, в то время как при острой патологии и кратковременном приеме лекарственных средств процент пациентов, выполняющих все назначения, существенно выше. Очевидно, что несоблюдение предписанного лечения влечет за собой прогрессирование заболевания, вплоть до инвалидизации, и значительное снижение качества жизни. Недооценка врачами этого фактора приводит к тому, что неверно интерпретируются причины ухудшения состояния пациента, проводится частая смена препаратов в поисках более «эффективного», что, в свою очередь, может вызвать у больного недоверие к компетентности врача и утрату веры в успех лечения.
Таким образом, несмотря на повышение результативности диагностики заболеваний и появление новых высокоэффективных препаратов, практическая медицина столкнулась с проблемой надлежащего выполнения пациентом врачебных рекомендаций.
Термин compliance (англ. «согласие, соблюдение, соответствие, податливость») в англоязычной литературе был введен в употребление в 1970-х гг. и часто переводится как «приверженность пациентов лечению». Позже, с 1990-х гг., в русскоязычных источниках встречается понятие «ком-плаентность». Этот термин включает в себя несколько компонентов. Когнитивный (познавательный) компонент комплаентности как отношение выражается в желании или намерении пациента следовать рекомендациям, касающимся его здоровья («согласие»), а комплаентность как поведение характеризует реальное выполнение этих рекомендаций в повседневной жизни («соблюдение»). Оба компонента неразрывно связаны друг с другом и не работают по отдельности. Нередко термин «комплаентность» употребляют в узком смысле, обозначая им приверженность лишь медикаментозной терапии [1].
На комплаентность могут влиять различные факторы: характер заболевания, необходимость посещения врача, сложность схем приема препаратов, побочные эффекты, переносимость препаратов и их стоимость, личностные особенности пациента и др.
Самая большая сложность, с которой сталкиваются исследователи при изучении вопросов комплаентности, -мультифакторность. В настоящее время известно около 250 факторов, оказывающих влияние на отношение больных к соблюдению режима терапии [2]. Вклад этих факторов меняется с течением времени, и их конфигурация в начале заболевания может сильно отличаться от конфигурации спустя продолжительное время. Выявление этих факторов позволяет понять, почему больной не соблюдает медицинские рекомендации, и оптимизировать лечебную программу.
Выделяют следующие группы факторов [3]:
1. Психологические особенности больного - особенности личности пациента, его внутренняя картина болезни, отношение к своему здоровью и заболеванию. Высокой степени комплаентности способствуют правильная оценка больным своего состояния (гармоничный тип внутренней картины болезни), осознание факта заболевания и его последствий для здоровья, понимание пользы терапии, превышающей возможные неудобства. Также необходимо
учитывать доминирующие черты личности пациента, которые будут влиять на его восприятие заболевания и определять отношение к лечению. Так, тревожно-мнительные личности точно выполняют предписания врача, боясь пропустить прием препарата и опасаясь связанных с этим последствий; гипертимные больные часто нарушают режим из-за легкой переключаемости, неустойчивости интересов, недооценки тяжести заболевания.
2. Клинические особенности заболевания. При обострениях хронических заболеваний пациенты гораздо охотнее выполняют рекомендации врача - ведь эффект быстро становится заметен, пациенты чувствуют «обратную связь». В офтальмологии хронические заболевания часто протекают без выраженной симптоматики, особенно в начальных стадиях (глаукома, катаракта, возрастная макулярная дегенерация). Несмотря на доведенную до пациентов информацию о необходимости соблюдать все назначения, с течением времени, прошедшего со дня приема у врача, больные все чаще нарушают рекомендации: изменяют время или кратность приема препаратов, порой забывают закапать препарат в течение нескольких дней подряд.
3. Особенности терапевтической программы неразрывно связаны с особенностями болезни. Длительная терапия при хронических заболеваниях требует от больного большего упорства и самоконтроля в выполнении назначений, особенно в период ремиссии. Важную роль в сохранении комплаентности играют количество назначенных препаратов, кратность их приема (чем меньше, тем лучше соблюдается режим), а также отсутствие побочных эффектов. Иногда побочные эффекты переносятся пациентами хуже, чем само заболевание!
4. Социально-экономические факторы. Установлено, что наиболее комплаентны пациенты, имеющие работу, высшее образование и активную социальную позицию, т. к. они заинтересованы в сохранении своего статуса и не готовы поступиться этим из-за болезни. Уровень комплаентности у семейных пациентов выше, чем у одиноких. К тому же можно привлекать родственников к помощи или контролю за соблюдением назначений.
5. Факторы, связанные с организацией медицинской помощи. При хронических заболеваниях важно регулярно проводить диспансерные наблюдения, т. к. при посещении врача пациент может оценить успешность лечения, получить ответы на возникающие вопросы; повышается уровень заинтересованности в проводимом лечении. Описан так называемый феномен «белого халата»: больные лучше соблюдают лекарственные назначения в течение 5 дней до и после посещения врача [4]. Очевидно, что врач должен быть доступен для пациента (удобно расположенная клиника, отсутствие очередей на прием, иногда - возможность общения с врачом по телефону).
В офтальмологии особенно остро стоит вопрос ком-плаентности пациентов с такими хроническими заболеваниями, как глаукома, катаракта, возрастная макулярная дегенерация, синдром «сухого глаза».
Опрос, проведенный среди пациентов офтальмологических клиник, показал, что немалая часть пациентов несерьезно относится к офтальмологическим заболеваниям. Для большинства респондентов (58,9%) основной мотивацией обращения к офтальмологу является такое нарушение зри-
Сангк» ^»PM.iu»»™^
япо»"1"
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ
КАТАЛИН
(Pirenoxine)
^ПРЕПЯТСТВУЕТ ПРОЦЕССУ РАЗВИТИЯ ^ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАК1
Производитель: SENJU PHARMACEUTICAL CO., LTD. Представительство в России: ООО «ИСКРА САНГИО» Москва, ул.Тверская, д. 12, стр. 7 Тел.: (495) 736-94-07; 276-03-46 www.kenko-jp.ru
/г_^ Ш1
у I
тельных функций, когда визит становится неотвратимым. Для 31,1% пациентов лечение у офтальмолога было запланированным. Лишь 9,0% участников опроса пришли в клинику по поводу профилактического осмотра и консультации. Из всех опрошенных только 22,8% обращаются к офтальмологу не менее 2 раз в год, что является оптимальной частотой визитов для профилактики и адекватного лечения различной патологии зрения [5]. Причинами отказа от профилактического осмотра у офтальмолога наиболее часто служат страх перед болезненными манипуляциями (29,4%), дорогостоящее лечение (25,9%), дефицит времени (20,8%), неудачный опыт лечения в прошлом (16,0%), страх перед вероятностью обнаружения более серьезного заболевания (7,9%). Удалось выявить и факторы, обладающие положительной мотивацией для обращения за офтальмологической помощью: возможность выбора удобного для пациента времени визита (21,6% ответов); квалификация специалистов, оказывающих медицинские услуги (22,1%); широкий выбор специалистов (21,8%), что дает возможность получить комплексную офтальмологическую помощь; близость офтальмологической клиники к месту жительства или работы (16,9%); уровень оснащенности клиники (17,5%) [5].
По мнению многих авторов, доля пациентов, так или иначе нарушающих предписанный режим дозирования препарата, составляет от 25% [6] до 65,7% [7]. Основными причинами этого являются забывчивость, недоступность глазных капель к моменту очередного закапывания, сложности, возникающие непосредственно в процессе инстилляции [8]. Многие врачи недооценивают трудности, возникающие при закапывании глазных капель у пациентов. Большинство из них - люди пожилого возраста, зачастую с сопутствующей соматической патологией, которая может приводить к появлению тремора, проблем с суставами, нарушению координации движений. К тому же для контроля правильности закапывания необходима достаточно высокая острота зрения на близком расстоянии, чтобы рассмотреть, куда направлен кончик флакона и попала ли капля в глаз.
A.J. Tatham et al. провели исследование с участием 85 пациентов, которые пользовались глазными каплями, большинство из больных (43%) закапывали капли более 10 лет. Ученые хотели оценить правильность закапывания. Техника инстилляции у 54,1% была далека от совершенства. Наиболее распространенные ошибки заключались в том, что пациенты дотрагивались концом флакона до век и ресниц (27,1%) или до бульбарной конъюнктивы и роговицы (15,3%). Это может привести к контаминации содержимого флакона, а в последующем - к возникновению инфекционных заболеваний переднего отрезка глаза, что в конечном итоге может заставить пациента полностью отказаться от лечения. 11,8% пациентов при попытке закапать капли промахнулись, таким образом, не получив очередную дозу препарата. 81,2% пациентов ответили, что им ни разу не было продемонстрировано, как именно необходимо инстиллировать препарат [9].
В попытках решить этот вопрос и помочь в доставке капли к конъюнктивальному мешку были изобретены некоторые приспособления: вариации на тему солнечных очков и оправ с насадками, специальная конструкция зеркал для лучшей видимости кончика флакона [10, 11] и т. п., однако широкого распространения они не получили. M. Krilis
и М. Coroneo предложили альтернативный способ введения глазных капель для пациентов, затрудняющихся сделать это традиционным способом [12]. Капля препарата наносится на кончик указательного пальца правой (ведущей) руки и подносится к области слезного мясца. Как полагают исследователи, при этом капля полностью попадает в глаз, доза препарата не уменьшается, и дополнительные нежелательные явления не возникают. Авторы утверждают, что риск инфекционных осложнений при такой манипуляции не выше, чем при использовании контактных линз! Этот метод адресован прежде всего тем пациентам, которые из-за сопутствующих заболеваний не могут держать руку с флаконом над уровнем глаз, испытывают трудности с запрокидыванием головы или не могут сжать флакон с силой, необходимой для выдавливания одной капли.
Задача определения комплаентности пациента является одной из наиболее актуальных в современной медицине, особенно в амбулаторной практике, когда врач или медицинская сестра не могут постоянно наблюдать за пациентом, а функции контроля за терапией в значительной мере передаются самому пациенту [2]. При этом очень важно разработать способы оценки комплаентности пациентов. Прямые способы основаны на непосредственном наблюдении за приемом препарата пациентом и на оценке уровня препарата или его метаболитов в крови. К непрямым способам относятся опросы пациентов о режиме приема лекарств, ведение дневника пациентом, оценка врачом эффективности препарата, измерение количества препарата на каждом визите, в т. ч. и с помощью электронных средств - микропроцессоров, вмонтированных в крышку емкости с лекарством, учет выписанных рецептов и пр. Однако исследования показывают, что врачам плохо удается предсказать степень комплаентности пациентов, а те, в свою очередь, непроизвольно стараются показаться более приверженными лечению, чем в реальности [13].
Важными способами повышения комплаентности являются информирование пациента о сути его заболевания, учет его личностных особенностей, привлечение к выбору способов лечения.
Многие пациенты пугаются поставленного врачом диагноза «катаракта». По нашим данным, у 54% пациентов это слово ассоциируется с неотвратимо наступающей слепотой. 39% из них полагают, что улучшение зрения все же возможно под воздействием медикаментозного или хирургического лечения. С целью улучшения комплаентно-сти и снижения необоснованной тревожности необходимо объяснить пациенту суть заболевания, рассказать о способах лечения в его случае, приглашать для динамического наблюдения с 4-12-месячным интервалом (в зависимости от стадии и скорости прогрессирования) для оценки поражения хрусталика, остроты зрения и определения степени развития функциональных расстройств. Если выбрано консервативное лечение, необходимо дать больному четкие инструкции о применении препарата (в т. ч. письменные), убедиться, что пациент понял их, продемонстрировать правильную технику закапывания капель — ведь это повысит эффективность лечения [9].
Из медикаментозных средств, применяемых для лечения катаракты, особого внимания заслуживает препарат Каталин. Впервые он был зарегистрирован в Японии в 1958 г.
Клиническая офтальмология
События
фармацевтическим концерном Senju Pharmaceutical и в настоящее время применяется более чем в 20 странах мира. Каталин содержит пиреноксин, способный конкурентно ин-гибировать действие хиноидных веществ, под воздействием которых водорастворимые белки хрусталика начинают денатурироваться и превращаться в непрозрачные субстанции, приводя к развитию катаракты. Каталин также нормализует обмен глюкозы в хрусталике и препятствует отложению сорбита, стабилизирует клеточные мембраны, ингиби-рует перекисное окисление липидов [14]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что Каталин оказывает ан-тикатарактальное действие на все слои хрусталика, но особенно - на его кортикальные слои и заднюю капсулу [15]. Важно, что также была показана хорошая переносимость этого препарата пациентами всех возрастных групп, побочные явления наблюдались крайне редко. Высокая терапевтическая эффективность и безопасность при длительном применении позволяют рекомендовать глазные капли Каталин для предотвращения прогрессирования возрастной катаракты, особенно на начальных стадиях.
Таким образом, проблема комплаентности многофакторна и в рамках ограниченного времени амбулаторного приема затруднительна для выявления. Однако в наших силах способствовать повышению комплаентности пациентов путем объяснения сути происходящих с ним изменений, оптимизации индивидуальной терапевтической программы, достижения лучшей переносимости лечения, своевременного выявления побочных эффектов. Для формирования партнерства и доверия необходимо дать понять пациенту, что его мнение имеет большое значение в выборе метода лечения. Соблюдение этих условий поможет сформировать у больного чувство уверенности в успехе терапии и собственной ответственности за достижение результата.
Литература
1. Старостина Е.Г., Володина М.Н. Роль комплаентности в ведении больных диабетом // РМЖ. 2015. № 8. С. 477 [Starostina E.G., Volodina M.N. The role of com-
pliance In the management of diabetic patients // RMJ. 2015. № 8. P. 477 (In Russian)].
2. Долинина О.Н., Кузьмин А.К. Отладка искусственной нейросети, основанной на трехслойном персептроне, на примере экспертной системы для офтальмологии // Вестник Астраханского государственного технического университета. 2011. № 2. С. 80-89 [Dolinina O.N., Kuzmin A.K. Debugging an artificial neural network based on a three-layer perceptron, in the example of an expert system for ophthalmology // Herald of Astrakhan State Technical University 2011. № 2. P. 80-89 (in Russian)].
3. Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. № 1. С. 13-20 [Danilov D.S. Compliance in medicine and methods of its optimization (clinical, psychological and psychotherapeutic aspects) // Psychiatry and psychopharmacotherapy. 2008. № 1. P. 13-20 (in Russian)].
4. Robin A., Grover D.S. Compliance and adherence in glaucoma management // Indian J. Ophthalmol. 2011. Vol. 59 (Suppl 1). P. 93-96.
5. Ушаков С.А. Медико-социальная реабилитация пациентов офтальмологической практики (на материале исследования больных глаукомой): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2008. 24 с. [Ushakov S.A. Medico-social rehabilitation of ophthalmology patients (based on studies of patients with glaucoma): Dissertation abstract. Volgograd, 2008. 24 p. (in Russian)].
6. Schwartz G.F. Compliance and persistency in glaucoma follow-up treatment // Curr. Opin. Ophthalmol. 2005. Vol. 16. № 2. P. 114-121.
7. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2003. Т. 4. № 3. С. 113-115 [Alekseev V.N., Malevannaya O.A. Estimation of dispensary supervision efficacy in patients with primary open-angle glaucoma // RMJ. Clinical ophthalmology. 2003. Vol. 4. № 3. P. 113-115 (in Russian)].
8. Olthoff C.M., Hoevenaars J.G., van den Borne B.W. et al. Prevalence and determinants of non-adherence to topical hypotensive treatment in Dutch glaucoma patients // Grae-fes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2009. Vol. 247. № 2. P. 235-243.
9. Tatham A.J., Sarodia U., Gatrad F., Awan A. Eye drop instillation technique in patients with glaucoma // Eye (Lond). 2013. Vol. 27. № 11. P. 1293-1298.
10. Letocha C.E. Methods for self-administration of eyedrops // Ann. Ophthalmol. 1985. Vol. 17. № 12. P. 768-769.
11. Mings D.E. Drop aid // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1967. Vol. 71. № 2. P. 368.
12. Krilis M., Coroneo M. Digital eye drop instillation - a novel method // Aust. Fam. Physician. 2013. Vol.4 2. № 4. P. 201-202.
13. Friedman D.S., Quigley H.A,. Gelb L. et al. Using pharmacy claims data to study adherence to glaucoma medications: methodology and findings of the Glaucoma Adherence and Persistency Study (GAPS) // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2007. Vol. 48. № 11. Р. 5052-5057.
14. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е.А. Егорова. М.: Литтерра, 2004. 954 с. [Rational phar-macotherapy in ophthalmology: Guidelines for practitioners (Egorov E.A., ed.). Moscow, 2002. 954 pp. (in Russian)].
15. Королёва И.А., Егоров Е.А. Метаболизм хрусталика: особенности и пути коррекции // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. C. 191-195 [Koroleva I.A., Egorov A.E. Crystalline lens metabolism: features and ways of correction // RMJ. Clinical ophthalmology. 2015. № 4. P. 191-195 (in Russian)].
Отчет о работе XIII Экспертного совета по глаукоме Российского глаукомного общества
4 декабря 2015 г. в Москве с успехом про-
шел один из крупнейших офтальмологических форумов страны - ежегодный конгресс Российского глаукомного общества (РГО), в рамках которого состоялось очередное, уже 23-е по счету, заседание Экспертного совета по глаукоме. Научная программа совета была крайне насыщенной и включала 11 докладов ведущих российских специалистов по актуальным вопросам диагностики и лечения данной патологии.
По традиции во вступительном слове президент РГО профессор Е.А. Егоров осветил основные результаты деятельности общества за 2015 г. и представил на рассмотрение чле-
нов Экспертного совета предложения по организации работы в 2016 г. В продолжение темы выступил ученый секретарь РГО профессор А.В. Куроедов, остановившийся на вопросах выбора лауреатов гранта РГО-2015 г. (перечень но-минантов включил 15 исследований, сгрупированных в 3 научные направления), сотрудничества со Всемирной и Европейской глаукомными ассоциациями, а также на совместных научных проектах членов Экспертного совета РГО в 2016 г.
Научную программу совета открыл доклад профессора В.Р. Мамиконяна (Москва) «Глаукома - штампы, версии, противоречия и компромисс», в котором были отражены основные концепции этиопатогенеза глаукомы, проведен
