CC BY
65
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Журнал ГрГМУ 2010 № 3
УДК616.33-006.444:[616.36:616.419]-033.2-08
терапия диффузной в-крупноклеточной лимфомы желудка с поражением печени и костного мозга
А. Т. Фиясь, О.П. Чайковская2, Е.0. Пищик2, Б.И. Френкель1 1 - Кафедра госпитальной терапии. УО «Гродненский государственный медицинский университет» 2 - Отделение гематологии УЗ «Гродненская областная клиническая больница»
Авторы представляют случай первичной диффузной В-крупноклеточной лимфомы желудка с поражением печени и костного мозга. Обсуждаются проблемы диагностики и терапии.
Ключевые слова: диффузная В-крупноклеточная лимфома, поражение печени, костного мозга, R-CHOP. The autors present a case of primary gastric diffuse large B-cell lymphoma, a form with liver and bone marrow involvement. Some diagnostic and therapy problems are discussed.
Key words: diffuse large B-cell lymphoma, liver and bone marrow involvement, R-CHOP
Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) составляет до 30-40% всех неходжкинских лимфом (НХЛ) взрослых [1]. Это гетерогенная группа лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими проявлениями и разным ответом на терапию. Лимфомы желудка составляют до 50% всех первичных экстранодальных опухолей, причем около 90% из них приходится на ДВККЛ. В клинической картине преобладают болевой и диспептичес-кие синдромы, алиментарное снижение массы тела; при эндоскопическом исследовании выявляется инфильтра-тивно-язвенное поражение желудка. Очень редко наблюдается вовлечение в процесс костного мозга и мозговых оболочек. Синдром интоксикации наблюдается у 70% пациентов [2]. Цитогенетически около 50% пациентов с ДВККЛ имеют аномалии 3q27-29 с реаранжировкой онкогена BCL-6 и экспрессией антиапоптотического онкогена BCL-2 [4]. По литературным данным, высокоэффективным в терапии ДВККЛ является применение протокола R-CHOP [3].
Ниже приводится случай успешной терапии больного ДВККЛ желудка с поражением печени и костного мозга.
Больной В.В.А., 1958 г.р., при поступлении в отделение гематологии 15.03.2010 г. предъявлял жалобы на общую слабость, потливость, боли в правом подреберье, потерю массы тела, повышение температуры тела до 38о в течение последней недели.
При осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 74 в 1 мин., АД - 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Верхний край печени по верхнему краю VI ребра, нижний ее край на 5 см ниже правой реберной дуги; поверхность печени при пальпации бугристая. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Анализ крови 15.03.2010 г.: Нв - 128г/л, эритроциты -3,91/10/12/л, Ht - 0,39, MCV- 90,0 фл, MCH - 29,7 пг, MCHC - 346 г/л, тромбоциты - 322,0/10/9/л. Лейкоциты -8,7/10/9/л, б - 1, бласты - 2, миелоциты - 3, п - 17, с - 35, л - 33, м - 9, СОЭ - 39 мм/час.
Общий анализ мочи - без особенностей.
Биохимический ан. крови 16.03.2010 г.: общий белок -61 г/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л, мочевина - 8,9 ммоль/л, креатинин - 95 мкмоль/л, билирубин - 12,4 мкмоль/л, АСТ - 58 Ед/л, АЛТ - 50 Ед/л.
Гемостазиограмма 16.03.2010 г: АЧТВ - 29 сек., ПТВ - 10,3 сек, фибриноген - 4,45 г/л.
Миелограмма 30.03.2010 г.: количество миелокарио-цитов - 25,0/10/9/л. Бласты - 18,5, миелоциты - 12,25, ю -1,25, п - 13,5, с - 6,5, э - 6,25, м - 1,25, л - 22,5, плазматические клетки - 1,0. Мегакариоциты - умеренное количество, слабо функционирующие - 63%. Сумма клеток эритропоэза - 21,5, индекс лейко/эритро - 3,6 : 1. Бласт-ные клетки средних размеров, ядра с нежнопетлистой структурой хроматина, содержат 1-2 нуклеолы, цитоплазма базофильных оттенков, не содержит зернистости.
Иммунофенотипирование клеток костного мозга 01.04.2010 г.: определяется = 40% клеток (от региона В-лимфоцитов) с фенотипом CD19+, FNC7+\-, CD23-, CD5-, CD43 CD24+, CD20+, CD79b+, лямбда+, что характерно для НХЛ (вероятно, крупноклеточная лимфома).
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) 16.03.2010 г. Пищевод и кардия без особенностей. В желудке слизь, жидкость. Слизистая желудка в субкардии по задней стенке и малой кривизне представлена язвенным дефектом до 3,0 см, с инфильтрированными краями вокруг, плотными при биопсии. Перистальтика прослеживается. Складки воздухом расправляются полностью. Привратник овальный. Луковица 12-перстной кишки без особенностей.
Гистологическое исследование №2 10096 биопсирован-ного материала (желудок) от 16.03.2010 г. Слизистая с хроническим воспалением и некротическими массами.
Иммуногистохимическое исследование № 10514 18.03.10 г. В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов CD3-, CD8-, CD30-, CD79L+, CD5+, CD20+, CD45+, ВОЬ-
УЗИ 15.03.2010 г. Печень с мелковолнистыми контурами. Толщина правой доли 160 мм, толщина левой доли 100 мм. В структуре обеих долей множественные гипоэ-хогенные образования 10-15-20-25 мм в диаметре. Желчный пузырь сокращен. Поджелудочная железа нормальных размеров, однородна. В области ворот печени лимфоузлы до 10-12 мм, парааортальные лимфоузлы не визуализируются. Селезенка 112х43 мм, однородна, контуры ровные. Почки равновеликие, 103х52 мм, контуры ровные, паренхима 15-16 мм, однородна. Уростаза нет.
Рентгенография легких 15.03.2010 г. Инфильтративных и очаговых изменений в легких не определяется. Корни и средостение не расширены. Диафрагма расположена обычно. Видимые части синусов свободны. Сердце -отделы не увеличены.
Выставлен диагноз: Диффузная В-крупноклеточная лимфома желудка; поражение печени, костного мозга.
Журнал ГрГМУ 2010 № 3
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Проведен курс полихимиотерапии (ПХТ) по протоколу R-CHOP: мабтера 500 мг в/венно в 1-й день; винбла-стин 10 мг в/венно, доксорубицин 60 мг в/венно, цикло-фосфан 1200 мг в/венно - во 2-й день; дексаметазон 16 мг/день в/мышечно 1-6 дни с постепенным снижением дозы, симптоматическая терапия. Выписан с положительной динамикой 14.04.
Госпитализирован 28.04.2010 г. для проведения второго курса ПХТ с жалобами на общую слабость, головные боли в лобной области, тошноту, повторную рвоту, боли в области глазных яблок.
При осмотре. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледнорозовые, периферирические лимфоузлы не пальпируются. Сердце, легкие - без особенностей. Живот при пальпации безболезненный; нижний край печени на 3 см ниже реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.
Анализ крови 03.05.10 г.: Нв - 86 г/л, эр - 2,76/10/12/л, тромбоциты - 207,0/10/9/л, ретикулоциты - 17%о. Лейкоциты - 4,33/10/9/л, э - 1, п - 1, с - 64, л - 30, м - 4, СОЭ - 7 мм/час.
Биохимический ан. крови 29.04.10 г.: общий белок -82 г/л, мочевина - 7,6 ммоль/л, креатинин - 79 мкмоль/л, билирубин - 12,6 мкмоль/л, глюкоза - 7,8 ммоль/л, АСТ -19 Ед/л, ЩФ - 304 Ед/л, ЛДГ - 381 Ед/л.
Миелограмма 3.05.2010 г. Костный мозг не богат клеточными элементами. Бласты - 0,5, лимфоциты - 17,25, сумма клеток эритропоэза - 11,25, мегакариоциты - небольшое количество, функционирующие - 27%, слабо функционирующие - 40%.
УЗИ 21.04.10 г. Печень с ровными контурами. Толщина правой доли 145 мм, левой - 50 мм. Структура средне-зернистая, умеренная неоднородность левой доли за счет наличия небольшого количества гипоэхогенных участков до 12-14 мм в диаметре. Желчный пузырь 70х20 мм, стенки 2 мм. Просвет свободен. Портальная вена 10 мм, холедох-5 мм в диаметре. Поджелудочная железа не увеличена. В брюшной полости единичные лимфоузлы до 10-15 мм в диаметре. Селезенка 105х40 мм, структура однородная. В воротах селезенки дополнительная долька 10 мм в диаметре.
ФГДС 30.04.10 г. Пищевод и кардия без особенностей. В желудке слизь, жидкость. Слизистая желудка умеренно гиперемирована. Перистальтика прослеживается во всех
отделах. Складки воздухом расправляются полностью. Привратник овальный, луковица 12-перстной кишки без особенностей.
Люмбальная пункция 05.05.2010 г. Ликвор бесцветный, прозрачный. Белок - 0,54 г/л, глюкоза - 4,7 ммоль/л, цитоз - 11/10/6/л.
Проведен второй курс ПХТ по протоколу R-CHOP: мабтера 500 мг в/венно в 1-й день; винбластин 10 мг в/ венно, доксорубицин 80 мг в/венно, циклофосфан 1200 мг в/венно - во 2-й день; дексаметазон 16 мг/день в/мы-шечно 1-6 дни с постепенным снижением дозы; симптоматическая терапия. С целью профилактики нейролей-кемии интралюмбально введено 15 мг метотрексата. Очередной курс ПХТ решено провести через три недели после выписки.
Выводы
Следует отметить наличие в течении заболевания длительного латентного периода, поскольку при первичном обращении больного был выставлен диагноз ДВККЛ желудка IV ст. с поражением печени, костного мозга. В клинической картине преобладали болевой, диспептичес-кий и интоксикационный синдромы. При ФГДС выявлено инфильтративно-язвенное поражение желудка; при УЗИ - наличие очагов опухоли в печени; исследование костного мозга выявило диффузную лимфоидную блас-тную инфильтрацию. После проведения двух курсов ПХТ по R-CHOP протоколу получена выраженная положительная динамика, включая нормализацию миелограммы, что подтверждает высокую химиочувствительность ДВККЛ.
Литература.
1. Руководство по гематологии / А.И. Воробьев [и др.]; под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2003. - Т. 2. - С. 98-100.
2. Эффективность консервативной терапии лимфосаркомы желудка / Е.Е. Звонков [и др.] // Тер. архив. - М.: Медицина, 2008. - № 7. - С. 18-26.
3. Rituximab-CHOP versus CHOP alone with maintenance rituximab in older patients with diffuse large B-cell lymphoma / T.M. Habermann [et al.] // J.Clin.Oncol. - 2006. - Vol. 24. - P. 31213127.
4. The Non-Hodgkin's Lymphomas / R.Munker [et al.] // Modern Hematology. - Humana Press Inc. - NY. - 2007. - Р. 243.
Поступила 26.05.10
