CC BY
498
Журнал фундаментальной медицины и биологии обмен опытом
УДК 615.47:617-089:615.38
Н.В. Куцеволова, Ю.Э. Махно, Н.В. Волкова, Е.В. Василяускене, Н.В. Наклонная, А.С. Аношин, И.В. Андронова, М.А. Санченко, А.А. Пога, Н.В. Кориновская, А.С. Павловский, А.Е. Кукленко, Т.С. Белицкая, Е.В. Лепихов
ТЕХНОЛОГИИ КРОВЕСБЕРЕЖЕНИЯ: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА CELL SAVER 5+ (HAEMONETICS) США
Клиническая больница №1 Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, Отделение анестезиологии и реанимации
В статье обсуждается необходимость аппаратной реинфузии крови как одной из технологий кровесбережения. Указаны основные преимущества и недостатки в работе аппарата Sell Saver 5+ (Haemonetics) при выполнении различных хирургических вмешательств.
Ключевые слова: интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, кровесбережение.
N.V. Kutsevolova, Yu.E. Makhno, N.V. Volkova, E.V. Vasilyauskene, N.V. Naklonnaya, A.S. Anoshin, I.V. Andronova, M.A. Sanchenko, A.A. Poga, N.V. Korinovskaya, A.S. Pavlovskiy, A.E. Kuklenko, T.S. Belitskaya, E.V. Lepikhov
BLOOD-SAVING TECHNOLOGIES: EXPERIENCES WITH THE CELL SAVER 5+ (HAEMONETICS) USA
Anaesthesiology and Reanimation department, Clinical Hospital № 1 of Russian Federally funded public health service «Southern federal district medical center of Federal Medical and Biological Agency»
The article is aimed at discussing the necessity of electronic blood transfusion as one of blood-saving techniques. the article denotes main advantages and disadvantages of cell saver 5+ (haemonetics) during different kinds of surgical treatment.
Key words: intraoperative electronic erythrocyte reinfusion, blood-saving techniques.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
обмен опытом
Развитие гемотрансфузии во всем мире сопровождалось многочисленными взлетами и падениями - от обожествления этого метода до его государственного запрета [1].
Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что гемотрансфузия всегда несет в себе множество опасностей для жизни больного. Перенос микст-инфекций, гемолитические трансфузионные реакции, угнетение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, аллоиммунизация, рефрактерность — те главные факторы, которые заставляют взвешенно подходить к каждой инфузии крови. Поэтому показания к переливанию компонентов крови сокращены приказом Минздрава РФ № 363 от 25.11.02 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».
Для того, чтобы сократить использование продуктов гомологичной крови, необходим комплексный подход к вопросу о кровесбережении у пациента [1,2]:
- выявление и устранение факторов риска, приводящих к гемотрансфузии,
- тщательное планирование хирургического вмешательства и расчет планируемой кровопотери,
- заготовка аутокрови больного,
- применение медикаментозных средств, способствующих сбережению крови больного,
- управляемая интраоперационная гемодилю-ция,
- адекватная анестезия,
- реинфузия операционной крови,
- современные хирургические технологии,
- реинфузия «дренажной» крови (срок сбора и гемотрансфузии не более 6 часов) [3-6].
В настоящей работе мы хотели бы остановиться на методе интраоперационной аппаратной реин-
Учитывая, что Клиническая больница № 1 оказывает в основном плановую хирургическую помощь, 57 ИАРЭ было выполнено при плановых оперативных вмешательствах, а в 5 случаях решение об использовании аппарата было принято по экстренным показаниям (табл. 2). Чаще всего потребность в использовании метода ИАРЭ возникала у пациентов отделения сосудистой хирургии,
фузии собственных эритроцитов пациента (далее ИАРЭ). В 2009 году отделение анестезиологии и реанимации КБ № 1 ФМБА ЮОМЦ России было оснащено аппаратом Cell Saver 5+ фирмы Haemonetics США.
Аппараты типа Cell Saver были созданы еще в 70-х годах прошлого столетия. Они ознаменовали качественно новый этап в развитии трансфузиоло-гии. «Cell Saver» (в переводе с английского «клеточный спасатель») позволяет собирать кровь пациента, излившуюся в рану или дренажи, очищать, фильтровать и направлять ее обратно в кровоток, сохраняя форменные элементы неповрежденными. Основоположником «реинфузиологии» является английский физиолог и акушер James Blundell, опубликовавший в 1816 г. результаты экспериментов на собаках, в которых он забирал кровь у животных, а затем возвращал ее им с помощью шприца. Первую клиническую реинфузию аутокрови произвели немецкие хирурги Fredrich von Esmarch и его ассистент Ferdinand Peterson 18 ноября 1871 г в ходе экзартикулляции бедра у 46 -летнего больного с остеосаркомой. Особого упоминания заслуживают два американских нейрохирурга Loyal E.Davis и Hasvey Cushing (1923 гг), которые не только провели реинфузию, но и технически усовершенствовали метод: создали специальный отсос с емкостью для сбора раневой крови и впервые использовали цитрат натрия для стабилизации крови [7].
В стационаре КБ № 1 ФМБА ЮОМЦ России за период с 2009 по 2012 год было выполнено 62 операции с проведением интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ) аппаратом Cell Saver 5+ фирмы Haemonetics США (табл.1). Это составило 0,5% от всего объема хирургических вмешательств в КБ № 1 за данный период.
что коррелирует с характером проводимых оперативных вмешательств.
Общее число операций, проводимых с ИАРЭ в Клинической больнице №1 меньше, чем изначально планируется. Это связано с ростом уровня оказания хирургической помощи, в том числе за счёт совершенствования хирургических технологий, приобретения новой аппаратуры и технических средств в КБ №1 ФМБА ЮОМЦ России.
Таблица 1
Число операций, проводимых с использованием ИАРЭ
Отделение 2009 2010 2011 2012 Всего в отделении
Сосудистой хирургии ó 10 13 20 49
Урологии 1 - 1 2 4
Хирургии 2 1 2 2 7
Травматологии и ортопедии - 1 1 - 2
Всего за год 9 12 17 24 62
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Число операций, требовавших применения ИАРЭ
обмен опытом Таблица 2
Отделение 2009 2010 2011 2012
план выпол. план выпол. план выпол. план выпол.
Сосудистой хирургии 20 6 40 10 46 13 65 20
Урологии 10 1 15 - 15 1 20 2
Хирургии 10 1 15 1 19 2 25 3
Травматологии и ортопедии 20 - 30 1 40 1 45 -
Всего 60 8 100 12 120 17 130 25
Мы включаем в протокол анестезии ИАРЭ в следующих случаях:
• если, по данным статистических исследований, в переливании крови нуждаются более 10% больных, подвергающихся данному виду хирургического вмешательства,
• если ожидаемая при операции кровопотеря может составить 20 и более процентов от рассчитанного ОЦК пациента,
• если планируемый объем переливания крови во время операции может превышать одну дозу заготовленной донорской эритро-цитной массы,
• если пациент отказывается от переливания компонентов крови.
Аппарат имеет несколько режимов обработки крови, что значительно помогает в работе. Есть ручной (Manual) и автоматический (Auto) режимы работы. Автоматический режим может быть: стандартным (Normal), ортопедическим (Orthopedic) и малообъемным (Low Volume). «Стандартный» режим может быть запрограммирован на 1-2-3 цикла отмывания. «Ортопедический» предусматривает
возможность менять объемы моющего раствора и скорость насоса. «Малообъемный» режим используется в сочетании с меньшим по объему колоколом центрифуги в случаях, когда не предвидится большой кровопотери. Преимуществом данных систем можно считать и возможность контроля процесса оператором. Такая возможность дается режимом Return (возврат), когда оператор может повторить цикл отмывания до оптимального результата. Особенно это помогает, когда есть подозрение, что в рану попали нежелательные включения.
Так как не всегда в ходе операции возникали угрожаемые кровотечения, мы в первую очередь подготавливали аппарат Cell Saver 5+ к работе, не вскрывая стерильные детали. Соединение центрифуги и систем для отмывания эритроцитов проводилось в случае необходимости и занимало не более 3-5 минут, так как конструкция системы трубок и аферезного колокола не допускает возможности ошибочной установки. Аппарат позволяет осуществлять высокоскоростную обработку крови (800 мл/мин) в автоматическом режиме (рис. 1).
Рис. 1. Аппарат Cell Saver 5+ в работе.
обмен опытом
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Как показывает наш опыт, такая тактика не увеличивает кровопотерю, не ухудшает общее состояние пациента, не приводит к гемодинамической катастрофе, не замедляет ход оперативного вмешательства, не требует дополнительного персонала, но и сохраняет дорогостоящие расходные материалы в случае, когда не возникает необходимости в реинфузии.
Работа на аппарате ведется в соответствии с инструкцией. В процессе операции аутокровь пациентов эксфузировалась из операционной раны и подвергалась обработке в центрифуге объемом от 225 до 400 мл со скоростью 800 мл/мин, и непрерывно возвращалась им в виде отмытых эритроцитов с гематокритом 60-65% внутривенно. Производительность аппарата оказывалась достаточной для срочного возврата аутокрови пациентам.
В основе механизма сепарации лежит отличие плотности эритроцитов от плотности лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы и различных примесей. При центрифугировании менее плотные субстанции всплывают и удаляются через специальную систему в мешок для отходов [7].
Применение данного метода сбережения крови позволило вернуть пациентам около 34 110 мл отмытых эритроцитов, что в среднем на каждого пациента составило 500+70 мл. Осложнений после использования обработанной аутокрови отмечено не было.
Таким образом, обобщая опыт применения данного аппарата, хочется отметить его основные преимущества:
1. дают возможность легко и быстро организовать безопасную реинфузию крови пациента;
2. в плановой хирургии для подготовки больного к процедуре аппаратной реинфузии крови не требуется дополнительное время;
3. использование данной методики не влияет на время проведения операции;
4. аппарат быстро и просто собирается, поэтому незаменим в экстренных ситуациях;
5. обеспечивает возможность выполнения обширных операций с ожидаемой умеренной и массивной кровопотерей даже при отсутствии донорских компонентов крови;
6. нет риска несовместимости, не нужно проводить дополнительные исследования;
7. нет необходимости в выделении персонала для обслуживания аппарата, так как процесс максимально автоматизирован;
8. использование аппаратов типа Cell Saver устраняет ряд медицинских, этических и юридических проблем (отказ больного от переливания компонентов донорской крови, риск, связанный с переносом инфекции и иммунологическими реакциями);
9. данные аппараты имеют широкий спектр использования для проведения острой нор-моволемической гемодилюции, аппаратной реинфузии отмытой эритроцитной взвеси и предоперационной заготовки компонентов крови (эритроцитной массы и плазмы);
10. использование в современной аппаратуре датчиков пузырьков воздуха (которые приостанавливают отмывку при их обнаружении) снижает вероятность воздушной эмболии [8].
Нельзя не отметить и недостатки. Это:
1. высокая стоимость самого аппарата и расходных материалов к нему;
2. интраоперационная очистка и возврат эритроцитов, в то время как плазма вместе с тромбоцитами, лейкоцитами и прочими примесями уходит в отходы.
Выводы:
1. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что применение реинфузии аутоэритроци-тов при помощи аппарата Cell Saver 5+ является безопасным, быстрым и надежным способом коррекции кровопотери. Данный метод позволяет осуществлять быструю и качественную реинфузию ау-тоэритроцитов с высоким гематокритом и низким числом лейкоцитов.
2. К сожалению, стоимость самого аппарата и его расходных материалов остается достаточно высокой, что пока ограничивает широкое применение данной методики. Но мы надеемся, что в скором времени подобные методики войдут в перечень стандартов оказания медицинской помощи и ознаменуют новую эру лечения пациентов без применения препаратов крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Практическая трансфузиология./ под ред. Т.И. Козинца. -М., 2005.
2. Гринберг Б.А. О возможности реинфузии контаминирован-ной крови // Журнал Вестник Российского университета дружбы народов. 2005. №3. С.112-115.
3. Дорожко И.Г., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П. и др. Особенности интраоперационной аппаратной реинфузии крови при эндопротезировании тазобедренного сустава // Всероссийская научно-практическая конференция: Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тезисов. -М.,2005. - С. 125-126.
4. Аржакова Н.И., Голубев В.Г. Применение дренажной крови при реконструктивных операциях на крупных суставах у больных пожилого возраста// Журнал Анналы хирургии. 2005. - №2. - С.64-69.
5. Аржакова Н.И., Миронов Н.П. Особенности восполнения
кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах. Реинфузия дренажной крови как один из компонентов современных кровосберегающих технологий (современное состояние вопроса)// ЖурналВестник интенсивной терапии. 2007. №3. С.14-21.
6. Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Голубев В.Г., Кулинич Л.И., Бернакевич А.И. Динамика уровня промедиаторов воспаления при реинфузии дренажной крови после тотального эн-допротезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде // Журнал Вестник интенсивной терапии. 2007. №4. С.34-38.
7. Назырова Л.А. Кровосберегающие технологии. http//dd. Medicalexpress (Дата обращения: 28.12.2013).
8. Обеспечение безопасности пациенток в акушерской практике: выбор метода гемотрансфузии . http://www.zdrav.ru/ article (Дата обращения: 28.12.2013)..
