CC BY
47
2006
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА_Сер. 6. Вып. 2
СОЦИОЛОГИЯ
О. И. Бородкина
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ ПРЕВЕНЦИИ ВИЧ/СПИДа
Прошло не одно десятилетие с момента регистрации первых случаев заболеванием СПИДом, но, к сожалению, пока нет оснований для оптимизма. Эпидемия СПИДа продолжается. Россия относится к той группе стран, где хотя и наблюдается снижение новых случаев заражения ВИЧ, такой показатель, как распространенность ВИЧ-инфи-цированных на 100 тысяч населения, продолжает расти и, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом МЗ РФ, на 1 марта 2005 г. достиг 211,6 человек, а общее число случаев ВИЧ-инфицирования на эту же дату составило в России 311 414.
Можно с уверенностью сказать, что сегодня ВИЧ /СПИД рассматривается не только как медицинская проблема, но и как социальная. Профилактическую работу в области ВИЧ/СПИДа все чаще связывают с продвижением моделей безопасного поведения, а также групповых и социальных норм, снижающих риск ВИЧ-инфицирования. Вместе с тем на практике мы наблюдаем некое пренебрежение к социальным теориям и концепциям и игнорирование показателей социальных наук. Хотя, безусловно, есть примеры и другого рода.
В данной статье мы попытаемся обозначить основные теории, которые оказались отчасти уже востребованными, отчасти потенциально способными послужить основой превентивной работы в области ВИЧ/СПИДа.
Существует достаточно широкий спектр социологических и социально-психологических теорий, затрагивающих вопросы поведения и здоровья человека, принятых на вооружение учеными, когда встал вопрос о том, как изменить поведение индивида с тем, чтобы обезопасить его от возможного риска заражения СПИДом. Среди первых теоретических моделей, применяемых с целью изменения рискованного поведения, была так называемая модель убеждений относительно здоровья (health belief model)1. Разработанная в 1950-х годах группой американских социальных психологов, она в течение более трех десятилетий оставалась основной для объяснения поведения, связанного со здоровьем . Первоначальная ее цель была связана с необходимостью объяснения нежелания .•полей участвовать в программах по профилактике и выявлению различных инфекционных заболеваний. То есть в своем начальном варианте рассматриваемая теоретическая модель была направлена на поведение, связанное с единовременными или краткосрочными действиями, относящимися к здоровью.
.<? О.И. Бородкина. 2006
Позднее встала задача объяснения поведения людей в случае выявления у них заболевания или наличия определенных симптомов заболевания, а затем возможность влияния на устоявшиеся поведенческие привычки, связанные со здоровьем ( например, вопросы питания, курения, физической культуры, употребления спиртных напитков и др.). Именно тогда на вооружение были взяты идеи социально-когнитивной теории, один из основных принципов которой гласит: на поведение человека, на его действия оказывают значительное, а иногда и определяющее, влияние не сами по себе факты, а их восприятие и, соответственно, интерпретация их индивидом. В результате усвоения когнитивных идей сформировались следующие основные компоненты модели убеждений. Во-первых, «воспринимаемая подверженность» заболеванию. Следующим фактором является «воспринимаемая серьезность» заболевания. Оба эти компонента можно объединить и рассматривать как фактор «воспринимаемой угрозы». Затем следует выделить «воспринимаемые преимущества», т.е. снижение угрозы заболевания при выполнении определенных действий; и «воспринимаемые препятствия», т.е. негативные последствия выполнения действий, направленных на снижение угрозы заболевания. Воспринимаемые преимущества и препятствия в совокупности образуют «воспринимаемые ожидания». Возможен также другой вариант модели убеждений относительно здоровья, который включает в себя фактор оценки человеком эффективности предлагаемых действий по предотвращению заболевания. Если эффективность очевидна и не вызывает никаких сомнений, то человек более склонен принять решение совершить определенные действия, и наоборот: любые сомнения расцениваются, как правило, в консервативную сторону, т.е. неизменности поведенческих моделей. В отношении ВИЧ/СПИДа примеров низкой оценки эффективности профилактических мер существует много.
Еще раз подчеркнем, что хотя все эти факторы и основаны на объективных характеристиках, они рассматриваются сквозь призму восприятия их индивидом, и именно в таком виде они влияют на поведение человека. На формирование восприятия угрозы заболевания и ожиданий от изменения поведения оказывают значительное влияние социально-демографические факторы, и в первую очередь возраст, пол, образование. Кроме того, поведение, направленное на снижение риска, может быть стимулировано средствами массовой информации или чьим-либо личным влиянием.
Отдельного внимания заслуживает вопрос взаимодействия воспринимаемой подверженности и серьезности заболевания при формировании воспринимаемой угрозы. Человек может знать и воспринимать свою подверженность заболеванию, но если серьезность заболевания он оценивает крайне низко, то вряд ли будет нацелен на изменение своего отношения к здоровью и принятие каких-либо действий по профилактике заболевания. И наоборот, серьезность заболевания может восприниматься высоко, но если человек уверен, что он не подвержен этой болезни, заставить его изменить поведение более чем сложно.
В силу того, что в настоящее время СПИД является неизлечимой болезнью, все воспринимают его как чрезвычайно серьезное заболевание. Следовательно, для людей, демонстрирующих высокорискованное в отношении СПИДа поведение, восприятие подверженности заболеванию необходимое, а иногда и достаточное, условие для изменения поведения. В этой связи встает закономерный вопрос: «Принимая воспринимаемую серьезность СПИДа как некую данность, не следует ли при разработке программ, направленных на изменение поведения, основное внимание направлять исключительно на фактор "подверженности заболеванию"?». Но, оказывается, здесь не все так однозначно, как представляется на первый взгляд. Как показывают результаты многочис-
ленных опросов, проведенных у нас стране и за рубежом, для многих угроза смерти от СПИДа не является фактором, способным привести к изменению рискованного поведения.
Итак, первый шаг в направлении изменения поведения связан с восприятием серьезности заболевания индивидом. Как правило, воспринимаемая подверженность при состоянии высокой воспринимаемой серьезности заболевания будет достаточно сильным фактором для возникновения сначала намерения изменить рискованное поведение, а затем для действительного изменения. Для выявления и осознания индивидом его подверженности заболеванию, исследователи настойчиво предлагают формулировать вопросы в условной ( относительно выполнения или невыполнения определенного действия) форме, т.е. не просто «Как вы оцениваете свою вероятность заражения СПИДом?», а, например, «Если вы не практикуете безопасный секс, как вы оцениваете вероятность своего заражения СПИДом?». В данном случае восприятие подверженности заболеванию возрастает, что может привести к Повышению эффективности ВИЧ/СПИД превентивных программ. Кроме того, нужно учитывать еще один фактор, включенный в модель health belief model, - «воспринимаемую самоэффектовность». Самоэфективность может быть одним из решающих факторов изменения поведения, для которого требуются определенные социальные навыки. А поскольку нерискованное в отношении СПИДа сексуальное поведение относится к таковым, самоэффективность играет в этом вопросе значительную роль.
Следующие понятия, требующие анализа, - «воспринимаемые преимущества» и «воспринимаемые препятствия». Достаточно очевидно, что воспринимаемые преимущества и препятствия способствуют изменению поведения тем сильнее, чем сильнее воспринимаемая угроза заражения. Однако и в случае низкой угрозы могут быть исключения. В основном они связаны со значительными ожидаемыми преимуществами от изменения поведения (например, улучшение отношений с партнером, который поощряет и поддерживает безопасный секс) и подобные ситуации также требуют научного исследования и анализа. Модель убеждений предполагает, что в случае существования воспринимаемой угрозы СПИДа решения об изменении поведения в сторону защиты от СПИДа может быть принято, если воспринимаемые преимущества такого рода изменений будут перевешивать воспринимаемые препятствия. Задачей исследователей в таком случае становится установление, какие существуют воспринимаемые преимущества и препятствия, как они соотносятся с реальным положением вещей и, соответственно, как можно повысить преимущества и снизить препятствия.
И, наконец, последний вопрос, существенный в данной модели, касается дополнительных стимулов. В ситуации, когда воспринимаемая угроза СПИДа достаточно высока и воспринимаемые преимущества превосходят препятствия, наличие одного из дополнительных стимулов, как правило, приводит к незамедлительному изменению поведения в сторону принятия и поддержания безопасного в отношении СПИДа поведения. Авторы «модели убеждений» полагают, что воздействие этих стимулов на принятие менее рискованного поведения, наиболее существенное среди индивидов, которые достаточно высоко оценивают для себя угрозу СПИДа. Однако следует отметить, что имеется и обратная связь, которая также зачастую игнорируется американскими исследователями. Средства массовой информации, заболевание кого-либо из близких или широко известных людей и другие факторы могут заставить индивидов переоценить собственную подверженность данному заболеванию и вызвать изменение поведения. Другими словами, восприятие угрозы может значительно возрасти под
влиянием факторов, рассматриваемых данной теорией лишь как дополнительные условия. Позднее в модель убеждений относительно здоровья был добавлен компонент из теории социального научения А. Бандуры, а именно «воспринимаемая самоэффективность».
Среди теорий, направленных на изменение индивидуального поведения, социально-когнитивная теория в варианте, разработанном американским психологом А. Бандурой, является одной из наиболее влиятельных. Интерес к ней и ее дальнейшее развитие в прикладном к СПИДу русле были во многом стимулированы низкой эффективностью первых превентивных программ в области СПИДа, которые носили преимущественно информативный характер. Они основывались на убеждении, что люди, достаточно подробно и доступно информированные об угрозе заболевания СПИДом, несомненно, предпримут соответствующие меры самозащиты. Поэтому основная цель этих превентивных программ была связана с распространением знаний о СПИДе, о возможных путях передачи вируса иммунодефицита человека и о способах защиты от ВИЧ-инфек-ции. Однако вскоре стало очевидно, что одной просветительской работы в области превенции СПИДа явно недостаточно. Знания служат не более чем предпосылкой, хотя, безусловно, чрезвычайно важной, для изменения поведения людей. Сама по себе информация необязательно оказывает значительное влияние на изменение привычек (особенно долголетних), связанных со здоровьем. Для достижения определенных поведенческих изменений люди должны не только хотеть изменить свое поведение, не только видеть причины для изменения рискованных привычек, но они должны осознать смысл и значение желаемого поведения. Кроме того, должны существовать внутренние и внешние ресурсы для этих изменений. А это, в свою очередь, предполагает наличие определенных навыков самомотивации и условий ее реализации, включая социальную поддержку в отношении достигаемого поведения. Кроме того, как неоднократно было замечено психологами, существует огромная разница между обладанием навыками саморегуляции и способностью их эффективно и последовательно использовать при трудных обстоятельствах. Развивая эти идеи, А. Бандура вводит понятие самоэффективности (self-efficacy), занимающее одно из центральных мест в его теории. Самоэффективность он определяет как убежденность человека в том, что он может успешно выполнить поведенческое действие, требуемое для достижения определенного результата2.
Отсутствие чувства самоэффективности ведет к неспособности успешно управлять ситуацией, даже в тех случаях, когда индивид знает, что необходимо делать и обладает требуемыми навыками. Оценка индивидом самоэффективности воздействует на каждую стадию изменения его поведения. Применительно к проблеме СПИДа это означает, что превентивные программы должны учитывать наличие у индивидов социальных навыков, включая навыки самомотивации и саморегуляции, и чувства самоэффективности в отношении сексуальной практики и практики употребления наркотиков - двух основных моделей трансмиссии СПИДа.
В совокупности эти навыки образуют модель самозащиты, которая в данном случае предполагает умение управлять межличностной ситуацией и своим собственным поведением таким образом, чтобы не допустить заражения СПИДом, т.е. безопасный секс и, для наркоманов, безопасная в отношении трансмиссии ВИЧ-инфекции практика употребления наркотиков. Указанные навыки не существуют как данность, их можно и нужно развивать. Разработка наиболее эффективных методов развития навыков самозащиты и их последующее применение должны стать одной из важнейших задач со-
циальных программ по превенции СПИДа. В частности, когнитивная теория в качестве одного из таких методов предлагает метод социального моделирования, который не только достаточно эффективен в отношении развития знаний и навыков у индивидов, но и позволяет одновременно передавать знания и навыки большому количеству людей (например, используя видеокассеты), что, несомненно, составляет одно из его преимуществ.
Трудности программ по превенции СПИДа заключаются в основном не в том, чтобы научить людей безопасному сексу - это сделать довольно легко, а в том, чтобы вместе с навыками снабдить их убеждениями в отношении своих возможностей постоянно применять эти навыки в различных ситуациях. Особые проблемы возникают именно в следовании практике безопасного секса, поскольку самозащитные действия индивида часто вступают в конфликт с установившимся типом межличностных отношений и нормами социального окружения, что может привести к социальному давлению на индивида, принуждению, угрозам или, напротив, обещанию определенных благ как поощрения рискованного поведения. В любом случае в подобных ситуациях стремление получить социальное одобрение или страх быть отвергнутым, а также личное смущение могут подавить всяческие попытки изменить рискованное сексуальное поведение.
Социально-когнитивная теория предполагает две основные системы, регулирующие поведение индивидов: социальные санкции, основанные на нормах общества, и самосанкции. основанные на индивидуальных стандартах поведения. Важным обстоятельством является тот факт, что большинство людей, приняв определенные стандарты поведения (которые, безусловно, отражают социальные нормы), предупреждающе регулируют свои действия через самооценку их последствий. Нормы общества, в целом удаленные от социальной сети, в которой находится индивид, достаточно редко непосредственно регулируют его поведение. Поведение человека преимущественно направлено на достижение чувства самоудовлетворения и на избежание поведения, противоречащего принятым им стандартам, поскольку это ведет к самоосуждению. Другими словами, механизм поведения с точки зрения социально-когнитивной теории предполагает, что самосанкции предупреждающим образом сохраняют поведение в соответствии с внутренними стандартами. В свою очередь, поскольку эти стандарты формируются преимущественно на основе нормативов моделей социальных отношений, преобладающих в данном сообществе, поведение индивида остается согласованным с социальным окружением. Все это означает, что для изменения рискованного в отношении СПИДа поведения необходимо, чтобы модель желаемого поведения поддерживалась социальными нормами общества, нормативами социальных групп, к которым принадлежит индивид, и стандартами поведения самого индивида.
Возможность личного контроля над сексуальным поведением, которое потенциально ведет к риску заражения, зависит также не только от знания методов сексуальной защиты и возможностей их использовать, но и от навыков эффективного общения с партнером по сексуальным вопросам. Многие люди, признающие риск получения ВИЧ-инфекции половым путем, в качестве защитных методов снижают число сексуальной партнеров и становятся более осторожными в отношении случайных сексуальных связей. И ходя эти действия, безусловно, могут привести к снижению риска, игнорирование сексуальной активности партнера и его отношения к наркотикам становятся новыми факторами риска. Для их избежания необходимо обсуждение этих вопросов с сексуальных партнером и принятие соответствующих дополнительных мер защиты.
Оценивая социально-когнитивную теорию в целом, следует выделить основные преимущества данного подхода, которые связаны, на наш взгляд , с двумя положениями.
1. Превентивные меры в отношении СПИДа должны быть направлены не только на изменение отдельной поведенческой черты индивида, но и на формирование у него способности следовать избранному поведению и быть в состоянии противостоять, в случае необходимости, социокультурным, религиозным, экономическим факторам, достаточно часто принуждающим индивида к рискованному сексуальному поведению.
2. Изменение поведения отдельного индивида должно согласовываться с изменением модели межличностных отношений, т.е. работа с социальным окружением должна стать необходимой составляющей программ по превенции СПИДа.
Следующий этап в развитии превентивных теорий можно связать с моделью принятия решений по отношению к здоровью (health decision model). Исходной посылкой данной концепции стал тезис о том, что решение по вопросам здоровья есть процесс не односторонний, а двухсторонний или многосторонний. Рассмотренные показатели моделей убеждений относятся к индивидуальному уровню восприятия, тогда как решения принимаются как минимум в рамках межличностных отношений, а также в более широком социальном контексте. Межличностный контекст особенно важен в случае с ВИЧ, поскольку даже решение об использовании презервативов, как правило, представляет' не индивидуальное действие, а совместное решение партнеров. Модель принятия решений фокусирует внимание на таких социальных переменных, как опыт, знание и взаимодействие, причем важны не только наш собственный опыт и наше знание, а опыт, знание, установки, убеждения людей, с которыми мы взаимосвязаны. Данная модель позволяет взглянуть на более широкий социальный контекст, и с этих позиций проанализировать, почему человек следует или не следует рекомендуемым действиям для профилактики ВИЧ.
Далее развитие рассматриваемой теоретической перспективы связано с разработ кой так называемой модели принятия предупреждающих мер (precaution adoption process model). Эта модель акцентирует внимание скорее на самом процессе изменения, чем на отдельных переменных. Модели убеждений и решений относительно здоровья предполагают последовательное и рациональное движение человека в направлении нерискованного поведения. Они линейны и предсказуемы. Модель принятии предупредительных мер предполагает, что в своем решении изменить поведение человек в любом случае проходит следующие пять стадий:
1) знакомство или знание о риске или угрозе;
2) знание о значительном риске для некоторой группы людей;
3) знание о значительном персональном риске;
4) принятие решения предпринять действия для снижения риска;
5) инициирование новой модели поведения.
Продвижение по этим стадиям может быть последовательным, а может быть нет, поскольку человеческие эмоции, ценности, опыт, знание, интенции, социальный контекст изменчивы, а они влияют на характер процесса. Модели убеждений, решений и принятия упреждающих мер не только не конфликтуют друг с другом, но и дополняют друг друга, представляя различные перспективы по изменению установок и поведенческих моделей, связанных со здоровьем. Чем более разнообразны наши перспективы, тем более вероятно, что мы поймем препятствия для изменения и, что важно, факторы для управления изменениями.
Следующая теория, на которой хотелось бы более подробно остановиться, занимает особое положение среди теоретических концепций, связанных с превенцией СПИДа. Это теория диффузии, она направлена не на объяснение механизмов изменения поведения, а на поиски наиболее эффективных механизмов по распространению знания, связанного с изменением поведения.
Один из авторов теории диффузии, Э. Роджерс (Е.М. Rogers), определяет социальную диффузию как процесс, посредством которого инновация распространяется во времени через определенные коммуникационные каналы среди членов социальной системы3. В этом определении обозначены четыре основных элемента диффузии: 1) инновация, т.е. идеи, практика, объекты, которые воспринимаются индивидом или другой социальной единицей как новые; 2) каналы коммуникации, т. е. способы распространения инновации; 3) время и 4) социальная система, т.е. определенным образом структурированная совокупность индивидов или других социальных единиц.
Особенности моделей трансмиссии ВИЧ-инфекции создают определенные трудности в процессе коммуникации относительно изменения ВИЧ-рискованного поведения. В этой связи исследователи выделяют три основных обстоятельства.
1. Как известно, один из наиболее распространенных способов передачи ВИЧ-инфекции - половой путь. Однако сексуальное поведение - тема часто запретная для обсуждения. Э. Роджерс даже предлагает особое понятие «коммуникационное табу» для обозначения сообщений, выраженных как в вербальной, так и невербальной форме, содержание которых воспринимается людьми как сугубо личное.
2. Инновационные изменения, связанные с превенцией СПИДа, могут иметь нежелательный характер или быть осложнены определенными трудностями, как, например, постоянное использование презервативов.
3. Группы населения, наиболее вовлеченные в рискованное поведение, имеют особую социальную природу. Природа этих групп рассматривается авторами теории диффузии как важнейший фактор коммуникации в отношении ВИЧ/СПИДа.
Особенности социальной природы группы авторы теории диффузии выражают через понятия «гомофильность», т.е. степень схожести индивидов, общающихся друг с другом, «гетерофильность», т.е. степень различия индивидов, и понятие «уникальность», выражающее степень, в которой набор экстремально «гомофильных» индивидов отличается от более широкой социальной системы, частью которой он является. При анализе групп ВИЧ/СПИД-рискованного поведения оказывается, что эти группы имеют преимущественно «уникальную природу», что в данном контексте означает, во-первых, что ценности и убеждения, разделяемые членами этих групп, значительно отличаются от общепринятых, т.е. разделяемых большинством населения; во-вторых, что эти различия могут служить основанием для остракизма, изгнания из общества. Члены таких групп ведут относительно изолированный образ жизни и их коммуникация с большей частью общества достаточно ограничена. Информационная изолированность, остракизм, критика групповых ценностей со стороны общества ведут к тому, что межличностные связи в данных группах, приверженность своим ценностям и убеждениям намного сильнее, чем в других сообществах, которые также могут быть «гомофильными», но чьи убеждения не противоречат общепринятым. Члены таких «уникальных» социальных групп могут достаточно сильно противодействовать либо, наоборот, способствовать изменениям, привносимым извне.
Наиболее важные характеристики распространения инновации, выделенные авторами теории диффузии, связаны с: 1) природой диффузии во времени, 2) ролью лиде-
ра в целевой группе, 3) степенью централизации распространения инновации, 4) характеристиками «агентов изменения» и 5) совместимостью инновации и социальной системы.
Остановимся на этих факторах подробнее.
1. Временной фактор зависит от частоты общения и степени доверия внутри группы. Поскольку общение внутри «уникальной» группы характеризуется высокой частотой и высокой степенью доверия, процесс инновационных решений внутри таких групп сжат во времени, т.е. время для принятия инновации значительно сокращается. Другими словами, чем более «уникальной» является группа, тем быстрее происходит в ней социальный процесс диффузии.
2. В «уникальной» группе мнение лидера не играет определяющей роли в распространении инновационной информации, поскольку члены группы схожи, тесно связаны между собой разделяемыми нормами и обладают практически одинаковой информацией. Для принятия решения по поводу изменения поведения члену «уникальной» группы не требуется особого убеждения или демонстрации модели поведения со стороны высокоавторитетной личности. Однако чем ниже степень «уникальности» социальной группы, тем важнее и значимей становится роль неформального лидера и его влияния на установки и поведение других членов группы.
3. Классическая модель социальной диффузии относительно централизованна, что означает распространение инновации сверху вниз, т.е. от наиболее информированных, знающих предмет и суть инновации людей к другим членам группы. Децентрализация процесса диффузии происходит, когда члены целевой группы в состоянии сами управлять этим процессом и им требуется лишь небольшая помощь профессионалов. В отношении инноваций, связанных с технологиями, и в случае если целевая группа относительно «гомофильна» (однородна), действует централизованная модель. В случае относительной «гетерогенности» (разнородности) целевой группы и инноваций, не связанных с высокими технологиями, наиболее эффективным является децентрализованный подход. Что же касается изменения ВИЧ-рискованного поведения, то здесь задействованы различные социальные группы, которые хотя и являются достаточно однородными, в целом же представляют «гетерогенное», т.е. разнородное сообщество. Кроме того, инновации, связанные, например, с безопасным сексом или безопасной практикой употребления наркотиков, достаточно далеки от высоких технологий, и, следовательно, в области превенции СПИДа, как справедливо полагают авторы теории диффузии, децентрализованная модель может быть более эффективной, чем централизованная.
4. Следующее обстоятельстве касается «агентов изменений», т.е. людей, чьи функции непосредственно связаны с распространением инновационных изменений. Успех их деятельности по внедрению нерискованного поведения зависит в основном от двух условий: в какой степени «агент» разделяет ценности и убеждения данной «уникальной» группы и степени доверия к нему со стороны членов группы. Причем доверие в данном случае, как отмечает Роджерс, включает 1) уверенность в достаточно высоком уровне знания объекта инновации, т.е. в компетенции агента, и 2) доверие в отношении безопасности членов конкретной социальной группы. При работе с «уникальными» группами населения правильный отбор и тренинг «агентов изменений» является одним из условий успеха превентивных программ.
5. И еще одно важное обстоятельство процесса диффузии связано с понятием «совместимость», т.е. степень, в которой инновация согласуется с ценностями, прошлым
опытом, потребностями социальной группы в целом или отдельных индивидов, которые должны принять и усвоить инновационную модель поведения. В отношении совместимости инновации и социальной системы действует следующее правило: значимость восприятия членами группы совместимости инновации и социальной системы возрастает по мере увеличения степени «уникальности» социальной группы.
Оценивая в целом теорию диффузии, важно еще раз отметить, что она не претендует на объяснение природы социальных феноменов и в анализе социальных явлений играет скорее вспомогательную роль. Однако когда встает вопрос о воплощении на практике конкретных социальных программ, теория диффузии выходит на первое место. В отношении программ, направленных на превенцию СПИДа, данная теория особенно важна, поскольку без учета специфики целевых социальных групп и особенностей процесса коммуникации в этих группах трудно ожидать успеха в деятельности по внедрению новых поведенческих моделей, в данном случае моделей нерискованного поведения.
Обобщая и анализируя различные подходы, хотелось бы предложить интегрированную многомерную модель социальной превенции ВИЧ/СПИДа, представляющую сочетание различных перспектив и уровней вмешательств.
Основными перспективами превенции являются индивидуальная, групповая и социетальная. Индивидуальная перспектива отражает снижение личного риска и подверженности заболеванию. Индивидуальный уровень снижения риска и подверженности заболеванию включает:
1) факторы, относящиеся к физическому и умственному развитию, в частности биологическую и физиологическую подверженность СПИДу и другим заболеваниям;
2) когнитивные факторы: знание сексуальности и сексуального репродуктивного здоровья, знание по использованию презервативов, по доступному медицинскому и социальному обслуживанию, знания относительно прав на соблюдение конфиденциальности и др.;
3) поведенческие и личностные характеристики: восприятие риска и социальных норм, связанных с сексуальным поведением, сексуальный опыт, история наркозависн-мости, степень социальной независимости и другие;
4) определенные социальные навыки, включая умение обсуждать с партнером вопросы секса, в том числе его безопасности; навыки использования презерватива, способность к изменению рискованного поведения, включая сексуальную активность и потребление наркотиков;
5) социальные роли индивида (в семье, на работе, в ближайшем социальном окружении и др.). Индивидуальная перспектива требует вмешательства как на индивидуальном уровне (прежде всего через систему консультирования), так и семейной интервенции, поскольку семья является одним из основных институтов социализации и м о д е л и ро в а н и я п о ве д е н ия.
Групповая перспектива нацелена на работу с группами рискованного поведения, прежде всего с потребителями наркотиков, работницами коммерческого секса, гомосексуалистами и предполагает изменение групповых норм, связанных с рискованными практиками ( речь идет о повторном или коллективном употреблении шприцев, о распространенных моделях небезопасных сексуальных практик). Групповая перспектива требует программной интервенции, что предполагает разработку и реализацию целевых программ, обеспечивающих медицинскую, социальную и психологическую помощь членам групп риска. При этом программная интервенция (и это чрезвычайно важный момент)
должна содержать мероприятия не только по профилактике ВИЧ и других инфекций, но и по преодолению социальной исключенности этих групп. Другими словами, предлагать комплекс мер по социальной реабилитации индивидов и интеграции их в общество.
Социетальная перспектива отражает политические, экономические, социально-культурные факторы, влияющие на превенцию СПИДа. Эти факторы включают в себя принятую в обществе модель сексуальности (т.е. различного сексуального поведения и сексуальных практик, отношение к различным сексуальным ориентациям; гетеросексуальной, бисексуальной, гомосексуальной), социальные, культурные, религиозные нормы, препятствующие безопасному сексу; социальное неравенство на основе пола; образовательный уровень в целом и в вопросах сексуальности в частности; роль средств массовой информации в сексуальном образовании и в продвижении безопасного секса; законы, регулирующие поведение определенных групп, связанных с рискованным поведением (потребление наркотиков и т.д.) и другие. Социетальная перспектива требует структурной интервенции, которая реализуется посредством социальной политики в области здравоохранения, социального обеспечения и социальной защиты, образования, а также посредством законодательных инициатив. Обозначенные перспективы безусловно взаимодействуют и влияют друг на друга, так же как успешная интервенция предполагает взаимодействие всех уровней вмешательства: индивидуальный, групповой, уровень сообщества или общества в целом.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что в данной статье мы остановились лишь на некоторых теоретических моделях, наиболее перспективных, с нашей точки зрения, для реализации превентивных программ в области ВИЧ/СПИДа.
! Preventing AIDS: Theories, methods and behavioral interventions,/ Ed. by R.Di Clemente, ). Peterson. New York. 1994.
2 Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. New York, 1997. P. 9. ' Rogers E. Diffusion of innovation (3"' ed.). New York, 19S3.
Crarbfl nocTviin.'ia n pe;iaKiuno 7 /rcKafipn 2005 r.
