CC BY
93
ТЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1 2 3 2
Чернявский А. М. , Пахомова Ю. В. , Ярков В. И. , Пустоветова М. Г. ,
1 2 2 Чернявский М. А. , Самсонова Е. Н. , Волков Г. Г.
1ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Росмедтехнологий»
(г. Новосибирск)
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет
Росздрава» (г. Новосибирск)
2
Окружной кардиохирургический диспансер (г. Сургут)
Чернявский Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Росмедтехнологий», e-mail: amchern@mail. ru
Ярков Владимир Иванович, главный врач Окружного кардиохирургического диспансера г. Сургут, e-mail: yarkov@okd.ru
Пахомова Юлия Вячеславовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», e-mail: cozongmu@mail. ru
Самсонова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», e-mail: Elena-samsonova@mail.ru
Пустоветова Мария Геннадьевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии, ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», телефон рабочий: 8 (383) 225-39-78
Чернявский Михаил Александрович, старший ординатор лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Росмедтехнологий» machem@mail. ru
Волков Григорий Геннадьевич, ассистент кафедры кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии, ГОУ ВПО
«Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», телефон рабочий: 8 (383) 225-39-78
В статье рассматривается клиническое и структурно-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей эсенциальной артериальной гипертензией после операции коронарного шунтирования.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, рецидивы стенокардии, прогрессирование атеросклероза
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения и одной из наиболее актуальных и изучаемых проблем современной кардиологии [11, 13]. ИБС и развивающиеся в ходе ее течения осложнения продолжают занимать ведущие место в статистике смертности и утраты трудоспособности у большого числа жителей Российской Федерации. Широкое применение хирургических методов лечения ИБС позволило снизить не только смертность, а также частоту приступов стенокардии, что позволило большинству пациентов вернуться к своей профессиональной деятельности. Однако через 1-2 года после проведенного коронарного шунтирования (КШ) у ряда обследованных пациентов отмечается возобновление приступов стенокардии, так как хирургическая реваскуляризация сердца не устраняет патологический процесс, продолжающий развиваться в стенке коронарных артерий (КА) [12].
Цель настоящего исследования: изучение клинического и структурнофункционального состояния больных ИБС с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) после операции КШ.
Материалы и методы. Было обследовано 90 больных ИБС с эссенциальной АГ после операции КШ, имеющих клинические признаки рецидива стенокардии. Среди обследованных лиц мужского пола было 63 (70 %), женского - 27 (30 %). Возраст пациентов определялся в диапазоне от 43 до 76 лет (средний возраст составил 59,8 ± 1,02 года).
Все ранее оперированные были разделены на группы в зависимости от степени АГ и уровня общего холестерина: Первая группа - пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ II степени с нормохолестеринемией. Вторая группа - пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ II степени с гиперхолестеринемией. Третья группа - пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ III степени с нормохолестеринемией. Четвертая группа -пациенты, поступившие с рецидивом стенокардии после КШ, страдающие АГ III степени с гиперхолестеринемией. В группу контроля вошли пациенты после КШ, не страдающие АГ с нормохолестеринемией. Формирование группы контроля без клинических проявлений хронических заболеваний системы кровообращения, ЖКТ, органов дыхания и мочевыделительной системы проводили с учетом возрастных и половых характеристик групп исследования.
Критерии включения в исследование: больные ИБС с рецидивом стенокардии после КШ. Наличие эссенциальной АГ оценивалось по Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр) 2004 года.
Всем больным до операции и через 12 месяцев после операции проводилось клинико-инструментальное обследование, включавшее в себя ЭКГ, эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), велоэргометрию, эндоваскулярные методы обследования: коронарошунтографию (КШГ) и биохимическое исследование крови.
Результаты исследования. Через 12 месяцев после КШ у всех пациентов произошел возврат клинических признаков стенокардии в большинстве случаев с увеличением ее функционального класса (ФК). В первой группе преобладают пациенты со стабильной стенокардией 2 ФК (13 больных). Во второй группе преобладает 3-4 ФК стабильной стенокардии (21 пациент). В третьей группе преобладает 3 ФК стабильной стенокардии (10 больных), но увеличивается количество пациентов с клинической картиной нестабильной стенокардии (5 больных). В четвертой группе 19 больных имеют клинические признаки тяжелой стабильной стенокардии 3-4 ФК и 3 пациента с нестабильной стенокардией.
При оценке хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификациям Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко и NYHA больные распределились следующим образом. В первой группе больных ХСН 1 стадии имела место у 15 (65 %) пациентов, 2А стадии - у 7 больных (30,4 %). По ФК ХСН (NYHA) больные этой группы распределились следующим образом: 1 ФК
- у 5 (21,7 %), 2 ФК - у 18 (78,2 %), 3 и 4 ФК в этой группе не было. Во второй группе больных 1 стадия ХСН была зафиксирована у 12 (54,5 %) больных, у 11 (50 %) - 2А стадия. По классификации NYHA ХСН 1 ФК наблюдалась у 4 пациентов (18,1 %), 2 ФК - у 7 (31,8 %) больных, 3 ФК - 11 (50 %)у пациентов. В третьей группе больных ХСН 1 стадии отмечалась у 8 больных (44,4 %), 2А стадии - у 10 больных, что соответствует 50 % от количества больных этой группы. По классификации NYHA ХСН 1 ФК имела место у 1 (5,5 %) больного,
2 ФК - у 4 больных (22,2 %), 3 ФК - у 13 (72,1 %). В четвертой группе больных ХСН 1 стадии отмечалась у 10 больных (37 %), 2А стадии - у 17 больных, что соответствует 62,9 % от количества больных этой группы. По классификации NYHA ХСН 1 ФК не было, 2 ФК - у 2 больных (7,7 %) 3 ФК - у 25 (92,5 %), 4 ФК - у 1 (3,7 %) больных.
Причиной рецидива стенокардии в отдаленном периоде после КШ являлись дисфункция шунтов и прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее интактных КА, о чем свидетельствуют результаты КШГ, проведенной у всех обследованных пациентов через 12 месяцев после КШ. На первое место в 50 % случаев по причине возврата клинических симптомов стенокардии выходит поражение шунтов в сочетании с поражением КА нативного русла. У 27,7 % пациентов отмечается непроходимость ранее
наложенных кондуитов, что и явилось причиной возобновления болевого синдрома, а у 22,2 % от общего числа обследованных лиц наблюдается прогрессирование атеросклероза в ранее интактных КА.
По данным различных авторов, более частой причиной рецидива стенокардии является дисфункция шунтов (от 64 до 71,4 %), реже прогрессирование атеросклероза КА (10,7-12 %), в 12,5-20 % имело место сочетание этих причин [2, 3, 4, 5].
Рецидив стенокардии у оперированных больных сопровождался ухудшением структурно-функциональных показателей левого желудочка (ЛЖ), более выраженным у пациентов 3 и 4 групп. При оценке полученных результатов ЭХОКГ исследуемые параметры достоверно не отличались от результатов полученных в контрольной группе. Только значения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) у групп исследования и контрольной группы были достоверно различны.
В контрольной группе ФВЛЖ была 70,1 ± 2,7 %. ФВЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 69,3 + 3,1 % и колебалась в пределах от 55 до 71 %. Больные, включенные во вторую группу, имели ФВЛЖ 58,1 ± 4,9 %, индивидуальные значения данного показателя находились в диапазоне от 47 до 66 %. В третьей группе больных ФВЛЖ колебалась от 45 до 60 % и в среднем составила 52,1 ± 2,4 %. Среднее значение ФВЛЖ у пациентов четвертой группы соответствовало 51,1 ± 3,2 %, а индивидуальные показатели ФВЛЖ у этой группы больных колебались от 40 до 57 %. Общая фракция выброса у одного пациента четвертой группы была 20 %, у остальных - выше 45 %.
Подавляющая часть пациентов имела нарушение сегментарной сократимости в зоне клинико-зависимой артерии (по данным КШГ). Ни в одном случае не было выявлено постинфарктной аневризмы ЛЖ. По данным проведенной всем пациентам велоэргометрии, было выявлено, что в первой группе 15 пациентов (65,2 %) имели толерантность к нагрузке не более 100 Вт; 9 больных (39,2 %) имели толерантность к нагрузке 125 Вт; трое (13 %) больных имели толерантность более 125 Вт. Во второй группе толерантность к нагрузке не более 100 Вт была у 11 пациентов (50 %) этой группы; 8 пациентов (36,5 %) имели толерантность к нагрузке 125 Вт; 1 пациент (4,5 %) имел толерантность к нагрузке более 125 Вт. В третьей группе - 9 (50 %) пациентов имели толерантность к нагрузке не более 100 Вт; при увеличении нагрузки до 125 Вт толерантность была у 6 больных (33,3 %); толерантность к нагрузке более 125 Вт - у 2 больных (11 %). В четвертой группе у 9 (33,3 %) больных толерантность к нагрузке была не более 100 Вт, при нагрузке 125 Вт только 4 (14,8 %) пациента были толерантны к данному увеличению, при нагрузке более 125 Вт толерантность имелась только у 1 (3,7 %) человека.
С целью определения выраженности влияния на возврат клинических признаков стенокардии таких факторов риска, как сопутствующая АГ и нарушения параметров липидного обмена у пациентов после операции
реваскуляризации миокарда, были определены корреляционные взаимосвязи между рецидивом стенокардии и гиперхолистеринемией, наличием АГ. Были выявлены достоверные прямые корреляции рецидива стенокардии с АГ (г =
0.37. p < 0,05), с гиперхолистеринемией (г = 0,39, p < 0,05).
У большинства больных после операции КШ отмечается повышенное содержание общего холестерина и атерогенного холестерина ЛПНП. Эти изменения встречаются достоверно чаще у больных с рецидивом стенокардии, и для них также характерны высокий уровень триглицеридов и низкое содержание ЛПВП [1, 6, 10]. У этой категории пациентов вероятность прогрессирования атеросклероза после КШ значительно возрастает [1, 8, 9]. Следовательно, ДЛП является фактором, отрицательно влияющим на течение отдаленного послеоперационного периода, вызывая прогрессирование атеросклероза в нативных КА, развитие диффузной формы поражения в них. Данная гипотеза нашла подтверждение в проведенном исследовании.
Таким образом, с увеличением степени сопутствующей эссенциальной АГ и нарушением липидного обмена у пациентов через 1 год после первичной операции КШ возрастет доля больных с тяжелым течением ХСН, отмечалось увеличение процента больных со стабильной стенокардией напряжения Ш-1У ФК и нестабильной стенокардией, как более тяжелыми формами заболевания, что было подтверждено данными ЭКГ, ЭХОКГ, велоэргометрической пробы. Причиной рецидивов стенокардии у больных ИБС, подвергшихся КШ, являлись нарушение проходимости шунтов, прогрессирование атеросклеротических изменений в КА.
Список литературы
1. Агапов А. А. Ранние и одногодичные результаты коронарного шунтирования : связь с дислипопротеидемией / А. А. Агапов, Э. Е. Власова, Р. С. Акчурин [и др.] // Кардиология. - 1996. - № 12. - С. 13-17.
2. Алекян Б. Г. Эндоваскулярные методы лечения у больных ИБС с поражением основного ствола левой коронарной артерии / Б. Г. Алекян, Ю. И. Бузиашвили, А. В. Стаферов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.
- 2001. - С. 199-199.
3. Беленков Ю. Н. Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / Ю. Н. Беленков, Р. С. Акчурин, А. П. Савченко, А. А. Ширяев [и др.] // Кардиология. - 2001. - № 1. - С. 4-10.
4. Бузиашвили Ю. И. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в анамнезе до и после операции аортокоронарного шунтирования / Ю. И. Бузиашвили, Е. М. Хананашвили, Н. М. Бурдули [и др.] // Кардиология. - 2001. - № 12.- С. 62-66.
5. Бузиашвили Ю. И. Принципы обследования и лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ / Ю. И. Бузиашвили, Б. Г. Алекян, Н. С. Буслено [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 4-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 1998. -№ 5. - С. 66-66.
6. Седов В. М. Дислипопротеидемия и прогноз течения ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования / В. М. Седов, К. К. Мирчук, Ю. И. Седлецкий [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2001. - № 2.
- С. 13-17.
7. Скуратова М. А. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования при использовании внутренней грудной артерии / М. А. Скуратова, С. М. Хохлунов, Г. А. Павлова [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 8-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2002. -Т. 3, № 11. - С. 85-85.
8. Тепляков А. Т. Отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования по данным коронарошунтографии / А. Т. Тепляков, С. Е. Мамчур, Ю. Ю. Вечерский [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2004. - № 1. - С. 27-32.
9. Тепляков А. Т. Ранние и отдаленные (через 3 года) результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с умеренной дислипопротеидемией / А. Т. Тепляков, В. Д. Аптекарь, Е. Ю. Коломин [и др.] // Терапевтический архив. - 1998. - № 12. - С. 35-38.
10. Шишло Л. А. Влияние дислипопротеинемии на состояние коронарного русла и проходимость аортокоронарных шунтов после реваскуляризации миокарда / Л. А. Шишло, И. В. Жбанов, Ю. Е. Михайлов, Б. В. Шабалкин // Кардиология. - 2000. - № 10. - С. 23-25.
11. Bach R. G. Comparison of phasic blood flow velocity characteristics of arterial and venous coronary artery bypass conduits / R. G. Bach, M. J. Kern, T. Donohue // Circulation. - 1993. - Vol. 88 (Suppl II). - Р. 133-140.
12. Сагге1 T. Problems et resultats des reoperations coronariennes / T. Сarrel, T. Tkebuchava, M. Pasic // Schweiz Med.Wschr. - 1994. - Vol. 124. - Р. 136-145.
13. Mosca L. AHA/ACC scientific statement: consensus panel statement. Guide to preventive cardiologe. American Heart Association. American College of Cardiologe / L. Mosca // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33, N 6. - P. 17511755.
