CC BY
143
УДК 616.63-008.222-055.1-08
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
И. А. Божков \ М. А. Севастьянов 2 1ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2АНО «Центр программ и проектов в сфере развития здравоохранения "Кристина"»,
Санкт-Петербург, Россия
ASSISTIVE REHABILITATION DEVICES FOR ELDERLY PEOPLE WITH URINE INCONTINENCE
I. A. Bozhkov1, M. A. Sevastianov2 1 St. Petersburg State Medical University named after I. P. Pavlov, St. Petersburg, Russia 2 Non-commercial organization «Program and project center for developing of the medicine "KRISTINA"»,
St. Petersburg, Russia
© И. А. Божков, М. А. Севастьянов, 2013 г.
В статье рассмотрены медико-социальные проблемы пожилых пациентов, связанные с недержанием, место и роль ассистивных технологий в их устранении. Представлены основные виды технических средств реабилитации, используемых при недержании, показания и противопоказания для их применения у пожилых пациентов.
Ключевые слова: недержание у пожилых, социальное обеспечение инвалидов, технические средства реабилитации, медико-социальная экспертиза, первичная медико-санитарная помощь.
In the article the authors examine the medical and social problems of elderly people with incontinence, place and role of assistive technologies in those problems reducing for persons with incontinence. The authors showed various types of assistive rehabilitation devices for patients with incontinence, indications and contraindications for their using by elderly people.
Keywords: incontinence in elderly people with urine incontinence, social security of disabled, assistive rehabilitation devices, medico social expertise, primary care.
По данным доклада Королевского научного общества, посвященного анализу мировых тенденций в демографии и экономике, доля пожилых людей старше 65 лет составит к 2050 г. около 30%, средняя продолжительность жизни населения достигнет 79 лет для мужчин и 83 лет для женщин, что приведет к увеличению объема средств, расходуемых на пенсионное и социальное обеспечение, особенно в развитых странах [1]. По данным отечественных исследователей, жители России старше 60 лет составят до 20% от общего числа россиян уже к 2016 [2]. Одновременно будет увеличиваться число лиц, имеющих инвалидность и нуждающихся в самом широком спектре услуг и помощи, оказываемой им посторонними людьми, будь то члены семьи, соседи, медико-социальные работники или благотворительные организации.
Недержание мочи (N 39.3, N 39.4, по МКБ X) — это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (International Continence Society, ICS) рассматривает проблему недержания мочи
не только как медицинскую, но и как социальную (при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания) [3].
Распространенность симптомов недержания мочи у российских женщин после 55 лет достигает 36% [4]. По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи [5]. В связи со старением населения патологическая пораженность недержанием мочи может достигнуть 80% [6]. Недержание мочи у мужчин в молодом возрасте встречается значительно реже, однако затем показатели распространенности выравниваются. По данным европейских и американских исследований, среди мужчин в возрасте старше 65 лет, проживающих в семьях, распространенность недержания достигает 15%, а у их сверстников, проживающих в домах престарелых, 50% и более [7].
В зависимости от причины выделяют нейроре-цепторное недержание мочи, проводниковое недержание мочи и недержание мочи вследствие нарушения целостности нервно-мышечных струк-
тур опорного аппарата мочевого пузыря, уретры и тазового дна. Основной причиной недержания мочи у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы, при которой развивается длительная хроническая задержка мочи. В результате переполнения мочевого пузыря больные отмечают непроизвольное выделение мочи по каплям. Парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания носит название «парадоксальной ишурии» [5]. С функциональной точки зрения в клинической практике принято выделять следующие основные типы недержания мочи: стрессовое (50%), ургентное (14%) и смешанное (32%) [8].
Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырным давлением максимального уретрального в отсутствие сокращений детрузора, возникающими при кашле, смехе, чихании, подъеме тяжестей и т. д. Данный вид часто именуется недержанием мочи при напряжении.
Ургентное, или императивное недержание мочи проявляется как непроизвольное подтекание мочи при императивном позыве на мочеиспускание, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора, чаще протекает на фоне полла-киурии.
Смешанное недержание мочи представляет собой сочетание симптомов стрессового и императивного недержания различной степени выраженности.
Разработанная в 1997 г. коллективом авторов классификация недержания мочи [9] в настоящее время рекомендована Международным обществом по диагностике и лечению недержания мочи для оценки тяжести недержания. Различают 3 степени тяжести недержания мочи вне зависимости от вызвавших его причин:
— легкая степень сопровождается потерей мочи до 100 мл в течение 4 часов, возникает при стрессовом недержании мочи, нередко появляется после эмоционального переживания, при смехе, кашле, беге или других физических нагрузках;
— средняя степень сопровождается потерей мочи от 200 до 300 мл в течение 4 ч, при этом отсутствует позыв к опорожнению, что может привести к выделению полного объема мочи из мочевого пузыря;
— тяжелая степень — полная невозможность контролировать постоянное подтекание мочи разной степени интенсивности.
Существует большое количество консервативных и оперативных методов лечения недержания мочи, направленных на устранение этиологических факторов недержания, но далеко не всегда они позволяют достичь полного устранения симптомов. Сохраняющееся недержание мочи той или иной степени не только вызывает снижение качества жизни, но и приводит к ограничению различ-
ных видов жизнедеятельности у пациентов. Под ограничением жизнедеятельности в российской практике понимают полную или частичную утрату лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью (ст. 1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 № 181-ФЗ). Ограничения способностей к трудовой, деятельности, обучению и общению могут приводить к социальной изоляции пациентов. Сочетание недержания мочи с нарушениями способности к самообслуживанию может приводить к развитию целого ряда осложнений (инфекции мочевыводящих путей, пролежни и т. д.). Устранение или уменьшение ограничений жизнедеятельности осуществляется с помощью технических средств реабилитации, содержащих технические решения, в том числе специальные, предназначенные для компенсации или устранения вышеуказанных ограничений.
Основными техническими средствами реабилитации, используемыми при нарушении функции выделения в виде недержания мочи, являются урологические прокладки и вкладыши, подгузники для детей и взрослых, впитывающие простыни (пеленки), уропрезервативы (у мужчин) и мешки для сбора мочи, уретральные катетеры для постоянной и интермиттирующей катетеризации.
Подгузники представляют собой многослойные санитарно-гигиенические изделия разового использования с абсорбирующим слоем из волокнистых полуфабрикатов древесного происхождения, содержащим гелеобразные влагопоглощаю-щие материалы для впитывания и удержания мочи и/или кала. Подгузники изготавливаются в виде раскроя трусов с застежками или липучками как закрытого, так и поясного типа или в виде готовых трусов [10].
Основными ориентирами при подборе изделия являются объем (окружность талии) и влагопогло-щение (впитываемость). Окружность талии измеряется на уровне пупка сантиметровой лентой. Размер подгузника обозначается буквами: XS, S, М, L и XL, соответствующими обозначениям, принятым в международной практике для размеров одежды взрослого человека. Соотношение размера подгузника и окружности талии в соответствии с «Классификацией технических средств реабилитации (изделий)...», утвержденной Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 214н от 24.05.2013 [11], представлено в табл. 1.
При определении необходимого объема влаго-поглощения подгузника следует ориентироваться на объем суточного диуреза, выраженность недержания мочи, а также возможность замены под-
Таблица 1
Соотношение размера подгузника и окружности талии пациента
Размер подгузника Окружность талии, см
XS 40-60
S 60-80
M 70-110
L 100-150
XL 120-160
гузников. Вид изделия (закрытые подгузники, поясные подгузники, трусы) также имеет значение при подборе изделия (мобильность больного, функции верхних конечностей, возможность получения посторонней помощи при смене подгузника).
В соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты населения Российской Федерации № 215н от 26.08.2013 «Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены» срок пользования подгузниками, урологическими прокладками (вкладышами) и абсорбирующими пеленками составляет не более 8 ч, при синдроме полиурии — не более 5 ч [12].
Выбор модели подгузника в большей степени зависит от способностей к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Традиционные закрытые подгузники назначаются наименее мобильным инвалидам, нуждающимся в посторонней помощи для замены изделий. Поясные подгузники, как правило, применяются у более активных инвалидов. Замена поясного подгузника доступна пациенту в положении стоя и сидя, что открывает возможность для самостоятельной замены подгузника у людей с ограниченными физическими возможностями, в том числе у инвалидов-колясочников. Впитывающие трусы используют для подвижных пациентов. Это изделие особенно удобно для больных с неврологическими и психоневрологическими заболеваниями, лиц с чувствительной кожей, склонной к опрелостям. Впитывающие трусы используют в тех случаях, когда необходимо поощрять или поддерживать независимость пожилого человека. Не рекомендуется назначать впитывающие трусы лежачим больным, так как в этом положении их замену осуществлять затруднительно.
Впитывающие простыни (пеленки) используются для защиты постели и/или кресел от протекания жидкости во время мероприятий по уходу за пациентом. Для взрослых инвалидов целесообразно пользоваться пеленками большого размера (60 X 60, 90 X 60 см), при этом для эпизодического использования служат пеленки с различным влаго-поглощением. Наиболее часто пеленки используются при постоянной форме недержания в момент смены подгузника и позволяют предотвратить
подтекание мочи в период нахождения инвалида без подгузника [13].
Урологические прокладки и вкладыши рекомендуется использовать в качестве дополнительного гигиенического средства для поддержания качества жизни пациентов в случаях, когда планируется длительная терапия и не ожидается быстрого клинического эффекта. Используются мужчинами и женщинами с легкой и средней степенью недержания мочи. Мужские и женские прокладки имеют некоторые конструктивные различия, обусловленные анатомическими особенностями. Основными факторами выбора являются размер и впитывающая способность изделия.
Противопоказания к использованию подгузников, прокладок, вкладышей и абсорбирующих простыней могут быть связаны с аллергическими реакциями на компоненты изделий, большинство из которых — целлюлоза, полипропилен, полиэтилен, полиуретан, сшитый полиакрилат инертны и гипоаллергенны. При разложении полимеров в незначительных количествах могут выделяться вещества, обладающие сенсибилизирующей активностью:
— изоцианаты при разложении полиуретанов [14];
— акрилонитрит, этилбутилакрилаты при разложении полиакрилатов [15].
В связи с этим требуется с осторожностью назначать подгузники лицам, имевшим аллергические реакции на вышеперечисленные химические соединения в анамнезе.
Уропрезервативы используются в комплекте с ночными и ножными мочеприемниками при недержании мочи у мужчин и являются хорошей альтернативой абсорбирующим изделиям, поскольку позволяют полностью исключить контакт мочи с кожными покровами инвалида. Все виды уропрезервативов предназначены для разового использования (один уропрезерватив в сутки). Совместно с уропрезервативами используются мешки для сбора мочи. Лубрицированные катетеры для интермиттирующей катетеризации могут использоваться в случае недержания мочи при переполненном мочевом пузыре. Используются они однократно для опорожнения мочевого пузыря. В случае затруднений, возникающих при катетеризации, или постоянного недержания без позывов может быть рекомендована установка посто-
янного катетера. Сроки пользования данными изделиями в соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 215н от 24.05.2013 «Об утверждении
сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены» [12] представлены в табл. 2.
Таблица 2
Сроки использования технических средств реабилитации, применяемых при нарушении
функции выделения
Наименование технического средства реабилитации Cрок пользования, не менее
Уропрезерватив 24 ч
Мешок для сбора мочи (дневной), ремешок для крепления к ноге мешков для сбора мочи, мешок для сбора мочи (ночной) 3 сут 15 сут 3 сут
Катетер лубрицированный для интермиттирующей катетеризации 6 ч
Катетер уретральный постоянный 1 нед
Противопоказанием к назначению уропрезер-вативов и катетеров является индивидуальная непереносимость материалов, из которых изготовлены технические средства (поливинилхлорид, полиуретан, латекс). Особую осторожность следует соблюдать при назначении латексных уропре-зервативов и катетеров, поскольку распространенность латексной аллергии в популяции достигает 6% [14].
Решение проблемы недержания у пожилых маломобильных/лежачих пациентов позволяет снизить риск развития таких грозных осложнений, как пролежни. Пролежни — патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие на участках тела, которые подвергаются систематическому давлению, или образующиеся вследствие нейро-трофических нарушений у длительно лежащих (сидящих) больных [16]. В связи с тем что кожа лежачего пациента испытывает воздействие множества факторов, выделить степень повреждающего воздействия мочи и кала ни на патоморфоло-гическом, ни на клиническом уровне невозможно.
Значимой особенностью является то, что недержание как фактор риска развития пролежней оказывает потенцирующее действие на остальные факторы. Вероятность развития пролежней у лежачего больного с недержанием значительно повышается не только из-за непосредственного биохимического воздействия биологически активных веществ, в том числе азотистых соединений и про-теаз мочи, но и из-за их влияния на «микроклимат» кожи (уровень влажности, рН, местная температура) (см. рис). В результате воздействия мочи и кала повышается чувствительность кожи к обычным механическим факторам, в том числе давлению и трению.
Врачу общей практики необходимо помнить о том, что в случае, если его пациент является инвалидом, он в соответствии со статьей 10 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» [17] имеет право на предоставление вышеуказанных технических средств реабилитации за счет средств федерального бюджета. Возможность бесплатного получения изделий позволяет существенно повысить приверженность
Рис. Возможные механизмы образования пролежней при недержании
пациентов к их правильному использованию, поскольку самостоятельное приобретение пожилым человеком технических средств реабилитации, если он не имеет права на последующую компенсацию расходов, может быть крайне обременительно.
В целях оформления правоустанавливающих документов необходимо своевременно направить пациента для коррекции или составления индивидуальной программы реабилитации инвалида в федеральную службу медико-социальной экспертизы.
Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида перечисляются в п. 34 направления на медико-социальную экспертизу (форма № 088/у-06) организацией, оказывающей ему первичную медико-социальную помощь. В этом пункте врачебной комиссией указываются в том числе и технические средства медицинской реабилитации, а также
конкретные виды протезирования и ортезирова-ния. В дальнейшем эти рекомендации используются специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы для заполнения соответствующих разделов индивидуальной программы реабилитации инвалида.
Использование адекватно и индивидуально подобранных технических средств реабилитации при нарушении функции выделения позволяет устранить ряд окружающих пожилого человека барьеров, связанных с затруднениями межличностного общения, перемещения в пространстве, трудовой деятельности в результате наличия непроизвольного выделения мочи. Своевременное оформление индивидуальной программы реабилитации инвалида позволит реализовать право на получение необходимых изделий как через отобранную заказчиком организацию, так и через механизм индивидуального приобретения изделий с последующей компенсацией расходов.
Литература
1. People and the planet // The Royal Society Science Policy Centre report № 01/12 Issued: April 2012. — London: The Royal Society, 2012. — 139 р.
2. Григорян В. Л. «Тревожная кнопка» как инструмент социальной адаптации и поддержки пожилых людей на примере городского социального проекта «Система "Забота"» // Материалы международного форума «Старшее поколение». — 11-14.04.2012. — С. 51-52.
3. Gray M. Stress urinary incontinence in women // J. Am. Acad. Nurse Pract. — 2004. — Vol 16. — № 5. — P. 188-197.
4. Аполихина И. А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2006. — 46 с.
5. Бондаренко Т. В., Гомберг В. Г., Зоткин Е. Г., Беженарь В. Ф. Методические рекомендации по организации оказания помощи гражданам пожилого возраста с патологией мочеиспускания в государственных учреждениях здравоохранения. — СПб.: Ex libris, 2009. — 33 с.
6. Bump R. C. Discussion: Epidemiology of urinary incontinence // Urology.— 1997. — Vol. 50. — № 6A. — P. 15-16.
7. Левайн Ш., Барри П. Здоровье пожилых // Общая врачебная практика по Джону Нобелю: пер. с англ. — М.: Практика, 2005. — 470 с.
8. Minassian V. A., Drutz H. P., Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem // Int. J. Gynaecol. Obstet.— 2003. — Vol. 82. — № 3. — P. 327-338.
9. Blaivas J. G, Appell R. A., Fantl J. A., Leach G, McGuire E. J., Resnick N. M., Raz S, Wein A. J. Definition and classification of urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic Society // Neurourol. Urodyn.— 1997. — Vol. 16. — № 3. — P. 149-151.
10. Национальный стандарт Российской Федерации «Подгузники детские бумажные. Общие технические условия». http://docs.cntd.ru/document/1200090088. — Последнее посещение сайта 13.10.2013 г.
11. Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Российской Федерации от 24 мая 2013 г. № 214н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р».
12. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 мая 2013 г. № 215н «Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены».
13. Божков И. А., Севастьянов М. А. Коррекция ограничений жизнедеятельности и здоровья с использованием технических средств реабилитации в амбулаторной практике: Учебное пособие. — СПб.: СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2013. — 80 с.
14. Аллергология. Частная аллергология, т. 2 / Под ред. Г. Б. Федосеева. — СПб.: Нормедиздат, 2001. — 464 с.
15. Хацкель С. Б. Аллергология в схемах и таблицах. Справочное пособие. — СПб.: СпецЛит, 2000. — 715 с.
16. Туркина Н. В., Филенко А. Б. Общий уход за больными. — М.: Товарищество научных изданий КМК, 2007. — 550 с.
17. Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ (ред. от 20.07.2012) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Авторы:
Божков Игорь Александрович — д. м. н., профессор кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России
Севастьянов Михаил Александрович — к. м. н., заместитель директора АНО «Центр программ и проектов в сфере развития здравоохранения "Кристина"»
