CC BY
362018, том 21, № 2
УДК 617.55-007.43-089.168.1-06]-089.844
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВНЫМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Белоконев В. И., Вавилов А. В., Гуляев М. Г., Грачев Д. Б.
Кафедра хирургических болезней №2, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», 443099 Чапаевская, 89, Самара, Россия
Для корреспонденции: Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», e-mail:belokonev63@mail.ru For correspondence: V. I. Belokonev, MD, Department of surgical diseases № 2, Samara state medical University, e-mail: belokonev63@mail.ru
Information about authors
Belokonev V. I. http:// orcid. id/ 0000-0002-4625-6664 Vavilov A. V. http:// orcid. id/ 0000-0003-2336-5750 Guliaev M. G. http:// orcid. id/ 0000-0001-7421-9118 Grachev D. B. http:// orcid. id/ 0000-0002-5584-7909
РЕЗЮМЕ
В статье приведен анализ результатов лечения 86 пациентов, оперированных по поводу рецидивных вентральных грыж, которые разделены на 3 группы в зависимости от способа предшествующей пластики. Сделан вывод о том, что пациентам с рецидивными вентральными грыжами после пластик местными тканями, протезирующих натяжных и ненатяжных пластик комбинированными способами показана повторная ненатяжная пластика комбинированными способами по первому или второму вариантам.
Ключевые слова: рецидивная послеоперационная вентральная грыжа; хирургическое лечение. TACTICS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH RECURRENT POSTOPERATIVE
INCISIONAL HERNIAS Belokonev V. I., Vavilov A. V., Guliaev M. G., Grachev D. B.
Department of surgical diseases № 2, Samara state medical University, 443099 Chapaevskaya, 89, Samara, Russia
SUMMARY
The article analyzes the results of treatment of 86 patients operated on for recurrent incisional hernias; the patients were divided into 3 groups depending on the method of previous plastic surgery. It is concluded that the patients with recurrent incisional hernias after local tissue hernia repair, prosthetics tension and nontension repair with combined methods have indications for repeated non-tension repair by combined methods according to the first or second options.
Key words: recurrent postoperative ventral hernia; surgical treatment.
Улучшение результатов лечения пациентов с вентральных грыж. Возраст пациентов составлял
первичными и послеоперационными вентраль- от 28 до 75 лет, средний возраст составил 57,2±9,02 ными грыжами связано с внедрением в практику лет (таблица 1).
протезов, изготавливаемых из различных синте- У 47 пациентов (группа 1а) рецидивы возникли
тических материалов [1; 4; 9]. Однако у 3-15,3% после натяжных способов пластики, выполненных
пациентов после протезирующих способов гер- местными тканями по Мейо, Сапежко, край в край.
ниопластики возникают рецидивы заболевания. У 26 (1б группа) - после протезирующей натяжной
Причем по данным статистики их число постоянно герниопластики, при которой синтетический про-
увеличивается [2]. Наряду с известными фактора- тез размещался в позициях on lay, sub lay и интра-
ми, приводящими к рецидиву грыжи, у пациентов абдоминально. У 13 пациентов (II группа) рецидив
после протезирующих способов пластики имеются сформировался после ненатяжных комбиниро-
дополнительные причины, которые до настоящего ванных способов пластики. Способы предшеству-
времени изучены недостаточно [5; 6; 11; 12]. ющей герниопластики, при которых собственные
Цель - улучшить результаты лечения паци- ткани сшиваются между собой независимо от на-
ентов с рецидивными послеоперационными вен- личия или отсутствия синтетического протеза, а
тральными грыжами путем обоснования тактики также места расположения его в тканях, относятся
при выборе способа повторной операции в зависи- к натяжными. Напротив, комбинированные проте-
мости от ранее выполненного вмешательства. зирующие способы герниопластики по первому и
второму вариантам относятся к ненатяжным способам пластики. Статистический анализ цифрово-
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов лечения 86 па- го материала проведен в среде пакета 8РБ-21. циентов, оперированных по поводу рецидивных
Таблица 1
Распределение пациентов с рецидивными вентральными грыжами по полу и возрасту
Возраст Группа
Группа !а (n=47) Группа I6 (n=26) Группа II (n=13)
М Ж М Ж М Ж
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
18-44 0 0 8 17,0 4 15,4 0 0,0 0 0,0 1 7,7
45-59 3 6,4 13 27,7 2 7,7 9 34,6 0 0,0 5 38,5
60-79 4 8,5 19 40,4 0 0,0 11 42,3 2 15,4 5 38,5
Всего 7 14,9 40 85,1 6 23,1 20 76,9 2 15,4 11 84,6
Итого 47 (100%) 26 (100%) 13 (100%)
Для сравнения долей проводили анализ таблиц Распределение больных по размерам, локализа-
сопряженности с расчетом статистики х2 Пирсона. ции и частоте рецидивных грыж согласно класси-Различия считали статистически значимыми при фикации J.P. Chevrel и A.M. Rath [10] представлено p < 0,05. в таблицах 2 - 4.
Таблица 2
Распределение пациентов с рецидивной грыжей по ее локализации
Локализация грыжи Группа
I а (n=47) I б (n=26) II (n=13) Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
M 5 10,6 11 42,3 2 15,4 18 20,9
M1 14 29,8 1 3,8 3 23,1 18 20,9
M2 10 21,3 5 19,2 1 7,7 16 18,6
M3 11 23,4 5 19,2 5 38,5 21 24,4
M4 0 0,0 2 7,7 0 0,0 2 2,3
ML 5 10,6 1 3,8 1 7,7 7 8,1
L 2 4,3 1 3,8 1 7,7 4 4,7
Итого 47 100,0 26 100,0 13 100,0 86 100,0
Таблица 3
Распределение пациентов с рецидивной грыжей по размерам грыжевых ворот
Размер грыжевых ворот Группа
I а (n=47) I б (n=26) II (n=13) Всего
абс. % абс. % абс. % абс. %
W1 6 12,8 2 7,7 8 61,5 16 18,6
W2 16 34,0 9 34,6 5 38,5 30 34,9
W3 16 34,0 11 42,3 0 0 27 31,4
W4 9 19,1 4 15,4 0 0 13 15,1
Итого 47 100,0 26 100,0 13 100,0 86 100,0
2018, том 21, № 2
Таблица 4
Распределение пациентов в группах по кратности рецидива грыжи
Кратность рецидива Группа Всего
I а (n=47) I б (n=26) II (n=13)
абс. % абс. % абс. % абс. %
R1 34 72,3 13 50,0 6 46,2 53 61,6
R2 10 21,3 7 26,9 4 30,8 21 24,4
R3 2 4,3 4 15,4 0 0,0 6 7,0
R4 0 0,0 1 3,8 1 7,7 2 2,3
R7 0 0,0 1 3,8 2 15,4 3 3,5
R8 1 2,1 0 0,0 0 0,0 1 1,2
Итого: 47 100 26 100 13 100 86 100
Анализ больных с рецидивными грыжами в группах по их локализации (^2=20,4 и р=0,05866), размеру (^2=6,96 и р=0,3238), кратности рецидива грыжи (х2=17.177 и р=0.07054), полу и возрасту (х2=1.1785, р=0.8816), сопутствующим заболеваниям (р>0,05) показал, что статистически значимых различий в группах исследования не было.
Для оценки варианта рецидива грыжи у пациентов после протезирующей герниопластики была
использована классификация, разработанная в 2009 году В. И. Белоконевым и О.Н. Мелентьевой [7]. В ней выделено четыре варианта рецидива: два варианта полных рецидивов, частичный рецидив грыжи и ложный рецидив грыжи по типу «запонки». Способы и число первичных операций, после которых наступил рецидив заболевания, представлены в таблице 5.
Таблица 5
Способы и число первичных операций у больных с рецидивными вентральными грыжами
Группа Способ герниопластики Число больных
Абс. %
I а группа Местными тканями «край в край» 44 51,2
Местными тканями по Мейо 2 2,3
Местными тканями по Сапежко 1 1,2
Протезирующая on lay 24 27,9
I б группа Протезирующая sub lay 1 1,2
Внутрибрюшная пластика 1 1,2
Комбинированным способом 12 14,0
II группа по 1 варианту
Комбинированным способом 1 1,2
по 2 варианту
У пациентов с рецидивными грыжами в разные периоды работы использовались способы повторной пластики местными тканями край в край, по Мейо, Сапежко; протезирующие натяжные способы пластики местными тканями, укрепленными синтетическим протезом в позициях on lay, sub lay; комбинированные ненатяжные протезирующие способы, относящиеся к передней ненатяжной се-парационной пластике [3]. В их основу положены
два патента на изобретения (патент РФ № 2123292 от 20.12.98 г. и патент РФ № 2137432 от 20.09.99 г.). При первом варианте во время операции рассекают передние передние листки влагалищ прямых живота. Затем медиальные лоскуты апоневроза прямых мышц живота разворачивали на 180 градусов и сшивали между собой, а к латеральным лоскутам фиксировали синтетический протез, который замещал передние листки влагалищ прямых мышц
живота. При втором варианте, когда грыжевые ворота превышают по ширине 15 см, медиальные лоскуты апоневроза у краниального и каудального края сшивали до тех пор, пока нет натяжения. Протез подшивали к краям апоневроза по периметру малого и большого диаметра, при этом к его центру прилежал только ограниченный участок грыжевого мешка. Расположение протеза на прямых мышцах создает лучшие условия для его интеграции и фиксации к тканям, окружающих грыжевые ворота. Эти варианты операций использовали у всех пациентов не зависимо от способа, после которого наступил рецидив заболевания. Кроме того у пациентов с рецидивами после комбинированной пластики применяли способ локального закрытия грыжевых ворот (патент РФ № 2540532 C2 от 22.12.2014 г.) с помощью заплаты, расположенной под дефектом в протезе.
У пациентов с рецидивными грыжами во время операций оценивали грыжевые ворота, расположенный по линии предшествующей пластики шовный, вариант отслойки протеза после протезирующей пластики. Для морфологического исследования при выполнении вмешательств забирали фрагменты ранее имплантированного протеза, ткани из грыжевых ворот непосредственно в зоне рецидива грыжи. Полученные биоматериалы фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, проводили через спирты и заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 7 мкм изготавливали на роторном микротоме. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон. Анализ полученных гистологических препаратов проводили при помощи системы визуализации с использованием микроскопа Olympus ВХ 41. Морфометрию структур выполняли после получения изображений с помощью программы «Морфология 5.2» (ВидеоТесТ г. Санкт Петербург, Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характер рецидивных вентральных грыж зависел от способа предшествующей операции. Так после пластик местными тканями полный рецидив грыжи возник у 62 %, частичный - у 38 % больных, а после протезирующих натяжных герниопластик соответственно у 27 % и у 73 %. После ненатяжных протезирующих пластик комбинированным способом были только частичные рецидивы грыж по верхнему либо нижнему контурам фиксации протеза к тканям.
При выполнении операций с рецидивами грыж у пациентов после натяжных способов местными тканями по краю рецидива обнаруживали лигатуры с сохраненным узлом. Это указывало на то, что рецидив грыжи возникал не вследствие разрыва нити, а в результате прорезывания нитями тканей,
которые были сшиты с натяжением. Гистологические исследования тканей после пластик местными тканями показали, что грыжевые ворота были представлены грубой соединительной тканью с участками липоматоза, явлениями отека и воспаления в зоне расположения лигатур (рис. 1). У пациентов после натяжных протезирующих пластик была аналогичная картина, но по линии отрыва протеза были участки с явлениями выраженного воспаления вокруг волокон синтетического полипропиленового протеза и макрофагальной, лейкоцитарной инфильтрацией с наличием клеток инородных тел (рис. 2). Причиной таких изменений был люфт между нитями синтетического протеза и проросшими в него тканями, который приводил к их постоянной травматизации, кровоизлияниям с развитием в этих участках воспаления. У пациентов после пластик комбинированными способами грубых изменений по линии фиксированного протеза не было. Вокруг волокон циркулярной капсулы полипропиленового протеза и окружающей его грануляционной ткани располагались гигантские клетки инородных тел (рис. 3). Воспалительная реакция в тканях была только на участке неполного рецидива грыжи. При этом шовного материала в тканях не было, так как пластика выполнялась с использованием рассасывающихся нитей.
Рис. 1. Микроскопические изменения в тканях у пациентов с рецидивной грыжей в !а группе: липоматоз рубца в месте пластики с явлениями отека и воспаления. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизон (ув. 100).
В 1а группе повторные операции с пластикой местными тканями были выполнены у 14 пациентов, рецидив наступил у 14; натяжная протезирующая пластика - у 4, рецидив наступил у 1; комбинированная ненатяжная герниопластика различными способами - у 29, рецидивов заболевания не было. В 1б группе повторные операции с пластикой местными тканями выполнены у 1 (рецидива нет); протезирующая натяжная пластика - у 1 (рецидива
2018, том 21, № 2
Рис. 2. Микроскопические изменения в тканях у пациентов с рецидивной грыжей в !б группе: явления выраженного воспаления вокруг волокон синтетического полипропиленового протеза, Окраска пикрофуксином по Ван-Гизон (ув. 400).
Рис 3. Микроскопические изменения в тканях у пациентов с рецидивной грыжей во II группе: волокна полипропиленового протеза и окружающая их грануляционная ткань с гигантскими клетками инородных тел в составе циркулярной капсулы. Окраска гематоксилин-эозином (ув.
400).
нет); комбинированная ненатяжная пластика - у 24, рецидив развился у 1. Отсутствие рецидивов после комбинированной ненатяжной пластики было подтверждено и у пациентов II группы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Обзор литературы, посвященный рецидивной послеоперационной вентральной грыже, свидетельствует о том, что патогенез развивающихся осложнений, а также техника повторных операций, особенно после протезирующих способов гернио-пластики разработаны недостаточно [8,13,14,15]. Основными недостатками, затрудняющими решение проблемы, является отсутствие четких реко-
мендаций при выборе способа операции в зависимости от варианта предшествующей герниопласти-ки.
Проведенные макро- и микроскопические исследования грыжевых ворот после герниопластик различными способами показали неоднородность развивающихся при этом изменений. Если после аллопластических способов в грыжевых воротах обнаруживали только шовный материал, вокруг которого развивалось воспаление, то после протезирующих способов наличие в тканях синтетического материала способствовало более выраженной воспалительной реакции тканей вследствие их постоянного повреждения. Натяжение и хроническое воспаление в тканях после герниопластики являются основными причинами образования рецидива заболевания. Поэтому способы повторных операций должны быть направлены на профилактику развития этих причин.
Анализ лечения 86 пациентов выявил следующие закономерности. У пациентов с рецидивной грыжей после пластик местными тканями при выполнении операций с использованием способов повторной натяжной пластики местными тканями рецидив заболевания возник у всех больных. При выполнении натяжной протезирующей пластики у 1 из 4 пациентов, после ненатяжных протезирующих способов пластики рецидивов заболевания не было.
У больных с рецидивами грыжи после выполнения натяжной пластики местными тканями с укреплением линии швов протезом при использовании натяжной протезирующей пластики у 2 пациентов рецидива заболевания не было. При использовании ненатяжных способов пластики в данной подгруппе у 1 пациента после комбинированного способа по 1 варианту сформировался частичный рецидив заболевания по нижнему контуру пластики.
У больных с рецидивами после ненатяжных способов пластики при выполнении повторной пластики комбинированными способами по 1 или 2 варианту рецидивов заболевания не было.
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления рецидивных вентральных грыж зависят от способа предшествующей операции. После пластик местными тканями полный рецидив грыжи возникает гораздо чаще, чем частичный, после протезирующих натяжных герниопластик чаще частичный, чем полный. После ненатяжной протезирующей пластики комбинированным способом возможны частичные рецидив грыж по верхнему и нижнему контурам фиксации протеза к тканям.
2. Анализ патоморфологических изменений в тканях после пластики грыж различными спосо-
бами свидетельствует о неоднородности факторов, которые приводят к их развитию. Причинами рецидива вентральных грыж после пластик местными тканями является натяжение и прорезывание рубцово-измененных тканей фиксирующими их лигатурами. При протезирующих натяжных герни-опластиках - действуют те же факторы, а также выраженная на большой площади воспалительная реакция тканей на протез вследствие постоянного его смещения формирующимся грыжевым мешком. При ненатяжной протезирующей герниопластике комбинированными способами отмечается невыраженная на ограниченной площади воспалительная реакция тканей на синтетический материал.
3. Больным с рецидивными вентральными грыжами после пластик местными тканями, протезирующих натяжных и ненатяжных пластиках комбинированными способами показана ненатяжная пластика комбинированными способами по первому или второму вариантам.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
Финансирование. Отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверьянов М.Ю., Гаар Е.В., Горохов В.Н. Сравнительный анализ применения ненатяжных и традиционных способов герниопластики при грыжах живота. Современные технологии в медицине. 2011; (3): 39-43.
2. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Хирургия. 2007; (7): 69-72.
3. Паршиков, В. В. Протезирующая пластика брюшной стенки в лечении вентральных и послеоперационных грыж: классификация, терминология и технические аспекты (обзор). Современные технологии в медицине. 2015; 7(2): 138-152.
4. Паршиков В.В., Б.А. Королева Б.А., Логинов В.И. Техника разделения компонентов брюшной стенки в лечении пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами (обзор). Современные технологии в медицине. 2016; 8(1):183-194.
5. Печеров, A.A., Кучин Ю.В. Дооперационная KT- и МРТ-диагностика в выборе способа пластики вентральных грыж . Хирургия. 2008; (10): 33-35.
6. Плешков В.Г., Агафонов О.И. Послеоперационные вентральные грыжи - нерешенные проблемы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009; 2(3):248-255.
7. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Мелентье-ва О.Н. и др. Эхографическая оценка изменений брюшной стенки у больных с грыжами живота. Медицинский вестник Башкортостана. 2011; 6(3): 90-95.
8. Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Курашвили Д.Н. и др. Современная концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014; 4(7): 405413.
9. Anurov M.V., Titkova S.M., Oettinger A.P. Comparison of the results of hernia defect plasty with standard and light surgical meshes with identical knitted structure. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2011; 150(4): 459-464.
10. Chevrel, J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of abdominal wall. Hernia. 2000; (4): 7-11.
11. Cobb W.S., Carbonell A.M., Chen S.M. Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia. - 2008. - Vol. 12. - P. 359-362.
12. Giordano G., Germano M.P., Rendine R. et al.Ramirez abdominoplasty for large incisional hernia: personal experience. Chir. Ital. 2006; 58(3): 353-360.
13. Heniford B.T., Ross S.W., Belyansky I. et al. Ventral and incisional hernia repair with preperitoneal mesh placement: outcomes from a prospective study in complex hernia repair. Journal of the American College of Surgeons. 2013; (30): 40.
14. Jin J., Williams C.P., Soltanian H. et al. Use of abdominal wall allotransplantation as an alternative for the management of end stage abdominal wall failure in a porcine model. Journal of Surgical Research. 2010; (162): 314-320.
15. Pham T.D., Le D.T.P., Xu Jinwei et al. Personalized identification of abdominal wall hernia meshes on computed tomography. Computer methods and programs in biomedicine. 2014; (113):153-161.
REFERENCES
1. Averyanov M. Yu., Gaar E. V., Gorokhov V. N. Comparative analysis of the use of non-pulling and traditional methods of hernioplasty in abdominal hernias. Modern technologies in medicine. 2011; (3): 39-43.
2. Nelyubin P. S., Galota E. A., Timoshin A.D. Surgical treatment of patients with postoperative and recurrent ventral hernias. Surgery. 2007; (7): 69-72.
3. Parshikov, V. V. Prosthetic repair of the abdominal wall in the treatment of ventral and postoperative hernias: classification, terminology and technical aspects (review). Modern technologies in medicine. 2015; 7 (2): 138-152.
4. Parshikov V. V., Koroleva B. A., Loginov V. I. Abdominal wall component separation technique in treatment of patients with ventral and postoperative hernias (review). Modern technologies in medicine. 2016; 8 (1):183-194.
5. Pechery, A. A., Kuchin Y. V. Preoperative CT - and MRI-diagnosis in the selection of method of ventral hernias repair. Surgery. 2008; (10): 33-35.
2018, tom 21, № 2
6. Pleshkov V. G., Agafonov O. I. Postoperative ventral hernias- unsolved problems. Journal of experimental and clinical surgery. 2009; 2 (3):248-255.
7. Pushkin S. Yu., Belokonev V. I., Melentyeva O. N. Echographic evaluation of abdominal wall changes in patients with abdominal hernias. Medical journal of Bashkortostan. 2011; 6 (3):90-95.
8. Yurasov A.V., Shestakov A. L., Kurashvili D. N. Modern concept of surgical treatment of patients with postoperative hernias of anterior abdominal wall. Journal of experimental and clinical surgery. 2014; 4 (7): 405-413.
9. Anurov M.V., Titkova S.M., Oettinger A.P. Comparison of the results of hernia defect plasty with standard and light surgical meshes with identical knitted structure. Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2011; 150(4): 459-464.
10. Chevrel, J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of abdominal wall. Hernia. 2000; (4): 7-11.
11. Cobb W.S., Carbonell A.M., Chen S.M. Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia. - 2008. - Vol. 12. - P. 359-362.
12. Giordano G., Germano M.P., Rendine R. et al.Ramirez abdominoplasty for large incisional hernia: personal experience. Chir. Ital. 2006; 58(3): 353-360.
13. Heniford B.T., Ross S.W., Belyansky I. et al. Ventral and incisional hernia repair with preperitoneal mesh placement: outcomes from a prospective study in complex hernia repair. Journal of the American College of Surgeons. 2013; (30): 40.
14. Jin J., Williams C.P., Soltanian H. et al. Use of abdominal wall allotransplantation as an alternative for the management of end stage abdominal wall failure in a porcine model. Journal of Surgical Research. 2010; (162): 314-320.
15. Pham T.D., Le D.T.P., Xu Jinwei et al. Personalized identification of abdominal wall hernia meshes on computed tomography. Computer methods and programs in biomedicine. 2014; (113):153-161.
