CC BY
552
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Практические рекомендации
УДК 616.12-008
ГОЛДОВСКИЙ Б.М., ПОТАЛОВ С.А., СЕРИКОВ КВ., ЛЕВКИН O.A., СИДЬ Е.В., МАШКО А.П. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
ТЕХНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ФАТАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Чаще всего внезапная кардиальная смерть возникает за пределами лечебного учреждения, причем 80 % случаев — в общественных и рабочих местах, где нет возможности оказать экстренную реанимационную помощь [1, 2].
Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, снижается на 7—10 % в каждую последующую минуту. Первичные реанимационные мероприятия (ABC) не могут перевести у таких больных фибрилляцию в гемодинами-чески эффективные сокращения сердца без проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Поэтому ранняя дефибрилляция в таких ситуациях — это шанс восстановить эффективный сердечный ритм, т.е. спасти жизнь пациента.
В последние годы среди экспертов все больше сторонников концепции ранней дефибрилляции с использованием автоматического внешнего дефибриллятора (АВД). Эта концепция подразумевает наличие в общественных местах (аэропорты, супермаркеты, учебные заведения и т.д.) АВД, что позволит даже неквалифицированному очевидцу событий помочь больному с внезапной остановкой сердца до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП).
Хотелось бы напомнить читателю, что электроимпульсная терапия — процедура купирования нарушений ритма сердца (аритмий) посредством воздействия на миокард электрического разряда. Различают два вида ЭИТ: дефибрилляция (defibrillation) и синхронизированная электрокардиоверсия (synchronized electrical cardioversion, ЭКВ). Эти два вида ЭИТ существенно различаются механизмом нанесения электроразряда.
Дефибрилляция — воздействие импульса постоянного электрического тока с достаточной энергией для деполяризации миокарда, что позволяет водителю ритма I порядка возобновить контроль над сердечным ритмом. Дефибрилляция является одним из неотъемлемых компонентов реанимационных мероприятий и должна проводиться, при необходимости, средним медицинским персоналом.
Электрокардиоверсия — воздействие импульса постоянного электрического тока на миокард, синхронизированное с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков. Электрокардиоверсия может быть плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при подготовке пациента к процедуре, и экстренной — проводится при различных тахиаритмиях с нестабильной гемодинамикой.
Дефибрилляторы-кардиовертеры
Дефибриллятор (defibrillator) — прибор, генерирующий одиночный заряд постоянного электрического тока, который может быть пропущен через миокард с целью устранения фибрилляции желудочков.
Автоматический внешний дефибриллятор — это устройство, генерирующее одиночный заряд постоянного электрического тока, используется для проведения электрического импульса через грудную стенку к сердцу. АВД — это компьютер, который оценивает сердечный ритм пациента и принимает решение о необходимости ЭИТ. Специфичность в распознавании ритма, подлежащего ЭИТ, приближается к 100 %. В настоящее время АВД помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимационных мероприятий — от оценки жизнеспособности пациента до проведения сердечно-легочной реанимации. Протокол работы АВД включает последовательность визуальных и голосовых подсказок, которые направлены помочь спасателю при проведении реанимации, а также имеют функцию записи хода событий, что позволяет впоследствии ретроспективно проанализировать использование аппарата. Эффективность АВД доказана и рекомендована к использованию ERC (2010) [4].
Имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер
(ИДК) — это сверхмалого размера устройство, которое вживляется в тело человека, часто совмещено с кардиостимулятором. ИДК постоянно контролирует сердечный ритм больного и при выявлении жизнеопасных аритмий посредством дифференцированных электрических импульсов купирует их. Выбор электрического импульса устройством зависит от вида нарушения ритма. На анализ сердечного ритма и терапию у ИДК уходят секунды. Эффективность устройства подтверждена исследованиями SMASH-VT [5], в США и Европе. ИДК способен значительно продлить жизнь пациентов с эпизодами гемодина-мически неэффективных ритмов. Необходимость замены устройства раз в 5—8 лет (Gem III VR, Maximo VR).
Кардиовертер (cardioverter) — комплекс дефибриллятора и электронного устройства-синхронизатора, что дает возможность подать разряд в определенную фазу электрической систолы желудочков (как правило, через 20—30 мс после вершины зубца R). При устранении та-хиаритмии существует опасность нанесения электроимпульса в наиболее уязвимую фазу сердечной деятельности (период реполяризации желудочков сердца на ЭКГ
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Практические рекомендации
р
соответствует вершине зубца Р), что может вызвать фибрилляцию желудочков (ФЖ). С целью предупреждения ФЖ при лечении тахиаритмии используется кардиовер-тер.
Рекомендации по форме и энергии электрического разряда для дефибрилляции изложены в ERC (2005).
Показания к электроимпульсной терапии
На догоспитальном этапе показаниями для проведения ЭИТ являются проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР), нестабильная гемодинамика, нарастание явлений острой левожелудочковой недостаточности, синкопальное состояние, тяжелый ангинозный приступ при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия). В условиях СМП основным показанием к проведению ЭИТ служит именно картина нестабильной гемодинамики или СЛР.
Успех ЭИТ
Эффективность ЭИТ во многом зависит от трансторакального импеданса (трансторакальное сопротивление). Обычно через сердце проходит 10—20 % энергии разряда, увеличение трансторакального импеданса приводит к снижению силы тока, достигающего миокард, что ухудшает эффективность ЭИТ. На трансторакальное сопротивление влияет размер грудной клетки и ее волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий материал между электродами и кожей больного; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и ряд других факторов. Современные кардиовертеры имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет пропустить через сердце разряд, близкий к оптимальному.
Следует смазать электроды дефибриллятора специальным токопроводящим гелем или использовать специальные одноразовые электроды, это уменьшит сопротивление между электродами и кожными покровами пациента.
Электроды необходимо плотно прижимать к телу пациента с силой 10 кг, поскольку даже незначительная прослойка воздуха между ними и кожей — хороший изолятор, и это приведет к ожогам.
Разряд нужно наносить в фазу выдоха, легкие, заполненные воздухом, повышают сопротивление тканей грудной клетки.
ЭИТ у «мокрых» пациентов малоэффективна, так как вода на грудной клетке рассеивает заряд по поверхности и разряд тока распространится в поверхностных тканях, а следовательно, не достигнет миокарда.
Рациональное проведение электроимпульсной терапии
— Перед проведением ЭИТ всем больным с сохраненным сознанием необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Проводятся ингаляции 100%
увлажненным кислородом. В качестве премедикации назначают 0,1 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам 10—20 мг промедола.
— Медикаментозный сон осуществляют с помощью сибазона (седуксен, реланиум), 5 мг которого вводят в/в струйно медленно, а потом прибавляют по 2 мг каждые 1—2 мин к медикаментозному сну. Целесообразным является использования в/в наркоза пропофолом 2— 2,5 мг/кг. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов, допустимо использование кета-мина (0,5—1 мг/кг).
— До и после ЭИТ проводится регистрация ЭКГ в информативных для анализа ритма отведениях (II, V!, по Лиану).
— Необходимую энергию разряда для купирования нарушения ритма выбирают в зависимости от вида аритмии: при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий — 50 Дж, при мерцании предсердий — 75 Дж, при желудочковой тахикардии — 100 Дж, при диагностике полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж.
— При неэффективности ЭИТ повторяют после введения антиаритмического препарата, показанного при данной аритмии.
— После проведения ЭИТ оценивают сердечный ритм. Если аритмия продолжается, то наносят второй разряд с более высоким уровнем энергии; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и госпитализируют больного в стационар.
Показания к госпитализации
Все больные, которые перенесли клиническую смерть на догоспитальном этапе, должны быть экстренно госпитализированы после стабилизации гемодинамики. Госпитализация должна проводиться с обеспечением надежного венозного доступа, при обязательной возможности проведения ЭИТ в процессе транспортировки. Пациентов, перенесших клиническую смерть, передают дежурному реаниматологу «из рук в руки».
Техника безопасности
К работе с дефибриллятором-кардиовертером допускаются лица, изучившие правила по технике безопасности при работе с электронными медицинскими приборами. Помните, дефибриллятор — это прибор повышенной, а иногда и смертельной опасности! При ЭИТ важно не только помочь пациенту, но и обезопасить себя и окружающих. Разряд высвобождающейся электрической энергии может вызвать фатальные нарушения ритма у спасателя или у человека, по неосторожности прикоснувшегося к больному.
Необходимо:
— удалить из помещения всех посторонних (соседей, родственников и т.д.);
— вытереть насухо грудь пациента;
— убрать кислород из зоны дефибрилляции.
Запрещается:
— Держать оба электрода аппарата в одной руке!
132
Медицина неотложных состояний № 1 (40), 2012
Практические рекомендации_МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Таблица 1. Сравнительная характеристика медикаментозного и ЭИТ-методов восстановления сердечного ритма
ЭИТ Медикаментозная терапия
Эффективность, % 90-96 50-80
Осложнения, % случаев Около 10 До 40
Продолжительность терапевтической процедуры 30 минут От 1 часа до 2-3 суток
Готовность персонала к осложнениям Полная Требуется время на подготовку
Необходимость наркоза Да Нет
Стоимость метода Низкая Более высокая
— Набирать заряд дефибриллятора, если электроды не размещены на грудной клетке больного!
— Прямой или непрямой контакт с пациентом во время проведения ЭИТ!
Порядок работы с дефибриллятором
1. Включить дефибриллятор.
2. Нанести достаточное количество токопроводящего геля на электроды. При недостаточном количестве геля под электродами будут ожоги.
3. Выбрать необходимый уровень энергии.
4. Установить электроды: один — под правой ключицей с маркировкой Sternum, второй — над участком абсолютной сердечной тупости с маркировкой Apex; с силой (10 кг) придавить электроды: к грудной клетке больного.
5. Подать команду «Набор энергии!».
6. Исключить возможность прикосновения к больному в момент нанесения разряда.
7. Подать громко команду «Разряд!». Выполнить разряд, нажав одновременно обе пусковые кнопки на электродах.
8. Проверить результат ЭИТ. Зарегистрировать ЭКГ.
9. При необходимости решить вопрос о повторном разряде.
Осложнения кардиоверсии включают в себя: фибрилляцию желудочков; аспирацию желудочного содержимого; ларингоспазм; гиповентиляцию; ожоги кожи; поражение медперсонала электрическим током.
Выбор аппарата для ЭИТ
Широкий ассортимент и разница в цене делают выбор аппарата для ЭИТ непростой задачей. Прежде всего необходимо определиться, кто будет использовать данное устройство: фельдшер, спасатель МЧС или врач. АВД — необходимый инструмент для проведения качественной СЛР, не требующий длительного обучения персонала. Цена определяется качеством электронных компонентов и аккумуляторных батарей. Профессиональные дефибрилляторы-кардиовертеры — это многофункциональные аппараты, которые оснащены монитором ЭКГ, имеют встроенный термопринтер, модуль внешней кардиостимуляции, пульсоксиметр для определения сатурации SpO2.
Необходимо уточнить о наличии детских электродов. Помнить, что современные аппараты для ЭИТ генерируют двухфазную форму импульса, а монофазные дефибрилляторы с 2005 года не выпускаются.
Противопоказаний к применению экстренной кар-диоверсии при критическом состоянии пациента не существует.
Список литературы
1. Thel M.C., O'Connor C.M. Cardiopulmonary resuscitation: historical perspective to recent investigations // Am. Heart J. — 1999. — 137. — 39-48.
2. Kaye W., Mancini M.E. Improving outcome from cardiac arrest in the hospital with a reorganized and strengthened chain of survival: an American view//Resuscitation. — 1996. — 31. —181-6.
3. Handbook ofEmergency Cardiovacular Care for Healthcare Providers/ Editors М. Hazinski, R. Cummins, J. Field. — 2004.
4. Deakin C.D, Nolan J.P, Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. — 2010. — V 81. — P. 1305-1352.
5. SMASH-VTpublished: Ablation reduces incidence of future ICD therapy in post-MI patients. — 2007.
6. Caffrey S.L., Willoughby P.J., Pepe P.E., Becker L.B. Public use ofautomated external defibrillators // N. Engl. J. Med. — 2002. — 347. — 1242-1247.
7. Hallstrom A.P., Ornato J.P., Weisfeldt M., Travers A., Christen-son J., McBurnie MA., Zalenski R.., Becker L.B, Schron E.B., Proschan M.; Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest // N. Engl. J. Med. — 2004Aug 12. — 351(7). — 637-46.
8. Lyons A., Petrucelli R. Medicine. An illustrated history. — Abrams, New-York, 1978. — Р. 278.
9. Nolan J.P., WenmarR.W., Adrie C. et al. Post-cardiac arrestsyn-drome: Epidemiology, pathophysiology, treatment and prognostication. A Scientific Statement from the ILCOR; AHA Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council Cardiopulmonary Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke//Resuscitation. — 2008. — V 79. — P. 350-379.
10. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Adult basic life support and use ofautomated external defibril-lators // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005/ J.P. Nolan, P. Baskett (Ed.). — Elsevier, 2005. — S7- S23.
11. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Factors affecting short- and longterm prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity// Resuscitation. — 2001. — V. 51. — P. 17-25.
12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Comparison between biphasic quasisi-nosoidal and truncated waveforms in a swine model of VF// Resuscitation. — 2010. — V 81S-S54.
13. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A.. et al. First documented rhytm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults// JAMA. — 2006. — V. 295. — P. 50-57.
14. Багенко С.Ф., Верткин А..Л, Мирошниченко А.Г. и др. Руководство по скорой медицинской помощи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 79-85.
15. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics — 2004 update. American.
16. Zipes D.P., Wellens H.J.J. Sudden cardiac death // Circulation. — 1998. — 98(21). — 2334-2351.
17. Cusnir H, Tongia R., Sheka K.P. et al. In hospital cardiac arrest: a role for automatic defibrillation//Resuscitation. — 2004. — 63. —183-188.
18. Martinez-Rubio A., Kanaan N., Borggrefe M. et al. Advances for treating in-hospital cardiac arrest: safety and effectiveness of a new automatic externalcardioverterdefibrillator//J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — 41. — 627-632.
Получено 13.01.12 □
