Терапевтический лекарственный мониторинг ламотриджина: разработка фармакокинетических подходов с целью индивидуализации противосудорожной фармакотерапии

Абаимов Денис Александрович; Сариев А.К.; Танкевич М.В.; Стырова Е.Ю.; Шведков В.В.; Носкова Т.Ю.; Сейфулла Р.Д.

Проблемная комиссия «Эпилепсия. Пароксизмальные состояния» РАМН и Министерства здравоохранения Российской Федерации

Российская Противоэпилептическая Лига

ЭПИЛЕПСИЯ

и пароксизмальные состояния

Включен в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК

ЭПИЛЕПСИЯ

2013 Том 5 №4 и паР°кс^™ьлТ“;

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ МОНИТОРИНГ ЛАМОТРИДЖИНА: РАЗРАБОТКА ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ С ЦЕЛЬЮ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ПРОТИВОСУДОРОЖНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Абаимов Д.А., Сариев А.К., Танкевич М.В., Стырова ЕЮ.,

Шведков В.В., Носкова ТЮ, Сейфулла Р.Д.

ФГБУ «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, Москва

Резюме: в работе представлены результаты терапевтического лекарственного мониторинга ламотриджина у больных с криптогеннофокальной эпилепсией с использованием плазмы крови и слюны в качестве биологического материала. Сравнительный анализ стационарных концентраций ламотриджина (CssMIN и CssMAX) как в плазме крови, так и в слюне позволяет сделать вывод о возможности применения слюны в качестве биологического субстрата для терапевтического лекарственного мониторинга.

Ключевые слова: терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ),ламотриджин, фармакокинетика, антиконвульсанты, стационарные концентрации (Css), плазма крови, слюна.

Введение

Ламотриджин - противоэпилептическое средство, одобренное в 1994 г. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для адъювантного лечения парциальной эпилепсии. По химической природе данное вещество относится к производным фенилтриазина. Изначально данный препарат разрабатывался как антагонист фолиевой кислоты, однако данный эффект оказался слабым. Механизм действия данного препарата до настоящего времени не выяснен в полной мере. Предположительно за реализацию эффектов указанного препарата отвечает целый ряд различных молекулярных мишеней. Это

может свидетельствовать о том, что ламотриджин является мультитаргетным лекарственным средством. Так, известно, что ламотриджин вызывает ингибирование потенциалзависимых натриевых каналов, модулирует высвобождение возбуждающих нейромедиаторов и демонстрирует выраженный мембраностабилизирующий эффект. Необычным свойством ламотриджина является то, что его фармакологический эффект не затрагивает нормальную синаптическую проводимость, но при этом ламо-триджин ингибирует аномальную эпилептиформную натриевую проводимость нейронов. Также существуют литературные данные относительно того, что в реализацию антиэпилептических свойств данного препарата вовлечены кальциевые каналы L- , N- и Р-типа. У ламотриджина обнаружен нейропротектор-ный эффект как в исследованиях на культурах клеток, так и на моделях различных нейропатологий. В исследованиях in vitro ламотриджин демонстрирует слабовыраженное сродство к серотониновым рецепторам 5HT-3. В исследованиях in vivo на моделях продемонстрированы ингибирующие эффекты ламотриджина на аденилатциклазу, ассоциированную с кортикальными серотониновыми рецепторами 5HT1-A. По всей видимости, именно ингибирую-щее влияние на серотониновые рецепторы является причиной способности ламотриджина опосредованно угнетать высвобождение глутамата в корковых проекциях на лимбических областях вентрального стриатума. Таким образом, в спектре фармакологической активности данного препарата присутствует

44

Тел. (495) 490-24-09

[email protected]

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not fOr commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

антиглутаматергический компонент. Вероятно, комплексный механизм действия обуславливает широкий спектр активности ламотриджина при эпилепсии и положительное влияние на настроение, что используется в лечении биполярных расстройств [5]. Широкий спектр действия подразумевает возможность использования ламотриджина при всех формах эпилепсии. Ламотриджин применяется как в моно-, так и в политерапии при парциальных, генерализованных судорожных припадках, монотерапии типичных аб-сансов. Применение препарата требует большой осторожности при назначении больным с миоклони-ческими припадками. В литературе описана аггравация и появление негативного миоклонуса под влиянием ламотриджина при роландической эпилепсии, болезни Унферрихта-Лундборга и идиопатической генерализованной эпилепсии. К преимуществам упомянутого препарата следует отнести минимально выраженные побочные эффекты. Он не изменяет психомоторные, когнитивные функции и память пациентов, не вызывает седации и не провоцирует увеличение массы тела больных [1].

Фармакокинетика ламотриджина имеет ряд характерных особенностей. Ламотриджин очень быстро всасывается после перорального приема с высокой степенью биодоступности (98%), причем всасывание препарата в ЖКТ не зависит от характера и времени приема пищи. Ламотриджин минимально метаболизируется во время первого прохождения через печень. Максимальная концентрация (Стах) препарата в плазме крови наступает через 1-3 ч. Ламотриджин в крови частично находится в связанном с белками виде. В среднем коэффицинт связывания с белками плазмы может колебаться от 55 до 68%. Препарат демонстрирует высокую тканевую доступность, то есть легко проникает в большинство тканей и органов (в т.ч. и в ткань головного мозга), способен проникать через плацентарный барьер и обнаруживается в тканях плода и грудном молоке. Период по-лувыведения ламотриджина при монотерапии составляет приблизительно 25-30 ч. Препарат утилизируется преимущественно ферментами печени, причем основным путем метаболизма является 1\1-глюкуронировние с образованием неактивного метаболита, который впоследствии экскретируется с мочой. Этим путем выводится до 90% препарата [4]. Различные виды комедикации способны влиять на скорость выведения ламотриджина и изменять период полувыведения препарата. При назначении ламо-триджина в комбинации с индукторами цитохрома Р450, такими, как карбамазепин, фенобарбитал или фенитоин, период полувыведения препарата уменьшается примерно до 15 ч. Напротив, прием препаратов, ингибирующих глюкуронирование, вызывает увеличение периода полувыведения ламотриджина. Так, вальпроевая кислота, ингибируя глюкурониро-вание ламотриджина, увеличивает период его полураспада до 50 ч. Выраженное влияние на фармакоки-

нетику ламотриджина оказывает прием оральных контрацептивов, которые нередко вызывают значительное (до 50%) снижение уровня препарата в крови. Одной из фармакологических особенностей ла-мотриджина является то, что уровень ламотриджина в плазме крови не дает возможности надежно спрогнозировать клиническую реакцию. Предлагаемый большинством клинических справочников терапевтический диапазон 3-14 мкг/мл демонстрирует значительное наложение с токсическим диапазоном данного препарата. Зачастую наращивание концентрационного уровня ламотриджина до субтоксиче-ского диапазона вызывает серьезный побочный эффект - высыпание, которое встречается приблизительно у десяти процентов пациентов, принимающих ламотриджин. Это высыпание варьирует по серьезности, но иногда может привести к отмене фармакотерапии ламотриджином. Причиной данного побочного эффекта нередко является комедикация препаратами из группы вальпроатов, которые увеличивают период полувыведения ламотриджина [3,5,7].

Эта и другие фармакологические особенности препарата делают обоснованным проведение терапевтического лекарственного мониторинга ламо-триджина.

Материалы и методы

ТЛМ проводили у 57 больных фокальной эпилепсией (35 женщин, 22 мужчин), обратившихся в научно-консультативное отделение НЦН РАМН. Средний возраст - 34,5±11,79 (от 18 до 66) лет, Верификация диагноза проводилась на основании данных анамнеза, характера припадков, ЭЭГ, включая и мониторинг ЭЭГ, МРТ головного мозга, в т.ч. с использованием режимов, позволяющих оптимизировать диагностику поражений гиппокампа и гетеротопии серого вещества. 25 больных принимали ламотрид-жин в режиме монотерапии; в режиме политерапии:

• ламотриджин+неиндукторы (топирамат, леве-тирацетам,окскарбазепин) - 9 больных;

• ламотриджин+ингибитор глюкуронирования (вальпроат) - 4 больных;

• ламотриджин+индукторы (карбамазепин, безо-нал и др.) - 9 больных.

Суточные дозы ламотриджина при монотерапии варьировали от 25 до 450 мг (218,86±114,88 мг), от 0,35-7,69 (3,1 ±1,73) мг/кг массы тела в сут. В группе больных, принимавших ламотриджин на фоне политерапии, дозы препарата варьировали в диапазоне от 100 до 300 мг (182,95±74,55 мг), от 0,92 до 4,31 (2,49±1,1) мг/кг массы тела в сут. Ремиссия - 21 больной, 36 нуждались в коррекции терапии. Отбор крови для ТЛМ производили у каждого пациента двукратно по принципу «пик-спад»: первый отбор крови производился утром натощак, до приема ламотриджина, что согласно литературным данным соответствует минимальной стационарной концентрации ламо-триджина в крови СББ^ [4], второй отбор осущест-

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

2013 Том 5 №4

ЭПИЛЕПСИЯ

и пароксизмальные состояния

5 10 15 20 25 30 J5 40 <5 50 55 60 65 70 Е«Ш 9 10 15 20 25 JO J5 40 15 50 Е-Ю1

а б

Рисунок 1. Калибровочная кривая ламотриджина (а - слюна; б - плазма крови),

вляли через 3 ч после приема препарата, что соответствовало максимальной стационарной концентрации CSSmax. Кровь брали из локтевой вены одноразовыми шприцами в количестве 5 мл в стеклянные пробирки с добавлением гепарина, затем путем центрифугирования получали плазму крови. Плазма хранилась при температуре -24°С.

Количественное определение ламотриджина в плазме крови и слюне осуществляли по авторскому методу. Для повышения процента извлечения ламотриджина к 0,5 мл биопробы добавляли 0,5 мкл 2 М гидроксида натрия и тщательно перемешивали. Затем в экстракционную пробирку добавляли 5 мл этилацетата и встряхивали на орбитальном шейкере в течение 20 мин. при 300 r.p.m. Далее пробирки центрифугировали в течение 10 мин. при 2000 g. Верхний органический слой декантировали, переносили в чистые пробирки и упаривали в вакуумном центрифужном концентраторе при температуре 60°С. Сухой остаток растворяли в 0,5 мл метанола и вводили в петлю хроматографа в объеме 50 мкл. Было установлено, что в указанных условиях процент извлечения ламотриджина из слюны составляет 82,36±2,32%, а из плазмы крови - 95,4±1,9%.

Условия хроматографирования: Хроматографическое определение ламотриджина осуществляли по методу Greiner-Sosanko E. с модификациями [6]. Хроматографическое оборудование - хроматограф «System Gold» фирмы Beckman Coulter, Inc., США, оборудованный градиентным насосом постоянного давления System Gold® 127 и спектрофотометрическим детектором System Gold® 166. Аналитическая колонка - Luna 5u C18 100A фирмы Phenomenex, США (250'4,6 мм; 5 мкм). Детектирование проводили при длине волны спектрофотометра l=268 нм. Подвижная фаза - ацетонитрил: 30 мМ фосфатный буфер (pH 3,7) (25:75, v/v); скорость потока подвижной фазы - 1,2 мл/мин. Продолжительность хроматографирования - 15 мин. Разделение проводили при темпе-

ратуре термостата 30°С. Перед хроматографированием подвижную фазу фильтровали и дегазировали на ультразвуковой бане. Количественное определение ламотриджина проводили методом абсолютной калибровки (растворы рабочих стандартных образцов готовили на плазме крови или слюне последовательным разведением матричного раствора субстанции ламотриджина). Установлено, что в диапазоне концентраций 0,1-10 мкг/мл калибровочная кривая линейна (см. рис. 1).

Стандартная кривая ламотриджина описывалась

уравнением: СЛамотриджина=0,028302х3 (г=0,9997) - для слюны; Сламотриджина=19,287710 хБ (Г=0,"87) - для

плазмы крови, где Б - площадь хроматографического пика вещества (в единицах интегрирования хроматографа, тАихсек.) и С - концентрация в мкг/мл. В этих условиях время удерживания для ламотриджина составляло 4,8 мин. Предел количественного обнаружения ламотриджина составил 100 нг/мл. Относительная ошибка метода для определения концентрации 100 нг/мл не превышала 10%. Ниже представлена стандартная хроматограмма ламотриджина (концентрация 10,0 мкг/мл) (см. рис. 2).

Рисунок 2. Хроматограмма ламотриджина,

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

ЛТД

ЛТД+неинд.

лтд+вп

ЛТД+инд.

ЛТД

ЛТД+неицц.

лтд+вп

ЛТД+ИКЦ.

Рисунок 3. Стационарные концентрации (Css) ламотриджина (ЛТД) (мкг/мл) в плазме крови больных на фоне моно- и политерапии(М±8.0.).

Рисунок 4. Стационарные концентрации (Css) ламотриджина (ЛТД) (мкг/мл) в слюне больных на фоне моно- и политерапии (M±S.D.)

Комбинации Плазма крови Слюна

Css min Css max Css min Css max

Монотерапия 6,81 і 4,77 9,06 і 6,06 3,25 і 2,66 4,75 і 3,51

ЛТД+неиндуткоры (топиромат, леветирацетам, оксикарбазепин) 7,36 і 3,87 8,71 і 5,00 2,50 і 1,56 3,30 і -0,71

ЛТД+ингибитор (вольпроат) 10,95 і 5,22 13,35 і 5,87 4,62 і 1,64 5,93 і 2,67

ЛТД+индукторы (карбамазепин, бензонал) 3,19 і 1,33 4,77 і 1,59 0,86 і 0,39 1,48 і 0,79

Таблица 1. Стационарные концентрации (Css) ламотриджина (мкг/мл) в плазме крови и слюне у больных на фоне моно- и политерапии (M±S.D.).

Результаты

Из приведенных ниже результатов исследования (см. рис. 3 и 4, табл. 1) видно, что можно проследить четкую закономерность в характере изменений значений стационарных концентраций (Сбэ^ - минимальная стационарная концентрация, Сээ^ - максимальная стационарная концентрация) ламотрид-жина как в плазме крови, так и в слюне. Из рисунка 3 видно, что при фармакологических эффектах, вызванных комедикацией, все изменения концентраций ламотриджина в плазме крови и в слюне происходят однонаправленно. Следует отметить, что комбинация с вальпроатом (ВП) достоверно увеличивает стационарную концентрацию ламо-триджина, а комбинированное применение ламо-триджина с индукторами микросомальных ферментов печени, в частности с антиконвульсантом карба-мазепином, достоверно снижает концентрацию ла-мотриджина как в плазме крови, так и в слюне. При этом в плазме крови ВП увеличивает концентрацию ламотриджина ~ на 35%, индукторы микросомаль-ных ферментов печени, напротив, снижают концентрацию ламотриджина ~ на 46%. В то же время в слюне ВП увеличивает концентрацию ламотриджина приблизительно на 25%, индукторы микросомальных ферментов печени снижают концентрацию ламотриджина более чем на 70%.

Концентрация ЛТД в слюне демонстрирует высокий уровень корреляции с концентрациями ЛТД в

плазме. Значения концентрации в слюне составляет в среднем 40% от значений концентрации в плазме.

Из рисунка 5 видно, что концентрационные значения препарата в слюне довольно хорошо коррелируют с таковыми для плазмы крови (сильная положительная корреляционная связь, П>0,7), что говорит о перспективности применения слюны в качестве биологической жидкости для терапевтического лекарственного мониторинга.

Рисунок 5. Графическое изображение линейной регрессии, отражающей степень корреляции концентраций ламотриджина в слюне и в плазме крови. По оси абсцисс указана концентрация ламотриджина в слюне, по оси ординат - концентрация ламотриджина в плазме крови пациентов (мкг/мл).

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

ЭПИЛЕПСИЯ

.2013.Том.5 №4.......................................ИпарокСИ^^я

Изучение концентраций препаратов в слюне, помимо прямого практического смысла, то есть применения слюны в качестве биологического субстрата для ТЛМ, имеет и важную научную составляющую. Поскольку в слюну через клетки эндотелия сосудов не проходят вещества, связанные с высокомолекулярными биополимерами, слюна является идеальным биологическим объектом для изучения фармакокинетического поведения свободной фракции препарата (несвязанной с белками плазмы - плазмы крови). Так, например, из литературных данных известно, что ламотриждин связывается с белками плазмы крови на 55% [8,9]. Поэтому представляло значительный интерес изучить соотношение между концентрациями ламо-триджина в плазме крови и слюне. В результате сравнительного анализа содержания ламотриджи-

на в плазме крови и в слюне нами было показано, что концентрации ламотриджина в слюне в среднем составляют 44% от концентрации ламотрид-жина в плазме крови. Был рассчитан предиктор -коэффициент экстраполяции, который составил 2,25947, то есть концентрацию в плазме крови можно рассчитать по формуле Спл=2,25947*Ссл. Коэффициент корреляции составил П2=0,86855 при уровне значимости Р<0,0001 (по критерию Пирсона), что говорит о высокой прогностической значимости полученных данных.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что значения корреляции концентраций ламо-триджина в слюне и плазме крови в целом достаточно высоки, что делает перспективным применение слюны в качестве биологического субстрата для терапевтического лекарственного мониторинга.

Литература:

1. Носкова Т.Ю. Ламотриджин в лечении эпилепсии у взрослых. Русский медицинский журнал. 2007; 15 (24).

2. Сычев К.С. Практическое руководство по жидкостной хроматографии. 2010; с. 216.

3. Dahl М., Wolf P., Khinchi M.S., Nielsen K.A. Lamotrigine therapeutic thresholds. Seizure. 2008; 17: 391-395

4. Garnett W. Lamotrigine: Pharmacokinetic. J. Child. Neurol. 1997; 12: 10-15.

5. Goldsmith D.R., Wagstaff A.J., Ibbotson T., Perry C.M.. Lamotrigine: A Review of its Use in Bipolar Disorder Drugs. 2003; 63: 20292050.

6. Greiner-Sosanko E., Lower D.R., Virji M.A., Krasowski M.D. Simultaneous determination of lamotrigine, zonisamide, and carbamazepine in human plasma

by high-performance liquid chromatography. Biomed. Chromatogr. 2007; 21:

225-228.

7. Malone S., Eadie M., Addison R. Monitoring

salivary lamotrigine concentrations. J. Clin. Neurosci. 2006; 13: 902-907.

8. Ryan M., Grim S., Miles M. et al. Correlation of lamotrigine concentrations between serum and saliva. Pharmacotherapy. 2003; 23: 1550-1557.

9. Tsiropoulos I., Kristensen O., Klitgaard N.A. Saliva and Serum Concentration of Lamotrigine in Patients With Epilepsy. Therapeutic Drug Monitoring. 2000;

22: 517-521.

THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF LAMOTRIGINE: DEVELOPMENT OF PHARMACOKINETIC APPROACHES AIMING AT THE INDIVIDUAL-BASED ANTICONVULSIVE PHARMACOTHERAPY

Abaimov D.A., Sariev A.K., Tankevich M.V., Styrova E.Yu., Schvedkov V.V., Noskova T.Yu., Seifulla R.D.

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Abstract: this paper presents the results of therapeutic drug monitoring of lamotrigine, an anticonvulsant epilepsy medication, in patients with cryptogenic focal epilepsy using plasma and saliva as a biological material for drug testing. Comparative analysis of the steady-state plasma and saliva lamotrigine concentrations (CssMIN and CssMAX) allows the conclusion that saliva can be used as a suitable biological substrate for therapeutic drug monitoring.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Key words: therapeutic drug monitoring (TDM), lamotrigine, pharmacokinetics, anticonvulsants, steady-state concentrations (Css), plasma, saliva.

Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.epilepsia.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.

This article has been downloaded from http://www.epilepsia.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2013 IRBIS Publishing House. All right reserved.

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Абаимов Денис Александрович, Сариев А. К., Танкевич М. В., Стырова Е. Ю., Шведков В. В.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Абаимов Денис Александрович, Сариев А. К., Танкевич М. В., Стырова Е. Ю., Шведков В. В.

THERAPEUTIC DRUG MONITORING OF LAMOTRIGINE: DEVELOPMENT OF PHARMACOKINETIC APPROACHES AIMING AT THE INDIVIDUAL-BASED ANTICONVULSIVE PHARMACOTHERAPY