CC BY
86
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006 УДК 616.12-008.64:617-089.843
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИМПЛАНТАЦИИ БИВЕНТРИКУЛЯРНЫХ УСТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДИК ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ
Л. А Бокерия, В. А Базаев, О. Л. Бокерия, В. В. Чумаков
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Имплантация устройств для ресинхронизации сердца проводится пациентам с выраженной сердечной недостаточностью (СН) и низкой фракцией выброса левого желудочка, в связи с чем требует более тщательной дооперационной, ин-тра- и послеоперационной подготовки пациентов и более высокого уровня подготовки операционной бригады, чем при рутинной имплантации однокамерных и двухкамерных электрокардиостимуляторов (ЭКС) или кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Более сложная техника имплантации, связанная большей частью с канюляцией коронарного синуса и имплантацией левожелудочкового электрода, может значительно удлинить общее время процедуры и увеличить риск интра- и послеоперационных осложнений и летальности. Общее состояние пациента может потребовать применения вну-триаортальной баллонной контрпульсации, проведения операции под эндотрахеальным наркозом. Большинство опытных врачей, проводящих имплантацию бивентрикулярных устройств (БВУ) и обеспечивающих анестезию, либо исключают использование общей анестезии, либо применяют интубацию только на время имплантации левожелудочкового устройства и быстро экстубируют пациента, чтобы не проводить пролонгированную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Большинство процедур проводится с помощью инфузии комбинации короткодействующих наркотических ^
анальгетиков и пропофола (препараты с узким терапевтическим окном лучше использовать внутривенно, капельно), что обеспечивает гемодинамическую стабильность, прекрасное обезболивание и анестезию, а самое главное — быстрое пробуждение пациента после процедуры.
С момента внедрения в практику БВУ для ресинхронизации сердца, внимание специалистов
обращалось на задержку электромеханической активации желудочков, обусловленную чаще всего блокадой левой ножки пучка Гиса. Изначально оптимальным для стимуляции считалось то место, где задержка межжелудочковой активации была максимальной [1, 2, 6, 7, 9].
Известно, что к боковым и заднебоковым эн-докардиальным отделам ЛЖ удобно проникнуть через коронарный синус из правого предсердия, через специально предназначенный для этого изогнутый, длинный интродьюсер (рис. 1, 2).
Существуют варианты анатомического строения и расположения венечного (или коронарного) синуса, когда невозможно провести левожелудочковый электрод до «оптимального» участка, поэтому место стимуляции ЛЖ определяется только после контрастирования коронарного синуса [15]. Проникновение в дистальные отделы венозной системы сердца часто требует различных технических приспособлений, хирургических находок и большого индивидуального опыта хирурга. Известны случаи, когда венозные ветви вообще отсутствуют в боковых или заднебоковых отделах левого желудочка, а если имеются, то отличаются необычайной тонкостью и извилистостью. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, место, где стимуляция была бы наиболее эффективной, мо-
Передняя межжелудочковая -
Малая
сердечная
Латеральные - вены
Средняя вена сердца
Средняя
сердечная
вена
ЯДО
ЬДО
Рис. 1. Анатомия венозной системы, визуализируемая в двух ортогональных флюороскопических проекциях.
КС — коронарный синус.
Рис. 3. Различные места возможной имплантации левожелудочковых электродов.
Наиболее оптимальны следующие ветви: 1 — боковая ветвь; 2 — переднебоковая ветвь; 3 — задняя ветвь (* обозначены нежелательные места для имплантации: большая сердечная вена; средняя сердечная вена).
жет находиться в некротизированном или фиброзно-измененном участке миокарда. Более того, нередко при достижении оптимального места стимуляция исключается из-за близости к диафрагмальному нерву или неудовлетворительных параметров чувствительности и/или стимуляции. В таких случаях поиск оптимального места продолжается в других ветвях системы венозного синуса (рис. 3).
Процесс проведения электрода, определения оптимального места стимуляции, а затем фиксации электрода является порой очень длительным. За последние 10 лет было предложено и внедрено довольно много методов, технологических разработок и устройств, облегчающих процедуру имплантации электродов для осуществления бивент-рикулярной и многофокусной стимуляции сердца [3, 5]. В тех же случаях, когда оптимальное место стимуляции не может быть достигнуто через коронарный синус, рекомендуется использовать альтернативные хирургические доступы для имплантации эпикардиальной системы стимуляции — транссептальный или эпикардиальный.
МЕТОДИКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПОВЫСИТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ И УСПЕХ ИМПЛАНТАЦИИ БВУ
Безопасность и успешная имплантация БВУ с использованием чрезвенозного доступа к правому предсердию (ПП), правому желудочку (ПЖ) и левому желудочку (ЛЖ) (через ветви коронарного синуса) требуют дополнительного мастерства сверх того, что используется при рутинной имплантации эндокардиальных электродов в различные участки правых отделов сердца за счет изменения кривизны конечной части стилета. При имплантации левожелудочкового электрода требуется умелое применение методик, использующихся интервенционными кардиологами при различных сосудистых и коронарных вмешательствах. Данные клинических исследований на больших группах больных с СН из США, Канады и Европы показали, что процедура имплантации БВУ оказывается успешной и безопасной только у 87% пациентов [2, 6, 9, 17].
Данные клинического исследования COMPANION и других исследований по ресинхронизации сердца показали, что на сегодня рекомендуемое общее время процедуры имплантации БВУ не должно превышать 4-х часов, чтобы минимизировать или исключить интра- и/или послеоперационные осложнения и летальность. В связи с этим при имплантации БВУ с функцией кардиоверсии-дефибрилляции, если общее время процедуры приближается к 4-м часам или общее состояние пациента не позволяет продолжить процедуру (КДО более 500 мл), то тест на определение порога дефибрилляции рекомендуется отложить на более поздний срок.
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
Многие исследователи вначале устанавливают электроды в правые отделы сердца для определения более точной анатомии ПП и ПЖ при необычно больших размерах сердца и значительном смещении «обычных» ориентиров в силуэте сердца и для временной стимуляции желудочка при возникновении асистолии или брадикардии при манипуляциях в КС. В большинстве случаев электрод для стимуляции правого желудочка можно провести через v. cephalica, для правопредсердного электрода желательна более медиальная пункция подключичной вены. Электрод для стимуляции левого желудочка может быть установлен в коронарный синус после пункции латерального участка подключичной вены (на 1,5—2,5 см латеральнее места пункции для правопредсердного электрода), через специально предназначенный для этого изогнутый длинный интродьюсер 8—9 Fr. Следует из-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
в г
Рис. 4. Пример имплантации БВУ с функцией кардиоверсии-дефибрилляции. Левожелудочковый электрод имплантирован в переднебоковую ветвь коронарного синуса (а — прямая, б — боковая, в — левая и г — правая косые 30° проекции).
бегать пункции медиального участка подключичной вены, так как это ограничивает свободу маневрирования электродом. Не рекомендуется проведение нескольких электродов через одно пункци-онное отверстие из-за опасности смещения электрода при манипуляциях с другими электродами, а также из-за повышенной кровоточивости и затруднений при манипуляциях с проводником и левожелудочковым электродом (рис. 4) [5, 8].
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОДОВ
Левожелудочковый электрод может быть имплантирован до или после имплантации правожелудочкового и правопредсердного электродов. Преимущества первичной имплантации левожелудочкового электрода: легкость манипуляций проводником и электродом, частичное закрытие отверстия коронарного синуса желудочковым электродом, случайные манипуляции в коронарном синусе правожелудочковым электродом, приводящие к спазму или его диссекции [22]. Анатомия коронарного синуса (КС) и техника имплантации не всегда позволяют стимулировать боковые отделы ЛЖ, поэтому для получения короткого комплекса QRS и более синхронного сокращения желудочков можно дополнительно варьировать местом стимуляции ПЖ, если использовать электрод активной фиксации. Более того, если электрод проводится в коронарный синус с целью бивентри-кулярной стимуляции, то невозможность имплан-
та AP j AP
1
а б
ж AP LAO 40°
*
в
Рис. 5. Последовательность имплантации электродов. а — сначала имплантируется электрод для стимуляции ПЖ в область средней трети МЖП; б — затем имплантируется правопредсердный электрод, после чего проводится ангиография системы вен коронарного синуса; в — электрод для стимуляции ЛЖ имплантируется в заднебоковую ветвь коронарного синуса; г — для контроля нахождения ЛЖ- и ПЖ-электродов в необходимом месте лучше использовать проекции LAO.
тации левожелудочкового электрода (ЛЖЭ) приводит к ненужности имплантации остальных электродов. Однако многие пациенты имеют выраженные нарушения предсердно-желудочкового и внутрижелудочкового проведения, а манипуляции в коронарном синусе при имплантации ЛЖЭ часто приводят к асистолии, требующей временной стимуляции желудочков. Основные преимущества имплантации первым правожелудочкового электрода заключаются в четкой связи с верхушкой правого желудочка и кольцом трехстворчатого клапана и возможности стимуляции желудочков во время процедуры, если у пациента есть далеко зашедшие нарушения проведения (рис. 5).
КАНЮЛЯЦИЯ И КОНТРАСТИРОВАНИЕ КОРОНАРНОГО СИНУСА
При локализации устья коронарного синуса для облегчения канюляции КС и его желудочковых ветвей необходимо использовать любые рентгеновские проекции (RAO 15—45° или LAO 20—50°), в которых ветви КС более отчетливо разделяются друг от друга и ближе соотносятся с маркерами в грудной клетке. Как маркеры можно использовать контур сердечной тени, край позвонка и/или ребра, межреберье, рентгеноконтрастный ЭКГ-электрод и т. д. Левая или правая боковые проекции неудобны из-за массивности рентгеновской трубки и трудности манипуляций с электродом. Во время имплантации БВУ обычно правая передняя косая проекция (RAO 15—45°) использу-
ется для четкой визуализации кольца трехстворчатого клапана, а левая косая проекция (LAO 20—50°) используется для визуализации межжелу-дочковой перегородки и верхушки. Характерное изменение линии правожелудочкового электрода в кольце трехстворчатого клапана и его расположение в верхушке могут помочь выстроить эти проекции у конкретного пациента. Если временный электрод установлен через бедренную вену, вращение его по часовой стрелке для получения направления на перегородку также может помочь определить идеальный угол LAO.
Канюлировать КС можно, используя управляемый электрод, который проводится в средний отдел КС, после чего по его изгибу прямой интро-дьюсер достигает проксимального отдела КС. Электрод удаляется, и через этот интродьюсер в КС проводится катетер с просветом для введения контраста и баллончиком для обтурации просвета КС.
Контрастирование КС врачам, не имеющим опыта имплантаций БВУ, обязательно (для обеспечения безопасности и эффективности), хотя многие опытные врачи чаще всего обходятся без венографии. Для контрастирования можно использовать или рентгеноконтрастные изогнутые длинные шифты, которые есть в стандартном наборе для канюляции КС, или катетер с раздувающимся баллончиком на конце для обтурации просвета КС. Через них вручную под большим давлением и быстро вводится 10—30 мл контраста. Анатомия ветвей КС записывается как минимум в двух проекциях, обычно в RAO 15—45° и LAO 20—50°. Необходимо сохранять рентгеновские изображения с архитектоникой ветвей КС (при ее отсутствии можно использовать маркерное построение венограмм, но при этом запоминается одна проекция и нельзя менять положение трубки до имплантации ЛЖЭ). Для получения максимальной анатомической информации при баллонной ангиографии важно:
1) полностью обтурировать просвет КС;
2) введение контраста и ангиографию продолжают до появления контраста в более проксимальных венах через коллатерали;
3) флюороскопию продолжают и после сдутия баллончика, чтобы увидеть устья и просветы средней и малой сердечных вен и проксимальной заднебоковой вены [11, 13, 14, 16, 18].
ИМПЛАНТАЦИЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ЭЛЕКТРОДА
Выбор методики имплантации ЛЖЭ часто зависит от предпочтений и привычек оперирующего хирурга, но анатомия ветвей КС, полученная при его контрастировании, может резко изменить приоритеты врача, поэтому важно хорошо владеть
различными альтернативными методиками имплантации ЛЖЭ. Если ветви КС крупные и прямые или без выраженной извитости, то возможно использование электрода без просвета для проведения перед ним коронарного проводника и управление с помощью изменения изгиба стилета и движений стилета вперед-назад. Однако если ветви КС мелкие, есть необходимость в ограничении введения контрастного вещества, если выявлена извитость ветвей КС, то лучше использовать электроды с открытым внутренним просветом и проводить их через тонкий коронарный проводник, который можно довести до самых дистальных веточек КС.
В клинической практике используются электроды, управляемые стилетом, и электроды с просветом для проводника. Некоторые хирурги предпочитают электроды, управляемые стилетом, так как с помощью стилета электроду можно придать различную кривизну, а также за счет продвижения стилета внутри электрода вперед-назад можно изменить угол изгиба, что помогает направить кончик электрода в ответвление вены. Большинство же врачей предпочитают использовать электроды с просветом для коронарного проводника, так как они позволяют достичь более дистальных участков вен. При использовании электродов с просветом для проводника сначала через интродьюсер проводится проводник и устанавливается в нужной вене, затем по проводнику проводится электрод (рис. 6).
Предпочтительно использование тонких электродов (униполярных), это позволяет провести кончик ЛЖЭ в более тонкую ветвь или даже ответвление вены, что увеличивает стабильность электрода и получение оптимальных параметров стимуляции. В случаях широкого КС и его ветвей лучше использовать электроды большего диаметра (биполярные), которые в этой ситуации позволяют достичь лучшего контакта с поверхностью миокарда. Биполярные электроды — альтернатива униполярным при неудовлетворительных параме-
RAO LAO
Рис. 6. Проведение электрода в коронарный синус через интродьюсер.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
трах электрода в средних и дистальных участках вен или когда необходимо установить ЛЖЭ в более проксимальном участке или передней межже-лудочковой вене. Производят электроды различной длины, но чаще используют ЛЖЭ универсальной длины — 75—85 см, так как у большинства пациентов с их помощью можно достичь самых дистальных ветвей и наиболее отдаленной передней межжелудочковой вены.
После канюляции и контрастирования коронарного синуса катетер удаляется, и через этот же интродьюсер в определенную ветвь КС проводится коронарный проводник с электродом для стимуляции ЛЖ. После достижения наиболее дистальной части желудочковой вены проводится измерение параметров стимуляции — порог стимуляции должен быть менее 1,5 В, амплитуда сигнала более 5 мВ, сопротивление — более 300 Ом. После этого проводится стимуляция ЛЖ с амплитудой до 10 В для исключения стимуляции диафрагмального нерва. Если выявляется стимуляция диафрагмы, то рекомендуется катетеризация другой ветви КС, так как другие методы — подтягивание кончика ЛЖЭ в более проксимальные отделы той же ветви или изменение направления кончика — опасны дислокацией ЛЖЭ в ранний или отдаленный период после имплантации и невозможностью стимуляции ЛЖ из-за стимуляции диафрагмального нерва и диафрагмы.
Риск дислокации ЛЖЭ наиболее высок во время удаления направляющего шифта, поэтому данная манипуляция производится только под контролем рентгеноскопии. При вытягивании шифта очень важно, чтобы в КС и ПП не образовывались петли или загибы, а при их обнаружении процесс вытягивания шифта останавливают до выпрямления или устранения петли за счет поворота тела электрода в обратном направлении и подтягивания самого ЛЖЭ. Для удаления разрезаемых шиф-тов важно использовать специальный нож с бороздой для фиксации тела электрода. Для стабилизации электрода в момент удаления шифта рекомендуются вводить в его просвет мягкий стилет или коронарный проводник [10, 16, 21].
Интраоперационные данные, полученные при имплантации эпикардиальных электродов, говорят о том, что наиболее выгодным местом для стимуляции ЛЖ являются среднелатеральные участки левого желудочка, но в настоящий момент нет отдаленных результатов, свидетельствующих о том, какой участок является идеальным местом для имплантации. В соответствии с этим стабильность электрода, хорошие параметры стимуляции и получение достаточного расстояния от правожелудочкового электрода являются первичными критериями в выборе оптимального места им-
плантации левожелудочкового электрода. Левожелудочковые электроды с просветом для коронарного проводника упростили доступ к различным участкам венозной системы сердца, так как тонкий проводник позволяет достичь самых дистальных участков КС. Если возникают технические или анатомические препятствия для имплантации ЛЖЭ через КС, то можно рекомендовать попытаться имплантировать его во время второй процедуры или использовать альтернативные методики имплантации ЛЖЭ: транссептальную эн-докардиальную или эпикардиальную (пункцион-ную, торакоскопическую, миниинвазивную или использование робототехники). Однако альтернативные методы требуют большей инвазивности процедуры, сочетаются с повышенным риском интра- или послеоперационных осложнений и летальности. Стабильность параметров стимуляции в отдаленное время после операции с использованием активной фиксации или стероидных эпи-кардиальных электродов «на площадке» сравни -тельно хуже, чем при использовании электродов, имплантированных через систему КС.
Успех и безопасность имплантации ЛЖЭ у этой группы пациентов с тяжелой СН очень часто зависят от «мелочей», поэтому так важна осторожность и методичность в выполнении всех этапов имплантации. Обязательна раздельная пункция подключичной вены, канюляция устья КС и проведение шифта через электрофизиологический катетер, введение контраста в КС с обтурацией его просвета, использование электродов с просветом для проведения через него коронарного проводника в более дистальные отделы ЛЖ. Это и есть те «мелочи», из которых слагаются успех и безопасность всей процедуры имплантации БВУ [12].
МЕТОДИКА, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ УДОСТОВЕРИТЬСЯ В СТАБИЛЬНОСТИ ПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОДА
После проведения электрода легким нажатием нужно вызвать небольшой прогиб электрода в коронарном синусе и проксимальной вене так, чтобы электрод приспособился к изгибу венозной системы. Другой способ улучшения стабильности — провести электрод через основную ветвь желудочковой вены, например, через заднебоковую вену, с использованием проводника завести электрод во второстепенную вену и провести кончик в еще одну дополнительную ветвь таким образом, чтобы последняя оказалась параллельной основной ветви. Такое и-образное расположение электрода обычно достаточно стабильно, и он не смещается при удалении интродьюсера. Это следует делать с осторожностью, чтобы не допустить чрезмерного провисания или сгиба проксималь-
Рис. 7. Флюороскопическая картина электрода с просветом для проводника, установленного в области боковой стенки левого желудочка.
нее устья коронарного синуса. После удаления проводника область трехстворчатого кольца должна быть внимательно изучена. Если электрод провисает за пределы трехстворчатого клапана в правый желудочек, его провисание должно быть устранено с помощью мягкого стилета. Чрезмерное провисание внутри большого расширенного коронарного синуса может привести к закручиванию электрода и даже к образованию петли в коронарном синусе. Иногда чрезмерное провисание электрода вызывает пролапс проксимальной части электрода в нижнюю полую вену. В этом случае лучше подтянуть электрод для уменьшения провисания (рис. 7).
БИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ БВС
БВС должна применяться у пациентов с выраженной застойной СН, у которых остаются симптомы СН, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую терапию ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов, бета-блокаторами, спиронолакто-ном, диуретиками и дигоксином.
Критерии отбора пациентов для имплантации бивентрикулярных устройств на сегодня следующие:
1) стабильный и оптимальный режим приема препаратов;
2) III и IV функциональные классы сердечной недостаточности по КУНА;
3) длительность комплекса QRS на ЭКГ более 120 мс;
4) фракция выброса левого желудочка менее 35%.
Применение специфических методов стимуляции у больных с сердечной недостаточностью призвано нормализовать электромеханические нарушения, возникающие вследствие патологического распространения возбуждения по миокарду. Отмечена высокая эффективность применения двухкамерной стимуляции с короткой предсердно-желудочковой задержкой у больных с длинным РЯ-интервалом, коротким временем наполнения
левого желудочка и значительной митральной ре-гургитацией. Однако некомпетентное использование данного режима стимуляции приводит к ухудшению состояния больных и другим нежелательным последствиям. Тем не менее отсутствуют результаты длительных исследований, свидетельствующие о сохраняющемся клиническом улучшении и хорошей выживаемости таких пациентов.
Выводы о клиническом улучшении после проведения бивентрикулярной стимуляции должны быть на сегодняшний день более сдержанными, так как мы все еще нуждаемся в более точных методиках оценки асинхронности работы камер сердца, а также предикторах эффективности ре-синхронизационной терапии. Для этих целей и проводятся сегодня крупные исследования, использующие М-режим ЭхоКГ, тканевую допплер-эхокардиографию и др. Подчеркивается важность этих методов в выявлении временных критериев движения стенок желудочков и в определении абсолютных значений амплитуды их движения.
В целом важно понимать, что различные методы электрокардиостимуляции не должны рассматриваться как альтернатива медикаментозной терапии у больных с сердечной недостаточностью. Они — лишь часть симптоматической (или неспецифической) терапии, направленной на устранение нарушений, связанных с патологической активацией и несинхронным сокращением желудочков.
Основной вывод состоит в том, что максимальное улучшение гемодинамических и клинических показателей у пациентов с застойной СН наблюдается при стимуляции боковых и заднебоковых отделов левого желудочка, при этом стимуляция правого желудочка осуществляется через область верхушки ПЖ. Возможности имплантации электрода ограничены техническими средствами, а также анатомией вен сердца, а успех бивентрикуляр-ной стимуляции зависит не только от укорочения длительности комплекса QRS, но и от ресинхронизации сокращения обоих желудочков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия О. Л. Электрокардиостимуляция при сердечной недостаточности: показания и выбор оптимального метода и режима стимуляции // Анналы аритмол.
- 2004. - № 1. - С. 22-32.
2. Бокерия О. Л. Аблация атриовентрикулярного узла с применением бивентрикулярной стимуляции - результаты исследования «PAVE» (Post AV Nodal Ablation Evaluation Study) // Там же. - 2005. - № 3. - С. 5-10.
3. Abraham W. T. Cardiac resynchronization therapy for heart failure: Biventricular pacing and beyond // Curr. Opin. Cardiol. - 2002. - Vol. 17. - P. 346-352.
4. Achtelik M., Bocchiardo M., Trappe H.-J. et al., the VENTAK CHF/CONTAK CD Clinical Investigation Study Group. Performance of a new steroid-eluting coronary sinus lead designed for left ventricular pacing // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2000. - Vol. 23. - P. 1741-1743.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2006
5. Alonso C., Leclercq C., d’Allonnes F. R. et al. Six year experience of transvenous left ventricular lead implantation for permanent biventricular pacing in patients with advanced heart failure: Technical aspects // Heart. — 2001. — Vol. 86.
- P. 405-410.
6. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. et al. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: Rationale, design, and end-points of a prospective randomized multicenter study // Amer. J. Cardiol. — 1999.
- Vol. 83. — P. 130D—135D.
7. Bordachar P., Garrigue S., Reuter S. et al. Hemodynamic assessment of right, left, and biventricular pacing by peak endocardial acceleration and echocardiography in patients with end-stage heart failure // Pacing Clin. Electrophysiol.
- 2000. — Vol. 23. — P. 1726—1730.
8. Butter C., Auricchio A., Stellbrink C. Effects of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients // Circulation. — 2001. — Vol. 104, № 25. — P. 3026—3029.
9. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T. et al. For the Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 873—880.
10. Curnis A., Neri R., Mascioli G., Cesario A S. Left ventricular pacing lead choice based on coronary sinus venous anatomy // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 2 (Suppl.). — P. J31—J35.
11. Dobosz. P. M., Kolesnik A., Aleksandrowicz R., Ciszek B. Anatomy of the valve of the coronary (Thebesian valve) // Clin. Anat. — 1995. — Vol. 8. — P. 438—439.
12. Ellenbogen K. A., Kay G. N., Wilkoff B. L. Device therapy for congestive heart failure. — Elsevier, 2004. — P. 118—232.
13. Gerber T. C., Kantor B., Keelan P. C. et al. The coronary venous system: An alternate portal to the myocardium for diag-
nostic and therapeutic procedures in invasive cardiology // Curr. Interv. Cardiol. Rep. — 2000. — Vol. 2. — P. 27—37.
14. Gerber T. C., Sheedy P. F., Bell M. R. et al. Evaluation of the coronary venous system using electron beam computed tomography // Int. J. Cardiovasc Imaging. — 2001.
— Vol. 17. — P. 65—75.
15. Gilard M., Mansourati J., Etienne Y. et al. Angiographic anatomy of the coronary sinus and its tributaries // Pacing Clin. Electrophysiol. — 1998. — Vol. 21. — P. 2280—2284.
16. Giudici M., Winston S., Kappler J. et al. Mapping the coronary sinus and great cardiac vein // Ibid. — 2002. — Vol. 25.
— P. 414—419.
17. Greenberg J. M., Mera F. V., DeLurgio D. B. Safety of implantation of cardiac resynchronization devices: A review of major biventricular pacing trials // PACE.
— 2003. — Vol. 26, № 4. — P. 952.
18. Ortale J. R., Gabriel E. A., Lost C., Marquez C. Q. The anatomy of the coronary sinus and its tributaries // Surg. Radiol. Anat. — 2001. — Vol. 23. — P. 15—21.
19. Sack S., Heinzel F., Dagres N. et al. Stimulation of the left ventricle through the coronary sinus with a newly developed «over the wire» lead system: Early experiences with handling and positioning // Europace. — 2001. — Vol. 3.
— P. 317—323.
20. Sandier D. A., Feigenblum D. Y., Bernstein N. E. et al. Cardiac vein angioplasty for biventricular pacing // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2002. — Vol. 25. — P. 1788—1789.
21. Schaffler G. J., Groell R., Peichel K. H., Rienmuller R. Imaging the coronary venous drainage system using elec-tron-beam CT // Surg. Radiol. Anat. — 2000. — Vol. 22.
— P. 35—39.
22. Walker S., Levy T., Paul V. E. Dissection of the coronary sinus secondary to pacemaker lead manipulation // Pacing Clin. Electrophysiol. — 2000. — Vol. 23. — P. 541—543.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
УДК 616.124-007:617-089.843
МЕХАНИЗМЫ ПОТЕРИ СИНХРОНИЗАЦИИ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ БИВЕНТРИКУЛЯРНЫХ СИСТЕМ
Л. А Бокерия, А Ш. Ревишвили, Ф. Г. Рзаев, Н. Н. Ломидзе, В. М. Щербинёв
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Современные методы лечения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) включают имплантацию трехкамерных систем стимуляции при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) за счет синхронизации сокращений правого и левого желудочков сердца. Желудочковая ресинхронизация у данной группы пациентов увеличила сложность приборов для стимуляции сердечной деятельности. Подбор адекватных параметров двухжелудочковой стимуляции теперь зависит не только от интерпретации электрокардиографических и эхокардиографических проявлений, но и от множества сопутствующих причин
(частота ритма, фибрилляция предсердий, смещение электродов, увеличение порогов стимуляции и т. д.). Трехкамерные устройства, запоминающие эпизоды желудочковой чувствительности (^з) вместе с предыдущими событиями, облегчили постановку диагноза потери ресинхронизации. Длительное сохранение эпизодов в этих устройствах более предпочтительно, чем обычное 24-часовое холтеровское мониторирование. В этой статье термин «желудочковая ресинхронизация» описывает механический эффект бивентрикулярной стимуляции (ЭКГ-критерии) и не означает при этом физиологической ресинхронизации (ЭхоКГ-кри-
