CC BY
68
■ М. Ю. Новиков и ар. Комплексная оценка здоровья аетей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую внутриутробную инфекцию
инфекционистов. — 6—8 декабря 2010 г. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. — С. 20.
8. Левкович А.Ю. Показатели иммунного статуса у детей раннего возраста из группы высокого инфекционного риска / А.Ю. Левкович, А.А. Афонин // Мат. V Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатоло-гия: организация, технологии и качество». — М., 2010. — С. 40.
9. Состояние сердечно-сосудистой системы при врожденной ци-томегаловирусной инфекции / Н.В. Шевченко, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, М.А. Кабулова // Неоложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия: мат. конференции. — С-Пб., 2008. — 108 с.
10. Кабулова М.А. Пороки развития у детей с врожденной цитоме-галовирусной (ВЦМВИ) и токсоплазменной (ВТ) инфекциями / М.А. Кабулова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Мат. IX Об-
щероссийского конгресса детских инфекционистов. 6—8 декабря 2010 г. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. — С. 20.
1 1. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекции — фактор риска рождения ребенка с аномалиями дыхательной системы / Д.М. Дементьева, С.М. Безроднова, О.С. Заводнова, А.Ф. Юров // Мат. VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопро-филактики у детей». — М., Ассоциация педиатров-инфекционистов. — 2009. — С. 42.
12. Дементьева Д.М. Внутриутробные инфекции как причина рождения ребенка с пороками губы и неба в Ставропольском крае / Д.М. Дементьева, С.М. Безроднова, О.Ю. Хорев // Мат. IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов. 6—8 декабря 2010 г. — М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2010. — С. 20.
Течение острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции на фоне синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани
С. Н. ОРЛОВА, С. А. МАШИН
ГОУ ВПО ИвГМА МинздрАвсоцрАЗвития России, Иваново
В статье описывается влияние выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани на тяжесть острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей в возрасте от одного года до девяти лет. Определено, что тяжесть острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции находится в прямой зависимости от выраженности признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, острая Эпштейна-Барр вирусная инфекция, дисплазия соединительной ткани
CunicaL Course of Acute Epstein-Barr Virus Infection
on the Background of Undifferentiated Connective Tissue Dysplasia Syndrome
S. N. ORLOVA, S. A. MASHIN
Ivanov State Medical Academy
This article describes the influence of the severity of undifferentiated connective tissue dysplasia syndrome on the severity of clinical course of acute Epstein-Barr virus infection in a group of children from one up to nine years old. We have determined that the severity of acute Epstein-Barr virus infection is directly dependent on the severity of the symptoms of undifferentiated connective tissue dysplasia.
Key words: infectious mononucleosis, acute Epstein-Barr virus infection, connective tissue dysplasia
Контактная информация: Машин Сергей Александрович — ассистент каф. инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии ИвГМА; 153000, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, д. 7, кв. 76; 8 (4932) 38-43-44
УДК 616.9:578.825.11-08
Острая Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ОЭБВИ) является лимфопролиферативным заболеванием и относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека [1]. Антитела к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) обнаруживают у 60% детей первых двух лет жизни и у 80—100% взрослых [2]. Заболеваемость острой формой ЭБВИ в различных регионах мира колеблется от 40 до 80 случаев на 100 тыс. населения. Хроническая форма ЭБВИ (ХЭБВИ) развивается у 15— 25% лиц после ОЭБВИ. Установлена роль вируса Эпш-тейна-Барр в развитии злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний и синдрома хронической усталости [3]. Все это свидетельствует об актуальности проблемы ЭБВИ. Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) представляют собой неоднородную по механизмам возникновения и по клинической значимости группу изме-
нений соединительной ткани. Недифференцированные синдромы ДСТ наиболее часто встречаются в детском возрасте, они представлены морфологическими изменениями, приводящими к нарушению адаптации организма к изменяющимся условиям окружающей среды, а с возрастом — к патологическим процессам, развивающимися в диспластически измененных органах и системах [4, 7].
Целью работы явилось определение влияния недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) на течение ОЭБВИ у детей.
Материалы и методы исследования
Обследовано 127 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 9 лет, находящихся на лечении в инфекционном отделении № 3 МУЗ ГКБ № 1 г. Иваново, с анализом амбулаторных карт этих пациентов. Преимущественно заболевание
■ С. Н. Орлова, С. А. Машин. Течение острой ЭБВИ на фоне синлромл нелифференцированной лисплАзии соЕлинитЕльной ткани
наблюдалось у детей дошкольного возраста. Мальчики и девочки болели ОЭБВИ одинаково часто. В возрасте от 6 мес. до 3 лет наблюдалось 23% пациентов, от 3 до 7 лет — 51%, от 7 до 9 лет — 25%.
Диагностика ДСТ основывалась на фиксировании стигм дисзэмбриогенеза, выявлении у пациентов соединительнотканных диспластических признаков, поддающихся клинической оценке. Для подтверждения диагноза синдрома дисп-лазии соединительной ткани (СДСТ) проводилась оценка состояния метаболизма структурных компонентов соединительной ткани. Оксипролин — одна из преобладающих аминокислот структур коллагена, что позволяет считать ее маркером, отражающим катаболизм этого белка. В свободном виде в крови находится только 1% оксипролина. Поэтому увеличение количества свободного и снижение уровня связанного оксипролина может косвенно свидетельствовать о нарушении синтеза коллагена [5].
Для верификации диагноза ОЭБВИ проводилась ИФА диагностика для обнаружения специфических антител к структурам вируса Эпштейна-Барр (EBV-VCA-IgM, EBV-VCA-IgG, EBV-NA-IgG, EBV-EA-IgG) использовались тест системы компании ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия.
Биохимическое исследование с определением свободного оксипролина сыворотки крови проводили методом L. Bergman и R. Loxley (1969) в модификации С. С. Тетянец (1985). Лабораторные исследования выполнены на базе биохимической лаборатории НИЦ ГОУ ВПО «ИвГМА» города Иваново.
Врожденная несостоятельность соединительной ткани может быть диагностирована уже на этапе физического обследования ребенка при выявлении у него стигм дисэмбри-огенеза. Для диагностики ДСТ критическим количеством признаков является наличие 6 и более стигм. Эти критерии удобны при обследовании детей раннего и дошкольного возраста. Однако, при осмотре необходимо учитывать не только число фенотипических проявлений синдрома ДСТ, степень их выраженности, но и возраст пациента.
Для диагностического скрининга синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей раннего возраста на этапе клинико-анамнестического обследования применимы критерии Т. Милковска-Димитро-вой и А. Каркашева (1985), выделяющие главные и второстепенные фенотипические ДСТ. I легкая степень дисплазии соединительной ткани определяется при наличии двух главных признаков, II — при наличии трех главных и двух-трех второстепенных или трех-четырех главных и одного-двух второстепенных, III (тяжелая) степень — при наличии пяти главных и трех второстепенных признаков. При определении степени ДСТ учитывается также характер и количество стигм дисэмбриогенеза [6].
Результаты и их обсуждение
При изучении стигм наиболее частыми оказались следующие: деформация грудной клетки у 71% обследованных, монголоидный разрез глаз (59%), большие оттопыренные уши, готическое небо и гипертелоризм (49%), гипертрихоз (46%), редкие зубы (42%), узкий лоб (40%).
У наблюдаемых нами детей наиболее часто определялись такие висцеральные диспластические признаки как аномально расположенные хорды левого желудочка сердца (64,1%), хронические заболевания ЛОР-органов (47,6%), дискинезия желчевыводящих путей (61,3%), дис-
метаболическая нефропатия (43,2%) — преимущественно регистрировалась оксалурия, инфекция мочевыводящих путей (27,6%), деформация желчного пузыря (34,7%), пролапс митрального клапана (16,2%), энурез (17,3%), сколиоз (12,8%). Повреждения опорно-двигательного аппарата отмечались у 31,8% обследованных. Так, дисплазия тазобедренных суставов на первом году жизни, подтвержденная рентгенологически, потребовавшая шинирования, наблюдалась у 6,1% детей. Плоскостопие, по данным амбулаторных карт развития детей, диагностировано у 13% детей.
Анализируя возрастные особенности, мы определили, что у детей до 7 лет чаще определялись гипертрихоз, неправильный рост зубов, фимоз, эпикант, асимметрия расположения ушных раковин, добавочные козелки и неправильное расположение пупка. У школьников чаще выявлялись следующие признаки ДСТ — монголоидный разрез глаз, узкий лоб, редкие зубы, сандалевидная щель, клино-дактилия. Одинаково часто, вне зависимости от возраста, встречались деформации грудной клетки (воронкообразная), готическое небо, широкая и плоская переносица, большие оттопыренные ушные раковины.
У детей с ОЭБВИ легкая степень (I) ДСТ установлена у 46 (36,2%), средняя (II степень) — у 41 (32,28%), тяжелая степень не диагностирована. Всего 40 (31,49%) обследованных детей с ОЭБВИ не имели фенотипических признаков ДСТ.
Анализ клинической картины ОЭБВИ показал, что у большинства больных (82%) она протекала в среднетяже-лой форме, у 11% больных — в легкой и у 7% — в тяжелой. Симптомы интоксикации в виде вялости, слабости, головной боли, недомогания при поступлении были у 95,31% детей, сохранялись до 7 суток — у 40,57% наблюдаемых, и лишь у 10 пациентов (7,87)% — свыше 7 суток. Изменения слизистых ротоглотки были выявлены у всех больных в виде яркой гиперемии слизистой мягкого и твердого неба (81,25%), фолликулярной и лакунарной ангины (66,41%), гиперплазированных фолликулов задней стенки глотки (26,41%). Сыпь мелкоточечная и пятнисто-папулезная на кожных покровах отмечалась у 44,2% больных, она локализовалась преимущественно на туловище, конечностях, реже на лице. Амбулаторно все эти дети получали препараты аминопенициллинов.
Увеличение периферических лимфатических узлов — наиболее частый и клинически значимый симптом ОЭБВИ — наблюдался при всех формах и у всех больных. Чаще всего было увеличение переднешейных лимфатических узлов — у 75,78% пациентов. Заднешейные лимфатические узлы увеличивались у 55,47%, подчелюстные — у 48,83% больных. Реже отмечалось увеличение паховых и подмышечных лимфатических узлов (у 33,59% пациентов). Полиаденит регистрировался у 38 больных (29,9%). Увеличение лимфатических узлов происходило на первой неделе заболевания и сохранялось в течение 9,5 + 2,3 суток. Переднешейные лимфатические узлы чаще увеличивались при среднетяже-лой форме. Полиаденит чаще наблюдался при тяжелых формах ОЭБВИ.
Гепатомегалия диагностирована у 96,09% пациентов, причем у 34,38% больных было значительное увеличение печени — более чем на 4 см ниже края реберной дуги. Увеличение селезенки выявлялось реже — у 42,2% обследованных. Нормализация размеров селезенки происходила
■ С. Н. Орлова, С. А. Машин. Течение острой ЭБВИ на фоне синарома неаифференцированной дисплазии соеаинительной ткани
Таблица 1. Формы тяжести острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции с поражением печени в зависимости от выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани
Формы тяжести ОЭБВИ Частота случаев Степень выраженности НДСТ
абс., число в % отсутствует легкая средняя
Среднетяжелая 12 57,14 1 8,3 3 25 8 66,7
Тяжелая 9 42,82 1 11,1 3 33,3 6 55,5
Таблица 2. Формы тяжести острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции в зависимости от выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани
Формы тяжести ОЭБВИ Частота случаев Степень выраженности НДСТ
отсутствует легкая средняя
абс., число в % абс., число в % абс., число в % абс., число в %
Легкая 14 11 8 57,1 4 28,6 2 14,3
Среднетяжелая 104 82 31 29,3 39 37,5 34 32,7
Тяжелая 9 7 1 11,1 3 33,3 5 55,5
Таблица 3. Концентрация свободного оксипролина в крови в зависимости от выраженности синдрома НДСТ и формы тяжести ОЭБВИ
Формы тяжести ОЭБВИ Степень выраженности НДСТ
Отсутствует Легкая Средняя
Легкая 1,8 ± 0,17 2,2 ± 0,23 2,3 ± 0,08
Среднетяжелая 2,12 ± 0,22 2,5 ± 0,14 3,2 ± 0,07
Тяжелая 3,23 3,6 ± 0,21 4,05 ± 0,16
одновременно с угасанием других симптомов, в среднем на 11,3 + 1,8 сутки. У 27% больных ОЭБВИ протекала с развитием синдрома цитолиза гепатоцитов и повышением активности АлАТ более чем в 3 раза. Количественных изменений биохимических показателей билирубина у этих детей не отмечалось, что послужило основанием диагностировать паренхиматозный безжелтушный гепатит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (табл. 1).
Мы сопоставили степень выраженности клинических проявлений НДСТ и формы тяжести ОЭБВИ. При отсутствии симптомов НДСТ (табл. 2) у детей с ОЭБВИ заболевание в большинстве случаев (57,1%) протекало в легкой форме, в среднетяжелой — у 29,3% пациентов и значительно реже (у одного пациента — 11,13%) — в тяжелой.
При наличии синдрома НДСТ I степени чаще отмечали среднетяжелые формы ОЭБВИ (у 37,5%), тяжелые формы — в 33,3% случаев, легкие — в 28,6%.
Установлено, что у пациентов с диагностированной НДСТ II степени основной формой ОЭБВИ была тяжелая (55,5% случаев), среднетяжелая — в 32,7%, легкая — в 14,3%. При НДСТ II степени чаще регистрировались сред-нетяжелые и тяжелые формы ОЭБВИ с поражением печени. При изучении концентрации свободного оксипролина в сыворотке крови мы отметили, что с утяжелением формы ОЭБВИ количество оксипролина возрастает, так при лег-
кой форме его показатели составили 2,12 + 0,22 мкг/мл, при среднетяжелой — до 2,5 + 0,14 мкг/мл и при тяжелой — до 4,05 ± 0,16 мкг/мл (табл. 3).
Выводы
1. Течение ОЭБВИ у детей характеризуется длительной лихорадкой, симптомами интоксикации, лимфаденопати-ей, ангиной с гнойными наложениями на миндалинах, гепа-тоспленомегалией, экзантемой (у 1 /3 больных, получавших аминопенициллины).
2. Степень выраженности синдрома НДСТ усугубляет тяжесть ОЭБВИ в виде увеличения продолжительности лихорадки, выраженности лимфаденопатии и чаще способствует развитию паренхиматозного Эпштейна-Барр-ассоции-рованного гепатита.
4. Уровень оксипролина в сыворотке крови увеличивается в зависимости от степени выраженности симптомов НДСТ и сопряжен с тяжестью ОЭБВИ.
Литература:
1. Тактика иммунокорригирующей терапии инфекционного моно-нуклеоза у детей / В.В. Иванова, Г.Ф. Железникова, Н.В. Александрова, А.С. Левина. — СПб, 2005. — 66 с.
2. Дранкин Д.И. Эпидемиология инфекционного мононуклеоза / Д.И. Дранкин, Н.А. Заяц // ЖМЭИ. — 2003. — № 1. — С. 26— 33.
3. Афанасьева Т.А. Молекулярпо-биологические аспекты канцерогенеза, ассоциированного с вирусом Эпштейна-Барр // Мол. биол. — 1998. — Т. 32. — С. 940—947.
4. Клеменов А.В. Кардиальные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Клин. медицина. —
2003. — № 10. — С. 4—7.
5. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация. — СПб., 2000.
6. Милковска-Димитрова Т. Врожденная соединительнотканная малостойкость у детей. — София, 1987. — 189 с.
7. Полиморфизм клинических проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии / В.И. Маколкин и др. // Тер. архив. —
2004. — № 11. — С. 80—83.
