CC BY
45УДК 618.3-06:616-001.17 © Коллектив авторов, 2015.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ
А.В. Чурилов, Э.Я. Фисталь, С.В. Кушнир, В.Ю. Михайличенко, С.А. Джеломанова
Отдел восстановления репродуктивной функции, Институт неотложной и восстановительной хирургии
им. В. К. Гусака (директор - проф. Э.Я. Фисталь); 83045, г. Донецк, Ленинский проспект, 47. E-mail: iurs_serge@mail.ru
Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав. кафедрой - профессор А.В. Чурилов), Донецкий национальный
медицинский университет им. М. Горького; 83003, г. Донецк, проспект Ильича, 16.
Кафедра общей хирургии (зав. кафедрой - профессор В.Ю. Михайличенко), Медицинская академия имени
С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего
образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»; 295006, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
E-mail:pancreas1978@mail.ru
MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN WITH THERMAL INJURIES OF SKIN DEPENDING ON TRIMESTER
OF PREGNANCY
A.V. Churilov, E.Ya. Fistal, S.V. Kushnir, V.Yu. Mikhailichenko, S.A. Dzhelomanova
SUMMARY
The article presents classification of burn injuries based on lesion depth in female patients on different gestational age. The proposed classification of burns based on lesion depth includes emergent pathophysiological mechanisms and anatomical relationships of tissues, which provide more objective assessment of clinical picture, and expect outcomes. Based on suggested classification the management of pregnancy follow-up was developed depending on trimester of pregnancy. The main and controversial issue of management of burned pregnant women is concerning on abortion or maintenance of pregnancy and also on the best terms and methods of abortion.
ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАПТНИХ З ТЕРМ1ЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ШК1РНИХ ПОКРИВ1В ЗАЛЕЖНО В1Д
ТРИМЕСТРУ ВАГ1ТНОСТ1 А.В. Чурилов, Е.Я. Фюталь, С.В. Кушжр, В.Ю. Михайличенко, С.О. Джеломанова
РЕЗЮМЕ
У статт подано класифка^ю опкових ран за глибиною поразки у па^енток на рЬних термшах ваптностк У запропоноважй класифкацп опшв за глибиною поразки враховаж патофiзiологiчнi процеси, що розвиваються, та анатомiчнi взаемини тканин, що дозволяе об'ективiзувати клшку, тактику i прогноз травми. Грунтуючись на запропоноважй кпасифкацп, розроблено тактику ведення ваптност залежно вщ триместру. У тактик ведення обпалених ваптних основним i стрним е питання про переривання або збереження ваптност^ а також про оптимальж термши i метод переривання ваптностк
Ключевые слова: термические поражения, беременность, тактика.
Военные действия всегда связаны с гибелью и травматическим поражением мирного населения. Помимо осколочных повреждений нередко встречаются термические поражения кожных покровов. В число пострадавших входят женщины на разных сроках беременности. Наш опыт свидетельствует о больших сложностях оказания помощи обожженным беременным. Все беременные с термическим поражением кожных покровов требуют индивидуальных подходов к лечению врачами различных специальностей в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях. По данным литературы, беременные женщины редко получают ожоги, при этом упоминаются единичные случаи. Об актуальности данной проблемы говорит тот факт, что до сих пор нет единой международной классификации глубины поражения кожи при термических поражениях, и
отсутствуют единые лечебные подходы к лечению ожогов на фоне беременности.
В отделе термических поражений и пластической хирургии Института неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака (ИНВХ им. В. К. Гусака), на базе которого расположена кафедра кам-бустиологии и пластической хирургии, разработана классификация ожоговых ран по глубине поражения (Э.Я. Фисталь, 1998) [1-7].
В предложенной классификации ожогов по глубине поражения учтены развивающиеся патофизиологические процессы и анатомические взаимоотношения тканей, что позволяет объективизировать клинику, тактику и прогноз травмы. По предложенной классификации разработана тактика ведения беременных женщин в зависимости от срока беременности и тяжести ожога. В тактике ведения
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
обожженных беременных основным и спорным является вопрос о прерывании или сохранении беременности, а также об оптимальных сроках и методе прерывания беременности.
Наибольшие трудности при решении вопроса о прерывании беременности вызывают пострадавшие, находящиеся в Ш триместре беременности и имеющие глубокие ожоги свыше 40% поверхности тела (п. т.). В литературе высказываются по этому поводу различные точки зрения: ряд авторов [3, 5] рекомендуют при ожогах свыше 50% п. т. немедленно родоразрешить женщину. Е. Deitch и соавт. [5] высказывают мнение, что искусственное родоразрешение следует проводить тогда, когда у плода есть шансы выжить. Другие авторы считают, что абсолютных показаний к искусственному родоразрешению в таком случае нет [3, 4].
Цель исследования: разработать тактику ведения беременных с термическими поражениями кожных покровов в зависимости от триместра беременности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследуемую группу составили 29 беременных женщин, лечившихся в отделе восстановления репродуктивной функции и отделе термических поражений и пластической хирургии ИНВХ им. В. К. Гусака за последние 12 лет. Лечение проводилось бригадой врачей, в состав которой входили врачи акушеры-гинекологи и психотерапевты отдела восстановления репродуктивной функции, врачи камбустиологи и анестезиологи-реаниматологи отдела термических поражений и пластической хирургии ИНВХ им. В. К. Гусака. Средний возраст обожженных беременных женщин составил 27,8 лет. В первом триместре беременности находилось 14 пациенток, во втором - 8 и в третьем - 7. Все беременные до поступления в ИНВХ им. В. К. Гусака находились на учете в женской консультации по месту жительства. Сопутствующих заболеваний и осложнений течения данной беременности не было выявлено. Роды в анамнезе были у 13 женщин, без патологии, в срок. Все больные доставлены в стационар через 3-4 часа после травмы. Транспортировка больных осуществлялась специализированной бригадой врачей, в состав которой входил камбустиолог и акушер-гинеколог. На догоспитальном этапе все больные получили квалифицированную догоспитальную помощь по методике нашего института. По глубине поражения и триместру беременности больные распределялись следующим образом:
I триместр беременности - 10 больных с эпидер-мальным ожогом и 4 - с дермальным поверхностным;
II триместр беременности - 4 больных с эпидер-мальным ожогом и 4 - с дермальным поверхностным;
III триместр беременности - 6 больных с эпидер-мальным ожогом и 1 - с дермальным поверхностным.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что клиническое течение ожогового поражения у беременных
и развивающиеся в ранах процессы определялись, прежде всего, характером и глубиной поражения. Достоверно подтвержденных особенностей течения раневого процесса у беременных нами не выявлено. Сроки самостоятельной эпителизации поверхностных ожогов, а также сроки подготовки ран при глубоких ожогах к кожной пластике не отличались от таковых у пациентов данной возрастной группы и составили, в среднем, соответственно 14 и 22 дня.
Местное консервативное лечение ожогов у беременных проводилось по принятому в ожоговом центре методу. При глубоких ожогах все мероприятия были направлены на возможно раннее отторжение некротических тканей (поэтапная некрэктомия) и подготовку гранулирующей раны к оперативному восстановлению кожного покрова.
Практически у всех беременных женщин при ограниченных поверхностных ожогах наблюдались изменения в моче (протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия и цилиндрурия, появление ацетона и сахара), развивались анемия и при более обширных поражениях - гипопротеинемия.
Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями развилась у всех женщин с площадью глубокого ожога свыше 10%. Ее тяжесть и исход зависели в основном от площади поражения. Развитие ожогового шока отмечено у 3 пострадавших. Ожоговый шок у беременных женщин, несомненно, протекал с более выраженной симптоматикой. Токсемию наблюдали у 6 и септикотоксемию - у 3 беременных женщин.
Психический стресс у женщин, получивших ожоги во время беременности, очень велик, что подтверждено клиническими наблюдениями, а также результатами проведенного нами анкетирования. Психологические и эмоциональные переживания связаны со стрессовой ситуацией, переживанием за исход беременности, косметическими последствиями ожога. Купирование данного состояния достигнуто нами психосоматической коррекцией и медикаментозными назначениями психотерапевта.
Лечение беременных женщин, пострадавших от ожогов, проводилось по принятой комплексной методике, включающей: ультрафиолетовое облучение крови, внутривенное лазерное облучение крови.
Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась по данным клинико-лабораторных показателей, данным ультразвукового и допплеро-метрического исследования фетоплацентарного комплекса. Особое внимание уделялось профилактике гнойно-септических осложнений, с применением антибактериальных препаратов последнего поколения с учетом их эмбриотоксического действия. Все больные получали комбинированную профилактику угрозы прерывания беременности
с учетом срока беременности, а также препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. Для ликвидации симптомов эндогенной интоксикации мы применяли энтеросорбцию. В 9 случаях в I триместре была выявлена прогестероновая недостаточность, что потребовало назначения гормонотерапии [1, 6]. При токсемии и септикотоксемии всем больным проводилась интенсивная, по показаниям - трансфузионная и медикаментозная терапия.
Важным вопросом является оценка исхода травмы для матери и плода. Как показывают наши данные, все женщины с эпидермальными ожогами переведены в клинику кафедры акушерства и гинекологии Национального медицинского университета им. М. Горького (г. Донецк) с прогрессирующей беременностью в специализированные акушерские стационары. Роды у всех прошли в срок. У 2 беременных с дермальными поверхностными ожогами, полученными в III триместре беременности, также произошли срочные роды, осложненные вторичной слабостью родовой деятельности.
Таким образом, лечение обожженных беременных необходимо осуществлять в специализированных ожоговых центрах бригадой врачей: камбустиологами, акушерами-гинекологами, реаниматологами, психотерапевтами. Определяющим фактором исхода травмы для матери и плода является тяжесть ожоговой травмы, обусловленная, в основном, площадью глубокого ожога. Поверхностные ожоги площадью до 30% и глубокие - до 10% п. т. не сказываются на течении беременности и развитии плода. В наших наблюдениях пациенток с поверхностными ожогами более 30% п. т. не было. По мнению Н. Е. По-встяного и соавт. [7], поверхностные ожоги более 20% п. т. с явлениями легкого ожогового шока, как правило, приводят к самопроизвольным абортам и преждевременным родам. Глубокие ожоги на площади более 10% п. т. неблагоприятно влияют на мать и плод. Этого мнения придерживаются многие авторы [2, 6]. Нами была разработана тактика ведения беременных женщин в зависимости от срока беременности и тяжести ожога. В первом и втором триместрах беременности при наличии эпидермального и поверхностного дермального ожога беременность прерывать не следует. При наличии дермального глубокого ожога в первом триместре и невозможности сохранить беременность - искусственный аборт после выведения больной из шока, во втором триместре - сохраняющая терапия. Субфасциальный ожог не является показанием для прерывания беременности в первых двух триместрах. Несколько другая тактика в третьем триместре. При спонтанных родах и наличии эпидермального и поверхностного дер-мального ожога следует проводить их в ожоговом
центре (с реанимационно-акушерской бригадой) или переводить больную в акушерский стационар (в зависимости от ее состояния, тяжести и фазы ожоговой раны). Дермальный глубокий ожог является показанием для индукции родов в ожоговом центре после выведения больной из шока. Субфасциальный ожог служит показанием для искусственного родоразрешения после выведения больной из шока при живом плоде.
ВЫВОДЫ
Тактика ведения беременных с ожоговой травмой в настоящее время остается дискутабельной в связи небольшим количеством наблюдений. При увеличении количества наблюдений мы надеемся подтвердить наши исследования методами статистического анализа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Комплексное лечение термических поражений у беременных / А. В. Чурилов, Э. Я. Фисталь, И. А. Ломыкин [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6, № 2. - С 272-275.
2. Принципы ведения беременности на фоне термических поражений / В. К. Гринь, Э. Я. Фисталь, Л. П. Шматько [и др.] // Здоровье Донбасса. - 2003.
- № 3. - С. 10-12.
3. Тактика ведения беременных в зависимости от срока беременности и тяжести ожога кожных покровов / А. В. Чурилов, С. В. Кушнир, Л. П. Шматько [и др.] // Збiрник наукових праць Асощаци акушерiв-гiнекологiв Украши. - Кшв: 1нтермед, 2006. - 807 с.
4. Тактика ведения беременных с термическими поражениями / А. В. Чурилов, С. В. Кушнир, А. Д. Попандопуло [и др.] // Скорая медицинская помощь.
- 2006. - № 3. - С. 100-101.
5. Тактика ведения и гормональное лечение в первом триместре беременности на фоне термических поражений / А. В. Чурилов, С. В. Кушнир, И. Г Немсадзе [и др.] // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : сб. трудов Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. - Симферополь, 2007.-Т. 143, Ч. III. - С. 247-250.
6. Чурилов А. В. Тактика ведения беременности на фоне термических поражений / А. В. Чурилов, С. В. Кушнир, С. А. Джеломанова [и др.] // I съезд комбустиологов России : сб. науч. трудов, 17-21 октября 2005 г., Москва, Россия / Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМП. - М., 2005. - С. 110-111.
7. Экстракорпоральные методы лечения беременных на фоне термических поражений / А. В. Чурилов, С. В. Кушнир, С. А. Петренко [и др.] // Медико-социальные проблемы семьи. - 2004. - Т. 9, № 1. - С. 127-131.
