CC BY
280
50 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №1 2013 УДК 614.8.084
ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА В ВОПРОСАХ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО РАЗНЫМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ СТАНДАРТАМ*
А. А. Филатова, М.А. Черных, А. С. Чуркина, А.А. Якимец, О.В. Берсенёва, В.П. Новикова, В.В. Самылов, студенты ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, e-mail: syssusmu@mail.ru
Аннотация
C 2010 года American Heart Association были разработаны новые стандарты проведения сердечно-легочной реанимации, в которых описывалась рекомендуемая частота компрессионных сжатий при проведении непрямого массажа сердца не менее 100 сжатий в минуту, т.к. число и сила компрессионных сжатий грудной клетки в минуту в ходе СЛР является важным фактором восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы. Нами проведена оценка уровня знаний основ проведения непрямого массажа сердца и оценки эффективности реанимационных мероприятий студентами медицинского университета, котрые обучаются по разным образовательным стандартам (ГОС 2 и ФГОС 3).
Ключевые слова: внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация, золотой час, частота компрессий.
Актуальность. Согласно статистике, ежегодно в России умирают более 2 млн человек, при этом 75% всех смертей происходят вне стен стационара. На первом месте среди причин смерти стоят болезни сердечно-сосудистой системы. Один из ведущих специалистов по изучению этой проблемы Bernard Lown писал: "Каждые девяносто секунд в течение суток от кардиологического заболевания внезапно и неожиданно умирает один человек. Внезапная смерть - наиболее катастрофическое проявление болезни сердца - приходит без предупреждения, как тать в ночи. Смерть является первым и последним признаком наличия болезни сердца у 25% жертв. В случаях, когда пациенты страдают сердечными заболеваниями, смерть наступает у 60%" [10]. Согласно правилу «золотого часа», человеку необходимо оказать помощь, в течение часа после произошедшего несчастного случая. В повседневной жизни появление врача или скорой помощи на месте происшествия в течение часа, особенно в условиях городских уличных пробок, практически нереально, повышается риск возникновения неисправимых осложнений. Поэтому оказать помощь на месте развития клинической смерти должен уметь любой человек, первый оказавшийся рядом с
Научные руководители: асс. И.В. Вождаева, к.м.н. доц. О.В. Пешиков
пострадавшим. Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР) является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим, и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками». Известно, что при прочих равных условиях жертвы внезапной остановки сердца, которым проводилась СЛР любого качества до прибытия профессиональных медиков, имеют в два раза больше шансов на выживание [2, 5, 6, 7].
В 2010 году Американской ассоциацией сердечных заболеваний (American Heart Association, AHA) были разработаны новые стандарты проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) - Guidelines CPR ECC 2010. Изменения по сравнению со стандартами 2005 г. касаются в основном техники проведения СЛР случайными свидетелями, не имеющими медицинского образования. Предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B для взрослых, детей и грудных детей (за исключением новорожденных). Согласно новым рекомендациям, частота компрессионных сжатий при проведении непрямого массажа сердца должна составлять не менее 100 сжатий в минуту (вместо «приблизительно 100 сжатий в минуту», как говорилось в предыдущих рекомендациях за 2005 год), при этом интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальны [11]. Число и сила компрессионных сжатий грудной клетки в минуту в ходе СЛР является важным фактором восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы. Если в рекомендациях АНА 2005 г. требуемая глубина компрессий была приблизительно 4-5 см, то согласно рекомендациях АНА 2010 г. глубина компрессий должна быть не менее 5 см [8].
Недостаточно глубокие или медленные надавливания на грудную клетку не обеспечивают необходимую перфузию жизненно важных органов кровью. Каждый раз, когда реаниматор прекращает непрямой массаж сердца, чтобы провести вентиляцию легких или выполнить другое вмешательство, перфузионное давление в коронарных артериях падает до нуля. Кроме того первые после паузы надавливания на грудную клетку менее эффективны, чем последующие, поскольку расходуются на восстановление минимально адекватного перфузионного давления в коронарных артериях. Чем больше количество пауз в ходе выполнения непрямого массажа сердца, тем меньше шансы на выживание у пострадавшего в случае остановки сердца [1]. Проведенные исследования выявили, что сердечно-легочная реанимация не всегда выполняется в соответствии с опубликованными нормами, даже когда ее проводят квалифицированные медицинские работники [11].
Немаловажным является и то, сколько времени будет проводить сердечно-легочную реанимацию. В случае остановки кровообращения по механизму электрической активности без пульса или асистолии при отсутствии потенциально обратимой причины СЛР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности прекращают [9]. То есть, если спасатель прекращает реабилитационные мероприятия раньше этого времени, он существенно уменьшает возможность пострадавшего выжить. И в первую очередь груз ответственности за оптимальное время проведения СЛР ложится на медицинских работников. Ведь именно они как никто другие должны эффективно уметь применять свои профессиональные навыки, которые были приобретены еще в ВУЗе. Долгосрочная выживаемость (прочность усвоения) приобретенных знаний, умений и навыков является главной составляющей эффективности обучения [3].
Статистика свидетельствует, что более 20% жизней могли бы быть спасены, если человек, оказавшийся на месте происшествия, владел бы приемами СЛР. От качества подготовки обученных людей прямо зависит результативность реанимации. [4].
Учитывая высокую актуальность проблемы организации первичной реанимационной помощи при терминальных состояниях, обучение студентов медицинских ВУЗов технике сердечно-легочной реанимации является особенно важной проблемой, более того, теория, преподаваемая студентам, должна соответсвовать последним международным нормам и рекомендациям.
Цель: оценить уровень знаний студентов Южно-Уральского государственного медицинского университета (ЮУГМУ) младших и старших курсов о технике проведения непрямого массажа сердца в части частоты компрессионных сжатий при выполнении сердечно-легочной реанимации, оценке эффективности проведенной реанимации и о необходимом времени проведения сердечно-легочной реанимации.
Материалы и методы. В сентябре 2013 года нами было проведено анонимное анкетирование 2000 студентов лечебного (1430 (71,5%)) и педиатрического 570 (28,5%) факультетов 2, 3, 4 и 6 курсов ЮУГМУ (табл. 1).
Таблица 1 - Соотношение количества студентов по курсам и факультетам
Курс 2 3 4 6
Факультет леч пед леч пед леч пед леч пед
Общее число опрошенных 485 518 516 481
Абс. 351 134 378 140 356 160 345 136
% от курса 72,37 27,63 72,97 27,03 68,99 31,01 71,73 28,27
Выборка курсов была обусловлена прохождением обучения на кафедрах безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи
(БЖД) и топографической анатомии и оперативной хирургии (ТАиОХ). Было решено оценить уровень знаний студентов в части применения вопросов СЛР. По федеральному государственному образовательному стандарту третьего поколения (ФГОС 3) студенты 2 курса - не проходили обучение на кафедрах БЖД и ТАиОХ, студенты 3 курса в зимнюю сессию V семестра сдают экзамены на указанных кафедрах, при этом вопросы проведения СЛР были изучены ими на 2 курсе, как и темы "Топографическая анатомия верхней и нижней конечности, головы, шеи, органов грудной клетки".
По государственному образовательному стандарту второго поколения (ГОС 2) студентами 4 курса на кафедре БЖД тема СЛР еще не изучалась, а темы "Топографическая анатомия верхней и нижней конечности, головы, шеи, органов грудной клетки" на кафедре ТАиОХ изучены в VI семестре. Студенты 6 курса обучаются по стандарту второго поколения, но прошли обучение на кафедре анестезиологии и реаниматологии, где осваивали СЛР.
Возраст учащихся оценивался в виде медианы и квантилей (1 и 3) и составил на 2 курсе - 19 (18; 19), на 3 - 19 (19; 20), на 4 - 20 (20; 21) и на 6 - 22 (22; 23) года.
Студентам было предложено ответить на три вопроса по СЛР:
1. Необходимая частота компрессий грудной клетки при проведении непрямого массажа сердца? И были предложены 3 варианта ответа: а - не менее 60 в минуту, б - не менее 100 в минуту, в - частота не имеет значения, главное - сила.
2. Как правильно оценить сердечную деятельность при проведении СЛР? И три варианта ответа: а - по пульсации на сонной артерии, б - по пульсации на лучевой артерии, в - по пульсации на любом сосуде, значения не имеет.
3. Сроки проведения сердечно-легочной реанимации? Три варианта ответов: а - 20 мин, б - 30 мин, в - 40 мин.
Вычислялось соотношение студентов, давших правильные и неправильные ответы.
При обработке данных мы искали зависимость количества правильных ответов среди студентов на одном курсе, на разных курсах и обучающихся по разным образовательным стандартам. Полученный материал был обработан с помощью пакета статистических программ.
Результаты и обсуждения. На вопрос о частоте компрессий при проведении непрямого массажа сердца не более 5% студентов каждого курса дали ответ, что частота не так важна, как сила надавливаний на грудную стенку. При этом не выявляется достоверной разницы между студентами 2, 3, 4 и 6 курсов. Вариант «не менее 60 ударов в минуту» в большинстве случаев выбрали студенты 2 курса (67,22%), которые на момент опроса еще не прошли обучение технике сердечно-легочной реанимации на кафедре БЖД, 4 курса
(обучающиеся на кафедре БЖД по ГОС 2) и 6 курса (через 2 года после обучения на кафедре БЖД по ГОС 2). При этом нет достоверной разницы между студентами, которые не проходили основы реанимации (2 курс - 67,22% и 4 курс - 65,12%) и студентами, которые уже сдали экзамены (68,81% - 6 курс). Студенты 3 курса, которые прошли обучение технике сердечно-легочной реанимации на кафедре БЖД в 69,88% случаев дали верный ответ «не менее 100 в минуту». При этом количество правильных ответов в группах 2, 4 и 6 курсов было достоверно больше тех, кто считает, что в проведении непрямого массажа сердца важна только сила. В ходе исследования не выявлено достоверной разницы между студентами, давшими правильный ответ, обучающихся на 2, 4, 6 курсах. Количество правильных ответов среди них колеблется в пределах 30% (рис. 1).
В общем, от 2000 опрошенных студентов 39% дали верный ответ. Большинство (56%) выбрали в качестве правильного вариант ответа «не менее 60 в минуту». Ответ «частота не имеет значения, главное - сила» дали не более 5% студентов 2, 3, 4 и 6 курса (рис. 2).
Рисунок 1 - Необходимая частота компрессий при проведении непрямого массажа сердца
(ответы по курсам)
Рисунок 2 - Необходимая частота компрессий при проведении непрямого массажа сердца (ответы в % от всех 2000 опрошенных студентов) а - не менее 60 в минуту б - не менее 100 в минуту
в - частота не имеет значения, главное - сила
Одним из критериев эффективности проведения комплекса СЛР является оценка возобновления сердечной деятельности, которая наиболее достоверно определяется по пульсации сонной артерии [4].
Согласно результатам анкетирования большинство студентов (52,78% - 80,87%) всех курсов готовы провести оценку сердечной деятельности по пульсации сонной артерии. При сравнении соотношения правильных ответов с неправильными среди студентов, проходящих обучение по ФГОС 3 количество студентов 3 курса, ответивших верно составляет 77,2%, что достоверно больше, по сравнению со студентами 2 курса - 52,78% еще не проходившими СЛР (рис. 3).
Среди студентов 4 курса обучающихся по ГОС 2 и не проходивших тему СЛР на кафедре БЖД, но уже накопившие знания по медицине, верно отвечают в 67,64% случаев, что достоверно больше количества правильных ответов среди студентов 2 курса. Среди студентов 6 курса процент правильных ответов (80,87%) достоверно больше, чем у студентов 2 курса. Можно предположить, что это связано с накоплением опыта во всех областях медицины и с прохождением обучения на кафедре анестезиологии и реаниматологии.
Рисунок 3 - Соотношение количества правильных и неправильных ответов, полученных при анкетировании студентов, на вопрос о месте определения сердечной деятельности (в %).
а) по пульсации на сонной артерии; б) по пульсации на лучевой артерии; в) по пульсации на любом сосуде, значения не имеет.
Нами не выявлено достоверной разницы среди всех неправильных ответов на всех курсах.
Из 485 человек второго курса ЮУГМУ 57,11% указали, что СЛР необходимо проводить 30 минут (рис. 4) Студенты второго курса только начали обучаться на кафедре безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи (БЖД) и пока не изучали основы СЛР, но уже прошли практические навыки по программе терапевтического ухода за больными. Из 518 человек 3 курса 90,15% ответили
правильно, что достоверно больше, чем на втором курсе. Студенты 3 курса сдают экзамен на кафедре БЖД после VI семестра. Студенты 2 и 3 курсов обучаются по третьему федеральному государственному образовательному стандарту и в их программу обучения включена базовая СЛР.
100%
Рисунок 4 - Соотношение количества правильных ответов о длительности проведения СЛР у
студентов 2, 3, 4 и 6 курсов (в %). При опросе студентов 4 курса правильно ответили 71,32% учащихся, при этом они проходят обучение по второму государственному образовательному стандарту и не только не сдавали экзамен на кафедре БЖД, но и не проходят по программе навыки СЛР. Количество правильных ответов у студентов 4 курса достоверно больше, чем у 2, но достоверно меньше, чем у студентов 3 курса. Из 481 опрошенных человек 6 курса 74,84% ответили правильно. При этом нет достоверной разницы со студентами 4 курса, но так же правильных ответов достоверно больше, чем у 2, но достоверно меньше, чем у 3 курсов. Выводы. На основе полученных результатов, нами сделаны следующие выводы: Абсолютное большинство студентов 3 курса знают с какой скоростью нужно проводить непрямой массаж сердца. Несомненно, это объясняется тем, что во время обучения на кафедре БЖД им была предоставлена актуальная и современная информация о последних стандартах проведения сердечно-легочной реанимации. В виду этого, можно предположить, что студенты 3 курса так же хорошо осведомлены и о других аспектах техники проведения сердечно-легочной реанимации.
Студенты 4 и 6 курсов недостаточно осведомлены о новых стандартах проведения сердечно-легочной реанимации (почти 66% студентов этих курсов точно показывают знания старого стандарта). Это можно объяснить тем, что они обучаются по ГОС 2, в программу которого не входило изучение новых стандартов проведения сердечно-легочной реанимации на кафедре БЖД.
В то же время треть студентов 4 и 6 курса знают число необходимых компрессий при проведении непрямого массажа сердца. Эти знания они могли получить во время обучения на кафедре общей хирургии, а также на практических занятиях по уходу за больными (кафедра сестринского дела, ухода за больными и менеджмента).
Низкий уровень знаний студентов 2 курса о проведении непрямого массажа сердца будет повышен после изучения ими теории проведения сердечно-легочной реанимации на практических занятиях на кафедре БЖД.
Обучение студентов ЮУГМУ по ФГОС 3 на кафедре БЖД обеспечивает достаточно высокий уровень знаний о технике проведения сердечно-легочной реанимации, в том числе и непрямого массажа сердца.
Проводить оценку сердечной деятельности может около половины студентов 2 курса. Наблюдается тенденция к улучшению показателей на 3 курсе (увеличивается почти на 20%) и к 6 курсу увеличивается примерно на 30%. Снижение показателя 4 курса по отношению к 3 связано с разным временем изучения материала по сердечно-легочной реанимации (ГОС 2 и ФГОС 3). Не смотря на это динамика положительная, и большинство будущих врачей (студенты 6 курса) умеют правильно оценивать сердечную деятельность.
Студенты медицинского ВУЗа достаточно хорошо владеют информацией о времени оказания реанимационных мероприятий, при этом самый высокий уровень знаний был у студентов 3 курса, которые обучаются по ФГОС 3 и по программе больше времени уделено практическим вопросам проведения СЛР. Студенты старших курсов (4 и 6) показывают хорошие знания более чем в 70% случаев, что говорит о значительном вкладе теоретических знаний и на других кафедрах, где освещают основы реанимации для студентов, обучающихся по ГОС 2.
Список литературы
1. Ванюков, Д. А. Сердечно-легочная реанимация: обновление рекомендаций / Д. А. Ванюков // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2009. - Т. 86. - № 3. - с. 10-15.
2. Думанский, Ю.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация / Ю.В. Думанский, Н.В. Кабанова, И.Е. Верхулецкий, Н.А. Синепупов, А.Г. Осипов, Д.Н. Синепупов // Медицина неотложных состояний. - 2012. - № 1. - с. 138-147.
3. Козлов, В. А. Педагогико-статистическая оценка выживаемости знаний у студентов-медиков / В.А. Козлов, А.В. Голенков, Г.Д. Аникин, А.А. Федоров, Н.Д. Воробьева, Н.А. Пэрадайн // Вестник Чувашского университета. - 2003. -№1. - С.254-261.
4. Малышев, В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / В. Д. Малышев. — М.: Медицина, — 2000. — 464 с.
5. Морозов, С. Н. Сердечно-легочная реанимация - изменения в рекомендациях европейского реанимационного совета 2010 года / С. Н. Морозов, А. А. Донская, Л. А. Морозова // Якутский медицинский журнал. - 2012. - № 1. - С. 91-94.
6. Сайер, М. Р. Внезапная остановка сердца: системы спасения жизни / М. Р. Сайер // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 72-74.
7. Сулимов, В. А. Сердечно-легочная реанимация: новые перспективы / В. А. Сулимов, Ю. В. Гаврилов, Е. А. Окишева. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2012. - Т. 8, № 2. - С. 220-225.
8. Сумин, А.Н. Сердечно-легочная реанимация: что нового в новых международных рекомендациях? / А.Н. Сумин // Политравма. - 2006. - № 3. - с. 74-79.
9. Усенко, Л.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: новые рекомендации европейского совета по реанимации // Л.В. Усенко, А.В. Царев, Ю.Ю. Кобеляцкий - М., 2010. - С. 48
10. Lown, B. The lost art of healing / B. Lown. - Boston: Ballantine Books, 1999. - 344 р.
11. Wik, L. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest / L. Wik, J. Kramer-Johansen, H. Myklebust et al. // JAMA. - 2005. - Vol. 293. - р.299-304.
