CC BY
49
III. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 618.3-06
ОБ АВТОРАХ
Алдангарова Г.А. - д.м.н., научный сотрудник ННЦХимени А.Н. Сызганова, зав. кафедрой послевузовской подготовки по акушерству и гинекологии Казахстанско- Российского Медицинского Университета. E-mail: algulim@yandex.ru
Жаймырзаева Г.Э. - резидентакушер-гинеколог Казахстанско-Российского Медицинского Университета.
Есеналиева А.Н. - резидентакушер-гинеколог Казахстанско-Российского Медицинского Университета.
Ключевые слова:
кортикостерома,беременность, дексаметазон,адреналэктомия
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Алдамарова Г.А.- м.р.д., А.Н. Сызранов атындаFы YFXO рылыми к,ызметкер!,К,азак,стан-Ресей Медицина Университетнщ ЖОО-дан кетнп бШм беру кафедрасынын мецгер1ш1а. E-mail: algulim@yandex.ru
Жаймырзаева Г.Э.- азацстан-Ресей Медицина Университетшщ резидент акушер-гинекологы.
Есеналиева А.Н. - азацстан-Ресей Медицина Университетшщ резидент акушер-гинекологы.
TYérn ceздep
кoртикocтерoма,жyктiлiк,декcам етазон,адреналэктомия
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИНЫ С КОРТИКОСТЕРОМОЙ ПРАВОГО НАДПОЧЕЧНИКА
Алдангарова Г.А.1, Жаймырзаева Г.Э.2, Есеналиева А.Н.2
1АО «Национальный Научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», 2Казахстанско-Российский медицинский университет, Алматы, Казахстан.
Аннотация
В статье представлен клинический случай успешного хирургического лечения пациента с кортикостеромой правого надпочечника у беременной. Кортикостерома это редко встречающаяся, гормонально-активная опухоль надпочечников. В течение беременности представляет угрозу, проявляясь повышением артериального давления,толерантности к глюкозе и тахикардией. Единственным радикальным методом лечения кортикосте-ромы является хирургический. В последние годы для этих целей все чаще используют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции.
Oœ œarç бYЙpeкYCтi бeзiнщ кopтикocтepoмacыньщ œY^mk ^^eri afb^bi
Алдангарова Г.А.1, Жаймырзаева Г.Э.2, Есеналиева А.Н.2
1А.Н. Сь№анов атындаш Улттык, Рылыми Хирургия Орталыш, 2К,азак,стан-Ресей Медицина Университет!, Алматы, Казакстан.
Ацдатпа
Б±л макалада жуктi эйелдеп он, жак, буйрек ycv без '1 кoртикocтерoмаcынын xирyргиялык ем'1 cипатталfан. Koр-тико^ерома cèрек кездеcетiн, буйрекут безiнiн гoмoнальды-белcендi icirí. ЖуктшЫн атмына артериаль-ды кан кьюымынын кетер^мен,глюкозага толеранттылыктын дамуымен жэне таxикардиямен кауп тeндiредi. ^р^т^романь/н жалшз радикальды ем^ирургияльщ ем. Coœfbi уакытта б±л уш'ш минималды инвазивты эндoвидеoxирyргиялык оталар œèi колданылады.
ABOUT THE AUTHORS
Gulim Akhmetovna Aldangarova - M.D., Resarch Scientist of the National Scientific Surgical Centre named after A.N.Syzganov, head of the Department of postgraduate training in Obstetrics and Gynecology of the Kazakhstan-Russian Medical University.
Gulbanu Azimkhanovna Zhaymurzaeva -Resident Obstetrician - Gynecologist of the Kazakhstan-Russian Medical University
Altynai Nurlanovna Yessenaliyeva -Resident Obstetrician - Gynecologist of the Kazakhstan-Russian Medical University
Keywords:
adenoma adrenal gland, pregnancy, dexamethasone, adrenalectomy
Pregnancy in women with corticosteroma right adrenal gland
Aldangarova G.A., Zhaymurzaeva G. A., Yessenaliyeva A.N.
National Scientific Surgical Centre named after A.N.Syzganov Kazakhstan-Russian Medical University, Almaty, Kazakhstan
Summary
The article presents a clinical case of successful surgical treatment of a patient with corticosterone the right adrenal gland in a pregnant. Corticosteroma this rarely occurring, hormonally active adrenal tumors.During the pregnancy poses a threat, manifesting increased blood pressure, glucose tolerance, and tachycardia. The only radical method of treatment of corticosterone is surgical. In recent years, for these purposes are increasingly using minimally invasive surgery endovideosurgical.
54
BЕCTНИK XИPУPГИИ ^AXC^A № 1-2017
Введение
Кортикостерома это гормонально-активная опухоль, развивающаяся из пучковой зоны коры надпочечников, секретирующая кортизол. Избыточная продукция кортизола опухолью приводит к развитию симптомокомплекса эндогенного ги-перкортицизма - синдрома Иценко-Кушинга.
Кортикостерома может быть доброкачественной (гигантоклеточная, смешанноклеточная аденома надпочечника) и злокачественной (адено-карцинома надпочеченика, адренокортикальный рак).
Больная Н.,35 лет, поступила в ННЦХ имени А.Н. Сызганова с жалобами на подъем артериального давления до 160/100мм.рт.ст., периодические головные боли, головокружение, слабость.
Из анамнеза заболевания: Впервые головные боли, повышение артериального давление до 150/100мм.рт.ст., 150/90 мм.рт.ст. отмечала в 14 недель беременности. В поликлинике по месту жительства назначен допегит по 1 таблетке х 2 раза в день. На фоне приема допегита снижение АД не отмечалось и госпитализирована в Центральную Городскую Клиническую Больницу с диагнозом Беременность 15-16 недель. Артериальная гипертензия II степени. Риск 3.
Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусный гепатит, TBS, кожно-венерологические заболевание отрицает. Наследственность не отягощена. Аппендэктомия в 1989г. Травмы, гемотрансфузию отрицает. Ал-лергоанамнез спокойный. Вредных привычек не имеет.
Гинекологический анамнез: Менархе с 12 лет, месячные по 3 дня, умеренные, безболезненные, через 30 дней. Состоит в браке,беременность -2, роды - 1, в 2001г. - Срочные роды в сроке 38 недель, дев., м - 2700,0гр., р - 48см., без осложнений. 2 беременность - данная - желанная. С 2001г. по 2015г. не смотря на отсутствие контрацепции беременность не наступала.Мед. аборт - 0. На учете по беременности с 10 недель беременности.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Тип телосложения гиперсте-ничное. Умеренно повышенного питания. Рост 152см. Вес 60кг. ИМТ-26,0 (Избыточная масса тела). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Лицо одутловатое, лунообразное. Распределение подкожно-жировой клетчатки по стероидному типу: «климактерический горб», «скошенные ягодицы». В сознании, адекватная. Менингиальных симптомов нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечно- суставная система без видимой патологии. В легких везикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД: 160/100 мм.рт.ст. Пульс 92 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брющины нет. Симптом покалачи-вания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
В Центральной Городской Клинической Больнице беременной проведены клинико-лабора-торные исследование: В б/х анализе крови глюкоза повышена в концентрации 6,9 ммоль/л.
В повторном б/х анализе крови глюкоза -4,7ммоль/л. Гликемический профиль - 4,6-4,34,6 ммоль/л. Уровень кортизола в крови 900 нмоль/л. При подавляющем (ночном) тесте с 1 мг дексаметазона уровень кортизола в крови -122:00-1000 нмоль/л., 2-8:00-900нмоль/л.
На ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС-102 уд.в минуту. Синусовая тахикардия. На УЗИ почек и надпочечников выявили умеренное уплотнение паренхимы обеих почек. В проекции правого надпочечника лоцировалось образование размером 3,7см. х 2,4см., овальной формы с ровными четким контуром, однородной структуры, пониженной эхогенности без выраженного внутреннего кровотока. Левый надпочечник не изменен. Заключение: Образование проекции правого надпочечника (возможна аденома). На МРТ ОБП - Заключение: На серии МР-томограмм в аксиальной и корональной плоскостях на уровне правого надпочечника определяется наличие неоднородной структуры образования размерами 3,5 х 2,5 см., округло-овальной формы, ровными четкими контурами. Больше данных за аденому правого надпочечника.
Беременная консультирована эндокринологом и выставлен диагноз: Глюкокортикостерома правого надпочечника. Рекомендовано оперативное лечение в условиях Национального Науч-
Рисунок 1
МРТ- аденома правого надпочечника.
Рисунок 2
Макропрепарат: Аденома надпочечника диаметром 3,5 х 2,5см.
► START HERE
Адренокортикальная аденома правого надпочечника светлоклеточный вариант (Индекс Weiss =1 баллу).
В данный момент беременность протекает без осложнений, АД на обеих руках нормализовалась (110/80мм.рт.ст.), головных болей нет.
Обсуждение
Кортикостерома составляет около 5-8% случаев среди всех образований надпочечников. Обычно встречаются в возрасте 30-60 лет, чаще у женщин и в 60% имеют левостороннюю локализацию [1]. В 3-4% наблюдений опухоль выявляют в обоих надпочечниках. Беременность у больных с кортикостеромой возникает относительно редко - 4-8 %. Кортикостеромы у беременных в 18-30 % наблюдений имеют злокачественный характер[8].
Специфические клинические симптомы синдрома Кушинга (J Clin Endocrinol Metab 94;3121 -3131, 2009). - дорсальное ожирение (при сравнительно тонких конечностях, «лунообразное лицо» перераспределение подкожножировой клетчатки в верхнюю половину туловища с отложением жира в надключичных областях, шейных позвонках - горб буйвола) - 97%, лунообразное лицо - 89%,артериальная гипертензия - 76%, истончение кожи - 75%,сахарный диабет или
толерантность к глюкозе - 70%,гонадотроп-ная дисфункция - 69%,мышечная слабость -68%,гирсутизм, акне - 56%, депрессия-55%, остопороз - 40%, отеки - 15%, полидипсия -10%, грибковое поражение кожи и придатков, слизистых оболочек - 8% [4].
Диагностические тестами для подтверждения эндогенного гиперкортицизма являются:
• малая дексаметазоновая проба - методика проведения: в 23 ч пациент принимает per os 1 мг дексаметазона, в 8 ч утра следующего дня определяют кортизол в крови. В норме кортизол снижается менее 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л).
• большая дексаметазоновая проба - методика проведения: Дексаметазон назначается по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 48 ч (2 мг/сутки), кортизол в крови определяют в 9 ч утра (через 6 ч после приема последней дозы Д).
• исследование уровня вечернего кортизола в слюне, двукратное определение (95% чувствительность, 88-95% специфичность). В норме показатели кортизола в слюне в 23-24 ч составляют 145 нг/дл (4 нмоль/л). Влияние на показатель возраста пациентов, сопутствующих заболеваний изучено не до конца, однако, у больных с депрессивными расстройствами, страдающих сахарным диабетом в сочетании с АГ может быть его повышение. У пациентов, принимающие препараты лакрицы, использующих жевательный табак или курящих, а так же на фоне стресса может определяться повышенный уровень кортизола в слюне. Использование кремов или гелей для полости рта с глюкокортикостероидами так же могут изменять результаты анализа.
• исследование кортизола в суточной моче (двукратное определение) - при эндогенном ги-перкортицизме отмечается его повышение. Пациентам должны быть объяснены правила сбора суточной мочи: первая порция мочи после сна не собирается, а собираются все последующие в течение суток, включая первую утреннюю после следующей ночи. Посуду для сбора мочи необходимо держать в холодильнике, но не замораживать. Необходимо избегать избыточного приема жидкости (не более 5 литров в сутки), не принимать глюкокортикостероид - содержащие препараты (преднизолон и метилпреднизолон обладают перекрестной реактивностью с кортизолом, а дексаметазон нет), окрашивающие мочу пищевые продукты и лекарства. Тест имеет высокую чувствительность (95%), но низкую специфичность. Ложноотрицательные результаты встречаются в 5-10%, в небольшом числе встречаются ложноположительные результаты [2,3,7].
С целью топической диагностики кортикостеромы используются УЗИ с цветовым доп-плеровским картированием, рентгеновская
56
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2017
компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), в сложных случаях - ангиография или селективная флебография. Если диаметр новообразования более 10 мм, то чувствительность УЗИ, КТ и МРТ приближается к 100%. Чувствительность УЗИ, по данным различных авторов, колеблется в пределах 40-75%, а специфичность не достигает 30%. Точность определения кортикостером при КТ составляет 90-100%. Возможности КТ и МРТ примерно одинаковы: выявляются опухоли диаметром от 6-7
Литература
1. Н.В. Молашенко, М.Ю. Юкина, Т.В. Солдатова, Е.А. Рогаль. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика), ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва. Журнал: Проблемы эндокринологии, №1, 2010г. 48-56стр.
2. М.Ф. Калашникова., А.В. Устюгова,«Обследование пациентов с инсиденталомой надпочечника», Журнал: Клиницист, 2008г. №4изд., 35-37стр.
3. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Е.А. Трошина, Н.В. Молашенко, М.Ю. Юкина, Д.Г. Бельцевич, О.В. Ремизов. Министерство здравоохранения и социального развития РФ ФГУ Эндокринологический научный центр. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую. Consilium Medicum. 2009; -N12: 76-94
4. С.М. Черенько, Скрытый и субклинический варианты синдрома Кушинга: распространенность, диагностика, лечебная тактика, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей, г. Киев, 2013г. тематичный номер, стр 54-56.
5. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов Л.И., Полунин Г.В. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза // Хирургия. - № 1. - 2001. - с.18-22.
6. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Оценка методов диагностики новообразований надпочечников // Хирургия. - № 1. - 2002. - с.37-40.
7. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W. et al. The diagnosis of Cushing's syndrome:an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocr. Metab. 2008; 93 (5): 1526-1540.
8. И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. Руководство По Акушерству. Москва «Медицина» 2006г., стр. 302-305.
мм и более. Чувствительность методов достигает 90-100% [5,6].
Выводы
В описанном случае данный подход лечения оказался единственным, безопасным, и эффективным. Таким образом, благодаря правильной проведенной дифференциальной диагностике артериальной гипертонии обеспечена сохранность беременности и исключены возможные осложнения во время беременности и родов.
References
1. NV Molashenko, MY Yukina, TV Soldatov EA Rogal Volume education adrenal (diagnosis and differential diagnosis), Federal Endocrinology Research Center, Moscow. Journal: Problems of Endocrinology, №1, 2010. p48-56.
2. M.F. Kalashnikova, A.V. Ustyugova, "Examination of patients with adrenal insidentalomy" Journal:. The clinician, 2008. №4, p 35-37.
3. I.I. Dedov, G.A. Melnichenko, E.A. Troshina, N.V. Molashenko, M.Yu. Yukina, D.G. Beltsevich, O.V. Remizov. The Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation Federal State Endocrinology Research Center. Volume in the adrenal (diagnosis and differential diagnosis). Guidelines for doctors providing specialized medical. Consilium Medicum. 2009; N 12,p. 76-94.
4. CM. Cherenko, and Hidden options subclini-cal Cushing's syndrome: prevalence, diagnosis, treatment tactics, the Ukrainian Scientific-Practical Center of endocrine surgery, endocrine transplantation of organs and tissues, Kiev, 2013., p. 54-56.
5. Vetshev PS, Shkrob OS, Ippolitov LI, Polunin GV Diagnosis and surgical treatment of hypertension adrenal genesis // Surgery. - № 1. - 2001. - p.18-22.
6. Vetshev PS, Ippolitov LI, Kovalenko EI Evaluation of adrenal tumors diagnostic methods // Surgery. - № 1. - 2002. - p.37-40.
7. Nieman L.K., Biller B.M.K., Findling J.W. et al. The diagnosis of Cushing's syndrome:an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocr. Metab. 2008; 93 (5): 1526-1540.
8. Sidorov IS, Kulakov VI, Makarov I O, Manual Of Obstetrics. Moscow, "Medicine" 2006.page 302305.
