CC BY
53
ТЕХНОЛОГИЗАЦИЯ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Васкес Абанто Х. Эстуардо1, Васкес Абанто А.Э.2, Арельяно Васкес Сусан3
Центр первичной медико-санитарной помощи №°2, Киев, Украина, Киевская городская клиническая больница № 8, Университет Сан-Педро. Учебно-профессиональный отдел медицинской технологии, г. Чимботе, Перу
Технологизация и стандартизация в управлении здравоохранением сегодня лежат в основе обеспечения доступности качественных медицинских услуг для населения при соблюдении ее экономической целесообразности. Вероятно, что именно эти процессы являются самым лучшим атрибутом бюрократического стиля управления. Они могут значительным образом регламентировать медицинскую деятельность и в определенном смысле подтверждать эффективность здравоохранения. Однако не стоит из-за этого отказываться от медицины как искусства, которая с учетом индивидуальности (относительно как пациента, так и врача) вынуждена часто отходить от такой регламентации.
Ключевые слова: технологизация, стандартизация, управление здравоохранением
Следствием реформ в области здравоохранения стали осознанная технологизация и стандартизация не только профилактического или лечебно-диагностического процесса, но и управленческой деятельности [1, 2].
Технология (греч. techne — искусство, мастерство, умение) — это совокупность методов, форм, приемов, операций, лежащих в основе из-
1 Васкес Абанто Х.Эстуардо — канд. мед. наук, врач отделения НМП Оболонского района; Киев, ул. М. Тимошенко, д. 14; тел. +38 (044) 419 54 98; e-mail: est-vasquez@i.ua.
2 Васкес Абанто Анна Эстуардовна — врач-интерн кардиологического отделения КГКБ № 8; Киев, ул.Кондратюка, д. 8; тел. +38 (044) 419 54 98; e-mail: anjok.v@mail.ru.
3 Арельяно Васкес Сусан — специалист по физической терапии и реабилитации учебно-профессионального отдела медицинской технологии. Университет Сан-Педро; Чимботе-Перу, ул. Уиракоча (Huiracocha); тел. +51 (943) 43 32 34; e-mail: sbrendaav@gmail.com.
менения состояния объекта, необходимых для достижения желаемого результата [3]. Стандартизация является процессом разработки, осуществления и совершенствования норм, которые применяются в различных областях науки, промышленности или социально-экономической сфере, чтобы организовать и улучшить их деятельность [4].
Международная организация по стандартизации ( ISO) определяет стандартизацию как деятельность, основная цель которой установить, перед фактическими или потенциальными проблемами, положения для общего и многократного использования, с целью получения оптимального уровня порядка в определенном контексте (технологическом, политическом или социально-экономическом) [4, 5].
Стандартизация в целом преследует три цели [5, 6]:
1. Упрощение — уменьшение количества разнообразных моделей для сохранения только самых необходимых.
2. Унификация — возможность объединить критерии и мнения, а также международный обмен.
3. Спецификация — стремление избежать неправильной идентификации, создавая четкое и ясное выражение.
Технологизация в сфере медицинской деятельности. Технология — один из элементов любой целенаправленной деятельности. В медицинскую практику и управление здравоохранением это понятие пришло достаточно поздно: вместе с возникшей необходимостью регулирования объема оказываемой медицинской помощи, а также в условиях требуемого быстрого и крупномасштабного внедрения новых видов, форм и способов профилактической или лечебно-диагностической деятельности [6, 7].
Наиболее прогрессивные технологии принято относить к высоким (англ. high technology, hitech), а в здравоохранении в таких случаях принято говорить о «высокотехнологичных» видах медицинской помощи. Рядом с понятием «high technology» находится понятие «инновация» которая подразумевает необратимость, возникновение «медицинского события», способность отдельных событий изменять ход эволюции медицины.
Важными медицинскими событиями для прошлого века стали открытие ряда новых лекарственных средств и внедрение их в клиническую практику, исследование стволовых клеток, разработка и освоение операций по реваскуляризации миокарда, трансплантация органов и другое. В системе воздействия на здоровье населения объективно определена необратимая необходимость непрерывного совершенствования лечебно-диагностических и лечебно-профилактических технологий.
Осуществление любого управленческого цикла в сфере медицинской деятельности предполагает наличие управленческих и информационных технологий. Основная цель последних — в результате целенаправленных действий по переработке первичных данных получить информацию, необходимую для организатора здравоохранения.
Не менее важными для управления медицинской деятельностью являются организационные технологии. Они определяют, кто и как организует, осуществляет, координирует профилакти-
ческую и лечебно-диагностическую работу, преемственность и другое. Таким образом, организационные технологии обеспечивают реализацию процесса изменений, т.е. перевода системы из фактического состояния в состояние желаемое (оптимизированное), которое определено как цель. Организационные технологии учитывают в комплексе все составляющие процесса управления в сфере медицинской деятельности и в здравоохранении в целом [2, 8].
К настоящему времени в мировой практике накоплен значительный опыт использования информационно-коммуникационных технологий в здравоохранении [7]. В США, Канаде, Евросоюзе, Российской Федерации и многих других странах национальные программы информатизации здравоохранения реализовываются уже в течение десятилетий.
Стандартизация в клинической медицинской практике. В культуре здоровья, особенно в области здравоохранения, стала все больше осознаваться степень важности стандартизации клинической практики в качестве инструмента динамической информации, устанавливающего руководящие принципы для оптимизации медицинской работы с каждым пациентом, а также как показатель качества медицинской помощи (КМП).
Стандартизация в здравоохранении — это определенное «нормирование», процесс выработки устойчивых характеристик и правил, обеспечивающих эффективность и безопасность клинической медицинской практики, а также регулирование профилактического и лечебно-диагностического процессов, включая объем медико-профессиональных действий. Стандарт медицинской помощи включает в себя минимально необходимый уровень диагностики и лечения, он краток, а его цель — упорядочивание, создание единого клинического подхода, базы для планирования, оценки качества.
В качестве стандарта в сфере медицинской деятельности сегодня в основном используются:
— клиническое руководство или клинические рекомендации (КР) (анг. Clinical Practice Guidelines — CPG) — это документ, который содержит систематически изложенные материалы для оказания помощи медицинскому персоналу и пациенту (или его родственникам) при решении вопросов о надлежащей медицинской помощи в
конкретной клинической ситуации. Клиническое руководство — это документ, определяющий объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретных заболеваниях, синдроме или клинической ситуации. То есть он более широк и затрагивает также результаты лечения и возможные осложнения;
— клинический протокол оказания медицинской помощи пациентам или медицинский протокол (о нем ниже) — это документ, который кратко описывает весь набор медико-технологической помощи, необходимой для решения конкретной клинической задачи. Протоколы могут быть частью КР и используются больше при критических состояниях, требующих полной сосредоточенности в определенных профессиональных действиях, к примеру, при неотложных ситуациях (реанимация) или когда имеется определенное нормативно-правовое требование (регулирование), например в криминалистике. Протоколы — это научно обоснованные (ориентированные на практику), современные, систематично разработанные рекомендации, поддерживающие решения врачей и других специалистов сферы здравоохранения об определенном медицинском поведении, решении или действии (руководство, а не догма, к действию!). Протоколы могут предусматривать и экономические аспекты лечения, не подлежат нормированию, поэтому могут быть самого различного качества [9];
— алгоритм — это графическое представление в виде блок-схемы, конечного набора шагов, правил или логических процедур, последовательных и хорошо определенных, которые необходимо выполнять для решения конкретной клинико-диагностической или лечебно-профилактической задачи. Алгоритмом также называется упорядоченная последовательность шагов, ведущих к решению проблемы.
Цели стандартизации в медицине [2, 6, 10]:
— объединение ведущих профессиональных медицинских критериев;
— обеспечение безопасности и эффективности медицинской помощи;
— переход на единые нормы (стандарты) оказания медицинских услуг (диагностики, лечения, профилактики) для всех субъектов определенной территории или ведомства;
— обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технических знаний, рациональности использования имеющихся ресурсов;
— создание системы оценки качества оказываемой медицинской помощи;
— усиление объективности в плане медицинской этики, закона и доказательной медицины;
— создание единых статистических систем при оказании медицинской помощи;
— повышение качества медицинских услуг.
Стандартизация в медицине должна обеспечить:
1) для клинической практики — использование только эффективных, с точки зрения доказательной медицины, технологий и методов;
2) для организации здравоохранения — регулирование объема медицинской помощи с целью повышения эффективности использования имеющихся ресурсов, а также повышения доступности медицинской помощи населению.
Вокруг медицинской деятельности стандартизация клинической практики помогает решить проблемы изменчивости путем разработки документов, основанных на имеющихся доказанных научных данных.
Стандарт оказания медицинской помощи — формализованное описание объема медицинской помощи, который должен быть обеспечен пациенту с определенной нозологической формой (диагнозом), синдромом или при конкретной клинической ситуации. В таких случаях говорят о «стандартах медицинских технологий» которые приняты в ряде стран, при их разработке, как правило, учитывают международный опыт, рекомендации экспертов и национальные особенности. Стандарты медицинских технологий — это гарантированный больному перечень лечебно-диагностических процедур и уровень требований к их качеству и результату лечения.
В истории стандартизации в медицине можно условно выделить два этапа: создание систем-классификаторов и разработка клинических руководств и стандартов. В экономически развитых странах с высоким уровнем здравоохранения сегодня, в основном, имеет место разработка КР как расширенное отражение понятия «стандарта».
Основа стандартизации и постоянного повышения КМП при современных рыночных условиях — профессионализм, этика, закон и
доказательная медицина [ 1 ]. При разработке внутренних стандартов любого учреждения здравоохранения принципиальным условием остается следование нормативным требованиям законодательства страны: действующие законы, постановления, приказы, протоколы и другие нормативные документы, в том числе санитарно-гигиенического, правового и экономического характера. Стандарты могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности медицинского учреждения [2, 6, 10].
Внутренняя документация по КМП учреждения здравоохранения должна описывать взаимодействия процессов и услуг в соответствующих протоколах, положениях, инструкциях и т.д., а также предполагает обязательный мониторинг и контроль всех процессов с анализом полученных результатов, целью которого является постоянное улучшение КМП и выбора оптимальных и эффективных методик оказания медицинских услуг. В этом отношении стандарты могут сыграть решающую роль.
Протоколы и алгоритмы медицинской помощи. Доверие к протоколу или рекомендации находится в прямой зависимости от органа, на который эти документы опираются (т.е. от имени которого они представляются), а не от их конкретного автора. Протоколы являются продуктом глубокого анализа доказательной медицины по конкретному вопросу. Разработка протокола требует обширных знаний о методологии научных исследований для того, чтобы можно было судить о достоверности предоставленных доказательств таких исследований и надежности возможного обобщения данных во всех рассмотренных случаях относительно того или иного вопроса. Его последствия для здоровья поддаются количественному отчету в медицинском, социальном и экономическом плане, факт, который среди прочего позволяет врачу, практикующему и рядовому медику, принять участие в модификации и адаптации протоколов к конкретным потребностям на месте [7, 8].
Протоколы по структурированной, поэтапной организации здравоохранения определяются во многих европейских странах по так называемым протоколам организации медицинской помощи.
Четкие рекомендации относительно ресурсов, которые нужно задействовать, чтобы в конечном
итоге получить качественное выполнение своих должностных инструкций, являются важным компонентом современного и профессионального менеджмента в здравоохранении. В результате тщательно и объективно спланированной и профессионально внедренной стандартизации в медицинскую деятельность в виде протоколов и алгоритмов, существенно упрощается выполнение медицинских обязанностей. С административной точки зрения, значительно облегчается процесс обучения персонала (особенно в виде самообучения), и, что немаловажно, сотрудники знают, как правильно взаимодействовать и конструктивно решать сложные или часто встречаемые ситуации, которые потенциально могут заканчиваться конфликтной ситуацией.
С точки зрения практической медицины, чаще всего имеют место медицинские протоколы, разработанные в основном для врачей [8]. Есть соответствующие рекомендации, содержащие информацию для пациентов и для среднего медицинского персонала (последние как «протоколы экспертов»).
Для того чтобы обеспечить пациентов качественной медицинской помощью, медицинской организации необходимо сформулировать свои цели, задачи и запротоколировать основные действия. Лучше всего для этого разработать и внедрить медицинские протоколы.
Медицинские протоколы и алгоритмы (рабочие инструкции) представляют собой детализацию всех возможных процедур для того чтобы организованно подходить к решению основных задач для исключения ненужной «самостоятельности». По этой причине необходимо предусмотреть все «за» и «против» в пределах организации при их разработке. При этом важно не уйти от принципов этики, коллегиальности и доказательной медицины, руководствуясь важнейшим в этом отношении документом Всемирной медицинской ассамблеи «Декларацией относительно независимости и профессиональной свободы врача», а также должностными инструкциями и законодательством [1, 7].
Кто должен заниматься разработкой внутренних стандартов медицинского учреждения — протоколов, инструкций, алгоритмов и т.д.? Одним из основных принципов управления КМП является «вовлечение персонала» в процесс внедрения стандартов. Медицинские работники всех
уровней должны принимать участие в разработке протоколов, поскольку персонал на местах часто понимает реальные условия лучше, чем руководящие сотрудники на высоком уровне. Разработанные в результате совместных усилий протоколы оказываются более эффективными и верными. Таким образом, участие персонала призвано приводить к очевидному улучшению КМП. Будучи вовлеченным в обсуждение самого понятия «качества», персонал лучше разбирается в вопросах непосредственной медицинской помощи и знает деятельность по обеспечению КМП. Клинические стандарты или протоколы определяют медицинские процессы, которые должны быть выполнены. Медицинские протоколы — это «систематически разработанные положения, имеющие цель помочь медработнику, а иногда и пациенту, принять правильное решение относительно оказываемой помощи в определенных клинических ситуациях» [6, 10].
Медицинские протоколы, алгоритмы или их комбинации призваны помочь медицинскому работнику, особенно врачу, выделить ключевые элементы диагностической и лечебно-профилактической деятельности, а впоследствии принять решение на основании оперативно полученных данных [3, 6]. Следование протоколу может значительно улучшать качество медицинской работы, если он профессионально и объективно разработан, а также может способствовать сокращению ненужных действий и процедур (рекомендованных анализов и назначенных медикаментов).
Стандартизация дает возможность выявить неэффективные звенья в деятельности медицинской организации, повысить эффективность использования имеющихся ресурсов, избежать как дублирования работ, так и оголения отдельных участков, документировать все производственные операции, установить ответственность за каждый из участков, провести структуризацию производственных процессов и выстроить четкие технологические схемы.
В Европе протоколы разрабатываются и распространяются, как правило, научно-медицинс-
кими профессиональными обществами, ассоциациями врачей и объединениями медицинских касс или профессиональными ассоциациями [3, 9]. Информацию и доступ к интернациональным стандартам предлагает Guidelines International Network, являющийся всемирным банком данных рекомендаций по диагностике и лечению, а также National Guideline Clearinghouse — общественный ресурс научно-обоснованных руководств по клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Здравоохранение XXI века: закон и этика в медицине (монография) // LAP Lambert Academic Publishing, 2014. 144 с.
2. Вялков А.И., Воробьев П.А. Стандартизация в здравоохранении. Лекции. М.: Ньюдиамед. 2007. 432 с.
3. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление. Теория и практика. 2003. М.: Медицина, 2003. 192 с.
4. International Organization for Standardization (2013). About ISO. In ISO [Retrieved June 03, 2015, from URL:http://www.iso.org/iso/home/about.htm ] (дата обращения: 14.04.2015).
5. Brunsson N., Rasche A., & Seidl D. The dynamics of standardization: Three perspectives on standards in organization studies. doi: 10.1177/0170840612450120. Organization Studies, May-June vol. 33no. 5-6, 2012: 613-632. URL: http://oss.sagepub.com/content/33/5-6/613.abstract (дата обращения: 14.04.2015).
6. Lemp Sebastián; Calvo Esteban. Aceptación o rechazo de la estandarización clínica? Médicos chilenos hablan de las guías clínicas y canastas de prestaciones // Salud colectiva vol. 8 no. 1. Lanús jan./abr. 2012.
7. Руденко С.В., Романенко Н.В. Роль системы информатизации здравоохранения в повышении качества медицинских услуг // Научный вестник Международного гуманитарного университета. № 1. 2010. С. 93—98.
8. Щавелева М.В., Вальчук Э.А., Глинская Т.Н. Реформы здравоохранения: шаги к укреплению здоровья // Медицинские новости. 2009. № 13. С. 29—31.
9. Пересмотр клинических протоколов по лечению ВИЧ/СПИД для Европейского региона ВОЗ. Европейское региональное бюро ВОЗ / ЮНИСЕФ. Технический отчет // Консультативное совещание клинических экспертов из Восточной Европы и Центральной Азии. 7 октября 2010, Киев, Украина.
10. Duarte Nunez E. Por una epistemología de la Salud Colectiva: los conceptos sociológicos // Salud Colectiva. 2010. Vol. 6 (1). P. 11 — 19.
