Тактика выбора оперативного вмешательства у больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Черкасов М.Ф.; Женило В.М.; Буриков М.А.; Куртасов А.А.; Тумасов А.В.

УДК 616.366-003.7-089:616.1/.2

ТАКТИКА ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство в этой печальной статистике лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. В этой связи проблема лечения «болезни благополучия», как образно иногда именуют ЖКБ, относится к числу наиболее важных и актуальных в современной медицине.

Стандартным вариантом лечения на данный момент является выполнение лапароскопической холецистэктомии. Однако существуют достаточно серьезные интраоперационные потенциальные опасности наложения пневмоперитонеума углекислым газом, к которым относятся гипок-семия, дыхательный ацидоз, аритмии и, редко, циркуляторный коллапс.

С целью расширения показаний к лапароскопической холецистэктомии и упорядочения так-

тики хирурга во время принятия решения о методе оперативного вмешательства по поводу ЖКБ нами проведено исследование, в котором представлены наблюдения за 103 больными, оперированными по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Пациенты находились на стационарном лечении в отделении хирургии Ростовского государственного медицинского университета и хирургическом отделении Клинической больницы № 1.

Все пациенты были разбиты на группы в зависимости от выраженности сопутствующей патологии (табл. 1). Пациентам с наиболее выраженной сопутствующей патологией сердечнососудистой и легочной систем карбоксиперито-неум противопоказан, поэтому им выполнялась холецистэктомия из верхнесрединного, либо из минилапаротомного доступов, эта группа больных в исследовании не оценивалась.

Таблица 1

Тактика хирургического лечения больных ЖКБ при сопутствующей патологии

№ Сопутствующая патология Метод оперативного лечения Количество

1 Практически здоровые пациенты, незначительные изменения на ЭКГ, не выраженные изменения ФВД Лапароскопическая холецистэктомия 41

2 ИБС, недостаточность кровообращения I-II, умеренно выраженные изменения ФВД, ДН I-II Лапароскопическая холецистэктомия + гипербарическая оксигенация в пред- и послеоперационном периоде 32

Пациенты с выраженной гиповолемией, ги-подиастолией, снижением сократительной способности миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточность кровообращения II, заболевания легких, ДН II Лапароскопическая холецистэктомия + гипербарическая оксигенация в пред- и

3 послеоперационном периоде + отказ от положения Фовлера + внутрибрюшное давление СО2 до 10 mmHg 30

4 ИБС, недостаточность кровообращения III , заболевания легких с дыхательной недостаточностью III Холецистэктомия из верхнесрединного либо минилапаротомного доступов

По половому признаку больные были представлены следующим образом: мужчины - 19 (18,4 %) и женщины - 84 (81,6 %): по возрасту: от 11 до 20 лет -1; от 21 до 30 лет - 2; от 31 до 40 лет -11; от 41 до 50 лет - 23; от 51 до 60 лет -29; от 61 до 70 лет - 28; свыше 71 года -9.

Методика лапароскопической холецистэкто-мии была традиционной, за исключением 3-й группы наблюдения, где давление СО2 в брюшной полости не превышало 10 мм рт. ст., положение Фовлера не применялось. В случае плохой визуализации и необходимости отведения сальника из зоны операции вводился дополнительный 5мм-й троакар и ретрактор.

Пациентам 2, 3-й групп в сутки, предшест-

вующие оперативному вмешательству, а также в 1, 2-е сут после операции выполнялся сеанс ги-пербарооксигенотерапии (ГБО) на аппарате "БЛКС 301" при избыточном давлении (АТИ) 0,5-0,7 атмосферы по показаниям с продолжительностью изопрессии 40 мин.

Ввиду того, что основные эффекты карбокси-перитонеума направлены на изменение показателей системной гемодинамики и газового состава крови, мы исследовали у пациентов данные динамики основных показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения на различных этапах операции и в раннем послеоперационном периоде, а также динамику показателей кислотно-щелочного состояния и газово-

го состава венозной крови в течение операции и в послеоперационном периоде в венозной крови аппаратом Bayer Rapidlab 865.

Анализируя показатели системной гемодинамики и КЩС в 1-й группе, можно сделать выводы, что применение карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии влияет на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства: снижается ударный объем, минутный объем кровообращения и сердечный индекс. Показатели газового состава крови также не остаются интактными: кислотно-щелочное равновесие меняется в сторону ацидоза как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов, в послеоперационном периоде снижается рО2 венозной крови, за счет чего повышается потребление тканями кислорода и снижения экскурсии легких.

Динамика кислотно-]

Анализ данных КЩС у 2, 3-й групп больных, которым применялась ГБО в пред- и ближайшем послеоперационном периоде, в сравнении с этими показателями в 1-й группе свидетельствуют о нормализации газового состава крови на фоне гипербарической оксигенации (табл. 2).

В 3-й группе, для которой применялись приемы, направленные на максимальное снижение внутрибрюшного давления, одновременно с применением ГБО, в отличие от 1, 2-й групп в период наложения карбоксиперитонеума менее выражено снижение ударного объема, минутного объема кровообращения и сердечного индекса за счет меньшей напряженности карбоксиперитонеума (давление в брюшной полости не более 10 мм рт. ст.) и менее выраженного снижения венозного возврата, так как не применяется положение Фов-лера. Эти изменения также отмечаются и на этапах соматической и висцеральной боли (табл. 3).

Таблица 2

I состояния крови у больных

Наименование Группа Норма Исходный Во время После операции, сут

показателя уровень операции 1-е 2-е 7-е

1 7,38±0,04 7,40±0,03 7,33±0,05 7,32±0,04 7,39±0,04

рн 2 7,32-7,42 7,37±0,03 7,38±0,04 7,34±0,05 7,35±0,04 7,37±0,04

3 7,35±0,03 7,40±0,05 7,38±0,05 7,37±0,06 7,39±0,04

1 40,2±5,4 51,8±4,5 25,7±5,2 22,9±6,2 42,2±5,5

рО2, мм рт. ст 2 37-42 39,1±2,4 50,1±4,7 37,7±3,2 38,9±6,2 40,2±5,5

3 39,5±3,3 51,7±5,6 38,7±3,0 38,7±4,2 41,2±6,5

1 40,8±3,2 44,4±5,8 40,4±6,2 50,2±4,5 43,1±4,7

рСО2, мм рт. ст. 2 42-55 44,1±2,2 49,4±4,2 42,4±5,6 43,2±4,7 45,1±4,4

3 48,7±3,2 46,2±6,2 43,4±6,2 44,2±5,1 46,8±4,7

1 94,2±3,2 95,1±4,5 95,2±3,0 96,4±2,1 94,1±3,5

Sat.O2 2 92-98 95,4±3,2 95,1±4,1 94,8±3,4 96,0±2,1 94,4±3,7

3 95,6±3,2 96,1±3,2 94,7±3,7 95,4±2,5 94,7±3,4

р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таблица 3

Показатели системной гемодинамики и периферического кровообращения

Время/ Показатели Группа Исходный уровень Вводный наркоз Карбокси-перитонеум Боль

соматическая висцеральная

АД сис, mmHg 1 131,88±11,23 116,13±10,26 115,06±10,3 122,56±10,35 124,25±11,02

2 131,88±11,23 116,13±10,26 115,06±10,3 122,56±10,35 124,25±11,02

3 135,82±12,10 120,62±11,56 117,71±12,5 124,70±10,14 127,94±11,39

СИ, л/мин-м 1 3,84±0,08 2,12±0,09 2,28±0,08 2,10±0,06 2,14±0,07

2 3,84±0,08 2,12±0,09 2,28±0,08 2,10±0,06 2,14±0,07

3 3,46±0,08 2,47±0,07 2,66±0,09 2,92±0,07 2,86±0,07

ЧСС,мин 1 96,69±8,11 88,81±7,15 85,44±7,68 78,81±8,91 78,00±6,99

2 96,69±8,11 88,81±7,15 85,44±7,68 78,81±8,91 78,00±6,99

3 97,69±6,92 88,72±7,14 85,71±8,05 85,85±7,25 84,14±7,65

УО, мл 1 49,75±3,55 38,25±3,51 41,81±3,64 42,19±3,65 42,50±3,54

2 49,75±3,55 38,25±3,51 41,81±3,64 42,19±3,65 42,50±3,54

3 49,74±3,57 39,02±3,62 43,62±3,74 47,74±3,52 47,68±3,72

МОС, л/мин 1 4,81±0,54 3,38±0,52 3,57±0,51 3,29±0,58 3,35±0,57

2 4,81±0,54 3,38±0,52 3,57±0,51 3,29±0,58 3,35±0,57

3 4,85±0,55 3,46±0,52 3,73±0,50 4,09±0,58 4,01±0,56

р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Таким образом, применение гипербарической оксигенации в сочетании с приемами, направленными на снижение внутрибрюшного давления, положительно влияет на системную геодинамику и показатели газового состава крови во время и после оперативного вмешательства, что имеет большое значение для пациентов с сопут-

ствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Представленная нами тактика выбора метода оперативного вмешательства в зависимости от сопутствующей патологии вполне оправдана и может рекомендоваться к применению в учреждениях здравоохранения.

Ростовский государственный медицинский университет,

Клиническая больница № 1, Южный окружной медицинский центр, г Ростов-на-Дону

17 февраля 2006 г.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Черкасов М. Ф., Женило В. М., Буриков М. А., Куртасов А. А., Тумасов А. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Черкасов М. Ф., Женило В. М., Буриков М. А., Куртасов А. А., Тумасов А. В.