CC BY
47ПСИХИАТРИЯ
- —¡|И>Л1|
определенные неудобства эстетического и функционального характера, а после заживления донорской раны все же остаются рубцы, хоть и малозаметные [4].
Прямыми показаниями к хирургическому лечению являются косметические и функциональные расстройства. Наличие тех или иных деформаций наружного носа сказывается на психическом состоянии больных, особенно лиц с повышенной или извращенной эстетической чувствительностью. Поэтому вопросы пластической хирургии важны не только с косметической точки зрения, но и с точки зрения предупреждения и лечения расстройств нервной системы.
В заключение хочется сказать, что понимание заживления раны, местных векторов натяжения, эстетических единиц, владение современными методиками исследований донорской и реципиентных зон, а также техниками улучшения лоскута позволяют хирургам закрывать большинство кожных дефектов лица с надежным и благоприятным функциональным и эстетическим исходом. Следует отметить, что описанный нами метод не является единственным и универсальным, а имеет свои строгие показания и противопоказания, поэтому должен применяться хирургом с учетом всех индивидуальных особенностей пациентов и клинических ситуаций.
литература
1. Эзрохин В. М. и др. Хирургическое лечение дефектов и деформаций носа. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 400 с.
2. Гостищев В. К. Общая хирургия: учебник. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 728 с.
3. Гюсан А. О. Реконструктивная хирургия посттравматических частичных дефектов носа // Российская оториноларингология. — 2004. — №4 (11). — С. 113—117.
4. Кропотов М. А., Яковлева Л. П., Стельмах Д. К., Пустынский И. Н. Реконструктивные операции у больных с опухолями кожи носа // Анналы хирургии. — 2014. — №2. — С. 5—12.
5. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т. / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Т. 1. — 864 с.
6. Baker S., Naficy S. et al. Principles of nasal reconstruction // New York: Springer-Verlag, 2011. — 288 p.
7. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / Под. ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робусто-вой, А. И. Неробеева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 928 с.
8. Виссарионов В. А., Карякина И. А. Варианты хирургического устранения различных дефектов концевого отдела носа // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». — 2010. — №1(7). — С. 23—32. — www.sys-int.ru.
авторская справка
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ (СтГМУ)
Елисеева Евгения Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры, e-mail: kafhirstom_stacionar@mail.ru Гандылян Кристина Семеновна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой, e-mail: gandylyanks@mail.ru
терапевтические факторы
комплаенса при лечении психозов:
СРЕЗ ОТДЕЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ
М. Н. Дмитриев, А. Н. Санников, О. В. Бачурина, А. С. Москвитин
Аннотация. Существует несколько групп факторов комплаенса при лечении психозов. Частыми диагностическими факторами нонкомплаенса являются гипердиагностика де-фицитарных и параноидных компонентов и недоучет диапазона аффективных составляющих в структуре расстройств шизофренического спектра. Терапевтические факторы комплаенса учитывают вид базисной терапии, ее эффективность, побочные эффекты. Снижает его уровень нерациональная терапия антипсихотиками и антидепрессантами, прежде всего, полипрагмазия и частая смена препаратов. Отказ от детокси-кационных методов при лечении острых психозов является
частой ошибкой современных схем. Приводит к снижению комплаенса нарастание нежелательных явлений при длительной терапии антипсихотиками. Одними из таких побочных эффектов являются нейрогормональные нарушения: синдром гиперпролактинемии и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Они проявляются повышением массы тела и иными расстройствами.
Ключевые слова: комплаенс, нонкомплаенс, антипсихоти-ки, антидепрессанты, терапевтические факторы, детоксика-ционная терапия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, повышение массы тела.
therapeutic factors of compliance in the treatment of psychoses:
a section of individual problems
M. Dmitriev, A. Sannikov, O. Bachurina, A. Moskvitin
Annotation. There are several groups of factors of compliance in the treatment of psychoses. Frequent diagnostic non-compliance factors are overdiagnosis deficiencies and paranoid components and not detecting of mood-range components in the structure of schizophrenic spectrum disorders. Therapeutic compliance factors take into account the kind of basic therapy, its effectiveness, side effects. Irrational antipsychotic and antidepressant therapy reduces its level, especially polypharmacy and frequent change of drugs. Waiver of detox methods for acute psychoses treatment is a popular
mistake of modern therapeutic algorithms. Increase of adverse events during long-time antipsychotic therapy leads to decrease in compliance. Some of these side effects are neurohormonal violations: syndrome of hyperprolactinaemia and syndrome of inappropriate secretion of an antidiuretic hormone. They manifest higher body mass index and other disorders.
Keywords: compliance, non-compliance, antipsychotics, antidepressants, therapeutic factors, detox therapy, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, increased of body mass index.
www.akvarel2002.ru
Существующий современный подход переноса терапевтической активности на амбулаторное (внебольничное) звено оказания помощи пациентам с психозами заострил давнюю проблему психиатрии — точное соблюдение пациентами врачебных рекомендаций на достаточно длительном промежутке времени [18, 27]. Традиционно этот вопрос изучается в рамках исследования уровня или степени компла-енса. Из самого определения этого термина («компла-енс» от англ. «compliance» — разделение взглядов, уступчивость, податливость) становится очевидным, что врач ожидает от пациента максимально точного выполнения определенного алгоритма мероприятий: от своевременности повторных консультативных визитов до соблюдения последовательности и точного времени приема медикаментов. Почему эти ожидания сбываются далеко не всегда?
Существует большое количество отдельных факторов (некоторые авторы насчитывают их около 250 [2]), которые обуславливают сложный динамический спектр взглядов и поступков пациента по отношению к терапии в целом и, в частности, к соблюдению ее режима [2, 4, 24, 28]. Существует деление обозначенных факторов на социальные, связанные с самим пациентом и с медицинскими работниками, и терапевтические [2, 3, 4]. При этом некоторые авторы отдают приоритет при формировании комплаенса осознанию болезни («критике», инсайту) и поведенческим стереотипам [14, 29], в том числе гендерным особенностям полоролевого поведения [3], а также подчеркивают значимость психообразовательной и психокоррекционной работы с родственниками, восстановления адекватных семейных взаимоотношений [13, 19, 32]. Важное значение отводят клиническим особенностям болезни [15, 18], прежде всего, развитию негативной симптоматики при психозах шизофренического спектра, приводящей к явному снижению социальной адаптации [23].
На приверженность пациента терапии будет оказывать влияние и целый ряд терапевтических факторов [2], прежде всего, базовая терапия и ее эффективность, спектр и выраженность нежелательных явлений, доступность препаратов [16, 17, 22]. Разработаны алгоритмы, позволяющие улучшить комплаентность пациентов с психозами к терапии нейролептиками [4, 12].
Признавая безусловную невозможность вычленения приоритета исключительно отдельных слагаемых комплаенса или нонкомплаенса, в настоящей статье будет дан обзор только некоторых терапевтических факторов.
Определенные особенности лечения психозов на современном этапе представляются достаточно значимыми и актуальными для понимания причин не всегда высокой эффективности купирующей и поддерживающей терапии, высокого уровня стигматизации психиатрической помощи в целом. Сталкиваясь на практике с большим потоком пациентов из различных регионов Северного Кавказа, авторы попробовали выделить наиболее значимые и болезненные проблемы. Такие акценты,
безусловно, субъективны. Каждый из обозначенных вопросов заслуживает глубокого и подробного анализа. В формате данной статьи сделана попытка осветить те реалии, на которые можно без дополнительных затрат подействовать образовательно-административными мерами, если главный врач или начмед захотят увидеть и признать описанные проблемы в своей больнице.
1. Самой частой и трагичной является полипрагматическое лечение неадекватными терапевтическими дозами. Существуют международные рекомендации [20] по назначению и подбору антипсихотических средств первой и второй генерации. Существуют очень интересные отечественные разработки по дифференцированному применению антипсихотиков, в том числе атипичных [5, 17]. Но наиболее часто на практике приходится сталкиваться со следующей схемой: галоперидол от 1,5 до 15 мг три раза в день + клозапин (азалептин, клоза-стен) от 6,25 до 50—100 мг на ночь [7]. Такая базовая комбинация назначается в стационаре под предлогом купирования острого психоза, возбуждения и бессонницы, а затем продолжается месяцами, а иногда годами, в амбулаторных условиях. Практически ни разу не приходилось сталкиваться с качественными ремиссиями. Кроме нарастания резистентности, вторичных аффективных и когнитивных нарушений, явных экстрапирамидных и метаболических осложнений и, как следствие, роста социальной дезадаптации и инвали-дизации эта схема ничего не дает, как и многие иные полипрагматические подходы. Одним из последних характерных примеров такой нерациональной фармакотерапии является клинический случай, опубликованный в 2016 году [11]. Наличие полипрагмазии 2—3 антипсихо-тиками разных классов и структуры на самых ранних и последующих этапах терапии в различных столичных психиатрических центрах, несоблюдение титрации и экспозиции нейролептиков, непонятные частые смены базового препарата привели, по сути, к формированию фармакорезистентности. Вместо попыток достижения комплаенса шло безрезультатное наращивание интенсивности лечения, присоединение электросудорожной терапии, которое также было неэффективным. Добавление клозапина (азалептина), безусловно, снижало на время уровень общепсихотической симптоматики, но вызвало появление у молодой женщины угрожающих гематологических осложнений и закрепление фарма-корезистентности (истинной). Подобная тактика не решила клинических и социальных задач, а индуцировала инкапсуляцию самого психоза (возможно, изначально приступ (шуб) неразвернутой онейроидной структуры), ограничила диапазон иных психотропных терапевтических интервенций и привела к стойкой социальной дезадаптации.
При изучении описания проявлений заболевания обращает на себя внимание точное и достаточно подробное описание длинника болезни с выделением четких аффективных (депрессивных) компонентов в структуре психоза пациентки. Тем более удивительно, что
ПСИХИАТРИЯ
- —¡|И>Л1|
на этапах терапии подбору антидепрессивной терапии уделялось незначительное внимание.
2. Это подтверждает следующий тезис терапевтического нон-комплаенса — недоучет аффективной составляющей психозов. При анализе случаев параноидной шизофрении, особенно с эпизодическим течением (по МКБ-10), у большинства пациентов могут быть выявлены в статусе или анамнезе фазоподобные аффективные колебания. Однако чаще всего они ошибочно ти-пируются как проявления негативной (дефицитарной) симптоматики [7]. Или же депрессия методологически «отрывается» от синдромотаксиса острого психотического эпизода и типируется как «постшизофреническая», что может менять оценку течения болезни и син-дромального анализа самих приступов (шубов).
3. В случае выявления депрессии при шизофрении в качестве базисной антидепрессивной терапии часто назначаются трициклические антидепрессанты. Существует длительная дискуссия относительно необходимости применения антидепрессантов вообще и их определенных групп в сочетании с антипсихотиками [6]. Если использование трицикликов представляется сомнительным и малообоснованным, то в отношении более современных препаратов мнение противоположное. Невозможно даже самым современным антипсихо-тиком достичь того уровня не просто респонса, но полной и длительной редукции депрессивных нарушений как в психической, так и в соматической сфере. Авторы разделяют положения [6] и последовательно отстаивают необходимость комплексной тимостабилизирующей терапии (антидепрессантами из групп СИОЗС и СИ-ОЗСН в сочетании с нормотимиками) [7, 8, 10]. При этом следует учитывать и латентную сезонность аффективных компонентов психозов, и вкрапление элементов смешанного аффективного состояния, маскирующегося под изменение биоритмов (например, гиперсомния), появления дисфорического оттенка депрессии, неразвернутых панических и иных тревожных пароксизмов с соответствующей вегетативной симптоматикой. Исходя из этого, лечение нормотимиками и антидепрессантами должно быть достаточно гибким, динамичным, следующим за аффективными фазоподобными колебаниями, или, с учетом индивидуального анамнеза, даже несколько превентивным.
4. К таким превентивным мерам можно отнести использование непсихофармакологических биологических методов в определенные прогнозируемые «критические» периоды. Особенно актуальны они будут при аффективно-параноидных проявлениях. К сожалению, в настоящее время доминирует западная тенденция понимать биологическую терапию как исключительно фармакологическое ведение пациента [20], преимущественно в виде монотерапии атипичным антипсихоти-ком. Применение нефармакологических методов ограничивается в основном электросудорожной терапией,
реже — инсулинокоматозной терапией. Эти лечебные мероприятия рассматриваются как методы преодоления резистентности. Однако в России, в том числе ростовской психиатрической школой, накоплен длительный и успешный опыт применения так называемых детоксикационных принципов (от разгрузочно-диетиче-ской терапии до плазмафереза), который показывает значимые возможности синергизма с медикаментами и как раз повышает уровень комплаенса [8, 10]. В частности, применение гемодеза, реамберина на старте терапии и в периоды ожидаемого ухудшения психического состояния короткими (до 5—7 капельниц) курсами позволяет гораздо быстрее добиваться респонса при терапии антипсихотиками и антидепрессантами и не использовать более высокие дозы препаратов, тем самым профилактируя наступление и выраженность побочных эффектов.
5. Из всех нежелательных явлений современных антипсихотиков и антидепрессантов, пожалуй, самым значимым и наиболее субъективно тягостным является набор веса [1, 21, 25]. Он традиционно связывается с развитием метаболического синдрома и гиперпролак-тинемии. Однако незаслуженно мало внимания уделяется нарушениям водно-солевого обмена, в частности, развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона [9]. Его возникновение при терапии нейролептиками, особенно клозапином и оланзапином [26, 30], описано давно [31]. С нашей точки зрения [9], синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона является одним из основных механизмов «быстрого» набора веса, который невозможно объяснить расстройствами углеводного или липидного обменов. Косвенным доказательством является успешная коррекция избыточной массы тела у некоторых пациентов с использованием курсов ограничительной диеты (до 1,2—1,5 литров воды в день). И если невозможно в условиях психиатрического стационара и поликлиники провести точную лабораторную верификацию этого нейроэндокринного феномена, то при работе с пациентом и родственниками по психообразовательным программам или когнитивным психотерапевтическим алгоритмам всегда возможно обсудить простые поведенческие приемы уменьшения нежелательных явлений. Такой алгоритм действенно повышает приверженность пациента к терапии и повышает доверие к специалисту.
Подводя итоги, можно заключить, что сложно определить очередность и значимость факторов нонкомплаен-са при шизофренических психозах в целом. Но вполне возможно определить приоритет тех или иных обозначенных проблем для конкретного пациента. Коррекция указанных терапевтических факторов нонкомплаенса может оптимизировать лечение и способствовать преодолению стигматизации психиатрической помощи среди пациентов и преодолению самостигматизации врача-психиатра.
www.akvarel2002.ru
литература
1. Алфимов П. В., Рывкин П. В., Ладыженский М. Я., Мосолов С. Н. Метаболический синдром у больных шизофренией (обзор литературы) // Современная терапия психических расстройств. — 2014. — №3. — С. 8—14.
2. Банщиков Ф. Р. Комплаенс в психиатрии: реальность и перспективы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.
B. М. Бехтерева. — 2006. — №4. — С. 8—12.
3. Березанцев А. Ю., Митрофанова О. И. Гендер, комплаенс и качество жизни больных шизофренией (аналитический обзор) // Российский психиатрический журнал. — 2009. — №1. — С. 24—32.
4. Данилов Д. С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2008. — №1. — С. 13—20.
5. Данилов Д. С. Применение антипсихотических средств различных клинико-фармакологических групп для коррекции негативных расстройств при шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии. — 2014. — Т. 114. — №9. — С. 116—123.
6. Данилов Д. С., Магомедова Д. О., Мацнева М. Е. Обоснованность применения антидепрессантов при лечении шизофрении (современный взгляд на проблему с позиции доказательной медицины) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2016. — Т. 8. — №1. — С. 71—81.
7. Дмитриев М. Н. Проблемы внедрения и применения современных антипсихотических средств // Главный врач Юга России. — 2010. — №1 (20). — С. 44—48.
8. Дмитриев М. Н., Локосов А. В. Достижения и проблемы комплексной терапии шизофрении на современном этапе // Главный врач Юга России. — 2010. — №3 (22). — С. 56—58.
9. Дмитриев М. Н., Дмитриева Н. С. Нейрогормональные эффекты нейролептической терапии психозов: влияние на вес // Молодой ученый. — 2016. — №26—2 (130). — С. 9—11.
10. Дмитриев М. Н., Воякина В. Г., Финогенова О. С. Амбулаторное лечение шизофрении: возможность достижения полноценной ремиссии при существующих диагностических и терапевтических возможностях // Главный врач Юга России. — 2015. — №1 (42). —
C. 65—71.
11. Доровских И. В., Оленева Е. В., Потапов И. В. и др. Хронический малокурабельный кататонический синдром (клиническое наблюдение) // Современная терапия психических расстройств. — 2016. — №4. — С. 27—36.
12. Иванов С. В. Улучшение комплаентности больных шизофренией к терапии антипсихотиками // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2008. — №3. — С. 27—29.
13. Лутова Н. Б., Макаревич О. В. Влияние семьи на медикаментозный комплаенс больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2010. — №2. — С. 31—33.
14. Лутова Н. Б., Петровская И. Н., Вид В. Д. Сознание болезни и комплаенс больных психозами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2014. — №1. — С. 10—15.
15. Любов Е. Б., Бугрова Е. И. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-со-циальные и экономические аспекты // Российский психиатрический журнал. — 2007. — №5. — С.65—70.
16. Малин Д. И. Побочное действие психотропных средств. — М., 2000. — 208 с.
17. Медведев В. Э. Лечение шизофрении современными атипичными антипсихотическими препаратами: Учебно-методическое пособие. — М., 2014. — 70 с.
18. Незнанов Н. Г., Вид В. Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т. 6. — №4. — С. 159—162.
19. Семенова Н. В. Отношение родственников психически больных к психофармакотерапии и проблема комплаенса // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2013. — №4. — С. 104—106.
20. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и др. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) // Современная терапия психических расстройств. — 2014. — Тематический выпуск №2. — Терапия шизофрении. — С. 3—36.
21. Юнилайнен О. А., Старостина Е. Г. Влияние антипсихотических препаратов на обмен веществ // Ожирение и метаболизм. —
2012. — №3. — С. 11—13.
22. Ascher-Svanum H., Nyhuis A. W., Staufer V. et al. Reasons for discontinuation and continuation of antipsychotics in the treatment of schizophrenia from patient and clinician perspectives // Current Medical Research & Opinion. — 2012. — Vol. 26. — №10. — P. 2403—2410.
23. Carpenter W. T., Heinrichs R. E., Wagman A. M. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept // Am. J. Psychiatry. — 1988. — Vol. 145. — P. 578—583.
24. Donohoe G. et al. Predictors of compliance with neuroleptic medication among inpatients with schizophrenia: a discriminant function analysis // Eur. Psychiatry. — 2001. — №5. — P. 293—298.
25. Fakhoury W. K., Wright D., Wallace M. Prevalence and extent of distress of adverse effects of antipsychotics among callers to a United Kingdom National Mental Health Helpline // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2001. — 16. — P. 153—162.
26. Goldman M. B., Hussain. Absence of effect of olanzapine on primary polydipsia: results of a double-blind, randomized study // J. Clin. Psychopharmacol. — 2004. — Vol. 24. — №6. — Р. 678—680.
27. Kampman O. et al. Compliance in psychoses // Acta Psychiat. Scand. — 1999. — 3. — P. 167—175.
28. Kemp R. et al. Randomized controlled trial of compliance therapy // Brit. J. Psychiat. — 1998. — Vol. 172. — P. 413—419.
29. Novac-Grubic V., Tavcar R. Predictors of noncompliance in males with first episode schizophrenia, schizophreniform and schizo-affective disorders // Eur. J. Psychiat. — 2002. — Vol. 17. — P. 148—154.
30. Ogilvie A. D., Croy M. F. Clozapine and hyponatraemia // Lancet. — 1992. — Vol. 340. — №8820 — P. 672.
31. Spigset O., Hedenmalm K. Hyponatraemia and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) induced by psychotropic drugs // Drug. Saf. — 1995. — Vol. 12. — №3. — P. 209—225.
32. Tharani A. et al. Compliance to antipsychotic medication: a challenge for client, family and health care providers // J. Pakistan Med. Ass. —
2013. — №4. — P. 1—2.
авторская справка
Кафедра психиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ)
Дмитриев Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии РостГМУ, e-mail: dmitriev.max@mail.ru Санников Александр Николаевич — ординатор кафедры психиатрии РостГМУ Бачурина Ольга Валерьевна — ординатор кафедры психиатрии РостГМУ Москвитин Александр Сергеевич — ординатор кафедры психиатрии РостГМУ
