CC BY
76
ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ
УДК 338.46:61
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
АНАЛИЗА РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Рынок медицинских услуг - система экономических отношений между людьми, охватывающая собой процессы производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг. Продукцией рынка медицинских услуг являются медицинские услуги, т.е. полезный эффект от деятельности образующих эту отрасль специалистов и предприятий (учреждений, организаций) по диагностике, профилактике и устранению (или компенсации) возникающих или имеющихся у человека анатомических и функциональных нарушений (заболеваний).
К настоящему времени на рынке медицинских услуг пока не разрабо -таны единые и четкие правила обмена. Более того, у многих участников данного рынка нет единства взглядов в вопросе о том, что следует понимать под медицинской услугой. Поэтому понятие «медицинская услуга», определяющее специфику соответствующего рынка, заслуживает более детального рассмотрения. В ст. 1 Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС), принятого в Марракеше 15 апреля 1994 г., содержатся следующие положения: услуги включают в себя любой вид услуг за исключением поставляемых при исполнении функций правительственной власти; услуга, поставляемая при исполнении функций правительственной власти, означает любую услугу, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг В Перечне терминов, кратком описании процедур и договоренностей, принятых в рамках ВТО, указано, что услуга - это коммерческая услуга, предоставляемая на конкурентной основе. Услуги, потребляемые правительством для собственных нужд, не подпадают под действие ГАТС. Таким образом, ГАТС не содержит строгого определения понятия услуга. В специальной литературе под услугой понимается целесообразная деятельность человека, результат которой производит полезный эффект, удовлетворяющий какие-либо потребности человека1. К. Маркс указывал, что «в каждый данный момент в числе предметов потребления, наряду с предметами потребления, существующими в виде товаров, имеется известное количество предметов потребления в виде услуг Таким образом, общая сумма предметов потребления всегда оказывается больше той, какою она была бы при отсутствии пригодных для потребления услуг »2. Услуга также имеет стоимость и потребительную стоимость. От товара она отличается следующими характеристиками:
- она не имеет вещественной формы;
- ее потребительная стоимость - это полезный эффект деятельности;
- ее нельзя накопить.
Еще ряд характеристик услуги могут как присутствовать, так и отсутствовать:
Н.А. Алешин,
кафедра общей экономической теории, СГСЭУ
ВЕСТНИК. 2006. № 14(3)
- услуга требует (не требует) присутствия потребителя;
- услуга исчезает (не исчезает) в момент потребления,
- услуга имеет (не имеет) сопутствующего материального воплощения.
Под поставкой услуги понимаются производство, распределение, маркетинг продажа и доставка услуги. Производство и потребление услуг совмещены в едином процессе, что вызывает ряд особенностей и условий процесса обслуживания населения:
- производитель и потребитель услуги в их взаимодействии составляют необходимое условие процесса производства и потребления;
- производительная деятельность предполагает потребительную деятельность как свое логическое продолжение и завершение;
- конечный полезный эффект услуги всегда есть интегральный результат, полученный от сложения активно направленных затрат живого труда производителя и потребителя в определенном соотношении при ведущей роли условий и факторов, лежащих на стороне производства;
- потребитель услуги является деятельным соучастником производства, а производитель - соучастником потребления услуги, так как в круг его профессионального интереса входят анализ и контроль протекания потребительной деятельности.
По сути, речь идет об особой сфере деятельности людей - потребительной, без которой цель производственной деятельности в сфере услуг оказывается недостижимой (а само производство услуги - невозможным). В потребительной деятельности участвуют живой труд потребителя и специфические средства производства, облегчающие труд и повышающие его эффективность.
Из-за этих особенностей восприятие ценности услуги является субъективным. Неосязаемый характер услуги затрудняет нормирование услуг, каждый потребитель имеет определенные представления о предлагаемой услуге, которые формируются на основе индивидуальных предпочтений, личного опыта. Вынося оценку качества услуги, потребитель сравнивает свои ожидания с полученной выгодой, что объясняет высокую степень индивидуализации услуги.
С точки зрения затрат труда различают услуги материального характера и чистые (нематериальные). К материальным услугам относятся те их виды, на производство (предоставление) которых затрачивается труд, направленный на осуществление процессов обмена, распределения или потребления готовых продуктов, т.е. не создающий материальных благ, а выполняющий функции по доведению продуктов, созданных в процессе производства, до потребителей и обслуживанию процесса их потребления. Сюда включается деятельность коллективов предприятий транспорта, заготовок, жилищно-коммунального хозяйства и т.д. Под чистыми (нематериальными) услугами понимают ту часть затрат труда, которая не принимает предметной формы и не входит составной частью в стоимость какого-либо товара. К ним относится деятельность работников учреждения просвещения, здравоохранения, культуры, а также органов государственного управления, общественных организация, обороны и охраны общественного порядка.
В настоящее время при подсчете макроэкономических показателей на основе СНС не проводятся различия между материальным и нематериальным производством и учитываются все оплаченные товары и услуги. Единственными видами производства, неучитываемыми в СНС, являются производство товаров и услуг домашними хозяйствами для внутреннего потребления; производство промежуточного продукта, потребляемого внутри сферы бизнеса; нелегальное производство товаров и услуг и бесплатные или частично оплачиваемые услуги.
Все услуги, оказываемые населению, подразделяются на платные и бесплатные для конечного потребителя, т.е. финансируемые из бюджетов различных уровней. При этом в ряде отраслей предоставляются только платные (преимущественно платные) услуги, а в других -преимущественно бесплатные или на льготных условиях. Эти услуги входят в совокупные макроэкономические показатели как элемент государственных расходов, т.е. по затратам как расходы федеральных и местных органов власти на приобретение конечной продукции и покупку всех производственных ресурсов. Государство выступает в качестве основного поставщика комплекса услуг, оказываемых потребителям на безвозмездной и безвозвратной (полностью или частично) основах за счет финансирования из бюджетов всех уровней бюджетной системы и целевых бюджетных фондов. В некоторых исследованиях сфера услуг подразделяется не на платные и бесплатные, а на сферы платных услуг и государственных услуг3. Нам кажется, что подобное деление неправомерно, так как смешиваются два критерия классификации услуг - платность услуг для конечного потребителя и субъект, оказывающий услугу. Государство как субъект, оказывающий услугу, может предоставлять услуги на бесплатной, льготной (частично платной) и платной основах. Правомернее разделить услуги по типам выпуска: на рыночные (платные услуги по рыночным ценам) и нерыночные (услуги, предоставляемые бесплатно или по ценам, не имеющим экономического значения; в последнем случае оценка производится с использованием рыночных цен подобных услуг, реализуемых на рынке, или по затратам).
Следует указать и на сложность определения единицы измерения бесплатных или льготных услуг В литературе имеются предложения при решении этой проблемы различать непосредственные и конечные результаты сферы услуг При этом непосредственные результаты (такие как количество зрителей, посещающих театр, читателей в библиотеке) лишь косвенным образом свидетельствуют о работе того или иного учреждения непроизводственной сферы. Конечные результаты (такие как уровень культуры, здоровья населения, степень его образования и др.) зависят, во-первых, не только от эффективности работы рассматриваемых учреждений, но и от личных особенностей потребителя; во-вторых, от общих условий, в которых протекает жизнедеятельность человека (уровень здоровья, например, зависит не только от эффективности медицинской помощи, но и от общих социальных условий, степени удовлетворения потребностей населения в питании, одежде, жилье и многих других факторов).
Содержательно сфера услуг в целом и здравоохранение в том числе относятся к разряду потребитель-
ного производства: здесь происходит потребление материальных благ, созданных в отраслях соответствующей сферы. В здравоохранении одновременно происходит создание физической и психологической основы деятельности трудового потенциала и создается основа для социального воспроизводства. Рынок медицинских услуг можно определить как сферу жизни общества, обеспечивающую возможность осуществления политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профилактических, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реализацию права граждан на сохранение собственного здоровья.
Результат потребленной медицинской услуги можно представить как достижение здоровья. Но, рассматривая категорию «здоровье» с точки зрения поиска научного определения, исследователи сталкиваются с трудностями, до настоящего времени не позволяющими представить общественности общепринятого однозначного определения и метода измерения здоровья.
В 1960-е и 1970-е гг. проблему определения здоровья как категории в основном рассматривали с позиций медико-физиологической сущности и поиска качественных критериев его отличия от патологического состояния организма (болезни). В последние 20 лет на первый план стали выходить вопросы, рассматривающие проблему изучения категории «здоровье» в связи с усилением экономической сущности здравоохранения.
Современное понимание здоровья выходит за рамки рассуждений на морально-этические темы, здоровье в большей степени является экономической категорией. Появление теории человеческого капитала отразило возросшую в последние годы роль невещественных факторов в развитии человечества. Человеческий капитал понимается как уникальное богатство, непреходящее и незаемное, совокупность всех производственных качеств работника. Это понятие включает в себя приобретенные знания, навыки, мотивацию и энергию, используемые для производства экономических благ Его формирование, подобно физическому капиталу, требует как от самого человека, так и от общества существенных затрат. Они были бы невозможны, если бы не обеспечивали для его обладателя получения более высокого дохода. Таким образом, человеческий капитал рассматривается как запас, который может накапливаться и быть источником более высокого дохода в будущем. Это вложение в отдельное лицо, которое приносит отдачу, как и любое другое вложение капитала. Данные выгоды связаны с более высокой производительностью труда и (как следствие) высоким доходом.
Здоровье людей как одна из главных ценностей в современном мире повсеместно включается в разряд приоритетных ориентиров общественного развития. Укрепление здоровья населения является, быть может, единственно возможным универсальным показателем получения определенного положительного результата труда работников здравоохранения в форме полезного эффекта. Здоровье характеризуется несколькими основными группами показателей. К первой относятся численность населения, его состав, рождаемость, смертность, естественный прирост. Вторую группу составляют показатели заболеваемости населения. В третью входят показатели физического развития отдельных групп жителей. Многие конкретные методы оценки ре-
зультата врачебной деятельности и, соответственно, здоровья населения основаны на определении ряда показателей лечебно-профилактического характера, которые непосредственно и более тесно связаны с трудом медицинских работников.
Своеобразными системными индикаторами, довольно точно отражающими уровень экономического, нравственного, психологического состояния, степень напряженности общественных процессов, являются показатели заболеваемости и смертности населения от болезней, имеющих «социальную окраску», так называемых социопатий. Эти заболевания и состояния являются итоговыми показателями неблагополучия среды обитания человека в той или иной стране или регионе, констатируют наличие условий, провоцирующих нежелательное поведение в обществе. К ним относят некоторые инфекционные заболевания, в том числе туберкулез, венерические болезни, пьянство и алкоголизм, нарко- и токсикомании, самоубийства среди населения, насильственную смерть от других причин.
Анализ медицинской статистики показывает, что, несмотря на значительные успехи здравоохранения в определенных областях, общество в целом не становится здоровее. Снижение смертности от ряда заболеваний в развитых странах сопровождается демографическими сдвигами (такими как постарение населения, снижение рождаемости), обусловливающими рост хронической патологии и инвалидности. Все это способствует увеличению потребности в медицинских услугах, которая, вероятно, и в дальнейшем будет возрастать.
Таким образом, результат потребленной медицинской услуги воплощен в человеке, при этом услуга носит и социальный, и индивидуальный характер. Медуслуги всегда имеют индивидуальный характер, так как предназначены для конкретного человека с его неповторимым уникальным организмом, что обусловливает совпадение потребления основной части услуг здравоохранения с их производством.
Можно выделить следующие характерные черты медицинской услуги.
1. Высокая социальная направленность. Главной целью деятельности в сфере услуг оказывается не некий продукт как материальное благо, а сам человек. Материальное благо (лекарства, оборудование, перевязочный материал и т.п.) является побочным следствием, а не целью.
2. Низкая эластичность спроса. Величина спроса на остро необходимые услуги незначительно зависит от их цены. Императивная насущность потребности в услугах здравоохранения практически исключает субституцию (взаимозаменяемость) связанных с ними расходов , производимых из семейного бюджета, на затраты, осуществляемые ради удовлетворения других человеческих потребностей: потребность в здоровье не замещается другими потребностями.
3. Неопределенность и непредсказуемость получаемого результата. Результат деятельности в сфере здравоохранения невоспроизводим, прежде всего потому, что он состоит непосредственно в развитии человека, а каждый результат, получаемый в процессе производства, имеет индивидуальные качества и характеристики, которые не могут быть скопированы или воспроизведены.
4. Неосязаемость. Потребительная стоимость значительной части медицинских услуг не имеет вещественной формы. Нематериальный характер услуг здравоохранения проявляется прежде всего в невозможности продемонстрировать их пациенту (для пациента - увидеть их и попробовать) вплоть до предоставления (получения) в виде совокупности профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных и других мероприятий и процедур. Некоторые услуги могут иметь материально-вещественное воплощение (установка пломб, коронок и зубных протезов, ортопедических приспособлений, кардиостимуляторов, удаление или замещение частей органов или тканей, изменение функций и формы отдельных органов за счет их перемещения или пересадки, изготовление лекарственных средств и т.п.). Таким образом, подавляющее большинство медицинских услуг содержат в себе как функциональные (дея-тельностные), так и материально-вещественные компоненты (в политэкономической интерпретации это овеществленный труд). Степень осязаемости конкретной услуги определяется количественным соотношением ее функционального и материально-вещественного содержания. В качестве показателя степени осязаемости медицинской услуги в процентах можно использовать, например, следующую величину4:
О = (С : С ) х 100%,
му у мвк му' '
где Ому - коэффициент осязаемости медицинской услуги;
Смнк - общая стоимость всех материально-вещественных компонентов;
С - цена (стоимость) услуги.
му
5. Неразрывность процессов потребления и производства. Потребление по времени совпадает с производством. Процессы предоставления и потребления медицинских услуг неотделимы друг от друга ни в пространстве, ни во времени. Не являются исключением из этого правила и услуги, связанные с созданием материально-вещественных объектов - зубных протезов, ортопедических приспособлений, кардиостимуляторов и др. На разных этапах оказания этих услуг (таких как уточнение параметров, примерка, установка) неизбежно возникает потребность в непосредственном контакте между производителем услуг - медицинским работником - и их потребителем - пациентом.
6. Несохраняемость. В отличие от товаров медицинского назначения медицинские услуги не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Нельзя, к примеру, воспользовавшись ростом спроса на тот или иной вид услуг, мгновенно «выбросить» их со склада на рынок. Значительная часть государственных и муниципальных организаций здравоохранения всегда должна обладать определенным «запасом прочности», т.е. резервными мощностями в виде материальных и кадровых ресурсов относительно ряда жизненно важных и социально значимых услуг на случай непредвиденных обстоятельств.
7. Неотделимость от источника. В отличие от товаров медицинского назначения услуги здравоохранения нельзя отделить от их производителя (источника). Это обусловлено их неосязаемостью и неразрывностью процессов предоставления и потребления. В подавляющем большинстве случаев оказание медицинской помощи требует непосредственного участия в этом процессе не только медицинских работников, но и пациентов -
потребителей медицинских услуг. Как правило, с ростом степени осязаемости услуг продолжительность прямого контакта врача с пациентом сокращается.
8. Сильная дифференциация (неоднородность) качества. Медицина - это творческий процесс, который не бывает однозначным, однородным. Не секрет, что качество медицинских услуг во многом зависит от того, кто и в каких условиях их оказывает. Согласно формулировке, предложенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), качество медицинских услуг - это совокупность их характеристик и свойств, имеющих эмпирическую природу и способных удовлетворять установленным требованиям. Качество медицинской услуги формируется в результате согласования желаний пациентов получить пользу от ее предоставления с реально ощутимым восприятием от ее потребления.
9. Многовариантность. Результат разнообразен по сроку, необходимости повторного воздействия. Услуги имеют сложную структуру, являясь результатом деятельности нескольких категорий медицинских работников. Услуга может быть делима, но чаще не имеет смысла при разделении на части.
10. Зависимость хода оказания услуги от местных природно-климатических условий, которые могут препятствовать или, наоборот, быть благоприятными для лечения (профилактики) различных заболеваний.
11. Асимметрия информации. На рынок выносятся не сами услуги, а информация о них. Ни одному пациенту (даже если таким пациентом окажется больной врач) никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах (полезном эффекте и побочном действии) оказываемых ему услуг. Не представляется возможным не только уверенно предвидеть конечные результаты хирургического вмешательства, терапевтического лечения, профилактических процедур, но и хотя бы более или менее реально представить себе их последствия. Любая информация об этом, исходящая от лечащего врача, всегда будет иметь вероятностный характер. Подлинный суверенитет пациента на рынке медицинских услуг невозможен из-за его недостаточной медицинской информированности. В связи с этим медицинскую услугу можно отнести к категории «доверительное благо»5. Определение их качества требует специализированных знаний, которыми потребитель не обладает. В частности, это связано со сложностями вычленения полезного эффекта того блага, которое потребитель использует наряду с другими благами. В качестве примера можно привести некоторые лекарственные препараты, воздействие которых на организм сам потребитель может выявить с трудо м, уч итыв ая существова ние других факторов, воздействующих на организм. Другой пример - генетически модифицированные товары, влияние которых на здоровье человека в долгосрочной перспективе пока однозначно не установлено.
12. Индивидуальность и творческий характер оказания услуги. Наличие обратной связи. Производство является широким полем личных контактов производителя и потребителя. Нет массового производства услуг Социально-психологический фактор играет большую, иногда решающую, роль. Производство медицинских услуг без усилий со стороны субъекта-по-
требителя, направленных на потребление, усвоение услуги, бессодержательно и не имеет смысла.
13. Субъективность оценки. Оценка потребительских свойств медицинских услуг проводится, как правило, по аналогии - на уровне субъективного восприятия их результативности, ощущений и эмоциональных переживаний пациентов.
14. Результативность (напрямую не связана с величиной затрат). Невозможно с достаточной степенью точности определить требуемую для достижения позитивного результата величину ресурсов. Полученный результат не связан с величиной затрат, в немалой степени зависит от состояния и реакции организма на проводимое лечение.
15. Неопределенность в возникновении потребности в медицинской услуге. Потребитель чаще всего не может спланировать вероятность возникновения потребности в медицинской услуге, поскольку эта потребность может появиться в результате непредвиденных
обстоятельств, таких как экологические и техногенные катастрофы, эпидемии, массовые беспорядки и т.д.
16. Наличие разных механизмов предоставления. Медицинские услуги могут предоставляться как платно, так и бесплатно (льготно).
1 См.: Экономическая энциклопедия. М., 1995. С. 566.
2 Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-изд. Т. 26. Ч. 1. С. 151.
3 См. подр.: Тупчиенко В.А. Сфера государственных услуг : вопросы теории и практики // Уч. зап. Института управления и экономики. 2004. № 1. С. 51 - 59.
4 См.: Райзберг Б., Кузьмина Н., Шиленко Ю. Российское здравоохранение: вхождение в рынок. М., 2000. С. 13.
5 Доверительные блага - это вид благ, для которых относительные издержки оценки качества (производимого полезного эффекта) после процесса потребления достаточно велики. (См.: Шаститко А.Е. Выбор механизмов управления контрактными отношениями в условиях реформы регулирования экономики. М., 2004. С. 31 - 32).
УДК 331.2(470)
ФОРМИРОВАНИЕ РЫНОЧНОЙ МОДЕЛИ ОПЛАТЫ ТРУДА В РОССИИ
Развитие теории и практики заработной платы в нашей стране характеризуется несколькими периодами, представляющими траекторию дви -жения от административно-командной и централизованной моделей управления заработной платой к рыночной модели.
Заработная плата при социализме представляла собой выражен-ную в денежной форме долю рабочих и служащих в той части нацио-нального дохода, которая поступает в личное потребление работников и распределяется в соответствии с количеством и качеством затраченного ими труда и выражала «социалистические производственные отношения между обществом (государством), предприятиями и свободными от эксплуатации тружениками.
В рамках данного теоретического представления реализовывалась практика административно-командного и централизованного управле -ния оплатой труда. Директивно устанавливались фонд заработной платы, тарифные ставки и оклады, показатели и размеры премирования, ежегодно доводились задания по пересмотру норм времени и выработки и др. Каждое предприятие обязано было выполнять соответствующие директивы под контролем вышестоящих министерств и ведомств. При таком подходе связь заработной платы с конечными результатами хозяйственной деятельности была опосредованной, а самостоятельность предприятий в решениях вопросов по заработной плате была относительной.
По мнению большинства ученых и практиков, формирование рыночной модели заработной платы началось с середины 1980-х гг, когда были приняты радикальные политические и экономические решения о будущем развитии страны. Одними из них стали Постановление ЦК КПСС, Совета Министров СССР и ВЦСПС № 1115 «О совершенствовании организации заработной платы и введении новых тарифных ставок и должностных окладов работников производственных отраслей народного хо -зяйства» и решение июньского Пленума ЦК КПСС о переводе трудовых коллективов на новые условия оплаты труда за счет заработанных ими средств.
В период поиска новых моделей хозяйствования в СССР на основе постепенного расширения прав предприятий и переходе их на коллек-
Л.С. Бабынина,
кандидат экономических наук, доцент кафедры управления человеческими ресурсами, РЭА
ВЕСТНИК. 2006. № 14(3)
