CC BY
591
УДК: 616.34-009.11-053.2
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ ПРИ ДОЛИХОСИГМЕ У ДЕТЕЙ
Х.А.АКИЛОВ, Э.А.ЛИ, Н.Т.УРМОНОВ
Treatment tactics of chronic constipation at dolichosigmoid in children
H.A.AKILOV, E.A.LI, N.T.URMONOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Обобщены общие принципы диагностики клинических симптомов хронических запоров при долихосигме. Описаны особенности клинического течения, диагностики и лечения. Обоснованы показании к оперативному лечению. Сделан вывод, что раннее выявление причины запоров, ранние осмотры хирургов, проведение стандартизированных методов диагностики и лечения могут привести к положительному результату в терапии этого тяжелого врожденного хронического заболевания у детей.
Ключевые слова: хронический запор, дети, долихосигма, диагностика, хирургическое лечение.
The general principles of diagnostics of clinical symptoms of chronic constipation at dolichosigmoid have been generalized in the article. Features of a clinical current, diagnostics and treatment have been described. The indications to operative treatment have been proved. It is concluded that earlier revealing of constipation cause , early surveys of surgeons, carrying out of the standardised methods of diagnostics and treatment can lead to positive result in therapy of this heavy, congenital chronic disease in children.
Key words: chronic constipation, children, dolichosigmoid, diagnostics, surgery.
Хронические запоры — одна из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Они превратились в социальное явление, неразрывно связанное с тремя негативными факторами: уменьшением в рационе человека продуктов, содержащих грубоволокнистую клетчатку, стрессом и гиподинамией [1,3]. Вред, который они носят растущему организму, очень велик. Практически у всех детей и подростков, страдающих многолетними хроническими запорами, выражено физическое недоразвитие, связанное с постоянным эндотоксикозом, обусловленным повышенной проницаемостью кишечного барьера. У таких детей имеется анемия, изменяется лейкоцитарная формула, нарушается питание, отмечаются частые аллергические проявления, дети страдают энкопрезом, а эндотоксикоз может привести к изменениям биохимических показателей крови и др. [4,5]. По мере утяжеления запоров пропорционально возрастает лейкоцитоз, изменяется соотношения иммуноглобулинов — снижается содержание ^А и увеличивается ^ за счет дисбаланса факторов свертывания крови, значительно нарушается гемостаз, что ведет к микротромбозу [6]. Ликвидация запоров нормализует эти показатели.
Маркером эндотоксикоза при запорах может служить уровень овальбумина, концентрация которого в плазме крови превышает норму в десятки раз [7,8].
Нередко причиной хронических запоров является долихосигма, входящая в число заболеваний, относящихся к мегадолихоколону. Авторы многих работ указывают на значительные врожденные изменения в нервном аппарате долихосигмы при упорных запорах. В нервных узлах сплетений Мейсснера и Ауэрбаха наблюдаются изменения вплоть до полной деструкции отдельных нервных волокон, лизис клеток, дис-плазия нервных ганглиев, дисганглиоз стенки кишки, склероз подслизистого слоя и стенок сосудов — стаз в венах, утолщения волокон в мышцах, оттек и набухание миоцитов, при многолетних запорах разделение мышечного слоя, связанное с атрофией и склерозом подслизистого слоя [2,5,9,10].
Несмотря на большое количество научных работ, отсутствуют четкие показания к хирургическому лече-
нию, не определен объем хирургических вмешательств при долихосигме у детей.
Материал и методы
В отделении неотложной хирургии детского возраста РНЦЭМП в 2005 - 2009 гг. под нашим наблюдением находились 62 ребенка с различной патологией толстой кишки в возрасте от 3 до 14 лет, страдающих хроническими запорами. Мальчиков было 42 (67,7%), девочек 20 (32,2%). У 32 (51,6%) детей выявлена долихосигма, у 2 (3,2%) - болезнь Гиршпрунга, у 3 (4,8%) -болезнь Пайра, у 8 (12,9%) - спастический колит, у 15 (24,1%) запоры были обусловлены функциональными нарушениями толстой кишки, у 2 (3,2%) запоры были вследствие поражения ЦНС.
90% детей, с хроническими запорами были госпитализированы в отделение с подозрением на острый аппендицит. При поступлении дети жаловались на периодические схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка и в подвздошной области справа, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, отсутствие самостоятельного стула. У 10% больных была клиника кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие самостоятельного стула, тошнота, рвота, слабость. На обзорной рентгенографии брюшной полости стоя отмечался пневматоз кишечника. В ходе динамического наблюдения больным проводилась инфузионная терапия, очистительные клизмы. Больных обследовали после стабилизации состояния, то есть купирования болевого синдрома и гипертермии.
Диагностика основывалась на данных анамнеза (запоры с переходом больного на основной стол, периодические схваткообразные боли в животе, частые простуды, анемия, отставание в физическом развитии), эффективности проводимого консервативного лечения, данных УЗИ и рентгенологических и МСКТ-исследований. После предварительной подготовки толстой кишки проводилась ирригография, при этом обращали внимание на размеры сигмовидной кишки: ее длину, равномерность диаметра, участки расширения и добавочные петли (рис. 1).
ны фруктов и овощей, богатых клетчаткой;
3) лечебная гимнастика, укрепляющая мышцы брюшного пресса, массаж;
4) медикаментозная терапия: препараты, стимулирующие перистальтику, (прозереин, убретид и др.), витамины группы В, АТФ, глицин, мотилиум; в начальном периоде лечения - слабительные: дюфолак, гутта-лакс, микролакс, вазелиновое масло и др.;
5) физиотерапия: электростимуляция на переднюю брюшную стенку, рефлексотерапия;
6) коррекция дисбиоза;
7) гипербарическая оксигенация, улучшающая обменные процессы в тканях.
Несмотря на то, что при хронических запорах доли-хосигма встречается наиболее часто, хирургические вмешательства при этой патологии проводится не часто.
Вопрос об объеме хирургического вмешательства при выработанных показаниях к операции до сих пор не решен. Резекция части сигмовидной кишки, т.е. неполное ее удаление при запорах, обусловленных долихосигмой, не может считаться радикальной операцией, так как при этом остается часть кишки с неполноценной иннервацией и замедленным пассажем.
Из 32 больных с долихосигмой нами были оперированы 4 с декомпенсированной стадией заболевание. Показаниями к хирургическому лечению служили:
- существование хронических запоров в течение нескольких лет, несмотря на проводимое консервативное вмешательство;
-постоянное образование каловых камней;
Из всех больные с долихосигмой у 18 (56,2%) имело место компенсированная стадия заболевания, которая характеризовалась эпизодическими нарушениями функции кишечника у практически здорового ребенка. При этом рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта показывает удлинение сигмовидной кишки. Часть детей жаловались на эпизодические приступы болей в животе, преимущественно в нижних отделах.
У 8 (25%) больных была клиника субкомпенсиро-ванной стадии, при которой преобладали жалобы на периодические запоры продолжительностью до 2-3 дней с последующим самостоятельным опорожнением кишечника. В отличие от компенсированной стадии заболевания, у детей этой группы заметно чаще отмечались боли в животе и метеоризм.
В остальных 4 (12,5%) случаях была декомпенсиро-ванная стадия, при которой были более заметные нарушения функции кишечника. Задержка стула отмечалась до 5 дней и более, причем у некоторых детей самостоятельного стула не отмечалось.
Результаты и обсуждение
Дети получали лечение по определенной программе, которая предусматривала периодическое проведение циклов терапии и отбор больных для хирургического лечения.
Применяемая нами схема консервативного лечения запоров включала:
1) сифонные клизмы до полного очищения кишечника;
2) диета: исключение сухоедения, включение в рацио-
Рис. 1. Ирригорафия.
Тактика лечения хронических запоров при долихосигме у детей
-симптомы длительной интоксикации ребенка, постоянный болевой синдром, отставание в психомоторном развитии, выраженные биохимические и иммунные нарушения.
Приводим одно из наших наблюдений. Мальчик Т., 8 лет поступил в детское хирургическое отделение РНЦЭМП 05.04.10 г с жалобами на хронические запоры, периодические схваткообразные боли в подвздошной области справа, слабость, утомляемость, отставание в физическом развитии. Из анамнеза: со слов матери запоры начались с переходом ребенка на общий стол. У больного были запоры, продолжающиеся в течение 5 - 6 дней. Стул был только после клизмы. Мать несколько раз обращалась к педиатру по месту жительства. Больному выставлялся диагноз «хронический колит», проводилась консервативная терапия, от которой существенного эффекта не было. В последний год начались периодические схваткообразные боли в подвздошной области справа, по поводу чего с подозрением на острый аппендицит больной дважды госпитализировался в различные клиники, где за время наблюдения острая хирургическая патология была исключена. После этого больной обратился в НИИ педиатрии, где с диагнозом дискинезия желчевыво-дящих путей находился на стационарном лечении и получал консервативную терапию, от которой был временный эффект, но запоры продолжались, стул без стимуляции мог отсутствовать по 10 дней. 26.03.10 г. повторно обратились в клинику РНЦЭМП, где больному произведена ирригограмма и выявлена долихосигма, после чего было рекомендовано оперативное вмешательство.
При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, кожные покровы бледные. Живот несколько увеличен в объеме, безболезненный при пальпации. Изменений со стороны дыхательной, сердечно -сосудистой и мочевыводящей систем не выявлено. По ходу толстой кишки пальпируются каловые камни. Анализ крови: Нв 104 г/л, тромб. 220,0, эр. 3,3, л. 6,0, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 0,33%, л. 3,5, эр. 30-40 в поле зрения. При исследовании кала патогенной микрофлоры не выявлено. Биохимические анализы крови: билирубин 10 ммоль/л, белок 56 г/л, калий 8 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, щелочная фос-фатаза 414 ед/л, ПТИ 88%. После предварительной подготовки толстой кишки больному была произведена ирригография (рис. 2) и МСКТ (рис. 3), на которых, кроме удлиненной и расширенной сигмовидной кишки, выявлен заброс контраста в тонкую кишку -«рефлюкс-илеит», что симулировало клинику аппендицита.
Учитывая безуспешность многократных попыток вызвать регулярный стул, изнуряющие ребенка и родителей, сифонные клизмы, постоянное образование каловых камней и боли в животе, наличие дополнительных петель и рефлюкс - илеита, приняли решение об оперативном вмешательстве.
Больному выполнена левосторонняя гемиколэк-томия с баугинопластикой по Витебскому. Интеро-перационно сигмовидная кишка с двумя петлями и нисходящая часть толстой кишки расширены до 5,0 см в диаметре, стенки утолщены, особенно в ди-стальной части кишка, слегка отечная (рис. 4).
При патологоанатомическом исследовании микроскопически: в стенке кишки - признаки умеренно-
Рис. 2. Ирригограмма.
Рис. 3. МСКТ.
го хронического воспаления, в слизистой - выраженный склероз подслизистого слоя с наличием многочисленных лимфоидных фолликулов.
В первые трое суток после операции ребенок находился на полном парентеральном питании. На пятые сутки после операции у ребенка был самостоятельный стул. Швы сняты на девятые стуки, перед выпиской больному произведена контрольная ирригография, при этом проходимость толстой кишки удовлетворительная, заброса контраста в тонкую кишку из толстой кишки нет (рис. 5). На десятые сутки после операции ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Все больные оперированные, по поводу долихо-сигмы, осмотрены в отдаленные сроки. Жалоб у детей нет, развиваются соответственно возрасту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, копростаза нет. Стул ежедневно самостоятельный.
Заключение
Таким образом, проблемы успешного лечения хронических запоров могут быть решены только общими усилиями педиатров и хирургов. Необходимыми условиями этого должна быть преемственность наблюдения и лечения, что осуществляется в условиях диспансеризации. Только раннее выявление причины запоров, ранние осмотры хирургов, проведение стандартизированных методов диагностики и лечения могут привести к положительному результату в терапии этого тяжелого, врожденного хронического заболевания у детей.
Литература
1. Биезинь А.П. Детская хирургия. М 1964.
2. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Минц Л.В. и др. Вестн хир 1991;.4.-22-25.
3. Дворяковский И.В., Лукин В.В. и др Сб. материалов Всеросс науч.- практ. конф. Тула 2001; 62-63
4. Киргизов И.В, Ленюшкин А.И., Дударев В.А. Детская хир -2005 - № 5. - С. 30-34.
5. Ленюшкин А.И., Баранов К.Н., Саруханян О.О. и др. Дет. хир. 2002; 2: 4-8.
6. Рудникова Т.А. Отдаленные результаты консервативного лечения и оперативной коррекции нарушении моторной функции толстой кишки у детей : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М 2003.
7. Халиф И.Л. Рос мед журн 2005; 13, (3): 103-105
8. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. Способ хирургического лечения длительно существующих хронических запоров у детей при долихосигме. Пат. № 2312614 от 19.05.2006 РФ
9. Шумов Н.Д., Бородачев А.В., Ионов А.Л. и др. Детская хир 2006; 1: 9-11.
10.Kayar D., Boley S. Детская хирургия 1997; 2: 77-86.
БОЛАЛАРДАГИ ДОЛИХОСИГМАДА СУРУНКАЛИ КАБЗИЯТНИ ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ
Х.А.Акилов, Н.Т.Урмонов, Э.А.Ли Республика шошилинч тиббий ёрдам маркази
Болаларнинг долихосигмасида сурункали кабзият-нинг клиник кечиши хамда диагностикаси маколада
Рис 4. Интраоперационная картина.
Рис. 5. Ирригография на 10 сутки после операции.
ёритилган. Шунингдек касалликни консерватив ва оператив даволашга курсатмалар хамда уларнинг натижалари батафсил курсатилган. Ушбу тугма касалликни эрта аниклаш ва унга тугри ёндашув даволашда яхши натижаларга эришиш мумкин эканлиги исбот-ланган.
Контакт: Урманов Нозим
РНЦЭМП, отделение детской хирургии.
100107, ул. Фархадская, 2.
Тел.: +99897-3577065.
