CC BY
37
что предметом их изучения является мирное независимых государств, осознающих свою и технологически обоснованное объединение взаимозависимость, в единую систему [10].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кант, И. Метафизика нравов [Текст]. В 2 ч. / И. Кант; пер. с нем., примеч. С.Я. Шейнман-Топштейн и Ц.Г. Арзаканьяна. — М.: Мир книги, 2007. — 400 с.
2. Machlup, F. A History of Thought on Economic Integration [Text]/ F. Machlup. — L.; Basingstoke: Macmillan, 1977.— Vol. XI. — 323 p.
3. Овчаренко, Н.Е. Модели современных интеграционных процессов [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.xserver.ru/user/intpr.shtml (дата обращения 13.03.2006).
4. Стержнева, М. Интеграция и вовлечение как инструменты глобального управления [Текст] / М. Стержнева // Междунар. процессы. — 2005. —Т. 3, № 1 (7). — Январь — апрель.
5. Политология [Текст]: энцикл. слов. /общ. ред. и сост. Ю.И. Аверьянов. — М., 1993.
6. Шишков, Ю.В. Формирование европейского экономического пространства [Текст] / Ю.В. Шишков// Заглядывая в XXI век: ЕС и СНГ - M., 1998.
7. Dougherty, J. Contending Theories ofInternational Relations. A Comprehensive Survey [Text]/ J. Dougherty, R.L. Pfaltzgraff. - N.Y., 1990.
8. Rosamond, B. Theories of European Integration [Text] / B. Rosamond. - L., 2000.
9. Wallace, W. The Dynamics ofEuropean Integration [Text] / W Wallace. - L., 1990.
10. Бугров, Р.В. Интеграция в теории международных отношений: обзор современных подходов. [Электронный ресурс] / Р.В. Бугров. - Режим доступа: http://www.unn.ru/rus/fmo/Archive/books/posobiy/ Integrationtheoriesrevision.doc.
УДК 316.1
Н.Л. Антонова
ТЕОРИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫБОРА КАК ИНСТРУМЕНТ РАЗВИТИЯ ИДЕОЛОГИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В современном российском обществе обязательное медицинское страхование (ОМС) — один из видов социальной практики, направленный на формирование защитного поля в сфере медицинского обслуживания населения, позволяющего увеличить доступность медицинских услуг, выравнять стартовые возможности при их получении, способствуя снижению социальной напряженности и конфликтности.
Свою легитимацию практика получила в начале 1990-х годов с принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». В процессе ее 20-летнего функционирования определились проблемные зоны, которые пытается снять новый Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании», вступивший в силу 1 января 2011 года. Однако нормативно-правовая база не решает ряд проблем, заклю-
ченных в идеологии практики ОМС. Речь идет о создании условий для реализации права выбора пациентами, застрахованными в ОМС, медицинского учреждения и страховой медицинской организации, закрепленного в законе.
Сегодня акторы практики при получении медицинской помощи не используют предоставленную государством возможность выбора. К числу причин подобной ситуации можно отнести следующие:
♦отсутствие доступной информации и, возможно, нежелание пациента искать ее;
♦ патерналистские ориентации населения в сфере собственного здоровья, перекладывание заботы о нем на систему здравоохранения;
♦ снятие ответственности пациента за выбор исполнителя медицинских услуг и страховщика, делегирование данного выбора страхователю и
использование территориального принципа оказания медицинской помощи. ОМС по-прежнему рассматривается только как финансовый механизм перераспределения средств.
Теория рационального выбора в такой ситуации становится инструментальным решением данного вопроса. Идеологическое закрепление основных идей и постулатов теории должно найти выражение в государственной политике через создание реальных, а не декларируемых условий ее реализации.
Остановимся на характеристиках теории рационального выбора, которые станут основными при определении идеологии рационального выбора в практике ОМС. Соглашаясь с позицией Р. Швери, выделяющим такие ее особенности, как ограниченность, субъективность, индивидуальность [4], раскроем и дополним их собственными представлениями.
Выбор мы рассматриваем сквозь призму не только ограниченности полноты информации и доступа к ней (Г. Саймон), но и иных ограничений. К их числу отнесем следующие:
• информационные ограничения (полагаем, что индивиды и группы выбирают лучшую альтернативу среди тех, о которых имеется информация);
• нормативные ограничения (выбор осуществляется в пределах социальных норм, характерных для данной общественной системы);
• ограничения социальной среды (контекста) (индивид или группа не могут выбрать вариант, не предусмотренный социальной средой. Например, выбор страховой медицинской организации ограничен существующими предложениями в конкретном регионе);
• ограничения ресурсов, имеющихся в наличии у акторов (они соотносят свои ресурсы с вариантами, предлагаемыми социальной средой, и выбирают наилучшую альтернативу, что свидетельствует и о субъективности выбора).
Ограниченность выбора дополняется такими характеристиками, как субъективность и индивидуальные психофизические особенности. Одна и та же альтернатива может рассматриваться одними акторами как рациональная, а другими — как нерациональная. На выбор оказывают влияние предшествующий опыт, стереотипы, господствующие в социуме, особенности эмоционального состояния, опреде-
ленный набор личностных качеств, черты характера, диспозиции.
Действия акторов можно попытаться структурировать, т. е. выйти на процессуальность процедуры выбора. Актор формирует представление о благе как цели, собирает и систематизирует информацию, в том числе полученную из случайных источников, причем часть предлагаемых альтернатив не рассматривается в силу индивидуальных особенностей представлений, оценок, и осуществляет выбор наиболее удовлетворяющего его варианта.
Решение вопроса о рациональном выборе в практике ОМС следует начать с информационного насыщения пациентов о страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях, включенных в практику ОМС и работающих на конкретной территории. Население не располагает объективными данными о деятельности поликлиник, стационаров, врачей, о качестве тех услуг, которые предоставляются пациентам. Доступность подобной информации должна стать приоритетной в работе Территориальных фондов ОМС, Министерства здравоохранения и Управления здравоохранения муниципальных образований. Пациентам нужны данные не только в виде перечня страховщиков и медицинских учреждений, но и фактические материалы, характеризующие их деятельность и позволяющие сравнить интересующие варианты с альтернативными, представленными на рынке ОМС. Мы понимаем сложность процедуры создания новой информационной среды, но только в этом случае пациент будет активным участником практики ОМС, а не пассивным объектом страховых и медицинских манипуляций. Пациент, таким образом, возьмет на себя ответственность за выбор и его последствия.
Страховщикам в этом случае придется конкурировать в борьбе за пациентов, что в свою очередь будет способствовать их функционированию как реальных покупателей медицинских услуг для своих застрахованных. Такой подход актуализирует конкуренцию среди страховщиков, и они «повернутся лицом» к пациентам с их проблемами и вопросами в области медицинской помощи и защиты прав. Кроме того, в борьбе за пациента страховщик, наряду с программой ОМС, может предлагать и иные
страховые пакеты, расширяя объем и виды медицинских услуг, что станет фактором, повышающим его конкурентные преимущества и привлекательность для застрахованных.
Интерес исполнителей медицинских услуг заключен в реализации принципа капитации, суть которого в распределении «средств, когда фонды, предназначенные для покрытия расходов на определенные услуги в течение определенного периода времени, "привязываются" к каждому отдельно взятому абоненту "плана"» [2, с. 277]. В поле функционирования российской практики ОМС принцип капитации выражается в тезисе «деньги следуют за пациентом». В обобщенном виде это означает: чем больше медицинских услуг окажет поликлиника или стационар, тем больше денег получит за каждого пролеченного пациента.
Стоимость пакета медицинских услуг может быть различной для каждого пациента. Если в Испании каждому гражданину полагается одна и та же сумма при получении медицинского обслуживания, то в других европейских странах используются схемы, учитывающие целый спектр различного рода рисков. Н. Райс и П.К. Смит [2] на основе сравнительного анализа исследовали двадцать схем подушевого финансирования медицинской помощи в европейских странах и пришли к выводу об использовании показателя потребности в медицинских услуг различных социальных групп при расчете стоимости пакета медицинского обслуживания. К числу факторов, влияющих на потребность пациента в медобслуживании, относятся возраст, пол, статус занятости и нетрудоспособности, заболеваемость и др. Разработанные в разных странах матрицы позволяют спрогнозировать стоимость оказания медицинской помощи различным категориям пациентов и на этой основе определить подушевое финансирование. В таких сложных схемах есть ряд недостатков. Один из них заключается в том, что исполнителю и страховщику «выгодны» здоровые пациенты, получающие минимум медицинской помощи или вообще не обращающиеся за ней, и абсолютно не интересны с экономической точки зрения пациенты, требующие больших финансовых затрат (пожилые и старые пациенты, пациенты с хроническими заболеваниями и пр.).
В любом случае медицинские учреждения при использовании принципа капитации, как с равным распределением стоимости медицинского обслуживания на всех пациентов, так и с дифференцированным подходом, будут вынуждены обращать особое внимание на степень удовлетворенности пациентов от взаимодействия с ними и качество предлагаемых услуг.
Вместе с тем мы предполагаем, что в период становления теории рационального выбора как идеологии практики ОМС выбор пациентов будет основываться на прошлом опыте без учета максимизации полезности. А это значит, что пациенты «по старинке» будут застрахованы в прежней организации, а обслуживание их будет производиться в медицинском учреждении, к которому они и были прикреплены территориально.
Перспективность реализации идей теории рационального выбора в идеологии ОМС видится в формировании стратегии, ориентированной на выздоровление, сохранение и укрепление здоровья: выбор должен осуществляться не ситуативно и не под внешним воздействием со стороны иных акторов практики — страхователей, страховщиков и исполнителей медуслуг, а на основе анализа информации и планирования будущего.
Стратегия развития идеологии рационального выбора в практике ОМС имеет многоуровневую структуру. На первом этапе важным представляется формирование системы показателей, отражающих состояние процедуры выбора страховщика и исполнителя медицинских услуг в практике ОМС. Такая система позволит в дальнейшем проводить мониторинговые исследования практики ОМС, выявляя «болевые точки» и прогнозируя ее дальнейшее функционирование в обществе на основе идеологии рационального выбора.
Вторым этапом может стать разработка на федеральном и региональном уровнях программы, включающей в себя совокупность мер, направленных на повышение значимости идей рационального выбора в практике ОМС. Предпосылки для ее создания, на наш взгляд, уже сформированы. Речь идет о тех концепциях, программах и проектах, которые направлены на повышение ценности здоровья и становление здорового образа жизни как условия само-
реализации и самоутверждения личности, ее успешного функционирования и развития. Во-первых, с 2006 года на территории России реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», предусматривающий повышение доступности медицинских услуг для населения. Во-вторых, работают федеральные и региональные целевые программы, ориентированные на отдельные группы населения или включающие конкретные нозологические формы (группы заболеваний). В-третьих, реализуется программа по формированию здорового образа жизни, в рамках которой с 1 декабря 2009 года было открыто более 500 центров здоровья, в том числе 20 на территории Свердловской области [1]. В-четвертых, разработана Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010—2015 годы (Распоряжение Правительства РФ от 23 сентября 2010 года № 1563-р). Антитабачная концепция предусматривает запрет на рекламу сигарет, ограничение курения в общественных местах (школы, университеты, больницы и пр.) и другие мероприятия. В-пятых, в различных регионах в организационных структурах проводится первичная профилактика заболеваний, включающая такие программы и мероприятия, как
«Здоровая семья», «День здоровья» и т. п.
Представленные выше варианты служат основанием для образования здоровьесберегающего пространства, в котором здоровье станет терминальной ценностью. Полагаем, что результатом такого воздействия на сознание и поведение индивидов и групп будет рост ответственности за состояние здоровья и их дальнейшая ориентация на рациональный выбор страховщика и исполнителя в сфере медицинского облуживания.
Теория рационального выбора, на наш взгляд, неплохо вписывается в российскую неолиберальную политическую систему, которая признает вмешательство государства в рыночные отношения прежде всего для решения вопросов социальной защиты граждан. По мнению Н. Римашевской [3], либеральная политика государства ориентирована на предоставление большей свободы, однако в российских условиях нужны гарантии в виде социальных страховок для граждан как определенного круга благ.
В настоящее время практика ОМС — это гарант государства для всего населения в получении минимального набора медицинских услуг. За пациентом остается право свободного выбора страховщика и исполнителя медицинских услуг на рынке ОМС, и рациональный выбор становится идеологической базой практики как одного из инструментов функционирования социального государства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Здоровая Россия. Центры здоровья [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.takzdorovo. ru/db/healthcenter/index/?q=&q_category=&page=0 (дата обращения 23.06.2011).
2. Райс, Н. Стратегическое распределение средств и решения по финансированию [Текст]: [пер. с англ.] / Н. Райс, П.К. Смит // Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / ред. Э. Моссиалос, А. Диксон, Ж. Фигерас, Д. Кутцин. — М.: Весь мир, 2002.
3. Римашевская, Н. Либерализм и социальные гарантии в условиях переходной экономики [Электронный ресурс] / Н. Римашевская. — Режим доступа: http://rusref.nm.ru/indexpub88.htm (дата обращения 23.06.2011).
4. Швери, Р. Теория рационального выбора [Электронный ресурс]: аналит. обзор / Р. Швери // Социол. журн. — 1995. — № 2. — Режим доступа: http://www.socjournal.ru/article/149 (дата обращения 23.06.2011).
