CC BY
90DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.13-19
Телеметрия электрокардиографии -новые возможности в скрининге и диагностике сердечно-сосудистых
Г.В.Рябыкина^1, Н.А.Вишнякова2, А.В.Созыкин3, И.Л.Козловская1, О.Я.Чайковская1, М.В.Мостовнек1, Е.Ш.Кожемякина1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15А; 2ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница». 141009, Россия, Мытищи, ул. Коминтерна, вл. 24; 3ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН». 117593, Россия, Москва, Литовский б-р, д. 1А eecg.newtekh@gmail.com
Актуальность. Показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний остаются высокими. Своевременная диагностика и лечение могут способствовать их снижению. Целесообразно оценить возможности телеметрии применительно к различным электрокардиографическим методам: электрокардиографии - ЭКГ, векторкардиограмме, холтеровскому мониторированию ЭКГ - в скрининге и контроле эффективности лечения.
материалы и методы. Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12. В течение 2013-2016 гг. в фельдшерско-акушерском пункте, участковой больнице и районной поликлинике было зарегистрировано 18 564 ЭКГ, далее осуществлялась дистанционная передача данных в центральную районную больницу, где автоматические заключения ЭКГ корректировались врачами функциональной диагностики. В сложных случаях ЭКГ направлялись для консультации в ФГБУ «НМИЦ кардиологии», где при врачебном анализе использовались новые опции - восстановленные из 12 отведений ЭКГ векторкардиограммы. Была изучена распространенность основных ЭКГ-синдромов; проведены сопоставление автоматических и врачебных заключений. Дистанционный анализ длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру. При использовании системы длительного дистанционного мониторирования ЭКГ от одних до нескольких суток с дистанционной передачей результатов исследований самим пациентом в кардиоцентр выполнено 27 исследований у 20 человек (4 лицам проведено дистанционное мониторирование ЭКГ по Холтеру в течение 2-5 сут, 16 - одних суток).
результаты. Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12. Нормальными ЭКГ были в 13 526 случаях (89% обследованных лиц), в том числе у 8776 (47%) женщин и 4750 (25%) мужчин. Патологическими оказались ЭКГ у 4507 (24,2%) человек. Распространенность основных ЭКГ-синдромов составила: блокада правой ножки пучка Гиса - 1029 (22,8%), гипертрофия левого желудочка - 981 (21,7%), блокада левой ножки пучка Гиса -661 (14,6%), инфаркт миокарда различных локализаций (ранее перенесенный) - 442 (9,8%), экстрасистолия - 377 (8,3%), фибрилляция предсердий - 310 (6,8%). Дистанционный анализ длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру. В 85% случаев выявлялись сложные, сочетанные нарушения ритма сердца, в 3 (15%) - депрессия сегмента ST—T. У одного пациента было зафиксировано трепетание предсердий, назначена антикоагу-лянтая терапия.
Заключение. Телеметрия электрокардиографических исследований является эффективным инструментом в диагностике ряда патологических ЭКГ-синдромов и выявлении групп риска сердечно-сосудистых заболеваний, что может способствовать своевременному началу лечения и снижению показателей сердечно-сосудистой смертности.
Ключевые слова: дистанционная электрокардиография, дистанционный длительный ЭКГ-мониторинг, синдромальная ЭКГ-диагностика, сердечно-сосудистые заболевания, сельские лечебно-профилактические учреждения.
Для цитирования: Рябыкина Г.В., Вишнякова Н.А., Созыкин А.В. и др. Телеметрия электрокардиографии - новые возможности в скрининге и диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Consilium Medicum. 2018; 20 (10): 13-19. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.13-19
Original research
ECG-telemetry - new horizons for cardiovascular screening and diagnostics
G.V.Ryabykina^1, N.A.Vishnyakova2, A.V.Sozykin3, I.L.Kozlovskaya1, O.Ya.Tschaikovskaya1, M.V.Mostovnek1, E.Sh.Kogemyakina1
1National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherep-kovskaia, d. 15a;
2Mytishchi City Clinical Hospital. 141009, Russian Federation, Mytishchi, ul. Kominterna, vl. 24;
3Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences. 117593, Russian Federation, Moscow, Litovskiy b-r, d. 1A eecg.newtekh@gmail.com
Abstract
Introduction. Cardiovascular morbidity and mortality remain unacceptably high. Timely diagnostic and treatment should contribute to the decrease of the burden. The effectiveness of telemetric approach to conventional electrocardiographic methods (ECG, VCG, HM-ECG) in cardiovascular screening and diagnostic is to be assessed.
Materials and methods. Tele-ECG-12 syndrome diagnostic. During the outpatient examination of rural population (2013-2016 years) 18564 ECG-12 recordings with automated programm reports were obtained at the midwifery station (MW) and at the local rural hospital (LH), with further telemetric delivery to the district hospital (DH) and physicians' analysis. In complex cases the experts from National Medical research centre for cardiology were engaged, vectorcardiograph^ analysis was carried out. The prevalence of the main ECG-syndromes was studied; the automated reports were matched to those made up by the physicians. Long-term ambulatory off-line ECG-monitoring. 20 patients were involved, with 27 examinations conducted (1 -5 days).
Results. Tele-ECG-12 syndrome diagnostic. 13 526 (89%) patients, including 8776 (47%) women and 4750 (25%) men, had normal ECG. The abnormal ECG were found in 4507 (24.2%) patients, with the following prevalence of the ECG-syndromes: right bundle brunch block - 1029 (22.8%), left ventricle hypertrophy -981 (21.7%), left bundle brunch block - 661 (14.6%), myocardial infarction (previously suffered) - 442 (9.8%), ectopic beats - 377 (8.3%), atrial fibrillation - 310 (6.8%). Long-term ambulatory off-line ECG-monitoring. In 85% of the observations complex cardiac arrhythmias were found, three patients (15%) had ST-Tdepression. In one patient atrial flutter was primarily diagnosed, an anticoagulant was prescribed.
заболеваний
Conclusion. ECG-telemetry is an effective tool for ECG-syndrome diagnostic and for the detection of the cardiovascular risk groups, which may aid timely treatment and decrease in cardiovascular mortality.
Key words: ECG-telemetry, long-term ambulatory ECG-monitoring, automated ECG-syndrome diagnostic, cardiovascular disease, rural medical facilities. For citation: Ryabykina G.V., Vishnyakova N.A., Sozykin A.V. et al. ECG-telemetry - new horizons for cardiovascular screening and diagnostics. Consilium Medicum. 2018; 20 (10): 13-19. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.13-19
Введение
Болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре смертности взрослого населения России и составляют около 50% от общего числа умерших (в трудоспособном возрасте - более 30%), что значительно превышает аналогичные показатели в экономически развитых странах: 29% - в Великобритании, 22% - Франции, 35% - Германии [1-2].
Наиболее распространенным кардиологическим диагнозом в медицинских свидетельствах о смерти являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда - ИМ (более 50%), цереброваскулярная болезнь (преимущественно инсульт) - около 35%, гипертоническая болезнь [3]. Наиболее частой причиной смерти являются прогрессирование терминальной недостаточности кровообращения, сердечно-сосудистые осложнения (ССО), внезапная сердечная смерть (ВСС).
В значительном количестве случаев ССО и ВСС происходят у лиц с ранее не выявленной сердечно-сосудистой патологией. Снижение сердечно-сосудистых событий может быть достигнуто путем создания комплексной системы, направленной на своевременную диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Внедрение в клиническую практику технологий дистанционной передачи диагностических данных в специализированные центры призвано повысить эффективность мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения, проводимых на догоспитальном этапе. Этот подход применим прежде всего к электрокардиографическим методам: восстановленная из электрокардиографии (ЭКГ) 12 отведений векторкардиография (ВКГ), дипольная элек-трокардиотопография (ДЭКАРТО), метод дисперсионного картирования ЭКГ, длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру и др. [4-6].
Цель исследования - оценить возможности дистанционной автоматической синдромальной диагностики ЭКГ-12 с модулем синтезированной ВКГ и ДЭКАРТО, а также возможности дистанционного мониторирования ЭКГ по Холтеру в выявлении ССЗ при обследовании населения в регионах.
Материалы и методы
Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12
В исследовании принимали участие 5 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ): ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; подразделения ГБУЗ «Урюпинская ЦРБ» (поликлиника и стационар), а также 2 отдаленных сельских меди-
цинских учреждения - Михайловская участковая больница (расстояние от ЦРБ - 25 км) и фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) хутора Россошинского (расстояние от ЦРБ - 23 км).
В период 25.03.2013-01.01.2016 осуществлялось накопление банка ЭКГ, зарегистрированных в Россошинском ФАП, Михайловской участковой больнице, поликлинике Урюпинской ЦРБ, при текущих обращениях пациентов, в ходе динамического наблюдения, при неотложных состояниях, а также при диспансеризации и медицинских профилактических осмотрах взрослого сельского населения.
Применявшаяся в исследовании компьютерная система дистанционной передачи ЭКГ, Easy EGG, включает:
1) центральную станцию приема, анализа и архивирования ЭКГ с возможностью регистрации ЭКГ непосредственно в кабинете врача (указанные станции были установлены в поликлинике и стационаре Урюпинской ЦРБ);
2) рабочие места, оснащенные мобильными регистраторами, состоящими из цифрового компактного кардиоуси-лителя и компьютерного блока (нетбука), для регистрации и передачи ЭКГ по каналам связи 3G/GPRS для анализа в ЦСАЭ (мобильные регистраторы были установлены в Россошинском ФАП и Михайловской участковой больнице).
Программное обеспечение системы позволяет обрабатывать ЭКГ в автоматическом режиме; выводить полученные результаты на экран монитора; проводить автоматическую разметку кардиоциклов с возможностью ручной коррекции; строить и отображать усредненные кардио-циклы; осуществлять подсчет основных параметров ЭКГ; оформлять врачебное заключение в электронном виде; распечатывать различные выходные формы ЭКГ. В программе заложен алгоритм синтезирования из ЭКГ-12 трех ортогональных отведений ЭКГ с последующим построением ВКГ и ДЭКАРТО (автоматизированное заключение предусмотрено только по ЭКГ-12) [7].
Регистрация и передача дистанционной ЭКГ выполнялись средним медицинским персоналом (фельдшер, медицинская сестра), у которого имелась возможность своевременной диагностики острых патологических состояний непосредственно в процессе обследования пациента. Интерпретация ЭКГ-12 осуществлялась врачами функциональной диагностики Урюпинской ЦРБ. Сложные ЭКГ, требующие консультации специалистов экспертного уровня, которые владеют уточняющей методикой - ВКГ, были переданы с помощью телеметрических методов из ЦРБ в ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Таблица 1. Чувствительность и специфичность программы автоматического анализа ЭКг, применявшейся в исследовании
Диагноз Поставлено врачом Поставлено программой Из них ложно Из них верно Чувствительностью/о Специфичность,/
Синусовый ритм 704 689 22 669 95 80
ФП 63 77 16 61 97 98
ГЛЖ 103 137 72 65 63 93
Гипертрофия правого желудочка 27 83 64 19 70 94
Блокада правой ножки пучка Гиса 46 63 20 43 93 98
Блокада левой ножки пучка Гиса 31 39 10 29 94 99
Нижний очаг (и смешанные) 205 319 135 184 90 86
Передний очаг (и смешанные) 117 138 57 81 69 94
Норма 217 296 163 133 61 82
Таблица 2. Синдромальные заключения ЭКГ (п=18 564)
Синдромальные заключения (п=21 088) Всего Из них
мужчины женщины
абс. % абс. % абс. %
Синусовый ритм 16 581 89 6175 33 10 406 56
Нормальная ЭКГ 13 526 73 4750 25 8776 47
Патологические отклонения ЭКГ п=4507/24,2%
АВ-блокада 109 2,4 54 1,1 55 1,1
Экстрасистолия 377 8,3 167 3,7 210 4,6
ФП 310 6,8 132 3 178 4
Трепетание предсердий 28 0,6 9 0,1 19 0,4
ЭКС 15 0,3 4 0,09 11 0,2
ГЛЖ 981 21,7 374 8,2 607 13,4
Гипертрофия правого желудочка 141 3,1 75 1,6 66 1,4
Гипертрофия обоих желудочков 42 0,9 33 0,7 9 0,1
Гипертрофия левого предсердия 121 2,6 58 1,2 63 1,3
Гипертрофия правого предсердия 15 0,3 7 0,1 8 0,1
Гипертрофия обоих предсердий 3 0 2 0,04 1 0
Переднебоковой ИМ 180 0,3 102 2,2 78 1,7
Нижний ИМ 262 5,8 152 3,3 110 2,4
Блокада левой ножки пучка Гиса 661 14,6 307 6,8 354 7,8
Блокада правой ножки пучка Гиса 1029 22,8 542 12 487 10,8
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта 18 0,3 8 0,1 10 0,2
Ишемия 28 0,6 13 0,2 15 0,3
Перикардит 5 0,1 3 0,06 2 0
Метаболические изменения 20 0,4 3 0,06 17 0,3
Уточнение диагноза 162 3,5 67 1,4 95 2,1
Итого: 21 088 синдромальных заключений из 18 564 ЭКГ
Проводилось изучение распространенности основных ЭКГ-синдромов среди обследуемого населения по результатам врачебного и автоматического анализа. Чувствительность и специфичность программы автоматического анализа ЭКГ сопоставимы с показателями лучших мировых аналогов [8]. Распознавание фибрилляции предсердий (ФП) производится программой практически с абсолютной точностью (табл. 1).
Кроме того, в работе использовалась специально разработанная программа для учета количества ЭКГ по синдро-мальным диагнозам, определенным врачом, программой автоматического анализа, а также числа совпадений врачебного и автоматического заключения.
Дистанционный анализ длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру
В исследование были последовательно включены 20 пациентов поликлиники №4 ГБУЗ МО «Мытищинская ГКБ», направленных для проведения длительного мониториро-вания ЭКГ по Холтеру (до 5 сут), с различными клиническими показаниями.
Оборудование для холтеровского мониторирования ЭКГ включало:
1) систему «Холтер-ДМС» с программным обеспечением для считывания, хранения и передачи записей в личные кабинеты пациента и врача (виртуальное облако) посредством 3G/GPRS-связи;
2) специализированные легкие компактные эргономичные носимые мониторы МЭКГ-НС-02м, обеспечивающие регистрацию ЭКГ в трех или двух отведениях (до 8 сут без подзарядки);
3) планшет для архивирования и передачи полученных
данных в личный кабинет пациента (виртуальное облако) посредством 3G/GPRS-связи.
Расшифровка полученных записей осуществлялась врачом функциональной диагностики лаборатории ЭКГ отдела новых методов диагностики ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0.
Результаты
Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12
В ходе работы был накоплен банк ЭКГ, включавший 18 564 записи. Наибольшее количество исследований выполнялось пациентам в амбулаторных подразделениях при проведении всеобщей диспансеризации определенных групп взрослого населения, периодических, целевых медицинских осмотрах лиц, занятых на работе с вредными и/или опасными производственными факторами (п=17 028), неотложных состояниях (п=856), с целью динамического наблюдения на фоне лечения (п=680).
На основании синдромальных заключений ЭКГ получены сведения о предполагаемой распространенности возможной сердечно-сосудистой патологии по данным электрокардиографической диагностики в целом по Урюпин-скому району Волгоградской области (табл. 2).
ЭКГ в пределах допустимой нормы выявлены в 13 526 (89%) случаях, у 8776 женщин - 47%, 4750 мужчин - 25%.
Патологические отклонения ЭКГ диагностировались у 4507 лиц (24,2% от общего количества исследований). Были выявлены следующие ЭКГ-синдромы: блокада правой ножки пучка Гиса - 1029 (22,8%), гипертрофия левого же-
рис. 1. распределение синдромальных заключений ЭКг по основным группам нормы и патологии.
■ Норма ■■ Блокады ГЛЖ
ГЛЖ и КГЖ " ИБС '■ ФП
" Экстрасистолия ь Другое
Примечание. КГЖ - комбинированная гипертрофия желудочков.
рис. 2. Сопоставление автоматических и врачебных заключений по гЛЖ, очагово-рубцовым поражениям миокарда и ФП.
I Автоматическое заключение прибора I Врачебное заключение
1ЧЛ
Ц
Очагово-рубцовое поражение миокарда
лудочка (ГЛЖ) - 981 (21,7%), блокада левой ножки пучка Гиса - 661 (14,6%), ИМ различных локализаций - 442 (9,8%), экстрасистолия - 377 (8,3%), ФП - 310 (6,8%); рис. 1.
Совпадение автоматических и врачебных заключений отмечено по синдрому ГЛЖ в 39% случаев, очагово-рубцовых поражений миокарда - 40%, при экстрасистолии и ФП -92% (рис. 2).
Дистанционное холтеровское мониторирование ЭКГ
При апробации дистанционного мониторирования ЭКГ по Холтеру за весь период работы обследованы 20 человек, из них 16 женщин (средний возраст 63 года) и 4 мужчины (средний возраст 44,7 года). Выполнено 27 исследований, 4 лицам проведено мониторирование ЭКГ в течение 2-5 сут, у 16 - в течение одних суток (что связано с нежеланием пациентов проводить длительное мониторирование).
В результате работы диагностированы нарушения ритма и признаки изменения миокарда (табл. 3).
У 17 (85%) человек отмечалось сложное сочетанное нарушение ритма и проводимости сердца: желудочковая, предсердная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада), периоды би- и тригеминии, аллоритмии,
пароксизмальная тахикардия с переходом в трепетание предсердий с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 150170 уд/мин.
В 3 (15%) случаях отмечалась депрессия сегмента 8Т-Т до 1,5 мм на фоне тахикардии и нарушений ритма сердца. Только в 1 (5%) случае (мужчина 38 лет) нарушений ритма не зарегистрировано, диагностирован синдром ранней ре-поляризации желудочков.
Клинический пример
У пациентки Х., 71 год, имеющей в анамнезе гипертоническую болезнь III стадии, риск 3, диагностирован пароксизм предсердной тахикардии с ЧСС 130-150 уд/мин с переходом в трепетание предсердий 150-170 уд/мин с эпизодами уре-жения ритма до 80 уд/мин за счет функциональной АВ-бло-кады. На фоне тахикардии при ЧСС 150-170 уд/мин зарегистрирована горизонтальная депрессия 8Т-Т до 1,5 мм.
Пациентка была консультирована аритмологом в ФГБУ «НМИЦ кардиологии», проводилась коррекция лечения, с учетом высокого риска развития тромбоэмбо-лических осложнений назначен прием новых перораль-ных антикоагулянтов.
Обсуждение
В проведенном нами исследовании приняли участие более 18 тыс. жителей Урюпинского района. Широкий охват населения (около 30% от общей численности) позволяет оценивать полученные результаты с позиций эпидемиологии.
По данным автоматического анализа 24,2% зарегистрированных ЭКГ содержат различные варианты отклонения от нормы, в том числе 21,7% - ГЛЖ, 6,1% - ИМ, 7,4% - ФП/тре-петание предсердий. В отношении экстрасистолии и ФП врачебные и автоматические диагнозы совпадали в большинстве случаев. В то же время количество автоматических заключений о наличии ГЛЖ и ИМ оказалось существенно больше по сравнению с числом врачебных заключений.
Анализируя это расхождение в диагнозах, следует заметить, что результаты ЭКГ, безусловно, должны рассматриваться с учетом клинической картины заболевания и данных других методов исследования. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями при неоднозначных результатах ЭКГ в качестве верифицирующей методики применяется эхокардиография. Но, в отличие от ЭКГ, методика ультразвукового обследования сердца из-за кадрового дефицита специалистов, дорогостоящего оборудования, низкого процента оснащенности ЛПУ ультразвуковыми установками менее доступна для широких масс населения, особенно для жителей сельских территорий.
На помощь приходят ВКГ и ДЭКАРТО, обладающие преимуществом по сравнению с ЭКГ-12 в выявлении ГЛЖ и очагово-рубцового поражения миокарда, а также в диагностике некоторых других синдромов. По нашим данным и результатам других авторов, векторный анализ позволяет с чувствительностью 98,5% и специфичностью 95,2% выявлять и уточнять глубину и обширность повреждения миокарда при оценке очагово-рубцового поражения; чувствительность и специфичность ВКГ в диагностике ГЛЖ достигают 80 и 96% соответственно (в то время как чувствительность Корнельских произведения и показателя не превышает 56%) [9-13].
В наших ранее опубликованных работах на этапе формирования описываемой базы (количество зарегистрированных
Таблица 3. Диагностированные нарушения ритма сердца и признаки изменения миокарда на ЭКг методом Холтера, п
Желудочковая экстрасистолия Предсердная экстрасистолия АВ-блокада Синдром ранней реполяризации желудочков Депрессия сегмента ST-T
Женщины (п=16) 10 11 1 0 2
Мужчины (п=4) 1 0 0 1 1
(Зокардис
^^^^ jatk1ií¥W ■ ' r
Эффективный 24-часовой контроль АД при мягкой и умеренной артериальной гипертензии12
Е Антиишемическое действие34
В Антиоксидантное действие5
Е Антиатеросклеротическое действие6
CDV
Зокардис" - оригинальный ингибитор АПФ с доказанным кардиопротективным действием для эффективного контроля артериального давления (АД) и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений*
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ:
Зокардис® 7,5: ЛС-000778-281216/Зокардис® 30: ЛС-000777-271216
Торговое патентованное название: Зокардис®. Международное непатентованное название: эофеноприл. Фармакотерапевтическая группа: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Формы выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой 7,5 мг и 30 мг, № 28. Показания к применению: Артериальная гипертензия легкой и средней (I-II) степени тяжести.
Острый инфаркт миокарда (начиная с первых 24 часов) у пациентов со стабильными показателями гемодинамики и не получавших тромболитическую терапию, в т.ч., у пациентов с признаками и/или симптомами сердечной недостаточности. Способ применения и дозы: таблетки принимают вне зависимости от времени приема пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Артериальная гипертензия: начальная доза - 15 мг (2 таб. Зокардис 7,5 или Угтаб^ЗокардисЗО] один раз в сутки, поддерживающая доза -30 мг, один раз в сутки. Максимальная суточная доза -60 мг однократно или разделенная на 2 приема. Острый инфаркт миокарда (в составе комбинированной терапии). Лечение препаратом Зокардис® следует начинать в течение первых 24 часов после появления первых симптомов инфаркта миокарда и продолжать на протяжении 6 недель. Схема применения: 1-й и 2-й день: 7,5 мг зофеноприла кальция (1 таб. Зокардис® 7,5) каждые 12 часов; 3-й и 4-й день: 15 мг зофеноприла кальция (2 таб. Зокардис® 7,5] каждые 12 часов; с 5-ого дня: 30 мг зофеноприла кальция (¿таб. Зокардис® 7,5) каждые 12 часов. При низком САД («120 мм ртст) втечение первых 3 суток после острого ИМ, суточную дозу препарата Зокардис ® увеличивать не следует. В случае развития артериальной гипотензии (САД «100 мм рт сг) лечение может быть продолжено в дозе, которая хорошо переносилась. В случае развития тяжелой артериальной гипотензии (САД <90 мм рт ст) применение препарата Зокардис® 7,5 следует прекратить. Лри сохраняющихся признаках дисфункции миокарда левого желудочка или симптомов сердечной недостаточности через 6 недель после инфаркта миокарда, а также при сопутствующей артериальной гипертензии применение препарата Зокардис может быть продолжено в течение длительного времени. Противопоказания: повышенная чувствительность к зофеноприлу или другим ингибиторам АПФ, а также к другим компонентам препарата; ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ингибиторов АПФ; наследственный/ идиопатический ангионевротический отек; печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки (риск развития почечной недостаточности); состояние после трансплантации почки (опыт применения отсутствует); первичный альдостеронизм; наследственная непереносимость лактозы, дефицит лакгазы и синдром мальабсорбции глюкозы и лактозы; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); беременность, период грудного вскармливания; применение у женщин детородного возраста, не применяющих эффективную контрацепцию; одновременное применение диализа с использованием полиакрилонитрильных мембран с высокой пропускной способностью или плазмафереза ЛПНП; одновременное применение с алискиреном и ал и скирен содержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и /или нарушением функции почек (СКК менее 60 мл/мин/1,73 м2). С осторожностью: артериальная гипотензия; реноваскулярная гипертензия, односторонний стеноз почечной артерии; ангионевротический отек в анамнезе; хроническая почечная недостаточность; печеночная недостаточность легкой и умеренной степени тяжести (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса по классификации NYHA; цереброваскулярные заболевания; аортальный стеноз, митральный стеноз, нарушение оттока крови из левого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, сахарный диабет, псориаз, системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия), гиперкалиемия, возраст старше 75 лет, одновременное проведение десенсибилизирующей терапии, при хирургических вмешательствах/общей анестезии; состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови (в результате терапии диуретиками, при ограничении потребления поваренной соли, проведения гемодиализа, диарее и рвоте); при одновременном применении с антагонистами рецепторов ангиотензина II или с алискиренсодержащими препаратами; применение у пациентов негроидной расы. Побочное действие, частое. Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота. Со стороны дыхательной системы: кашель. Прочие: Повышенная утомляемость.
Подробная информация содержится в инструкции по медицинскому применению препарата Зокардис® 7.5 от 28.12.2016 и Зокардис® 30 от 27.12.2016
"Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений доказано на всех этапах проекта SMILE, проведенного у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.
Структурная формула: зофеноприлат [Subissi A. et al. Cardiovascular Drug Reviews 17(2); 115-133)
1. Ambrosioni E. //Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2007; 7 (1): 17-24. 2. G. Leonetti et al., Blood Pressure. 2006; 15 (Suppll): 18-26. 3. Borghi C. et al.; Am. Heart. J. 2007; 153 (3): 445. e 7-14. 4. Borghi C. et al., Expert Rev. Cardiovasc. Ther, 2012; 10 (8): 973-982.5. Napoli C. et al. //Am. Heart. J. 2004; 148 (1): e5.6. Napoli C. et al. //Am. Heart. J. 2008; 156 (6); 1154. el-8.
ССД ПМЦ- УД/УМ 000 «Берлин-Хеми/А. Менарини», 123112, Москва, Пресненская набережная, д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок Б. ЛЕШШЯШI Тел.: (4д5) 785-01-00, факс: (495) 785-01-01; http://www.berlin-chemie.ru
МЕНАРИНИ
Отпускается по рецегтту врача. Информация для специалистов здравоохранения. Ри_госагс11$_8-2017. Одобрено 11.2017
ЭКГ составляло 5911) проводилась проверка правильности автоматизированных заключений на случайных выборках путем их сопоставления с данными ВКГ [14, 15]. Было показано, что применение синтезированной ВКГ и ДЭКАРТО позволяет достигнуть почти двукратного увеличения чувствительности в отношении ГЛЖ и специфичности в диагностике оча-гово-рубцового поражения миокарда.
Таким образом, истинная распространенность ГЛЖ в обследованной популяции, по-видимому, не только не ниже выявленной, но и превышает показатели, полученные при автоматическом анализе ЭКГ, и приближается к 40%, это может свидетельствовать о еще большей распространенности артериальной гипертонии и пороков сердца среди сельского населения. Важно отметить, что выявление ЭКГ-признаков ГЛЖ независимо от результатов эхокар-диографии входит в число предикторов неблагоприятного прогноза.
Что касается диагностики ишемических и очагово-руб-цовых поражений миокарда, программа автоматического анализа в полной мере отвечает задачам скрининга, так как за счет высокой чувствительности позволила определить контингент, требующий повышенного внимания со стороны медицинского персонала и возможного дообследования. В действительности показатели ЭКГ в ряде случаев не позволяют с уверенностью исключить или подтвердить ИБС. Так, отрицательный зубец Т может свидетельствовать о нарушении метаболических процессов в миокарде при ИБС, но аналогичные изменения возможны и на фоне хронической инфекции, при гормональных, ней-рогенных дисфункциях [16, 17]. Кроме того, ЭКГ, зарегистрированная сразу после болевого приступа, может оказаться в норме приблизительно у 20% больных с доказанным впоследствии ИМ, поэтому необходимо контролировать динамику ЭКГ и своевременно направлять пациентов на инвазивное лечение [18].
В настоящее время отношение к ЭКГ как к методу скрининга ССЗ неоднозначно. В частности, Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям не рекомендует рутинное проведение ЭКГ у асимптомных лиц в связи с низкой экономической эффективностью и высокой вероятностью гипердиагностики и неадекватного лечения [19]. В отечественной литературе данный метод рассматривается в качестве дешевого и доступного способа диагностики ССЗ, применение которого целесообразно при диспансеризации населения [20]. В соответствии с нашими данными, ЭКГ способствует выявлению значительного числа пациентов с бессимптомно протекающими органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, способными приводить к серьезным осложнениям, включая ВСС. Так, в ходе обследования населения Урю-пинского района при изучении случайных выборок оказалось, что в 10 из 47 случаев очагово-рубцового поражения миокарда, 32 из 62 случаев ГЛЖ, подтвержденных при ВКГ, диагноз был установлен впервые; у 5% от общего числа пациентов с ФП мерцательная аритмия также ранее не выявлялась; больные не обращались за медицинской помощью и не получали лечение [14, 15, 21]. За период исследования у 11 пациентов были обнаружены показания к чрескожному коронарному вмешательству, которое было выполнено за счет средств федерального бюджета. В настоящее время данные лица находятся под диспансерным наблюдением кардиологов и участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики; таким образом, в описанной группе пациентов было достигнуто повышение продолжительности и улучшение качества жизни.
Использование синтезированной ВКГ значительно расширяет возможности ЭКГ-12 не только в диагностике структурных заболеваний сердца, но может применяться для оценки прогноза. Векторкардиографический увеличенный угол QRS-Т (пространственный угол между векто-
рами QRS и Т) - независимый предиктор ВСС, желудочковых аритмий, неблагоприятный признак у пациентов с разными формами патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, легочная гипертензия, метаболический синдром), который возможно использовать для стратификации риска [22]. Ранее ввиду сложности вычисления этот показатель широко не применялся в практике, однако в настоящее время внедрен в программный продукт дистанционных систем.
Суточное мониторирование ЭКГ показано пациентам при подозрении на нарушение ритма сердца, больным с ИБС, особенно при невозможности выполнения нагрузочных проб из-за наличия сопутствующих заболеваний (например, заболевания опорно-двигательного аппарата). По литературным данным специфичность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС составляет 61-85%, при чувствительности - 44-81% [23]. Применение длительного (в течение нескольких суток) амбулаторного мониторирования ЭКГ с дистанционной передачей данных исследования открывает новые возможности метода.
Внедрение способов дистанционного обследования в практику удаленных ЛПУ (ФАП, участковая больница), где прием населения проводится фельдшером, врачом общей практики/терапевтом, позволяет осуществлять взаимодействие с узкими специалистами районных ЛПУ и консультативную и экспертную поддержку со стороны федеральных центров. Моментальная автоматическая интерпретация ЭКГ способствует выявлению различной сердечной патологии и своевременному оказанию медицинской помощи.
Применение в практической работе дистанционной ЭКГ, дифференциальной волюмокардиографии и дистанционного мониторирования ЭКГ по Холтеру имеет бесспорную экономическую составляющую: при организации дистанционного обследования населения и электронной передаче ЭКГ из удаленных рабочих мест на стационарную базу снижаются затраты на проведение диспансеризации и профилактических осмотров.
Заключение
ЭКГ является важным инструментом обнаружения ранее не диагностированных ССЗ и факторов риска ССО. ВКГ значительно повышает диагностическую ценность стандартной ЭКГ-12. Применение методов дистанционной передачи данных электрокардиографических исследований позволяет существенно повысить эффективность обследования населения и может способствовать снижению сердечно-сосудистой смертности.
Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве: анализ проведен в рамках научно-исследовательской работы, средства на проведение которых ежегодно выделяются Минздравом России.
Литература/References
1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Здравоохранение в России - 2017. Статистич. сб. м., 2017; с. 21. / Federalnaya sluzhba gosudarstvennoj statistiki (Rosstat). Zdravoohranenie v Rossii - 2017. Statistich. sb. M., 2017; s. 21. [in Russian]
2. Бойцов С.А., Самородская И.В. Динамика показателей и группировка субъектов Российской Федерации в зависимости от общей и сердечно-сосудистой смертности за период 2000-2011 гг. Профилактич. медицина. 2014; 17 (2): 3-11. / Bojcov S.A., Samorodskaya I.V. Dinamika pokazatelej i gruppirovka subektov Rossijskoj Federacii v zavisimosti ot obshej i serdechno-sosudistoj smertnosti za period 2000-2011 gg. Profilaktich. medicina. 2014; 17 (2): 3-11. [in Russian]
3. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А и др. Анализ смертности от сердечнососудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах
России». Рос. кардиологич. журн. 2012; 5 (97): 6-11. / Shalnova S.A., Konradi A.O., Karpov Yu.A i dr. Analiz smertnosti ot serdechno-sosudistyh zabolevanij v 12 regionah Rossijskoj Federacii, uchastvuyushih v issledovanii «Epidemiologiya serdechno-sosudistyh zabolevanij v razlichnyh regionah Rossii». Ros. kardiologich. zhurn. 2012; 5 (97): 6-11. [in Russian]
4. Блинова E.B., Сахнова Т.А. Синтезированная векторкардиограмма: прошлое и будущее. Кардиологич. вестн. (архив 2006-2013 гг.). 2013; 2. / Blinova E.V., Sahnova T.A. Sintezirovannaya vektorkardiogramma: proshloe i budushee. Kardiologich. vestn. (arhiv 2006-2013 gg.). 2013; 2. [in Russian]
5. Трунов В.Г., Айду Э.А., Блинова, E.B., Сахнова Т.А. Синтез сигналов корригированных ортогональных отведений Макфи-Парунгао по данным электрокардиограммы в 12 отведениях. Мед. алфавит. 2017; 1 (14): 16-21. / Trunov V.G., Ajdu E.A., Blinova E.V., Sahnova T.A. Sintez signalov korrigirovannyh ortogonalnyh otvedenij Makfi-Parungao po dannym elektrokardiogrammy v 12 otvedeniyah. Med. alfavit. 2017; 1 (14): 16-21. [in Russian]
6. Сула А.С., Рябыкина Г.в., Гришин в.Г. ЭКГ-анализатор Кардиовизор-06с: новые возможности выявления ишемии миокарда при скрининговых обследованиях и перспективы использования в функциональной диагностике. Функциональная диагностика. 2003; 2: 2-13. / Sula A.S., Ryabykina G.V., Grishin V.G. EKG-analizator Kar-dioVizor-06s: novye vozmozhnosti vyyavleniya ishemii miokarda pri skriningovyh obsledo-vaniyah i perspektivy ispolzovaniya v funkcionalnoj diagnostike. Funkcionalnaya diagno-stika. 2003; 2: 2-13. [in Russian]
7. Рябыкина Г.в., Соболев А.в., Сахнова т.А. применение систем дистанционной регистрации и централизованного анализа ЭКГ в условиях крупного стационара и медицинских учреждениях сельской местности. методическое пособие для врачей. м., 2013. Поликлиника. 2014; 3 (2): 8-11. Поликлиника. 2014; 4 (3): 31-4. / Ryabykina G.V., Sobolev A.V., Sahnova T.A. Primenenie sistem distancionnoj registracii i centralizovanno-go analiza EKG v usloviyah krupnogo stacionara i medicinskih uchrezhdeniyah selskoj mestnosti. Metodicheskoe posobie dlya vrachej. M., 2013. Poliklinika. 2014; 3 (2): 8-11. Poliklinika. 2014; 4 (3): 31-4. [in Russian]
8. Рябыкина Г.В., Соболев А.В., Сахнова Т.А. и др. Дистанционная передача ЭКГ и системы централизованного анализа и архивирования ЭКГ. опыт использования системы в ФГБУ «РКНПК» МЗСР России. Методическое пособие для врачей. Под ред. Е.И.Чазова. М.: РКНПК Минздравсоцразвития России, 2012. / Ryabykina G.V., Sobolev A.V., Sahnova T.A. i dr. Distancionnaya peredacha EKG i sistemy centralizovan-nogo analiza i arhivirovaniya EKG. Opyt ispolzovaniya sistemy v FGBU «RKNPK» MZSR Rossii. Metodicheskoe posobie dlya vrachej. Pod red. E.I.Chazova. M.: RKNPK Minzdrav-socrazvitiya Rossii, 2012. [in Russian]
9. Блинова E.B., Сахнова Т.А., Саидова М.А. и др. Информативность показателей ортогональной электрокардиограммы в диагностике гипертрофии левого желудочка. Терапевтический архив. 2007; 4: 15-8. / Blinova E.V., Sahnova T.A., Saidova M.A. i dr. Informativnost pokazatelej ortogonalnoj elektrokardiogrammy v diagnostike gipertrofii le-vogo zheludochka. Therapeutic Archive. 2007; 4: 15-8. [in Russian]
10. Белая И.Е., Коломиец В.И., Вислоух Г.Е. Векторная электрокардиография в диагностике очаговых изменений в миокарде. Рос. кардиологич. журн. 2016; с. 41-6. / Belaya I.E., Kolomiec V.l., Vislouh G.E. Vektornaya elektrokardiografiya v diagnostike ochagovyh izmenenij v miokarde. Ros. kardiologich. zhurn. 2016; s. 41-6. [in Russian]
11. Рябыкина Г.В., Сахнова Т.А., Блинова Е.В. Электровекторкардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Пособие для практикующих врачей. М., 2010; с. 5-34. / Ryabykina G.V., Sahnova T.A., Bli-nova E.V. Elektrovektorkardiograficheskaya diagnostika gipertrofii levogo zheludochka u bolnyh arterialnoj gipertoniej. Posobie dlya praktikuyushih vrachej. M., 2010; s. 5-34. [in Russian]
12. Bonomini MP, Ingallina FJ, Barone V et al. Comparison of electrocardiographic and vec-torcardiographic planes on a set of left ventricular hypertrophy patients. In VI Latin American Congress on Biomedical Engineering CLAIB 2014, Paraná, Argentina 29, 30, 31 October 2014; p. 564-7. Springer, Cham, 2015.
13. Gregg RE, Zhou SH, Babaeizadeh S. Can vectorcardiogram criteria unmask inferior Q-waves in Mason-Likar 12-lead ECG? J Electrocardiol 2018; 51 (1): e2-e3.
14. Вишнякова НА, Рябыкина Г.В., Сахнова ТА и др. Применение новейших электрокардиографических методов в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка на базе Урюпинской центральной районной больницы. Системные гипертен-зии. 2016; 13 (3): 25-31. / Vishnyakova N.A., Ryabykina G.V., Sakhnova T.A. et al. Application of advanced electrovectorcardiographic methods in the diagnosis of left ventricular hypertrophy on the basis of Uryupinsk central district hospital. Systemic Hypertension. 2016; 13 (3): 25-31. [in Russian]
15. Вишнякова НА, Сахнова ТА, Блинова Е.В., Рябыкина Г.В. Опыт дистанционного применения электрокардиографических методов в диагностике очагово-рубцовых поражений миокарда на базе районной ЦРБ. Терапевт. 2015; 7: 49-61. / Vishnyakova N.A., Sahnova T.A., Blinova E.V., Ryabykina G.V. Opyt distancionnogo primeneniya elektrokardiograficheskih metodov v diagnostike ochagovo-rubcovyh porazhenij miokarda na baze rajonnoj CRB. Terapevt. 2015; 7: 49-61. [in Russian]
16. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца 2016 г. / Klinicheskie rekomendacii Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii po diagnostike i lecheniyu stabilnoj ishemicheskoj bolezni serdca 2016 g. [in Russian]
17. Said SA, Bloo R, de Nooijer R, Slootweg A. Cardiac and non-cardiac causes of T-wave inversion in the precordial leads in adult subjects: A Dutch case series and review of the literature. World J Cardiol 2015; 7 (2): 86-100. DOI: 10.4330/wjc.v7.i2.86
18. Созыкин А.В., Рябыкина Г.В., Смирнова Я.С., Самко А.Н. Динамика электрокардиографии у больных с острым коронарным синдромом после первичной ангиопластики в зависимости от времени ее проведения. кардиологич. вестн. 2008; 15 (1): 2835. / Sozykin A.V., Ryabykina G.V., Smirnova Ya.S., Samko A.N. Dinamika elektrokardio-grafii u bolnyh s ostrym koronarnym sindromom posle pervichnoj angioplastiki v zavisimo-sti ot vremeni ee provedeniya. Kardiologich. vestn. 2008; 15 (1): 28-35. [in Russian]
19. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Cardiovascular Disease Risk with ECG. JAMA 2018; 319 (22): 2315-28.
20. Tereshchenko LG. Electrocardiogram as a screening tool in the general population: a strategic review. J Electrocardiol 2013; 46 (6): 553-6. DOI: 10.1016/j.jelectrocard.2013.07.005
21. Вишнякова Н.А., Ирхина Е.А., Волков В.Е., Рябыкина Г.В. Распространенность фибрилляции предсердий в сельской местности по данным банка централизованного анализа дистанционно переданных ЭКГ. М.: Национальная функциональная диагностика. Мед. алфавит. 2018; 14 (351): 13-20. / Vishnyakova N.A., Irhina E.A., Volkov V.E., Ryabykina G.V. Rasprostranennost fibrillyacii predserdij v selskoj mestnosti po dannym banka centralizovannogo analiza distancionno peredannyh EKG. M.: Nacionalnaya funkcionalnaya diagnostika. Med. alfavit. 2018; 14 (351): 13-20. [in Russian]
22. Сахнова Т.А., Блинова Е.В., Юрасова Е.С. Пространственный угол QRS-T и желудочковый градиент: диагностическое и прогностическое значение. Кардиологич. вестн. 2017 (2): 70-5. / Sahnova T.A., Blinova E.V., Yurasova E.S. Prostranstvennyj ugol QRS-T i zheludochkovyj gradient: diagnosticheskoe i prognosticheskoe znachenie. Kar-diologich. vestn. 2017 (2): 70-5. [in Russian]
23. Карпов Ю.А., Соболева Г.Н., Сорокин Е.В. Хроническая ишемическая болезнь сердца. В кн.: Руководство по кардиологии. В 4 т. Под. ред. Е.И.Чазова. М., 2014; с. 59-119. / Karpov Yu.A., Soboleva G.N., Sorokin E.V. Hronicheskaya ishemicheskaya bolezn serdca. V kn.: Rukovodstvo po kardiologii. V 4 t. Pod. red. E.I.Chazova. M., 2014; s. 59-119. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Рябыкина Галина Владимировна - д-р мед. наук, проф., зав. лаб. ЭКГ ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: ecg.newtekh@gmail.com
Вишнякова Нелли Анатольевна - канд. мед. наук, врач ОВП, терапевт, зав. поликлиническим отд-нием №4 ГБУЗ МО «Мытищинская ГКБ». E-mail: Nelli.vishnyakova.76@mail.ru
Созыкин Алексей Викторович - д-р мед. наук, зав. отд. рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУЗ ЦКБ РАН
Козловская Ирина Леонидовна - канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. ЭКГ ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: ilkozlovskaya@yandex.ru
Чайковская Ольга Ярославовна - ординатор лаб. ЭКГ ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: olushca94@gmail.com
Мостовнек Мария Владимировна - ординатор лаб. ЭКГ ФГБУ «НМИЦ кардиологии». E-mail: m.mostovnek@mail.ru
Кожемякина Елена Шамильевна - инженер-программист информационно-технического отдела ФГБУ «НМИЦ кардиологии»
