CC BY
81
Б.С.УСМАНОВ, Н.И.МАХМУДОВ, Ж.Т.ИСМАИЛОВ, Х.Р.ДАДАБАЕВ
Tactics of treatment of the patients with damages of main vessels of bottom extremities
B.S.USMANOV, N.I.MAHMUDOV, J.T.ISMAILOV, H.R.DADABAEV
Ферганский филиал РНЦЭМП
Проанализированы результаты хирургического лечения повреждений магистральных сосудов нижних конечностей у 133 пострадавших, оперированных в экстренном порядке. Хирургическая тактика зависела от степени ишемии и тяжести общего состояния пациента. В послеоперационном периоде проводилась активная консервативная терапия с применением антикоагулянтов, дезагрегантов, спазмолитиков, антибиотиков. Хорошие результаты получены у 82% больных. Умерли 3 больных. Результаты лечения больных с повреждениями магистральных сосудов конечностей свидетельствуют о целесообразности их лечения в специализированных отделениях сосудистой хирургии.
The results of surgical treatment of damages of main vessels of bottom extremities at 133 injureds were analyzed. All patients were performed an urgent operations. Surgical tactics depended on the degree of ischemia and general condition of the injureds. During the postoperative period the patients were given the active conservative therapy using anticoagulants, spazmolytics, antibiotics. The good results were achieved from 82 % of the patients. 3 injureds have died. The results of treatment of the patients with damages of main vessels of bottom extremity testify the expediency of their treatment in the specialized branches of vascular surgery.
Ключевые слова: травма сосулов, нижние конечности, хирургическое лечение.
УДК: 617.58-001: 616.137.8/89-08
ТАКТИКА АЕЧЕНИЯ БОАЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МАГИСТРААЬНЫХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждения магистральных сосудов нижних конечностей, сопровождающиеся массивным кровотечением, являются угрозой не только потери конечности, но и жизни пострадавшего. Однако многие аспекты тактики хирургического лечения данного контингента больных не потеряли своей актуальности. Так, нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к реконструктивной операции и ее объему [5,6]. Недостаточно разработаны меры профилактики гнойно-некротических и тромботических осложнений при массивных повреждениях мягких тканей с декомпенсацией кровообращения, а также профилактики почечно-печеночной недостаточности в результате восстановления магистрального кровотока [1-4,7].
Целью настоящей работы явилось изучение результатов лечения пациентов с повреждениями магистральных сосудов нижних конечностей.
Материал и методы
С 2000 по 2008 гг. в отделении экстренной сосудистой хирургии и микрохирургии ФФРНЦЭМП на лечении находились 133 больных с повреждениями 160 магистральных сосудов нижних конечностей - артерий и вен, из них 121 (91%) мужчина и 12 (9%) женщин, в возрасте от 10 до 65 лет. Лица трудоспособного возраста составили 77,4%.
12 пострадавших были переведены из субфилиалов, где специализированную помощь в полном объеме оказать не могли. У 121 пациента, поступившего первично в центр, время от получения травмы до госпитализации составило менее 2 часов, в то время как в группе больных, переведенных из субфилиалов, догоспитальное время превышало 4 часа.
У 109 (82%) пациентов были колото-резаные ранения, у 6 (4,5%) - рубленые, у 5 (3,8%) - огнестрельные, у 3 (2,3%) - взрывные, у 7 (5,3%) - закрытые повреждения, у 3 (2,3%) - ятрогенные травмы. Изолированные повреж-
дения артерий отмечены у 94 (70,7%), вен - у 12 (9%), сочетанные повреждения артерий и вен - у 27 (20,3%) пострадавших.
По локализации повреждения сосудов распределялись следующим образом: изолированная травма бедренной артерии отмечалась у 47 пациентов, бедренной вены -у 8, бедренной артерии и вены - у 15, подколенной артерии - у 18, подколенной вены - у 4, подколенной артерии и вены - у 12, артерий голени - у 22, артерий стопы - у 7. Шок 11-111 степени развился у 56 (70,7%) больных, IV - у 9 (6,8%). Пострадавшие с травматическими отчленениями нижних конечностей в эту группу вследствие особенностей тактики оказания помощи не вошли.
При поступлении больного в приемно-диагностичес-кое отделение первым этапом выполняли основные противошоковые мероприятия. Осуществляли временную остановку кровотечения, что являлось одним из основных мероприятий противошоковой терапии. Затем больному оказывали специализированную помощь.
Наряду с клинической картиной, немаловажное значение в диагностике повреждения сосудов имела экстренная ультразвуковая допплерография, которая применялась при сомнительном диагнозе и стабильной гемодинамике. Данный способ диагностики прост и может использоваться у одного и того же больного на различных этапах исследования.
При выборе метода анестезии предпочтение отдавали эндотрахеальному наркозу.
При выработке показаний к восстановительным операциям на сосудах учитывали общее состояние больного, характер и локализацию травмы, степень ишемии поврежденной конечности, наличие сочетанных повреждений.
Результаты и обсуждение
Все поступившие больные оперированы в экстренном
Тактика лечения больных с повреждениями магистральных сосудов нижних конечностей
порядке. Методы проведенных операций представлены в таблице 1.
Анастомоз «конец в конец» мы использовали (у 99 пострадавших). Основным условием для его применения было отсутствие натяжения концов сшиваемых сосудов. При дефекте вен последние перевязывались. Боковой шов наложен у 15 больных при краевом повреждении сосуда. При возникновении необходимости проведения аутовенозного протезирования или шунтирования магистральных артерий нижних конечностей использовали большую подкожную вену, взятую из зоны операционной раны при неповрежденных глубоких венах, или подкожную вену здоровой конечности. После гидравлического расширения и реверсирования ауто-вену вшивали в дефект артерии. У 15 больных при сопутствующем тромбозе поврежденных артерий с помощью катетера Фогарти выполняли тромбэктомию. Травмированные бедренная и подколенная вена ушивались циркулярным швом по типу «конец в конец». При отсутствии противопоказаний (ЧМТ, внутреннее кровотечение) проводили интраоперационную гепаринизацию.
У 4 пострадавших выполняли лигирующие операции. Причиной перевязки сосудов были крайне тяжелое состояние больного, не позволяющее осуществить реконструктивную операцию, обширное повреждение мягких тканей с большой загрязненностью и вероятность арро-зивного кровотечения. У 15 больных с высокой степенью ишемии произведены фасциотомии передней и задней групп мышц голени.
Ампутацию конечности по первичным показаниям при повреждении магистральных сосудов нижних конечностей выполнили у 2 пациентов. Показаниями к ней явились тяжелые повреждения мягких тканей, ише-мическая тотальная контрактура конечности, влажная гангрена.
Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 9 больных. Наиболее серьезные из них - гнойно-септические, которые явились следствием перенесенного пострадавшими тяжелого геморрагического шока, постгеморрагической анемии, нарушенного кровообращения в конечности из-за выраженного посттравматического отека мышечного массива бедра и голени. Восстановление кровообращения в нижней конечности у 3 пациентов привело к развитию интоксикации, явлениям почечно-печеночной недостаточности. Глубокое нагноение с распространением инфекционного процесса вплоть до сосудистого пучка стало причиной арро-зивного кровотечения у 2 больных. 3 больным в связи с нарастанием явлений интоксикации, анемии, развитием гнойно-септических осложнений и аррозивным кровотечением при проходимости сосудистых анастомозов выполнены вторичные ампутации конечностей.
Послеоперационные тромбозы, потребовавщие выполнения тромбэктомий, развились у 4 пострадавших. У 2 из них в связи с ретромбозом артерий наблюдалась ишемическая гангрена. Этим пострадавшим также выполнены ампутации конечностей.
Мы считаем, что реконструктивные сосудистые операции на нижних конечностях при наличии массивных повреждений должны завершаться дренированием ран. Наиболее эффективным является дренирование двух-просветными дренажами с последующим налаживани-
Таблица 1. Метолы операций при поврежлениях магистральных сосулов нижних конечностей
Метод
Число оперированных
Анастомоз «конец в конец» 94
Боковой шов 15
Тромбэктомия 15
Аутовенозное шунтирование 6
Аутовенозное протезирование 7
Ангиопластика заплатой 5
Перевязка сосуда 4
Фасциотомия 15
Ампутация по первичным показаниям 2
Таблица 2. Результаты лечения поврежлений магистральных сосулов нижних конечностей
Исход
Число больных, абс.(%)
Хороший 109 (82)
Удовлетворительный 16 (12)
Неудовлетворительный:
а) вторичные ампутации 5 (3,8)
б) летальный исход 3 (2,3)
ем аспирационно-промывной системы с использованием антисептиков, антибиотиков широкого спектра действия, что способствует профилактике вторичной инфекции. Как показал наш опыт, следует как можно раньше производить иссечение некротизированных тканей, вести активную антибактериальную и иммунокорриги-рующую терапию.
Умерли 3 больных. Причиной смерти явились острая почечная недостаточность (1), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (1) и панкреонекроз (1).
Результаты лечения повреждений магистральных сосудов нижних конечностей представлены в таблице 2.
Хорошими результаты считали при полном восстановлении кровотока с полным заживлением ран. При возникновении послеоперационных осложнений или лиги-ровании сосуда, но сохранении компенсации кровообращения результат считали удовлетворительным. В случае ампутации или летального исхода результат считался неудовлетворительным.
Выводы:
1. Оказание помощи больным с повреждениями магистральных сосудов нижних конечностей должно производиться в специализированных отделениях сосудистой хирургии.
2. При поступлении пострадавших в непрофильные учреждения там должны проводиться только реанимационные мероприятия с вызовом сосудистого хирурга на место или быстрейшим переводом пациента в отделение экстренной сосудистой хирургии.
3. Важным является ранняя диагностика повреждения сосудов, своевременная восстановительная операция, борьба с шоком и профилактика гнойно-септических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абушев Н.С. Хирургическая тактика при огнестрель-
50
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 3, 2009
Б.С.Усманов, Н.И.Махмудов, Ж.Т.Исмаилов, Х.Р.Дадабаев
ных повреждениях магистральных артерий конечностей. Грудная и сердечно-сосуд хир 1996; 6: 117.
2. Бельков Ю.А., Желтовский Ю.В., Расулов Р.И. Хирургия посттравматических осложнений магистральных сосудов конечностей. Грудная и сердеч-но-сосуд хир 1996; 6: 118.
3. Брюсов П.Г. Современные принципы лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов. Ангиол и сосуд хир 1997; 3: 119-120.
4. Гаибов A.A., Урунбаев А.У., Аалажанова Ф.А. Особенности хирургической тактики при сочетанных костно-сосудистых огнестрельных ранениях. Анги-ол и сосуд хир 1999; 2: 57-61.
5. Губка A.B., Никоненко A.C., Периов В.И. Хирургическая тактика при травме сосудов. Ангиол и сосуд хир 1997; 3: 132-133.
6. Ауланов И.П., Ижиков Ю.А. Повреждения сосудов конечностей. Вестн хир 2000; 4: 112-117.
7. Нечаев Э.А. Хирургические аспекты уроков войны в Афганистане. Воен мед. журн 1991; 8: 7-12.
Оёцларнинг магистрал цон томирлари шикастланган беморларни даволаштактикаси
Б.С.Усманов, Н.И.Махмудов, Ж.Т.Исмаилов, Х.Р.Дадабаев РШТЁИМ Фаррона филиали
Оёкдар магистрал кон-томирлари жарохатланган 133 беморда хирургик даволаш натижалари тах,лил килинган. Барча беморларга шошилинч равишда операциялар утказилган. Хирургик тактика бемор умумий ахволинининг орирлигига ва оёк ишемияси даражасига борлик булган. Операциядан кейинги даврда беморларга антикоагулянт, дезагрегант, спазмолитик, антибиотиклардан иборат актив консерватив даво утказилган. Яхши натижалар 82% беморда кайд этилган. 3 бемор вафот этган. Оёкдарнинг магистрал кон томирлари жарохатланган беморларни даволаш натижалари ушбу беморларни ихтисослаштирилган кон томир булимларида даволаш зарурлигини исботламокда.
