CC BY
62
зием обусловлена необходимостью динамического наблюдения и лечением детей с данной патологией глаз.
Таблица 3. Удельный вес обращений детей с косоглазием среди обращений с патологией органа зрения за период 1994-2003 гг.
Годы Общее кол-во обращений с патологией органа зрения Общее кол-во обращений с косоглазием Удельный вес, %(М±м)
1994 8290 603 7,3%±0,03
1995 8797 663 7,5%±0,03
1996 7359 377 5,1%±0,03
1997 8181 573 7,0%±0,03
1998 8012 500 6,2%±0,03
1999 6240 725 11,6%±0,04
2000 5836 475 8,1%±0,04
2001 6165 462 7,5%±0,03
2002 7049 602 8,5%±0,03
2003 7119 526 7,4%±0,03
Всего 73048 5506 7,5%±0,01
Мы изучили частоту содружественного и паралитического косоглазия на 1000 детского населения. Данные представлены в таблице 4.
Таблица 4. Частота заболевания содружественного и паралитического косоглазия на 1000 детского населения за период 1994-2003 гг.
Годы Численность детского населения до 15 лет Содружественное косоглазие Паралитическое косоглазие
Абс. число Заболеваемость на 1000 Абс. число Заболеваемость на 1000
1994 89787 227 2,52 23 0,25
1995 88473 212 2,39 30 0,33
1996 86543 261 3,01 15 0,17
1997 83113 193 2,32 18 0,21
1998 82334 280 3,40 16 0,19
1999 78023 257 3,29 22 0,28
2000 77179 216 2,79 24 0,31
2001 74705 217 2,90 20 0,26
2002 71952 228 3,16 17 0,23
2003 70829 230 3,24 24 0,33
Всего: 802956 2321 2,89 209 0,26
Из таблицы 4 отчетливо видно, что заболеваемость содружественного косоглазия на 1000 детского населения 2,89, а заболеваемость паралитического косоглазия на 1000 детей - 0,26. Изменение показателей частоты заболеваемости по годам от 2,32 до 3,40 - при содружественном; от 0,17 до 0,33 - при паралитическом косоглазии.
Далее мы изучили заболеваемость в зависимости от пола на 1000 детского населения. Данные представлены в таблице 5.
Как видно из таблицы, частота заболеваемости на 1000 детского населения содружественного косоглазия почти в равной степени выявлены у мальчиков-1,58, у девочек-1,57. Соотношение встречаемости косоглазия у мальчиков и девочек по годам изменяется незначительно.
Таблица 5. Частота заболевания содружественного косоглазия у мальчиков и девочек на 1000 детского населения за период 1994-2003 гг.
Численность Содружественное косоглазие
Годы детского Мальчики Девочки
населения Абс. Заболеваемость Абс. Заболеваемость
до 15 лет число на 1000 число на 1000
1994 89787 110 1,22 140 1,55
1995 88473 126 1,42 116 1,31
1996 86543 123 1,42 153 1,76
1997 83113 110 1,32 101 1,21
1998 82334 157 1,90 139 1,68
1999 78023 141 1,80 138 1,76
2000 77179 138 1,78 102 1,32
2001 74705 102 1,36 135 1,80
2002 71952 114 1,58 131 1,82
2003 70829 145 2,04 109 1,53
Всего 802956 1266 1,58 1264 1,57
Таким образом: по материалам отчетов детских офтальмологических кабинетов г. Магнитогорска за период 1994 - 2003 гг. установлена частота заболеваемости косоглазия (3,15 на 1000 детского населения); частота заболеваемости содружественного и паралитического косоглазия (2,89 и 0,26 соответственно); удельный вес косоглазия к общей глазной патологии органа зрения (7,5%±0,01); заболевание в равной степени наблюдается у мальчиков и девочек (1,58 и 1,57 соответственно).
Пеец С.А.
ТЕНОСКЛЕРОПЛАСТИКА КАК МЕТОД МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ ДЕВИАЦИИ У ДЕТЕЙ
Предложены варианты теносклеропластики при различных видах косоглазия у детей, предусматривающие комбинированное воздействие на «косящую мышцу» при минимальной травматизации склеры в месте хирургического вмешательства, в том числе остаточных девиаций и вертикальных компонентов косоглазия. Разработаны показания к операции и определены преимущества перед прочими хирургическими методиками.
Пораженность детей косоглазием составляет 7,5 - 9,5 (в среднем 9,0), а заболеваемость по обращаемости - 5,6 - 7,9 (в среднем 7,3) на 1000 детей (П.Г. Макаров с соавт., 1969). Учитывая неаккомодационный вид косоглазия у подавляющего большинства пациентов, проблема хирургического пособия является актуальной и в настоящее время. За 165 лет со времени первой попытки исправления косоглазия хирургическим путем предложено множество способов операций и их модификаций. В их основе лежит принцип ослабления «косящих» мышц и усиления их антагонистов.
В 1972 году М.Б. Вургафт и В.А. Смирнов предложили идею принципиально нового метода операции, который они назвали теноскле-ропластическое удлинение мышцы при косоглазии. При нем сухожилие мышцы удлиняется лоскутом, выкроенным из поверхностных слоев склеры, и одновременно перемещается кзади место прикрепления мышцы к глазному яблоку. Таким образом, теносклеропластика (ТСП) является операцией комбинированного воздействия на «косящую» мышцу - она сочетает в себе эффекты пролонгации сухожилия лоскутом эписклеры и рецессии мышцы.
ТСП для исправления косоглазия в нашей клинике применяется с 1976 года. Экспериментально и в клинике изучены травматичность операции, состояние мышцы, склеры и склерального лоскута, показания и противопоказания к операции, дозирование ее объема, динамика рефракции, тактика применения различных ее вариантов и их эффективность.
Сохранив особенность предложенного М.Б. Вургафтом и В.А. Смирновым 3-го варианта (ТСП-Ш), нами усовершенствована его техника. Предложено делать операцию под микроскопом, применять лимбальный разрез конъюнктивы, основной надрез склеры проводить непосредственно у переднего края сухожилия оперируемой мышцы во всю его ширину, от концов основного надреза кзади проводить дополнительные меридиональные надрезы, образуя при этом вокруг дистального отрезка мышцы общий П-образный надрез, в пределах его отсепаровывать из поверхностных слоев склеры прямоугольный лоскут, вершина которого сохраняет связь с мышцей, а основание - с глазным яблоком, рассекать связки мышцы с окружающими тканями, проводить контроль расправления лоскута подтягиванием кпереди периферического края раны конъюнктивы и теноновой сумки.
Существенные отличия нашего варианта операции привели к необходимости обозначить его особо, как ТСП-Ш-ОСН (основной). При широком прикреплении сухожилия мышцы к склере предложены двухлоскутный, узколоскутный и асимметричный варианты ТСП-Ш (ТСП-Ш-ДЛ, ТСП-Ш-УЛ, ТСП-Ш-АС), направленные на уменьшение травмы склеры в месте операции и компенсацию вертикального компонента косоглазия, связанного с аномалией прикрепления мышцы к склере. Для устранения остаточных девиаций после ранее выполненной
рецессии разработана ТСП-IV. Новые варианты ТСП позволяют индивидуализировать хирургический этап лечения косоглазия, учитывая особенности офтальмодинамики у каждого больного.
Показания к ТСП:
1) девиация 20° и более с наличием вертикального компонента или без него: при угле 25° - 30° и более целесообразно применять усовершенствованный III вариант ТСП двусторонний, а при меньшей степени девиации - односторонний;
2) при ширине сухожилия более 7 - 8 мм двухлоскутный или узколоскутный варианты;
3) гипераддукция 2 - 3 степеней;
4) при остаточной девиации после рецессий и резекций мышц - IV вариант ТСП;
5) при амблиопии тяжелой степени, гипоабдукции ТСП необходимо комбинировать с резекцией мышцы- антагониста на одном глазу.
В результате экспериментов и клинического изучения ТСП выявлен ряд ее преимуществ перед другими пролонгирующими операциями:
1) малая травматичность операции при выполнении ее под микроскопом; при ТСП оттягиваемый кзади лоскут своим эписклеральным покрытием ложится на эписклеру, что является препятствием для образования сращений между лоскутом и склерой;
2) большая вариабильность дозирования -можно спланировать и получить ослабляющий эффект как при обычной рецессии - от 3 до 5 мм, а при максимально допустимом выкраивании лоскута склеры кзади для m. rect. super, et m. rect. infer. по 4 мм, m. rect. medial. 5 мм и m. rect. later. 7 мм и пролонгации этим лоскутом сухожилия от 7 - 14 мм и более (в пересчете на чистую рецессию);
3) ТСП позволяет исправлять большие углы девиации и сократить количество хирургических вмешательств при косоглазии;
4) после ТСП на мышцах горизонтального действия часто (до 60%) значительно уменьшаются или исчезают гиперфункция нижней косой мышцы и связанные с ней вертикальный компонент косоглазия и V-синдром;
5) при ТСП-III и ее вариантах не накладываются швы на мышцу и эписклеру, что предупреждает связанные с ними операционные и послеоперационные осложнения;
6) универсальность операции - ее варианты можно выполнять при ригидных мышцах,
при широком и узком сухожилии, аномальном прикреплении мышц к склере;
7) для выполнения ТСП не требуется специальных, особо изготовленных инструментов;
8) ТСП можно комбинировать с другими операциями на мышцах (тено- и миотомии, рецессии и резекции), а также по поводу катаракты и птоза;
9) ТСП помогает начинающему офтальмохирургу осваивать микрохирургическую технику.
Состояние девиации глаз у детей и примененные методы хирургического вмешательства с применением ТСП
Патология Операция Количество
Неаккомодационная интропия ТСП-3 внутр. прямых 3837
Неаккомодационная интропия с вертикальным компонентом ТСП-3 + ЧМТ ниж. кос. ТСП-3 + рецес. ниж .кос. ТСП-4 внутр. прямых ТСП-4 +рецес. ниж.кос. 143 148 112 5
Неаккомодационная интропия + нистагм ТСП-3 +внутр. прямых 3
Нистагм ТСП-3 внутр. прям.+наружн. прямых 26
Вертикальное косоглазие ТСП-3 верхних прямых ТСП-3 нижних прямых 21 92
Неаккомодационная интропия + птоз ТСП-3 внутр. прямых 18
Неаккомодационная интропия с вертик. комп. +птоз ТСП-3 нижних прямых ТСП-3 внутр.прямых ТСП-3 наружн. прямых 61 15 3
Неаккомодационная интропия с вертикальным компонентом +птоз+частич ная офтальмоплегия ТСП-3 внутр. прямых ТСП-3 наружн. прямых 19 8
Птоз + ретракционный синдром ТСП-3 внутр. прямых ТСП 3 наружн. прямых 8 3
Неаккомодационная экзотропия ТСП-3 наружн. прямых ТСП4наружн. прям.+ рецессия верхней прямой ТСП-наружн. прям.+ рецессия нижней косой 65 2 3
Паралитическое косоглазие ТСП-3 внутр. прямых ТСП-3 наружн. прямых ТСП-3 нижних прямых 29 7 3
Интропия + катаракта ТСП-3 внутр. прямых 9
Интропия + афакия ТСП-3 внутр. прямых 7
Неаккомодационная интропия с малым углом девиации ТСП-3 внутр. прямых 147
Косоглазие с вертикальным компонентом ТСП-3 асимметричный вариант: - внутренней прямой - наружной прямой 29 13
Всего: 4836
Операции по поводу гиперэффектов после ТСП на внутренних прямых мышцах - 34, на наружных прямых мышцах - 5, на нижних прямых мышцах - 3 (всего 42, 0,9% от всех ТСП). Повторных операций всего -263 (5,4% от всех ТСП).
За 25 лет в КрасМОДЦ выполнено 4836 ТСП всех модификаций (30,4% всех операций по поводу косоглазия за этот период). Осложнения отмечены в 0,5% ТСП (расхождение краев раны конъюнктивы у 21 пациента; прорезывание склеры на протяжении 1 - 3 мм - у 3, потребовавшее наложения микрошва - у 1 больного; истончение склеры и эктазия в месте операции в связи с отсепаровкой «толстого» лоскута - у 2 детей). Причем, последние 2 осложнения получены после операций, проведенных в других глазных клиниках, а в КрасМОДЦ они были успешно устранены.
Цель хирургического этапа лечения косоглазия с применением различных вариантов ТСП - получить ортопозицию глаз - достигнута у 85 - 97%, нормальное бинокулярное зрение - у 50%.
ТСП, по имеющимся у нас сведениям, уже широко применяют в глазных отделения многих регионов России (Республика Хакассия, Алтайский, Хабаровский и Ставропольский края, Амурская, Иркутская, Нижегородская, Новосибирская, Тамбовская и другие области).
Таким образом, изучением, разработкой новых вариантов и практическим применением предложенной 30 лет назад идеи ТСП доказана малая травматичность этой операции, ее патогенетическая направленность, высокая эффективность в комплексном лечении косоглазия у детей. Это дает нам право рекомендовать метод ТСП для широкого применения в офтальмохирургической практике.
Противопоказаниями к ТСП являются воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза, болезни склеры, глаукома, тяжелые последствия травм глаза, осевая близорукость.
Предоперационная подготовка, анестезия, послеоперационный уход за перенесшими ТСП пациентами не отличаются от таковых после других операций по поводу косоглазия.
Ревизующие операции с удлинением лоскута эписклеры (РеТСП) внутренних прямых мышцах - 212, на наружных прямых мышцах -9 (всего - 221, 4,6% от всех ТСП).
