CC BY
64
УДК 616.24-002
С.Т. Кохан*, Е.В. Намоконов*, А.Э. Ткаченко**
течение пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела
*Читинский государственный университет, Чита **Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Сибирского Военного округа, Чита
В данном исследовании показано влияние дефицита массы тела на течение внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву. Отмечается, что дефицит массы, тела при. внебольничной пневмонии является, самостоятельным, отягощающим, фактором..
Ключевые слова: дефицит массы тела, внебольничная пневмония
current of a pneumonia at military men with deficiency of weight ofa body
S.T. Kokhan*, E.V. Namokonov*, A.E. Tkachenko**
*Chita State University, Chita
**Centre of State Sanitary and Epidemiologic Supervision of Siberian Military District, Chita
In the given research influence of deficiency of weight of a body on a current of an extrahospital pneumonia in drafted, military men is shown. It is noticed, that deficiency of weight of a body at an extrahospital pneumonia is the independent burdening factor.
Key words: deficiency of weight of a body, an extrahospital pneumonia
Проблема пневмонии становится все более актуальной для здравоохранения, отмечается тенденция к увеличению смертельных исходов от пневмонии. На организм военнослужащих воздействует ряд факторов, вызывающих развитие многочисленных расстройств здоровья, к которым относится и пневмония [12]. В Вооруженных Силах РФ не снижается уровень заболеваемости пневмонией, а начиная с 1993 года отмечается тенденция к росту заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих, проходящих службу по призыву. Наиболее высокий уровень заболеваемости имеет место в Забайкальском регионе, где заболеваемость пневмониями в структуре общей заболеваемости составляет 6,2 % [4]. Пневмония у военнослужащих по призыву, имеющих дефицит массы тела, имеет этиологические отличия, различается по клиническими проявлениями, характеризуется затяжным течением и резистентностью к стандартной терапии [6, 8, 10, 11].
Широкая распространенность данного заболевания, значительные трудности верификации раннего этиологического диагноза, постоянно расширяющийся спектр микробных агентов, способных явиться причиной инфекционно-воспалительного процесса в легочной паренхиме — очевидные (но не единственные) причины того, что проблема лечения пневмоний, казавшаяся легкоразрешимой на заре эры антибиотиков, в настоящее время, несмотря на существенный прогресс фармакологии и фармации, так же далека от разрешения, как и 60 лет назад.
Вследствие особенностей социальноэкономической ситуации в России с 1996 г. среди молодого пополнения наблюдается рост числа военнослужащих с пониженной и недостаточной массой тела [1, 14]. Известно, что дефицит массы
тела является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии, в том числе и пневмонии [2, 3, 5, 7, 9, 13].
Цель исследования — изучение особенностей клинической картины, характера течения и исходов пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела, проходящих службу по призыву.
материалы и методы
Под наблюдением в госпитале в 2004 — 2007 гг. находилось 602 военнослужащих по призыву из учебного центра в возрасте 19,1 ± 0,9 года, больных пневмонией. Из них более 85 % — военнослужащие первого года службы. Состояние питания больных оценивали на основании интегрального антропометрического показателя — индекса массы тела (ИМТ). Всех больных разделили на две группы. Первую составили — 300 пациентов с внебольничной пневмонией с дефицитом массы тела (ИМТ < 19,4), вторую — 302 военнослужащих с пневмонией без дефицита массы тела (ИМТ = 19,5 — 20,5). У всех обследованных изучали клиническую картину заболевания, наличие и количество осложнений, исходы пневмонии, общую продолжительность лечения, а также данные рентгенологического, лабораторного и инструментального обследования. Статическую обработку проводили с помощью программы Biostat, сравнение показателей осуществляли по критерию значимости ^-критерий Стъюдента), достоверными считали различия при p < 0,05.
результаты
У подавляющего большинства больных в обеих группах заболевание начиналось остро с озноба, лихорадки до 38 °С и выше, болей в грудной клетке
на стороне поражения. Указанные клинические признаки и продуктивный кашель со слизистогнойной мокротой часто наблюдались у больных первой группы, что, вероятно, являлось признаком сопутствующего бронхита. Аускультативная картина в легких не отличалась принципиально в обеих группах. Более выраженные общеклинические признаки пневмонии у пациентов первой группы были обусловлены наличием обширных инфильтратов легочной ткани, выявленных при рентгенологическом исследовании.
У больных с дефицитом массы тела чаще определялось полисегментарное, лобарное, а также двухстороннее поражение легких, сопровождавшееся лейкоцитозом и увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Однако у данной группы больных сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдался статистически реже, и только в этой группе в 1 % наблюдений была отмечена лейкопения. Указанные данные косвенно свидетельствовали о дефиците факторов иммунологической защиты. Содержание общего белка в плазме крови больных в обеих группах было в пределах нормы, однако его количество у пациентов первой группы было меньше, чем во второй (63,8 ± 0,7 г/л в первой группе против 72,1 ± 0,2 г/л во второй, p < 0,05) (табл. 1).
Осложненное течение пневмоний наблюдалось у 132 (32 %) больных с дефицитом массы тела, что почти в 2 раза чаще по сравнению со второй группой — 68 (17 %). Наиболее частыми осложнениями были инфекционно-токсический миокардит (47 %), экссудативный плеврит (24 %), стойкая гипотония (12 %). Наличие двух и более осложнений у одного больного встречалось в 5 раз чаще в первой группе больных по сравнению со второй (38 случаев против 7 соответственно). Отмечено, что в группе пациентов с дефицитом массы тела именно у пациентов с осложненными пневмониями индекс массы тела оказался наименьшим и составил в среднем 17,6 ± 0,1. Это сопровождалось и снижением содержания белка в сыворотке крови до 63,8 ± 0,7 г/л. Указанные факторы в определенной степени могли способствовать формированию таких осложнений, как инфекционно-токсический шок. В обеих группах обследованных в структуре осложнений ведущее место занимало поражение сердечной мышцы различного генеза, однако у больных первой группы данное поражение наблюдалось чаще. Инфекционно-токсический миокардит с дилатацией левого желудочка и выраженными
стойкими изменениями на электрокардиограмме в 2,5 раза чаще развивался у больных с дефицитом массы тела. Парапневмонический экссудативный плеврит, чаще осложнявший течение пневмоний у больных первой группы, занимал 2-е место в структуре осложнений. Инфекционно-токсический шок и стойкая гипотония также наблюдались статистически чаще у пациентов данной группы. Различий в частоте встречаемости других осложнений у больных обеих групп не выявлено.
Результаты исследования мокроты на микрофлору показали, что у больных обеих групп на первом месте по частоте встречаемости оказался стрептококк (75 %), на 2-м месте — энтерококк, что, по мнению некоторых авторов [7, 10], в учебных воинских коллективах объясняется специфической антигенной структурой, а также наличием транзиторного нарушения иммунологической реактивности не только у больных, но и у здоровых военнослужащих первых 6 месяцев службы.
Полное выздоровление по клиникорентгенологическим данным наблюдалось более чем в 80 % случаев в обеих группах больных, но в первой группе таких результатов было достоверно меньше, в основном за счет большого количества пациентов со сформировавшимся плеврофиброзом. По данным рентгенологического обследования, у больных с дефицитом массы тела средние сроки разрешения инфильтрации в легких были на 2 дня больше, чем у пациентов с нормальным питанием (р < 0,05). Это увеличивало на 4,6 дня средний срок лечения в первой группе по сравнению со второй и вызывало дополнительные экономические затраты на лечение и содержание больных.
заключение
Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что дефицит массы тела у пациентов с внебольничной пневмонией является самостоятельным отягощающим фактором. Внебольничная пневмония протекала тяжелее, с большим объемом вовлечения легочной ткани в воспалительный процесс, формированием разнообразных осложнений и приводила к более длительному стационарному лечению у пациентов с дефицитом массы тела. У пациентов с недостаточностью питания позже происходит разрешение инфильтрации в легких и чаще формируются очаговый или распространенный плеврофиброз, ограниченный пневмосклероз, способствующие
Таблица 1
Лабораторные показатели в группах больных с внебольничной пневмонией в зависимости от дефицита массы тела
Группа больных Индекс массы тела (у.е.) Лейкоциты (в 1 мкл) Лейкоцитарный индекс интоксикации (у.е.) Общий белок (г/л)
Группа № 1 < 19,4 12710±82 3,69 ± 0,16 63,8 ± 0,7
Группа № 2 19,5-20,5 9108±78* 2,49 ± 0,11* 72,1 ± 0,2*
примечание: * - достоверные различия между группами.
удлинению среднего срока стационарного лечения. Выявленные особенности клинического течения внебольничной пневмонии у лиц с дефицитом массы тела требуют разработки специального подхода к их лечению.
литература
1. Бакулин И.Г. К вопросу о диагностике и коррекции нарушений трофологического статуса / И.Г. Вакулин, В.Г. Новоженов // Военномедицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 44 — 47.
2. Бочарников В.В. Нарушение резистентности организма у военнослужащих срочной службы в Забайкалье / В.В. Бочарников // Военномедицинский журнал. — 2003. — № 1. — С. 36.
3. Зеренков П.А. Состояние здоровья молодых воинов в период адаптации к условиям военной службы на Дальнем Востоке / П.А. Зеренков // Военно-медицинский журнал. — 2008. — № 3. — С. 100-101.
4. Кохан С.Т. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в учебных частях Забайкалья / С.Т. Кохан // Сибирский мед. журнал. — 2007. — № 5. — С. 88-89.
5. Луфт В.М. Причины, распространенность и клинические аспекты недостаточности питания / В.М. Луфт // Военно-медицинский журнал. — 1994. — № 4. — С. 59 — 63.
6. Марчук Г.И. Острые пневмонии. Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение / Г.И. Марчук, Э П. Бербенцова. — М.: Наука, 1989. — 304 с.
7. Новоженов В.Г. Влияние белковой недостаточности на клиническое течение пневмонии и иммунологические показатели у лиц молодого возраста / В.Г. Новоженов, Е.В. Крюков, И.В. Попов
сведения об авторах
// Военно-медицинский журнал. — 1996. — № 6. — С. 65 — 68.
8. Новоженов В.Г. Клиническое течение пневмоний у молодых военнослужащих в экстремальных условиях / В.Г. Новоженов // VII национальный конгресс по болезням органов дыхания: Материалы гл. симпозиума по пневмонии. — М., 1997. — С. 13 — 26.
9. Раков А.Л. Диагностика и лечение внеболь-ничных пневмоний у военнослужащих / А.Л. Раков // Воен.-мед. журн. — 2001. — Т. 322, № 4. — С. 36 — 39.
10. Синопальников А.И. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика / А.И. Синопальников // Клин., микробиол. и антимикробная химиотер. — 2001. — Т. 3, № 4 . — С. 355 — 370.
11. Сиротко И.И. Заболеваемость внебольнич-ной пневмонией в организованных коллективах / И.И. Сиротко, А.И. Синопальников // IX национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. — М., 1999. — С. 412.
12. Соседко Ю.Н. К вопросу о влиянии дефицита массы тела на возникновение заболеваний / Ю.Н. Соседко // Проблемы экспертизы в медицине. — 2006. — № 2. — С. 40 — 43.
13. Соседко Ю.И. К вопросу о влиянии дефицита массы тела на возникновение заболеваний у живых лиц / Ю.И. Соседко, И.А. Устюхина // Проблемы экспертизы в медицине. — 2006. — Т. 6, № 2. — С. 43 — 47.
14. Юшон Ж. Внебольничные пневмонии / Ж. Юшон // Пульмонология. — 1997. — № 1. — С. 56 — 60.
Кохан сергей Тихонович - зав. кафедрой основ медицины и организации здравоохранения Читинского государственного университета, к.м.н., доцент, заслуженный врач РФ. Адрес: 672039, г. Чита, ул. Бабушкина, д. 34, кв. 32. Тел.: 35-07-72, 35-26-27, 8-9І4-456-24-54. E-mail: SKokhan@yandex.ru
Намоконов Евгений Владимирович - ректор Читинского государственного университета, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки
Ткаченко Анжела Эльмировна - начальник подвижного санитарно-эпидемиологического отделения центра госсанэпиднадзора СибВО г. Чита
