CC BY
20
УДК 616.715.3
ТЕЧЕНИЕ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО АРТЕРИИТА БЕЗ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ
Ф.А. Толдиева, Е.В. Жиляев, A.B. Глазунов
Российский государственный медицинский университет, ГМУ, ГКГ МВД России
Ключевые слова: гигантоклеточный артериит, глюкокортико-идная терапия
Key words: temporal arteritis syndrome, giant cell vasculitis
Гигантоклеточный артериит (височный артериит, болезнь Хортона) и ревматическая поли-миалгия являются наиболее частым васкулитом у больных старше 50 лет. Гигантоклеточный артериит — гранулематозный васкулит преимущественно крупных экстра- и интракраниаль-ных артерий, часто и височных артерий. Заболевание нередко сочетается с ревматической полимиалгией. Характерными клиническими симптомами его являются головная боль (около 70% больных), болезненность при пальпации височных артерий или кожи свода черепа (70—90%), гиперестезия кожи головы, нарушение зрения, слуха, вестибулярные нарушения, боль в жевательных мышцах или внезапная их усталость, возникающие при пережевывании пищи, заставляющие больного останавливаться, снижение массы тела, высокая лихорадка или субфебрилитет, общая слабость, депрессия. Для ревматической полимиалгии характерны боль и скованность преимущественно проксимальных мышц (плечевой и тазовый пояс, шея). Заболевание также часто сопровождается субфебрилитетом, похуданием, депрессией, тестообразным отеком конечностей. Общепризнанным методом лечения этих заболеваний является длительный прием системных глюкокортикостероидов. Однако бывают случаи, когда применять эти препараты не представляется возможным.
Нами проведено катамнестическое исследование 64 пациентов с гигантоклеточным артериитом и/или ревматической полимиалгией. У 4 па-
циентов до нашего обследования лечение глю-кокортикоидами не проводилось.
Приводим эти наблюдения.
Больной В., 76 лет, поступил 29.07.99 г. в отделение терапии с жалобами на резкую головную боль, преимущественно в височных областях, усиливающуюся к вечеру; шум в голове; выраженную двустороннюю боль в мышцах плечевого и тазового пояса, с утренней скованностью в них продолжительностью до 30 мин; слабость в нижних конечностях, усиливающуюся при ходьбе; общую слабость; повышенную утомляемость, повышение температуры тела до 38°С; ознобы; снижение аппетита; похудание на 20 кг за последние 6 мес; нарушения сна.
В течение последнего месяца отмечались ознобы с повышением температуры тела до 38°С, появилась выраженная головная боль, общая слабость (рис. 1). В анамнезе много лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, в связи с последним обострением (две язвы в привратнике диаметром 1 см и в антральном отделе — диаметром 2 мм) с 01.06.99 г. по 02.07.99 г. лечился стационарно, где впервые в анализе крови было выявлено увеличение РОЭ до 60 мм/ч.
По поводу диагностированного двустороннего гнойного гайморита 13.07.99 г. госпитализирован в ЛОР-отделение, где были дренированы околоносовые пазухи и проведена антибактериальная терапия (ампициллин и гентамицин), на фоне которой температура тела снизилась до субфебрильных цифр, однако сохранялись высокие цифры РОЭ (64 мм/ч), снижение уровня гемоглобина (98 г/л) и лейкоци-
9
тоз (12,4*10 /л). При эзофагогастродуоденоскопии от 22.07 выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки 6—7 мм, бульбит. Атрофия слизистой
1999 г. I VI _I_I—
VII _1_
VIII IX
2002 г. 2004 г. _I_|_
60
98 12,4 64
88 5,2 60
110 6,5 15
Головная боль Миалгия Утренняя
скованность мышц Лихорадка Общая слабость Снижение аппетита Нарушение сна Снижение настроения Сужение полей зрения" Потеря массы тела (20 кг)
Гемоглобин (г/л) Лейкоцитоз (109/л) РОЭ (мм/ч)
Бисептол - 480 мг |.................^
4 таблетки в сутки
Парацетамол е™]
Рис. 1. Схема течения болезни у больного В., 76 лет.
оболочки желудка. Для дообследования больной был переведен в терапевтическое отделение. Кроме того, в анамнезе — ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения 0—1 стадии. Хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Аденома предстательной железы, оперирован в 1994 г. Атеросклеротическая энцефалопатия. Несахарный диабет с 1994 г., в связи с чем принимает адиуретин 3—5 капель в день.
При осмотре: больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпация мышц плечевого и тазового пояса болезненна, движения в плечевых суставах ограничены. Пальпация височных, сонных, подключичных артерий безболезненна. Отмечается гиперестезия кожи черепа. Слух и зрение снижены. В легких хрипов нет, частота дыхания 20 в минуту. Аускультативная картина над областью сердца без особенностей. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Исследование крови: гемоглобин — 95 г/л, лейкоциты — 10'10а/л, РОЭ — 62 мм/ч. Анализы мочи — без патологии. При серологическом исследовании крови: снижение общего белка до 56 г/л, альбуминов до 29 г/л,
уровень циркулирующих иммунных комплексов повышен до 266 ед. опт. пл. На рентгенограмме грудной клетки, черепа патологии нет. При МРТ головного мозга — признаки сосудистой энцефалопатии. В биоптате трапециевидной мышцы данных за системный васкулит в пределах исследованного материала не обнаружено. При осмотре окулистом выявлены высокая осложненная близорукость, смешанная дистрофия сетчатки, сужение полей зрения.
В результате проведенного обследования данных за онкопатологию не выявлено. Диагностирован ги-гантоклеточный артериит в сочетании с ревматической полимиалгией. Терапия глюкокортикоида-ми не проводилась в связи с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Был назначен бисептол по 960 мг 2 раза в сутки, парацетамол в свечах 2 раза в день. Состояние пациента значительно улучшилось: температура тела нормализовалась, снизилась интенсивность головной боли, уменьшилась миалгия, общая слабость, увеличилась физическая активность. В анализе крови лейкоцитоза нет, сохранялась высокая РОЭ (60 мм/ч). Повысилось содержание общего белка до 66 г/л, альбуминов до 33 г/л. Окулистом отмечена положительная динамика: расширение полей зрения на 20°, а в темпоральном квадранте на 40°. На рентгенограмме желудка — рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Больной был выписан с рекомендацией продолжать прием бисептола по 960 мг 2 раза в сутки в течение месяца. При отсутствии должного эффекта рекомендована повторная госпитализация с решением вопроса о применении глюкокортикоидов. Следует отметить, что ремиссия была достигнута на фоне приема бисептола через 2 мес после выписки из стационара. Прием бисептола больной самостоятельно продолжал в течение последующих 3 лет, к врачам не обращался. За 5 лет рецидивов заболевания не отмечено.
При осмотре 27.06.2004 г. состояние пациента расценено как ремиссия: головная боль не беспокоит, периодически отмечается легкая болезненность проксимального отдела мышц, аппетит нормализовался, физически активен. РОЭ в пределах нормы.
Больная М., 84 лет, поступила 14.06.95 г. в ревматологическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шум в голове, боль в мышцах, преимущественно проксимальных отделов, снижение аппетита и массы тела на 4 кг за последний месяц, ухудшение зрения, слуха, нарушения сна.
Считает себя больной около месяца, когда внезапно появились вышеописанные явления (рис. 2). Кроме того, больная неоднократно лечилась в ста-
1995 г.
1998 г.
Головная боль Миалгия
Утренняя скованность мышц
Уплотнение височной артерии
Снижение слуха
Снижение настроения
Снижение аппетита
Потеря массы тела (4 кг)
Нарушения сна
Гемоглобин (г/л)
РОЭ (мм/ч)
Кеналог (40 мг)
Бисептол - 480 мг 2 таблетки в сутки
НПВП
Смерть
_лгяз^^шег
ЛШ
121 34
124 40
вдамйм
Рис. 2. Схема течения болезни больной М., 84 лет.
ционаре по поводу артериальной гипертензии с максимальным подъемом до 180/100 мм рт. ст.
При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, температура тела в пределах нормы. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Височные артерии уплотнены, извиты, пальпация их болезненна. Отмечается гиперестезия кожи черепа и умеренная болезненность при пальпации проксимальных и дистальных отделов мышц. Щитовидная железа увеличена 1—11 степени. В легких дыхание везикулярное ослабленное, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, на верхушке и в 5-й точке выслушивается систолический шум, частота сердечных сокращений 84 уд/мин, АД — 160/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье, левосторонняя паховая грыжа. Стул со склонностью к запору. Симптом Пастер-нацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-каниие учащенное, никтурия. При исследовании крови: гемоглобин — 117 г/л, уровень лейкоцитов в пределах нормы, РОЭ — 45 мм/ч. В анализе мочи: относительная плотность 1003, белок — следы, лейкоциты 2—3 в поле зрения, эритроциты 1—2 в поле зрения. При посеве мочи выделена кишечная палочка, 10 тыс/мл. С-реактивный белок слабо положительный, циркулирующие иммунные комплексы — 76 ед. опт. пл. Протеинограмма и биохимические показатели крови в пределах нормы. На рентгенограмме легких патологии не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости изменения в пределах возрастной нормы. При УЗИ щитовидной железы: размер увеличен, в верхнем полюсе правой доли
гипоэхогенное образование 0,5 см, в левой доле ближе к нижнему полюсу гипоэхогенное образование 0,7 х 1,2 см.
Больной установлен диагноз: гигантоклеточный артериит в сочетании с ревматической полимиалги-ей. Проводилась терапия диклораном по 3 мл в/м, ибупрофеном по 0,2 г 2 раза в день, аспирином 125 мг в день, курантилом по 50 мг 4 раза в день, циннаризином по 0,025 г 3 раза в день, кавинто-ном по 5 мг 3 раза в день, пирацетамом по 5 мл в/в 5 дней, анаприлином по 20 мг 3 раза в день. Пери-артикулярно был введен кеналог в суммарной дозе 40 мг. В связи с присоединившимися острым ларингитом, трахеитом и обострением хронической инфекции мочевых путей проводилась терапия би-септолом по 480 мг 2 раза в сутки. Преднизолон не назначали в связи с улучшением состояния больной на фоне проводимой терапии, выписана в удовлетворительном состоянии. Согласно рекомендации, принимала бисептол в течение 6 недель, при ми-алгии — ибупрофен. В случае утяжеления проявлений гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии — решить вопрос о системной терапии глюкокортикоидами.
В 1998 г., через 39 мес после начала заболевания, больная внезапно умерла, причина смерти неизвестна. По словам родственников, обострений болезни не было, глюкокортикостероидные препараты не принимала, инсульт и инфаркт миокарда не переносила, зрение и слух были сохранены.
Больная С., 66 лет, поступила 06.10.93 г. в ревматологическое отделение с жалобами на боль в правом тазобедренном, коленных, плечевых суставах, мелких суставах кистей, а также на двустороннюю болезненность мышц плеч и бедер с их утренней скованностью до полутора часов, головную боль, общую слабость, быструю утомляемость, периодический подъем температуры тела до 37,3°С, снижение аппетита, снижение массы тела на 5 кг за последние 6 мес, нарушения сна.
Считает себя больной с мая 1993 г., когда после перенесенного острого респираторного заболевания появилась выраженная головная боль в левой височной области, сопровождавшаяся тяжестью в голове и подъемом температуры тела до 37,3°С, артрал-гия (рис. 3). Затем, после перенесенного нервного стресса, состояние больной ухудшилось, присоединилась боль в затылке. В августе была госпитализирована в неврологическое отделение, где по поводу распространенного остеохондроза с шейно-грудным корешковым синдромом, полиостеоартроза лечилась нестероидными противовоспалительными препаратами, состояние больной несколько улучшилось. В свя-
1993 г. V VIII _I_!_
X XI
I
I
2003 г.
Головная боль Миалгия
Утренняя скованность мышц -Артралгия
Болезненность височных артерий -Субфебрилитет Общая слабость Снижение настроения Нарушение сна Потеря массы тела (5 кг) РОЭ (мм/ч) ЦИК (ед. опт. пл.) Тетрациклин 1,5 г/сут НПВП
......Шип
/Л
36 173
18
Рис. 3. Схема течения болезни у больной С., 66 лет.
зи с установлением ревматической полимиалгии была переведена в ревматологическое отделение.
При осмотре правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, тургор снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпация височных артерий болезненна, пульсация не ощущается. Отмечается гиперестезия кожных покровов головы. Пальпация мышц шеи, плеч и бедер умеренно болезненна, движения в плечевых суставах ограничены. Слух и зрение сохранены. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы, частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений 82 в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигаст-ральной области. Патологических изменений органов брюшной полости не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. РОЭ ускорена до 36 мм/ч, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов до 173, слабо положительный С-реактивный белок. Анализы мочи — без патологии.
Клинический диагноз: Гигантоклеточный артериит в сочетании с ревматической полимиалгией. В связи с язвенным анамнезом больная от приема преднизолона отказалась. Была проведена терапия тетрациклином 1,5 г/сут в течение 6 недель и ин-дометациновой мазью на ночь на область максимально болезненных суставов. Больная была выписана с улучшением.
Во время осмотра через 10 лет у больной сохранялась незначительная боль в проксимальных отделах мышц, физически активна. За период наблюдения обострений и осложнений заболевания не было. Через несколько лет после начала заболевания у больной развился обструктивный бронхит с последующими неоднократными обострениями.
Больная К., 69 лет, поступила 08.06.04 г. в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, преимущественно в височных и затылочной областях, гиперестезию кожи головы, шум в ушах, болезненность в проксимальных отделах мышц с их утренней скованностью, продолжительностью до 30 мин, боль в коленных, локтевых суставах, мелькание мушек перед глазами, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потерю массы тела на 13 кг за полгода.
Больной себя считает с конца декабря 2003 г., когда стали беспокоить головная боль, парестезия кожи головы, больше справа, выбухание височных артерий, затем присоединилась миалгия плечевого и тазового пояса, появилась боль в суставах (рис. 4). В марте 2003 г. зарегистрировано повышение РОЭ до 65 мм/ч. С того же времени стала отмечать подъем температуры тела до 38,4°C в вечерние часы. Кроме того, в течение 2 лет больная страдает артериальной гипертензией с подъемом артериального давления до 170/100 мм рт. ст. В 1957 г. — ап-пендэктомия, в 1967 г. — ушивание язвы желудка.
При поступлении: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные. Температура тела в пределах нормы. Периферические лимфатическое узлы не увеличены. Отмечается гиперестезия кожи черепа. Визуально височные
III VI VII X
ото г опп/1 г-
Головная боль Парестезия кожи черепа Выбухание височных артерий -
Миалгия -
Утренняя скованность мыышц-Артралгия Лихорадка Общая слабость Снижение настроения Нарушение сна Потеря массы тела (13 кг)
РОЭ (мм/ч) 66 34 17
НПВП
Рис. 4. Схема течения болезни у больной К., 69 лет.
артерии не изменены, пульсация снижена. Пальпация мышц плечевого и тазового пояса, коленных и локтевых суставов болезненна. В легких хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Внутренние органы без патологии. РОЭ повышена до 34 мм/ч.
Клинический диагноз: гигантоклеточный артериит в сочетании с ревматической полимиалгией. В связи с язвенным анамнезом от приема преднизолона отказалась. Проводилась терапия нестероидными противовоспалительными средствами. На фоне снижения выраженности симптомов заболевания и РОЭ до 17 мм/ч больная была выписана. При осмотре в октябре 2004 г. продолжает беспокоить головная боль, умеренная миалгия, боль в коленных и локтевых суставах. От лечения преднизолоном продолжает отказываться.
Приведенные нами случаи демонстрируют течение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии без системной глюкокор-тикостероидной терапии. В первых 3 случаях ремиссия была достигнута на фоне длительного лечения антимикробными средствами. В четвертом случае проводилась терапия НПВП, что не привело к достижению ремиссии.
В настоящее время активно обсуждается роль инфекционных факторов в патогенезе ги-гантоклеточного артериита и ревматической по-лимиалгии [1,3,5]. Известно, что различные инфекционные заболевания примерно в 3 раза чаще наблюдаются у больных с артериитом, чем
у лиц без него [4]. У пациентов с ревматической полимиалгией мы также выявили преобладание хронической инфекции мочевых путей. Эти данные могут свидетельствовать о триггерной роли инфекции в развитии гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии [2], чем, вероятно, и обусловлено достижение ремиссии у пациентов на фоне применения антимикробных средств. Возможно, антибактериальные препа-ратоы также являются альтернативой в лечении гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гембицкий Е.В., Глазунов A.B., Жиляев Е.В., Прохорова Е.Г. К этиологии и лечению височного артериита. Клин. мед. 1994; 6: 18-21.
2. Cimmino M.A. Genetic and environmental factor in polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1997; 56: 576577.
3. Elling P., Olsson A.T., Elling H. Synchronous variations of the incidence of temporal arteritis and polymyalgia rheumatica in different regions of Denmark: association with epidemics of Mycoplasma pneumoniae infection. J. Rheumatol. 1996; 23: 112-119.
4. Russo M., Waxman J., Abdon A.A., Serebro L.H. Correlation between infection and the onset of the giant cell (temporal arteritis syndrome). A. Trigger mechanism. Arthr. Rheum. 1995; 38: 374-380.
5. Wagner A.D., Gerard H.C., Fresemann T., Schmidt W.A. Et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in giant cell vasculitis and correlation with the topographic arrangement of tissue-infiltrating dendritic cells. Arth. Rheum. 2000; 43: 1543-51.
Поступила 01.12.2006
