CC BY
36
ОБМЕН ОПЫТОМ (МГ
Дроздовская Н.Е., Панфёрова Т.В., Жерносек В.Ф., Почкайло А.С., Колюпанова Т.Б., Андросюк Н.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования Минская областная детская клиническая больница
Течение и стартовая антибиотикотерапия
^ W W
внебольничных пневмонии у детей с наличием показаний для госпитализации
Пневмония - одно из распространенных острых заболеваний органов дыхания у детей. Имеет сложный прогноз и остается одной из актуальных причин смертности детей разного возраста во всем мире. Заболеваемость пневмониями составляет около 15- 20 случаев в год на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 случаев на 1000 детей старше трех лет [6]. Заболеваемость внебольничной пневмонией в России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, составляет от 4 до 17 случаев на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет [3].
В связи с этим постоянно совершенствуются подходы к диагностике, классификации и лечению внебольничных пневмоний у детей. Так, в 2008 г. в России принят новый проект рабочей классификации основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей [4]. В соответствии с ней под пневмонией понимают острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией. Критерии диагностики пневмонии: лихорадка, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность в сочетании с инфильтративными изменениями в легких по данным рентгенологического исследования и наличием островоспалительных изменений в гемограмме [4].
По этиологии выделяют бактериальную, вирусную, грибковую, паразитарную, хламидийную, микоплазменную и смешанную пневмонию (Л3 - Л8). По условиям инфицирования выделяют вне-больничные (домашние, амбулаторные),
возникшие вне лечебного учреждения, и госпитальные (внутрибольничные, но-зокомиальные) пневмонии, развившиеся через 48-72 часа после госпитализации или в течение 48 часов после выписки из стационара. По длительности разрешения пневмонии выделяют острое (разрешение - в срок до 6 недель) и затяжное (разрешение пневмонического процесса достигается в течение 1,5- 6 месяцев) течение.
Морфологическая форма пневмонии определяется характером и распространенностью поражения легкого с учетом клинико-рентгенологических данных. По морфологии различают очаговую, очаго-во-сливную, моно- и полисегментарную, крупозную (лобарную) и интерстициальную формы пневмонии. Очаговая пневмония наиболее распространенная.
Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений; заболевание может быть среднетяжелым и тяжелым. К тяжелым относят пневмонии, требующие интенсивной терапии легочно-сер-дечной недостаточности, токсикоза, а также протекающие с осложнениями. Выделяют легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром) осложнения пневмонии [2, 4].
Этиологическая структура пневмоний зависит от возраста пациента, применяемых критериев диагностики [2, 3]. Основным этиологическим фактором пневмоний у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет является £ рneumoniaе (70-88%), реже - Н. ¡пАиетае типа Ь. Стафилококки, как причина пневмонии в этой возрастной категории, выделяются ред-
ко. «Атипичные» пневмонии, вызванные M. pneumoniae и Chl. pneumoniae, встречаются в 15% и 3-7% случаев соответственно. В возрастной категории 7-15 лет на долю S. pneumoniae приходится 35-40% всех случаев. Число случаев пневмоний, вызванных внутриклеточными патогенами, возрастает. На «атипичные» пневмонии, вызванные M. pneumoniae и Chl. pneumoniae, может приходиться до 23-44% и 15-30% случаев соответственно [2, 3].
Стартовая антибактериальная терапия пневмонии назначается эмпирически с учетом возраста пациента, возможной этиологии, эпидобстановки, тяжести заболевания, характера предшествующего лечения [2]. Лечение может проводиться амбулаторно и в условиях педиатрического стационара.
Абсолютные показания для госпитализации: возраст больного до 6 месяцев, тяжелое течение пневмонии, наличие осложнений и фоновой патологии у ребёнка, декомпенсацию которой может вызвать присоединившаяся пневмония, отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии на амбулаторном этапе в течение 36-48 часов [1-3].
Анализ особенностей течения пневмоний на современном этапе, обобщение опыта антибактериальной терапии по-прежнему актуальны для клинической педиатрии.
В настоящей работе представлены характеристики современного течения острой внебольничной пневмонии у детей с наличием показаний к госпитализации и обобщен опыт ее стартовой антибактериальной терапии.
В пульмонологическом отделении Минской областной детской клинической больницы в период с 01.01.09 г. по 01.08.10 г. под наблюдением находилось
ЦД Обмен опытом
104 пациента в возрасте от 1 года до 15 лет (мальчики - 61 ребенок, средний возраст - 4,5 года) и от 1 года до 18 лет (девочки - 43 ребенка, средний возраст 4,8 года) с верифицированной на амбулаторном или стационарном этапе острой внебольничной пневмонией.
По данным литературы, среди больных пневмонией детей преобладают мальчики (1,25:2,1), по крайней мере в первые годы жизни [3], что подтверждается и полученными нами данными.
Выполнен анализ анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических данных, предшествующей госпитализации антибактериальной терапии, лечения в условиях пульмонологического отделения.
Статистическая обработка результатов проведена в программах MS Excel 2007 и Statistica 6.0 (StatSoft, США). Соответствие распределения анализируемых признаков закону нормального распределения устанавливали критерием Шапиро-Уилка; при уровне значимости p<0,05 распределение считали отличающимся от нормального. В связи с несоответствием распределения количественных признаков закону нормального распределения данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [LQ:UQ].
В большинстве случаев пациенты госпитализировались в стационар после безуспешной терапии в амбулаторных условиях в соответствии с общепринятыми показаниями для госпитализации. В среднем госпитализация осуществлялась на 7-е [4:14] сутки от начала заболевания, минимальный период пребывания на амбулаторном этапе составил 1 день, максимальный - 30 дней.
Антибактериальную терапию на догоспитальном этапе получали 2/3 пациентов (63,5% (66/104)), каждому третьему ребёнку антибактериальная терапия в амбулаторных условиях не проводилась (36,5% (38/104)). Чаще в качестве стартового препарата использовались р-лак-тамные антибиотики, реже - макролиды. Обращает на себя внимание нередкая нерациональная комбинированная антибактериальная терапия в виде сочетания аминопенициллиновых и цефалоспори-новых антибиотиков. Так, из получавших антибактериальную терапию у 22,1% (23/104) детей применялись цефалоспо-
рины, у 16,3% (17/104) - аминопеницилли-ны, у 9,6% (10/104) - макролиды, у 7,6% (8/104) - комбинация аминопенициллина и цефалоспорина, у 5,7 % (6/104) - сочетание цефалоспорина и макролида, у 1,9% (2/104) - комбинация аминопенициллина и макролида.
Почти у 2/3 госпитализированных имелись клинические симптомы острой респираторной инфекции (ОРЗ), сопутствующей пневмонии (60,6% (63/104). В последующем у 19,0% (12/63) из них верифицирована ЯЗ-инфекция, у 1,5% (1/63) - парагрипп, у 1,5% (1/63) - грипп. У 77,7% (49/63) больных этиология ОРЗ осталась неуточненной.
Клинические симптомы пневмонии -лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких - малоспецифичны, так как наблюдаются и при ОРЗ. Основной симптом пневмонии - кашель. Его отсутствие у детей старшего возраста свидетельствует против диагноза пневмонии. Кашель обычно влажный, редко - сухой, появляется, как правило, на ранних стадиях заболевания [2]. Хотя наличие лихорадки не обязательно говорит в пользу пневмонии, ее отсутствие исключает пневмонию (у ребенка старше 6 месяцев). Вместе с тем, сохранение лихорадки выше 38 оС в сочетании с одышкой и втяжением уступчивых мест грудной клетки - наиболее характерные для пневмонии симптомы [3]. Важный симптом пневмонии - одышка, но чувствительность симптома невысока: она отсутствует у 60% больных с сегментарной пневмонией, у 40% - с очаговой, у 20% - с очагово-сливной и крупозной пневмонией [2]. Одышка наблюдается тем чаще, чем обширнее поражение и чем младше ребенок, значима только при отсутствии симптомов обструкции, характерной для крупа и бронхитов (в том числе - обструктивного), а также при ее несоответствии уровню лихорадки. Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типичную (вызванную пневмококками, гемофильной палочкой, стрептококками) внебольнич-ную пневмонию и встречается лишь при атипичных формах и внутрибольничном заражении [1, 2, 5].
У всех пациентов при поступлении наблюдали кашель: сухим он был у 71,2% (74/104), влажным - у 28,8% (30/104) детей. На частый кашель жаловались 89,4% (93/104) пациентов, редкий отмечен у
10,6% (11/104). В начале заболевания у большинства пациентов имела место лихорадка (90,3% (94/104) больных). У каждого десятого пациента лихорадки в начале болезни не было (9,7% (10/104) детей). При госпитализации лихорадка регистрировалась у 55,8% (58/104) детей.
При поступлении в стационар больные предъявляли разное сочетание жалоб: на кашель и лихорадку - в 43,2% (45/104) случаев; на кашель, симптомы интоксикации и лихорадку - 27,8% (29/104); на кашель, лихорадку и проявления острого ринита - 22,1% (23/104); на проявления острого ринита и лихорадку - 2,8% (3/104) пациентов. Не предъявляли жалоб при поступлении всего лишь 3,8% (4/104) детей и их родителей. На нашем контингенте больных одышка при поступлении зарегистрирована у 16,4% (17/104) детей.
«Классические» физикальные симптомы - укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в конце выдоха над участком легкого выявляются лишь у 50-80% детей с пневмонией, их отсутствие не исключает диагноза [1-3]. Так, у половины больных с типичной пневмонией в остром периоде хрипы отсутствуют. С другой стороны, хрипы, равномерно выслушиваемые в обоих легких, характерны для бронхитов, но не для пневмонии: сухие хрипы обнаруживаются только у 10%, а рассеянные влажные - у 25% больных, чаще всего они асимметричны (в основном, при «атипичных» формах). В нашем исследовании при аускультации и перкуссии хрипы выслушивались у 34,6% (36/104) пациентов, хрипы и укорочение легочного звука - у 28,8% (30/104), хрипы, ослабление дыхания и укорочение легочного звука -у 18,2% (19/104), ослабление дыхания и укорочение легочного звука - у 4,8% (5/104), ослабление дыхания - у 3,8% (4/104), комбинация хрипов и ослабления дыхания - у 1,9% (2/104), укорочение легочного звука - у 0,9% (1/104). Отсутствие очаговой симптоматики пневмонии при осмотре имело место лишь у 6,7% (7/104) детей.
Диагноз пневмонии может быть установлен при наличии ее четких клинических признаков, однако рентгенографическое исследование легких подтверждает его и позволяет уточнить
№4^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б3
форму пневмонии [2]. Диагноз подтвержден рентгенографическим исследованием легких у всех обследованных пациентов. В соответствии с клинико-рентгенологическими данными выявлены следующие морфологические формы заболевания: у подавляющего большинства пациентов очаговая пневмония - 64,4% (67/104) детей, долевая пневмония - 21,1% (22/104), полисегментарная - 11,5% (12/104), моносегментарная - 2,8% (3/104) пациентов.
В какой степени помогают диагностике лабораторные данные?
Лейкоцитоз 10-15х109/л наблюдается в первые дни у половины больных пневмонией, но также и у трети больных с ОРЗ, крупом, острым бронхитом. Но и число лейкоцитов ниже 10х109/л не исключает пневмонии, оно характерно для пневмоний, вызванных гемофильной палочкой и микоплазмой, а также нередко наблюдается при кокковой пневмонии в первые дни болезни. Цифры лейкоцитоза выше15х109/л (и/или абсолютное число нейтрофилов>10х109/л и/или па-лочкоядерных форм>1,5х109/л) делают диагноз пневмонии весьма вероятным. Это же относится и к повышению СОЭ выше 20-30 мм/ч, более низкие цифры не исключают пневмонии, но нередки и при бронхитах [1, 2, 5]. У половины больных (50,9% (53/104)) по результатам анализа крови при поступлении не выявлялось ни лейкоцитоза, ни сдвигов в лейкоцитарной формуле. Содержание лейкоцитов в периферической крови колебалось в значительных пределах: минимальное - 3,1 х109/л, максимальное - 35,0х109/л. Среднее значение показателя при госпитализации равнялось 7,7 [6,2:10,4]х109/л. Более чем в половине случаев при госпитализации выявлялось увеличение СОЭ свыше 20 мм/ч (55,7% (58/104)). Однако у остальных детей она не достигала 20 мм/ч. В среднем значение СОЭ при госпитализации составило 20,5 мм/ч (минимальное - 4 мм/ч, максимальное - 71 мм/ч). У 19,2 % (20/104) пациентов при поступлении выявлялся палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, у 5,7% (6/104) - ней-трофилёз, у 11,4% (15/104) - палочко-ядерный сдвиг и нейтрофилез, у 9,6% (10/104) детей - палочкоядерный сдвиг нейтрофилез, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У каждого третьего ребенка при
поступлении наблюдался анемический синдром (33,7% (35/104)).
В связи с тяжестью состояния в первые сутки госпитализации лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации получили 3,8% (4/104) больных. Всем детям при поступлении назначено антибактериальное лечение. Стартовыми препаратами чаще были цефалоспорины III-IV поколений. Так, у 62,5% (65/104) детей стартовым препаратом был це-фалоспорин III, у 13,4% (14/104) пациентов - цефалоспорин IV поколения. Нередко использовалась комбинированная антибиотикотерапия. Она назначалась при осложненном течении заболевания (у 7,6% (8/104) детей использовали комбинацию цефалоспорина и аминоглико-зида) и наличии данных в пользу сочетан-ной этиологии заболевания («типичная» и «атипичная» флора) (для лечения 7,6% (8/104) детей применили комбинацию ß-лактамных антибиотиков и макроли-дов). При наличии данных в пользу хла-мидийной и микоплазменной пневмонии с учетом возраста использовали макролиды и фторированные хинолоны. Так, у 2,8% (3/104) стартовым препаратом был макролид, у 1,9 % (2/104) - фторхинолон. Реже в качестве стартовой терапии использовались антибиотики других групп: в 0,9% (1/104) случаев - ингибитор-защи-щенный пенициллин, в 0,9% (1/104) - кар-бапенем.
В качестве посиндромной терапии применялась дезинтоксикационная и регидратационная терапия. Считают, что у всех больных с неосложненной и у 8090% с осложненной пневмонией можно ограничиться оральной регидратацией. Показания для инфузионной терапии: выраженный эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза развития ДВС-синдрома [2]. У большинства обследованных нами пациентов проводилась перо-ральная терапия. Однако 41,3% (43/104) пациентов в первые сутки нуждались в проведении инфузионной терапии.
Для улучшения дренажной функции бронхов при склонности к затяжному течению, наличии ателектаза использовалась ингаляционная терапия. С этой целью назначались ингаляционные корти-костероиды в низких дозах (флутиказон, бекламетазон) и небулизация комбинированного препарата, включающего ß2-агонист и М-холинолитик (беродуал). Так,
Обмен опытом ЦЦ
ингаляционные кортикостероиды в процессе лечения получили 25,0% (26/104) детей, средняя продолжительность их использования составила 14,6 дня. Ингаляции с беродуалом применялись у 80 из 104 пациентов. При склонности к затяжному течению пациентам назначали иммуномодулирующую терапию. В процессе лечения пневмонии иммуномоду-ляторы получили 23,0% (24/104) детей.
Медикаментозная терапия была дополнена немедикаментозными методами лечения. Подавляющее большинство детей получили курс массажа грудной клетки (84,6% (88/104)). Аппаратные физиотерапевтические методы лечения были включены в программу лечения у 90,3% (94/104) пациентов.
На фоне проводимой терапии нормализация температуры отмечалась быстро - в среднем на 2-е сутки. Минимальный срок её нормализации составил 1 сутки, максимальный - 7 суток. Нормализация частоты дыхания в среднем произошла на 3-и сутки (минимальный период - в 1-е сутки, максимальный - на 3-и сутки). У половины больных (54,8% (57/104)) полное исчезновение кашля имело место в среднем на 10-й день. К моменту выписки единичный кашель сохранялся у 40,4% (42/104), значительное урежение кашля наблюдалось у 4,8% (5/104) пациентов. Купирование хрипов в среднем произошло на 6-е сутки. Минимальный срок составил 2-е суток, максимальный - 21 сутки. Исчезновение ослабления дыхания наблюдали в среднем на 4-5-е сутки, минимальный срок составил 2 суток, максимальный - 17 суток. Укорочение перкуторного звука в среднем исчезло на 2-е сутки. Минимальный срок исчезновения составил 2 дня, максимальный 15 дней.
В большинстве случаев пневмония имела неосложненное течение (90,3% (94/104) обследованных пациентов). Осложненная пневмония наблюдалась у каждого десятого больного (9,6% (10/104)). Осложнения в виде ателектаза встречались в 3,8% (4/104) случаев, в виде синпневмонического плеврита -в 3,8% (4/104) случаев, в виде пневмоторакса - в 0,9% (1/104), в виде подкожной эмфиземы - в 0,9% (1/104) случаев. У 103 пациентов течение пневмонии в итоге было острым, и только у 1 ребенка сформировался затяжной процесс. Сред-
мн Обмен опытом
няя длительность пребывания пациентов в стационаре после госпитализации составила 16 дней (минимальный срок - 8 дней, максимальный - 36 дней).
Выводы
1. У детей в возрасте старше года, больных внебольничной пневмонией, с показаниями для госпитализации, в 60,3% случаев имеют место сопутствующие симптомы ОРЗ. Во всех случаях наблюдается кашель, лихорадка в начале заболевания регистрируется у 90,3% детей, у 93,3% больных выявляются очаговые симптомы поражения легких. Чаще всего наблюдается очаговая (64,4%), реже встречаются долевая (21,1%), поли- (11,5%) и моносегментарная (2,8%) пневмонии. Осложнения при пневмонии регистрируются в 9,6% случаев, самыми частыми из них являются синпневмонический плеврит и ателектазы легочной ткани. Увеличение
СОЭ выше 20 мм/ч наблюдается только у 55,7% пациентов. У трети пациентов в начале заболевания регистрируется анемический синдром.
2. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии внебольничной пневмонии с наличием показаний для госпитализации являются цефалоспорины III-IV поколений, при наличии признаков хламидийной или микоплазменной пневмонии - макролиды или фторхинолоны, в случае осложненного течения - комбинированное лечение цефалоспоринами III -IV поколений в сочетании с аминогликози-дами, при признаках смешанной этиологии (типичные возбудители и хламидия/ми-коплазма) - комбинация цефалоспоринов III-IV поколений и макролидов.
3. При склонности к затяжному течению в комплексное лечение могут включаться препараты, улучшающие дренаж-
ную функцию бронхов (ингаляционные кортикостероиды и комбинированные бронхолитики на основе Р2-агониста и М-холинолитика), иммуномодулирующие средства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бовбель, И.Э. Анибактериальная терапия вне-больничных пневмоний у детей в условиях поликлиники: учеб.-метод. пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин. - Минск: БГМУ 2007. - 32 с.
2. Жерносек, В.Ф. Острые пневмонии у детей (лекция) / В.Ф. Жерносек. - 3-е изд. - Минск: БелМАПО, 2005. - 36 с.
3. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / под ред. А.А. Баранова. - М., 2005. - 28 с.
4. Современная классификация клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 4. - С. 6-15.
5. Таточенко, В.К. Пневмония у детей: диагностика и лечение / В.К. Таточенко // Соврем. педиатрия. -2009. - № 3. - С. 10-14.
6. Шабалов, Н.П. Пневмонии у детей раннего возраста / Н.П. Шабалов // Леч. врач. - 2003. - № 2. -С. 16-22.
Поступила 23.12.2010 г.
Михайлов А.Н., Дементьев Е.З., Жарнов А.М., Жарнова В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования Российский научный центр хирургии РАМН Гродненский государственный университет им. Я. Купалы
Подвижность сегментов
шейного отдела позвоночника
при его дистрофических изменениях
Остеохондроз позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний. Достаточно полно изучена этология и патогенез остеохондроза позвоночника. При этом выдвинут ряд теорий, среди которых наибольшее признание получили инфекционная, инволюционная, микротравматическая, аутоиммунная, сосудистая, аномалийная, обменно-эндокринная и мультифактори-альная [1-6]. Однако количественные характеристики функционального состояния пораженного позвоночника выявлены недостаточно, что связано в основном с большой трудоемкостью методик численного исследования функционального состояния позвоночника. Наличие автоматизированных мест врача-рентгенолога и широкое распространение в настоящее время ПК с прикладными пакетами программ позволяет процессы численного
исследования осуществлять оперативно, что, по-видимому, обеспечит полную численную информацию о состоянии позвоночного столба в ближайшее время.
В настоящей работе приводятся рентгенологические и планиметрические данные функционального состояния шейного отдела позвоночника с дегенеративными отклонениями для пациентов разных возрастных категорий. Производилось стандартное исследование в положении стоя и функциональная рентгеноспонди-лография (ФРСГ). Планиметрические измерения заключались в измерении площадей межпозвонковых дисков (МПД) и амплитуды движения вышележащего позвонка относительно нижележащего по методике, подробно изложенной в работах [7-9].
Цель исследования - определить наличие либо отсутствие корреляции между
двигательными нарушениями позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника и изменениями площади сагиттального сечения пораженных межпозвонковых дисков (ПССД). Также определялся характер нарушения движений ПДС при дистрофических изменениях у разных возрастных групп пациентов.
По данным [10], остеохондроз всегда характеризуется гипермобильностью пораженного сегмента. Многими авторами также указывается, что характерной особенностью остеохондроза является изменение амплитуды движений позвонков при ФРСГ в виде гипо- или гипермобильности пораженного сегмента, причем гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска. Однако данные, полученные авторами и представленные в настоящей работе, опровергают это высказывание.
№4^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб
