CC BY
22
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Коваленко В.М. Стан ревматологи в Украш: медично-сощальний аспект та напрямки подальшого розвитку // Укр. ревматол. журн-2002- №2. - С. 3-8.
2. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Избранные лекции по клинической ревматологии. - М.: Медицина, 2001. - 270 с.
3. Van der Heijde D.M., Jacobs J.W. The original
"DAS" and "DAS28" are not interchangeable: comment on the articles by Prevoo // Arthr.Reum. - 1998. - Vol. 41. - P. 118-125.
4. Measurement of Patient Outcome in Arthritis / Fries J.F., Spits P., Kraines G., Holman H. // Arthr. Reum. - 1980. - Vol. 23. - P. 137-145.
УДК 616.718:616.13-004.6]-036.83
Ю.В. Осипов, Л.Г. Казак, В.Д. Янушевский, Л.Г. Кобизькая
ТЕХНОЛОГИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ГУ «НИИмедико-социальной экспертизы и реабилитации» Белорусская медицинская академия последипломного образования (БелМАПО) 21-я Центральная районная городская поликлиника г. Минск
Республика Беларусь
Ключевые слова:
облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, технология, медицинская реабилитация, реабилитационный потенциал, клинико-реабилитационная группа Key words: obliterating atherosclerosis of the lower extremities, technology, medical rehabilitation, rehabilitation potential, clinical-rebabilitation group
Резюме. На тдставг комплексного обстеження й анализу результатгв реабттацИ 120 хворих з облтеруючим атеросклерозом нижнгх ктщвок розроблена методика складання диференцшованоХ програми медичноХ реабттацИ ц1ег категорИ хворих, що включае: в1дб1р хворих на медичну реабттацт; проведення експертно-реабштацшно'Х дгагностики стану порушених функцш i обмежень життедгяльностг з Хх к1льк1сною характеристикою за функцюнальним класом; визначення реабШтацшного потенцiалу хворого; визначення реабттацШноХ групи хворого i вибiр iндивiдуального реабштацшного маршруту; планування i здшснення ба-гатоцшьово'Х програми медичноХреабттацИ; оцтка ефективностi тди-вiдуальноi програми медичноХ реабштащХ. Аналiз оцтки ефективностi реабттацИ за розробленою технологiею показав позитивну динамк вiдновлення порушених рухових функцш у хворих iз облiтеруючим атеросклерозом судин нижтх ктщвок.
Summary. On the basis of a complex examination and analysed results of rehabilitation of 120 patients with obliterating atherosclerosis (OA) of the lower extremities, there was developed a procedure of differential program of medical rehabilitation for these patients. It included: selection of patients for medical rehabilitation, performing of expert-rehabilitation diagnostics of state of disordered functions and limitations of vital activity with their quantitatie characteristics according to functional class; defining rehabilitation potential of a patient; defining rehabilitation group of a patient and choice of a personal rehabilitation route; planning and executing universal program of medical rehabilitation; assessment of efficacy of a personal rehabilitation program. Analysis of efficacy of rehabilitation on developed technology showed a positive dynamics of restoration of the disturbed motor functions in patients with OA of the lower extremities.
Заболевания артериального русла относятся к ло больных облитерирующим атеросклерозом заболеваниям с прогредиентным течением. Чис- сосудов нижних конечностей (ОАСНК) увели-
08/ Том XIII/ 3
123
чивается с возрастом и после 50 лет составляет 610% от всего населения. В США показатель заболеваемости ОАСНК также довольно велик и составляет 6% в возрасте 55 лет и старше [2]. Самой частой причиной окклюзии периферических артерий с развитием хронической артериальной недостаточности является атеросклероз, на его долю приходится 80-90% от всех случаев болезни. Особенностью заболевания является неуклонное прогрессирование процесса с высоким риском потери конечности или ее сегментов. В 25-50% ампутацию выполняют уже в первые 5-8 лет с начала болезни.
Организация медицинской помощи больным с ОАСНК осложняется традициями, которые предусматривают лечение данной группы пациентов в хирургических отделениях и стационарах, отсутствием должной преемственности на этапах оказания специализированной медицинской помощи (стационарных лечебном и реабилитационном, амбулаторном).
Ввиду вышеизложенного, в рамках выполнения НИР «Разработать технологию медико-профессиональной реабилитации больных и инвалидов с сосудистыми поражениями нижних конечностей вследствие атеросклероза» сотрудниками лаборатории медико-социальной экспертизы и реабилитации (МСЭиР) при ортопедо-травматологической патологии ГУ «НИИ МСЭиР» на клинической базе ГУ «Республиканская клиническая больница медицинской реабилитации» (РКБ МР) за период с 2004г. по 2006г. проведена разработка и апробация технологического медицинского процесса медико-профессиональной реабилитации больных и инвалидов с сосудистыми поражениями нижних конечностей вследствие атеросклероза. Разработан новый системный подход к медико-профессиональной реабилитации больных с облите-рирующим атеросклерозом нижних конечностей, позволяющий определить стратегию ведения пациентов данной группы от этапа ранней диагностики заболевания до реконструктивной ан-гиохирургической операции и в послеоперационном периоде, включающий комплексную медицинскую реабилитацию для предупреждения прогрессирования заболевания, профилактику его осложнений и стабилизацию процесса, а также рациональное трудоустройство и профессионально-трудовую адаптацию. В 2007 г. по данным проведенных исследований подготовлена и утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь инструкция по применению [1].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Объектом исследования явились больные с хронической артериальной ишемией нижних конечностей (ХИНК) вследствие атеросклероза, в том числе после прямых реконструктивных операций. За период II квартал 2004г. - IV квартал 2006г. обследовано 150 больных с артериальной патологией нижних конечностей, из них основную часть обследованного контингента составили мужчины - 131 (87,3%) больной, женщин значительно меньше - 19 (12,7%). Несмотря на то, что ОАСНК является возрастной патологией, наибольшее количество пациентов было в возрасте 40-59 лет - 56,0%. В целом лица трудоспособного возраста составили 60,6%. Социальный состав контингента обследованных следующий: рабочие - 64,6%, служащие - 33,4%, военнослужащие - 2%.
В опытную группу вошло 120 больных: 82 (68,3%) больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после консервативного лечения и 38 (31,7%) человек -после реконструктивных ангиохирургических операций.
В группе хирургического лечения преобладали прямые артериальные реконструкции: аор-то-бедренное шунтирование (АБШ) у 15 (12,5%) пациентов, бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) у 10 (8,4%) пациентов; бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ) у 8 (6,7%); бедренно-тибиальное шунтирование (БТШ) у 1,6%; артериализация поверхностного венозного кровотока (АПВК) у 1,6%; ампутация бедра - 0,8%.
Наибольшее количество больных было с суб-компенсированным состоянием периферического кровообращения - ХИНК II А - II Б ст. - 70,9%, с декомпенсированным состоянием - ХИНК III ст. 28,3%. (табл.)
Исходное состояние регионарной гемодинамики нижних конечностей характеризовалась при поступлении низкими показателями реогра-фического индекса (РИ): 0,035 ± 0,04 Ом на голени и 0,033 ± 0,03 Ом на стопах, замедлением подъема основного зубца реограммы с одновременным уменьшением времени спуска, увеличением скорости распространения пульсовой волны. У больных с ХИНК ПА РИ составил 0,045 ± 0,012; с ХИНК ПБ РИ - 0,039 ± 0,01; с ХИНК III РИ составил 0,025 ± 0,018 Ом.
По данным клинико-лабораторного исследования липидного состава плазмы и атерогенных липопротеидов, все больные имели повышенную атерогенность крови: общий холестерин сыворотки составил 6,6 ± 0,13 ммоль/л; триглицериды - 2,00 ± 0,02 ммоль/л; L - холестерол - 1,19 ± 0,2
ммоль/л.; В - липопротеиды - 62,12 ± 0,07 ммоль/л.; коэффициент атерогенности крови - 4,27 ± 0,3.
Гемокоагуляционные свойства крови, в аспекте контроля за антикоагуляционной терапией, у больных после реваскуляризирующих операций имели значения предрасположенности к тромбо-образованию: протромбиновый индекс составил 1,04 ± 0,07; фибриноген - 4,64 ± 0,09 г/л.; тром-биновое время - 15,5 ± 0,03 сек.; активность факторов протромбинового комплекса составляла 112%.
Для умеренной недостаточности периферического кровообращения нижних конечностей с ХИНК II степени характерен лодыжечно-пле-чевой индекс (ЛПИ) менее 0,75. У больных после хирургического лечения, имеющих ХИНК III (30% от всей опытной группы), по данным ультразвуковой допплерографии индекс ЛПИ до начала реабилитации составил 0,45±0,09, в группе с консервативным лечением показатель лодыжечно-плечевого индекса составил 0,38 ± 0,03.
Распределение больных после лечения консервативными методами и после хирургического лечения в зависимости от стадии хронической артериальной ишемии (п=120)
Стадия хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) Количество больных после консервативных методов лечения Количество больных после хирургического лечения Всего
abs. % abs. % abs. %
II А 60 50 2 1,7 62 51,7
II Б 18 15 5 4,2 23 19,2
III 4 3,3 30 25 34 28,3
IV - - 1 0,8 1 0,8 Всего: 82 68,3 38 31,7 120 100
Контрольная группа представлена 30 больными, проходившими только экспертно-диагнос-тическое обследование без программы реабилитации в экспертном отделении РКБ МР.
Технология реабилитационного процесса включала: определение показаний к реабилитации; оценку реабилитационного потенциала (РП); выделение клинико-реабилитационной группы (КРГ), как структурной реабилитационной составляющей нозологической формы заболевания, в частности, при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей; в соответствии с КРГ и РП, формирование задач медицинской реабилитации и реабилитационного маршрута; осуществление реабилитации и оценку результатов реабилитации МР.
Показаниями для проведения медицинской реабилитации больных с облитерирующими заболеваниями артерий являются:
- ишемия напряжения Ьй, П-й А, ПБ стадии и обратимая критическая ишемия ША стадии с медленным характером стенозирования артериальных сосудов конечности, функциональная и морфологическая декомпенсация кровотока развивается длительно (несколько лет);
- обратимая критическая ишемия нижних ко-
нечностей III степени с относительно быстрым характером развития стенозирующего и окклю-зионного процесса в крупных магистральных сосудах при условии проходимости периферического русла дистальнее места окклюзии с возможностью компенсации тканевого кровотока коллатеральным кровообращением. Функциональная и морфологическая декомпенсация кровотока развивается относительно медленно (несколько месяцев).
Оценка РП больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей проводится по двум группам критериев: медико-биологическим и социально-профессиональным. РП больного может быть оценен как высокий, средний и низкий.
Формирование однородных групп реабили-тантов - клинико-реабилитационных групп осуществляется с учетом степени тяжести ограничений жизнедеятельности и выраженности реабилитационного потенциала больных, медицинская реабилитация которых имеет однородные цели, задачи, последовательность мероприятий и позволяет стандартизировать программу реабилитационных мероприятий.
08/ Том XIII/ 3
125
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
КРГ I - эти больные составили в опытной группе составили 51,7% и характеризовались: ХИНК I - ИА; РП - высокий; клинико-реабили-тационный прогноз - благоприятный; общая задача - перевод заболевания в стабильное течение, профилактика прогрессирования заболевания; медицинские задачи - антиспазматическое, обезболивающее воздействие методами медицинской реабилитации, улучшение кровообращения в тканях; медико-профессиональные задачи - оптимизация условия труда, рациональное трудоустройство посредством медико-профессиональной реабилитации. Место проведения МР - в дневном стационарном отделении поликлиники.
КРГ II - 19,2% пациентов в опытной группе: ХИНК ИБ; РП - высокий, реже средний; кли-нико-реабилитационный прогноз - относительно неблагоприятный; общая задача - профилактика прогрессирования заболевания, перевод заболевания в менее выраженную стадию после рекон-структивно-восстановительной операции; медицинские задачи - антиспазматическое, обезболивающее воздействие методами медицинской реабилитации, улучшение кровообращения в тканях, нормализация моторно-сосудистых и позно-сосудистых рефлексов или их компенсация; психологическая реабилитация, медико-профессиональные задачи - рациональное трудоустройство, перевод в показанный класс тяжести труда. Медицинская реабилитация в стационарном отделении МР.
КРГ III - 25% пациентов в опытной группе: ХИНК ША; РП - средний; клинико-реабили-тационный прогноз относительно благоприятный, общие задачи - перевод заболевания в менее выраженную стадию после реконструктивно-восстановительной операции; медицинские задачи - улучшение кровообращения в тканях, стимуляция развития коллатерального кровотока, предупреждение тромбоза; социально психологическая адаптация, медико-профессиональные задачи - использование остаточной трудоспособности, трудоустройство в специально созданных условиях. Предоперационная подготовка в реабилитационном стационаре или в дневном стационаре поликлиники. После реконструктивной ангиохирургической операции ранняя медицинская реабилитация в стационарном отделении МР.
КРГ IV - 4,1% пациентов: ХИНК ШБ; РП -низкий; клинико-реабилитационный прогноз -относительно благоприятный, неблагоприятный; общая задача - компенсация необратимого анатомического дефекта; медицинские задачи: про-
тивовоспалительное, обезболивающее воздействие после ампутации конечности, тренировка компенсаторных двигательных стереотипов, обучение навыкам передвижения и самообслуживания; социально-психологическая адаптация; медико-профессиональные задачи - трудоустройство в специально созданных условиях при отсутствии противопоказаний.
Объем реабилитационной помощи регламентирован протоколами МР, прилагающимися в качестве реабилитационного стандарта и отраженными в инструкции «Медико-профессиональная реабилитация больных облитерирую-щим атеросклерозом сосудов нижних конечностей». Эффективность оценивалась по динамике клинико-функциональных данных до и после проведения конкретной реабилитации: дистанции безболевой ходьбы, функциональные пробы выявления плантарной ишемии (Оппеля, Колинз-Виленского), РВГ, лодыжечно-плечевой индекс, изменения состояния пациента по шкале RAND (общее функционирование с акцентом на уровень физической активности) [1].
Анализ динамики показателей за период стационарного курса реабилитации показал положительную динамику восстановления двигательной активности пациентов: в опытной группе показатель дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) значительно увеличился - на 350±20,4м при выписке (p<0,1); в контрольной группе показатель ДБХ вырос на 30,8±12,3м. Положительная динамика отражалась и в изменениях лоды-жечно-плечевого индекса: у больных после хирургического лечения, имеющих ХИНК III, индекс ЛПИ до начала реабилитации составил 0,45±0,09, а к моменту выписки увеличился 0,58±0,03 (p<0,05); в группе с консервативным лечением показатель лодыжечно-плечевого индекса увеличится на 0,10±0,008 при выписке по сравнению с ЛПИ до реабилитации (p<0,1) c 0,38±0,03 до 0,48±0,05.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, разработанная технология медико-профессиональной реабилитации больных с ОАСНК является интегрированным в единую схему эффективным комплексным методом реабилитационного воздействия для уменьшения степени поражения регионарного кровотока нижних конечностей и вызванных ими двигательных нарушений, улучшения способности больных к передвижению, самообслуживанию и участию в трудовой деятельности и позволяет определить рациональную стратегию ведения больных с данной патологией от этапа ранней диагностики до реконструктивных ангиохирургических операций и в послеоперационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Медико-профессиональная реабилитация больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей: Инструкция по применению / Республика Беларусь. Минск 2007 МЗ РБ; Регистрационный номер №153-1106.
2. Exercise Rehabilitation Improves Functional Outcomes end Peripheral Circulation in Patients with Intermittent Claudication: A Randomized Controlled Trial / Andrew W. Gardner, Leslie I. et al. // JAGS. - 2001. -Vol. 49. - P. 755-762.
УДК 616.8-036.83:615.83
B.Г. Петров, 1.М. Чернишова, О. В. Варешнюк,
C.В. Ковальова, Н.Ю. Трегуб, А.В. Данильчук
Укратсъкий науково-до^дний тститут протезування, протезобудування та вiдновлення працездатностi (директор - к. техн. н. А.Д. Салеева) м. Хартв
МОЖЛИВОСТ1 ЗАСТОСУВАННЯ РЕЦИПРОКНОГО АПАРАТА В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 НЕВРОЛОГ1ЧНИХ ХВОРИХ
Ключовi слова: реципрокний апарат, реабттащя, неврологгчнг захворювання
Key words: reciprocal apparatus, rehabilitation, neurologic diseases
Резюме. В клинике УкрНИИ протезирования разработаны программы комплексной реабилитации детей с отсутствием функции ходьбы вследствие тяжелых неврологических заболеваний (спастические параличи, вялые спинальные параличи, нервно-мышечные заболевания). Программы реабилитации включают: поэтапное проведение физиотерапевтического лечения, занятий в параподиуме, ходьбу в реципрокном аппарате (RGO). Комплекс процедур, упражнений и двигательный режим подбирались индивидуально с учетом исходного состояния пациента и конкретных задач реабилитации. Результаты тестирования, электронейромиографического и биомеханического исследований, проведенных в динамике, свидетельствуют о том, что предложенные программы реабилитации способствовали улучшению физического и психоэмоционального состояния пациентов, являлись профилактикой осложнений со стороны внутренних органов, что позволяет рекомендовать их использование в практической работе реабилитационных центров.
Summary. In the clinic of Ukrainian Research Institute for Prosthetics and Rehabilitation programs of a complex rehabilitation of children with absence of walking function resulted from serious neurologic diseases (spastic paralyses, flaccid spinal paralyses, neuromuscular diseases) was developed. The programs of rehabilitation includes: stage-by-stage physiotherapeutic treatment, exercises in the parapodium, walking in the reciprocal apparatus (RGO). A complex of procedures, exercises and motor routine were selected individually in the view of initial status of the patient and specific targets of rehabilitation. Results of testing, electroneuromyographical and biome-chanical research, carried out in dynamics, testify that the offered rehabilitation programs promoted the improvement of physical and psycho-emotional status of patients, prevented complications in the internal organs; this allows to recommend their use in practical work of rehabilitation centers.
Реабштащя дтей з вщсутшстю функцп ходь-би внаслщок невролопчних захворювань за-
лишасться проблемою складною i досить актуальною. За даними статистики, в Украш кшь-
08/ Том XIII/ 3
127
