CC BY
74М Е
Д
И
Ц
И Н
С К И
Е
НАУКИ
М.С. Бекмурадова, Ф.Ю. Назаров
ТАКТИКА ПРЕМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ С ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени (ЦП)-является терминальной стадией всех печеночных заболеваний как гепатиты, гепатозы и врежденных заболеваний печени. Гастродуоденальные поражения связанные с циррозом печени, обычно встречающиеся в клинической практике часто и требует употребления препаратов ингибиторов протонной помпы. С одной стороны, ИППмогут эффективно контролировать возникновение осложнений и снижать риск образования язв, связанных с инфекцией Helicobacter pylori, у пациентов с циррозом печени, что является потенциальными преимуществами. С другой стороны, использование ИПП может увеличить частоту серьезных осложнений, таких как печеночная энцефалопатия. Целью данной статьи является определить потенциальной пользы и вреда ИПП при циррозе печени.
Ключевые слова: цирроз печени, ингибиторы протонной помпы, печеночная энцефалопатия, гепатогенная язва, микробиом кишечника.
Введение: Цирроз печени (ЦП)-является терминальной стадией всех печеночных заболеваний как гепатиты, гепатозы и врежденных заболеваний печени. По разрастанию фиброза печени увеличивается давление в портальной вене и развиваются разные осложнения, как спленомегалия, асцит,кровотечение из пещеводных / ректальных вен, печеночная энцефалопатия и др. Гастродуоденальные поражения, связанные с портальной гипертензией, обычно встречающиеся в клинической практике, представляют собой портальную гипертоническую гастропатию, эктазию антральных сосудов желудка, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, изолированный варикоз желудка. При циррозе печени гемодинамические изменения вызывают нарушения защитной способности слизистой оболочки желудка с высокой чувствительностью к травмам и изменением факторов роста с незначительной вероятностью заживления слизистой, что при измененной микроциркуляции желудка приводит к повышенной чувствительности к гипоксии и некрозу, с эрозиями, язвами и кровотечениями, так называемые, «гепатогенные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на фоне цирроза печени с портальной гипертензией . У больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при пептических язвах терапевтическая перспектива основана на фармакологическом лечении, в основном включающем в себя ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются одними из наиболее часто используемых препаратов, в том
© М.С. Бекмурадова, Ф.Ю. Назаров, 2022.
числе у пациентов с циррозом печени. Они интенсивно метаболизируются в печени, но практических рекомендаций по их назначению пациентам с циррозом печени нет. Но при пременения препаратов ингибиторов протонной помпы могут усугубить степень печеночной энцефалопатии.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является частым осложнением у пациентов с циррозом печени и проявляется широким спектром неврологических симптомов, от легкого нарушения внимания до комы.
Цель данной статьи - определить практические рекомендации по безопасному применению ИПП у пациентов с циррозом печени.
Методы. Систематический поиск литературы выявил исследования по безопасности (например, нежелательные явления) и фармакокинетике ИПП у пациентов с циррозом печени. Данные из этих работ и сведения из информации о препарате были рассмотрены группой экспертов, которые ранжировали препараты по уровню безопасности (безопасные; дополнительные риски неизвестны; известные дополнительные риски; небезопасные; неизвестные). Рекомендации по безопасному применению относятся к перо-ральным ИПП и учитывают тяжесть цирроза по классификации Childe-Tercott-Pugh.
На основании собранных данных была предложена первоначальная классификация безопасности и доза для каждого ИПП, если применимо, отсортированные по степени тяжести цирроза печени. Тяжесть была выражена с использованием классификации Child-Turcotte-Pugh (18). Классификация безопасности может быть следующей: безопасный, дополнительные риски неизвестны, дополнительные риски известны, небезопасный или неизвестный. Фармакокинетические данные использовались для определения необходимости коррекции дозы.
Результаты. Было включено 54 исследований. Эзомепразол, омепразол и рабепразол были классифицированы как не имеющие известных дополнительных рисков. Для пациентов с циррозом печени по классификации CTP А и В рекомендуется снижение максимальной дозы. Для пациентов с циррозом ЦП рекомендуемым ИПП является омепразол и эзомепразол в максимальной дозе 20 мг/сут. Пантопразол и лансопразол были признаны небезопасными, поскольку их воздействие в 4-8 раз выше.Было обнаружили повышенный риск печеночной энцефалопатии (ПЕ) при использовании ИПП у пациентов с циррозом печени.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обычно назначают пациентам с циррозом печени без четких показаний, основанных на доказательствах. Обсервационные исследования показывают, что применение ИПП у пациентов с циррозом печени может быть фактором риска развития инфекций, особенно спонтанного бактериального перитонита и печеночной энцефалопатии. Применение ингибиторов протонной помпы у пациентов с циррозом печени связано с развитием инфекций печени и энцефалопатии и должно быть тщательно продумано.
Небольшое ретроспективное исследование случай-контроль показало, что использование ИПП было независимым фактором риска развития ПЭ (7,19 ). В исследовании «случай-контроль» с использованием базы данных бенефициаров Тайваньского национального медицинского страхования Tsai et al. также обнаружили, что использование ИПП у пациентов с циррозом предрасполагало к возникновению ПЭ ( 10,18). Более того, существовала дозозависимая связь между ИПП и ПЕ ( 22). Другое ретроспективное исследование с участием 865 пациентов с циррозом печени и асцитом показало, что терапия ИПП была фактором риска развития ПЕ, в частности возникновения явной ПЕ( 13 ). Кумулятивный риск впервые возникшей ПЭ выше у пациентов, принимающих ИПП, чем у пациентов, не получающих ИПП (31% против 25%) ( 623 ).
Почему ИПП увеличивает степень развития ПЭ? Высокое содержание аммиака в крови является одним из потенциальных патогенезов ПЕ ( 5 ). Высокие уровни аммиака нарушают энергетический обмен мозга и вызывают центральный тормозной эффект за счет дисбаланса возбудимости и тормозного нейро-трансмиттера. Кроме того, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке является фактором риска минимального ПЕ у пациентов с циррозом печени ( 1,20,23 ). ИПП изменяют моторику желудочно-кишечного тракта и воздействуют на слизистый барьер ( 3,9,14), тем самым увеличивая всасывание азотистых веществ. ИПП также способствуют чрезмерному росту и перемещению бактерий ( 12,21 ). Таким образом, ИПП могут увеличить риск ПЕ.
Выводы.В данном документе рекомендуется использовать эзомепразол, омепразол у пациентов с циррозом A или B по Чайлду-Пью и только эзомепразол у пациентов с циррозом класса C. Пантопразол и лансопразол не рекамендуется пременять при циррозе печени. А также важно учитывать фармакокинети-ческие изменения перед назначением ингибиторов протонной помпы. Следует обратить внимание на широкое назначение ИПП пациентам с циррозом печени. С одной стороны, ИПП могут эффективно контролировать возникновение осложнений после эндоскопического лечения и снижать риск образования язв, связанных с инфекцией Helicobacter pylori, у пациентов с циррозом печени, что является потенциальными преимуществами. С другой стороны, использование ИПП может увеличить частоту серьезных осложнений, как печеночная энцефалопатия.
Библиографический список:
1. Stewart, C.A.; Malinchoc, M.; Kim, W.R. Hepatic encephalopathy as a predictor of survival in patients with endstage liver disease. Liver Transpl. 2007, 13, 1366-1371. [Google Scholar! [CrossRef] [PubMed]
2. Vilstrup, H.; Amodio, P.; Bajaj, J. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatol-ogy 2014, 60, 715-735. [Google Scholar! rCrossRef] rPubMedl
3. Pantham, G.; Post, A.; Venkat, D.; Einstadter, D.; Mullen, K.D. A New Look at Precipitants of Overt Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis. Dig. Dis. Sci. 2017, 62, 2166-2173. [Google Scholar] ICrossRefl rPubMedl
4. Strauss, E.; Costa, M.F. The importance of bacterial infections as precipating factors of chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis. Hepato Gastroenterol. 1998, 45, 900-904. [Google Scholar!
5. Rai, R.; Saraswat, V.A.; Dhiman, R.K. Gut microbiota: Its role in hepatic encephalopathy. J. Clin. Exp. Hepatol. 2015, 5, S29-S36. [Google Scholar! [CrossRef]
6. Dam, G.; Vilstrup, H.; Watson, H. Proton pump inhibitors as a risk factor for hepatic encephalopathy and spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis with ascites. Hepatology 2016, 64, 1265-1272. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
7. Tsai, C.F.; Chen, M.H.; Wang, Y.P. Proton Pump Inhibitors Increase Risk for Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis in a Population Study. Gastroenterology 2017, 152, 134-141. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
8. Teixeira, C.; Antunes, A.; Dantas, E. Proton pump inhibitors intake not associated with hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. United Eur. Gastroenterol. J. 2017, 5, A628. [Google Scholar!
9. Tapper, E.B.; Henderson, J.; Baki, J. Incidence and predictors of hepatic encephalopathy in a population-based cohort of older americans with cirrhosis: Role of opiates, benzodiazepines and proton-pump inhibitors (PPIs). Hepatology 2018, 68, 138A. [Google Scholar!
10.Khan, M.A.; Cholankeril, G.; Howden, C.W. Proton Pump Inhibitors and the Possible Development of Hepatic Encephalopathy in Cirrhotic Patients: True Association or Residual Confounding? Gastroenterology 2017, 152, 2076. [Google Scholar! [CrossRefl
11.Maclure, M. The case-crossover design: A method for studying transient effects on the risk of acute events. Am. J. Epidemiol. 1991, 133, 144-153. [Google Scholar! [CrossRefl
12.Dasani, B.M.; Sigal, S.H.; Lieber, C.S. Analysis of risk factors for chronic hepatic encephalopathy: The role of Helicobacter pylori infection. Am. J. Gastroenterol. 1998, 93, 726-731. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
13.Kirchheiner, J.; Glatt, S.; Fuhr, U.; Klotz, U.; Meineke, I.; Seufferlein, T.; Brockmoller, J. Relative potency of proton-pump inhibitors-comparison of effects on intragastric pH. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2009, 65, 19-31. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
14.Gupta, A.; Dhiman, R.K.; Kumari, S.; Rana, S.; Agarwal, R.; Duseja, A.; Chawla, Y. Role of small intestinal bacterial overgrowth and delayed gastrointestinal transit time in cirrhotic patients with minimal hepatic encephalopathy. J. Hepatol. 2010, 53, 849-855. [Google Scholar! [CrossRefl
15.Lunia, M.K.; Sharma, B.C.; Sachdeva, S. Small intestinal bacterial overgrowth and delayed orocecal transit time in patients with cirrhosis and low-grade hepatic encephalopathy. Hepatol. Int. 2013, 7, 268-273. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
16.Jackson, M.A.; Goodrich, J.K.; Maxan, M.E.; Ley, R.E.; Bell, J.T.; Spector, T.D.; Steves, C.J. Proton pump inhibitors alter the composition of the gut microbiota. Gut 2016, 65, 749-756. [Google Scholar! [CrossRefl
17.Freedberg, D.E.; Toussaint, N.C.; Chen, S.P.; Ratner, A.J.; Whittier, S.; Wang, T.C.; Wang, H.H.; Abrams, J.A. Proton Pump Inhibitors Alter Specific Taxa in the Human Gastrointestinal Microbiome: A Crossover Trial. Gastroenterology 2015, 149, 883-885. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
18.Bajaj, J.S.; Heuman, D.M.; Hylemon, P.B. Altered profile of human gut microbiome is associated with cirrhosis and its complications. J. Hepatol. 2014, 60, 940-947. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
19.Shawcross, D.L.; Dunk, A.A.; Jalan, R.; Kircheis, G.; Knegt, R.J.; Laleman, W.; Ramage, J.K.; Wedemeyer, H.; Morgan, I.E. How to diagnose and manage hepatic encephalopathy: A consensus statement on roles and responsibilities beyond the liver specialist. Neurogastroenterol. Motil. 2016, 28, 146-152. [Google Scholar! [CrossRefl [PubMedl
20.Бекмурадова М. С., Холтураев А. Т., Гаффаров Х. Х. Влияние ингибиторов протонной помпы на степень развития печеночной энцефалопатии //Достижения науки и образования. - 2020. - №. 8 (62). - С. 88-91. IHTML] cyberleninka.ru
21.Самиев У. Б., Бекмурадова М. С. Helicobacter pylori УХУДШАЮЩИЙ ФАКТОР СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО У ПАЦИЕНТОВ С ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ //Scientific progress. - 2021. - Т. 2. - №. 6. - С. 1763-1767. IHTML] cyberleninka.ru
22.Samiev U. B., Bekmuradova M. S. EFFECTS OF PROTON PUMP INHIBITORS ON THE DEGREE OF DEVELOPMENT OF LIVER ENCEPHALOPATHY IN PATIENTS WITH LIVER CIRROSIS. IPDF] academiascience.org https://wos.academiascience.org/index.php/wos/article/download/433/406
23.Bekmuradova M. S., Samiev U. B. Actions of Proton Pump Inhibitors on the Degree of Development of Hepatic Encephalopathy in Patients with Liver Cirrhosis //CENTRAL ASIAN JOURNAL OF MEDICAL AND NATURAL SCIENCES. - 2021. - Т. 2. - №. 5. - С. 437-441.
БЕКМУРАДОВА М.С. - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней СамГМИ.
НАЗАРОВ Ф.Ю. - старший преподователь кафедры пропедевтики внутренних болезней СамГМИ, Узбекистан.
