CC BY
26
ИЕЛПиПННСК1Е ИНУК! I ФПЗПОЯОГПЯ
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ СРЕДНЕЙ И ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А.Э. Апагуни
TACTICS OF TREATING PATIENTS WITH FRACTURES OF MIDDLE AND DISTAL THIRDS OF FEMORAL BONE
Apaguny A.E.
Femoral bone fracture treatment of patients with polytrauma is an urgent clinical problem demanding the use of approaches which differ from solitary injury treatment. Today there is no universally recognized tactics of femoral bone fracture treatment complicated by combined injury and polytrauma. The paper presents the experience of treating 124 patients with fractures of middle and distal thirds of femoral bone. The tactics of observing patients with fractures of middle and distal thirds of femoral bone by polytrauma, by solitary and compound fractures is described. The tactics allowed to reach good and satisfactory results in 96,8% cases.
Лечение переломов бедренной кости у больных с политравмой - актуальная клиническая проблема, требующая подходов, отличающихся от лечения изолированных повреждений. Единой общепризнанной тактики лечения переломов бедренной кости в условиях множественной и сочетанной травмы сегодня нет. В настоящей работе представлен опыт лечения 124 пострадавших с переломами средней и дистальной трети бедренной кости. Описана тактика ведения пациентов с переломами средней и дистальной трети бедренной кости при политравме, при изолированных и открытых переломах, которая позволила достичь хороших и удовлетворительных результатов в 96,8% наблюдений.
УДК 616-08: 616-001: 616.718
Лечение изолированных и сочетающихся с другими повреждениями переломов бедренной кости представляет собой социально значимую, важную, актуальную и трудно разрешимую клиническую проблему. Она определяется гигантскими масштабами современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию (4, 7).
В результате качественного изменения структуры травматизма, переломы бедренной кости часто представляют скелетный компонент сочетанной травмы или одну из локализаций множественных переломов (3, 8).
Переломы бедренной кости у больных с сочетанной травмой - сложный комплекс повреждений с серьезными общими и местными нарушениями, расстройством витальных функций, выраженной тенденцией к гиподинамии. Этот вид скелетной травмы требует подходов, отличающихся от таковых при изолированных повреждениях.
Хирургическое лечение переломов бедренной кости по экстренным показаниям представляет значительную проблему, особенно в условиях множественной и сочетан-ной травмы. Применительно к стабилизации повреждений опорно-двигательного аппарата существует практически единодушное мнение: «чем раньше, тем лучше». Последовательность оперативных вмешательств и их объем часто определяется с учетом характера повреждения (в первую очередь, внутренних органов и головного мозга), с учетом существующих прогностических схем при
общем пожелании рационального использования «золотого часа». Если с повреждением черепа и внутренних органов в силу их опасности для жизни и сложившихся традиций ургентной хирургии проблем не возникает, то в вопросе о сроках оперативной стабилизации переломов сегодня единого мнения не существует.
Существуют на сегодня 3 тенденции в объеме и последовательности оказании хирургической помощи при множественных переломах и сочетанных повреждениях.
1. Активно выжидательная тактика с выполнением экстренных операций первой очереди по поддержанию основных жизненно важных функций организма, а затем выполнение операций согласно очередности.
2. Активная хирургическая тактика с выполнением одновременных операций.
3. Выжидательная тактика с упрощенным остеосинтезом (минимизация ос-теосинтеза) и постепенной этапной стабилизацией перелома.
В остром периоде травматической болезни, когда идет борьба за спасение жизни пациента и выведение его из шока, многие авторы придерживаются активно-выжидательной тактики. При этом используется скелетное вытяжение, временная иммобилизация для переломов бедренной кости. Во время предоперационной подготовки данной категории больных, приходится решать зачастую две взаимоисключающие проблемы. С одной стороны, ранний остеосинтез, позволяющий стабилизировать перелом и, по сути, достигнуть противошокового эффекта, создает предпосылки для быстрой активизации больного, оказывает положительное влияние на течение посттравматического периода и позволяет значительно уменьшить вероятность развития тяжелых осложнений, особенно у пациентов старших возрастных групп. С другой стороны, само хирургическое вмешательство в момент неустойчивой гемодинамики приводит к еще большей кро-вопотере и ухудшению состояния больного. Это обстоятельство при наличии сопутствующих заболеваний, требующих расширенного лабораторного обследования, кон-
сультаций других специалистов и, как следствие, более длительной предоперационной подготовки, граничит с безрассудностью хирурга и в случае смерти больного юридической незащищенностью врача и возможным уголовным наказанием за неоправданный риск.
Активная хирургическая тактика с выполнением одновременных операций, по мнению Л.Н. Анкина (2004), это «высшее достижение при лечении пострадавших с политравмой». В условиях специализированного центра, наличия комплекса современной диагностической аппаратуры и высокой организации лечебного процесса одновременные операции могут достигать 50% (1).
Выжидательная тактика с упрощенным остеосинтезом (минимизация остеосин-теза) и постепенной этапной стабилизацией перелома применяется при неустойчивой гемодинамике перелома и критическом состоянии пациента. Поэтапная стабилизация перелома включает упрощенные схемы монтажа внешних фиксаторов (2), комбинированный остеосинтез и прочее.
В.А. Соколов, Е.И. Бялик (2003) выделяют операции 1, 2 и 3 очереди.
1. Экстренные операции первой очереди по поддержанию основных жизненно важных функций организма.
2. Экстренные операции второй очереди (в срок до 12 часов). Стабилизация открытых переломов аппаратами внешней фиксации и первичная хирургическая обработка ран, реампутации при отрыве конечности.
3. Срочные операции третьей очереди. Операции по поводу закрытых переломов в промежутке от 3 до 10 дней. Целесообразным представляется предложение В.А. Соколова и Е.И. Бялика (2003) разделить эту группу на две части. На тех, кому абсолютно показана срочная операция и тех, кому операция может быть отложена. Как правило, в эту первую группу попадают пациенты с переломами бедренной кости и психомоторным возбуждением, а также угрозой перфорации кожи костными отломка-
ми, множественными переломами обеих нижних конечностей (6).
При оказании помощи больным с тяжелой политравмой оптимальным является соблюдение правила «золотого часа», заключающегося в необходимости осмотра пострадавшего требуемыми специалистами разного профиля (торакальными и абдоминальными хирургами, нейрохирургами, ортопедами-травматологами, анестезиологами-реаниматологами, урологами, челюстно-лицевыми хирургами) в кратчайшие сроки. К сожалению, соблюдение данного правила возможно только в условиях высокоспециализированных центров сочетанной и множественной травмы, создававшихся в СССР из расчета на 800 000 населения, а также в многопрофильных краевых (областных) и некоторых городских клиниках. Данный тип организационной структуры для оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями представлен отделением политравмы в структуре многопрофильных больниц, в штате которого работают основные специалисты - хирурги, анестезиологи, нейрохирурги, травматологи. Ургентная бригада также укомплектована этими специалистами. Такая система обеспечивает непрерывный динамический контроль за пострадавшими с политравмой по всем параметрам повреждений, избавляет пациента от ненужных переводов и, кроме того, позволяет своевременно ставить показания к оперативным вмешательствам отсроченного характера.
За период с 1998 по 2005 год под нашим наблюдением находилось 124 пациента с переломами бедренной кости, поступивших по экстренным показаниям в первые сутки с момента травмы или в раннем посттравматическом периоде. Из общего числа травмированных у 111 (89,5%) пациентов перелом бедра являлся компонентом политравмы: сочетанной 69 (55,6%) или множественной 42 (33,9%) травмы, у 13 (10,5%) пострадавших переломы бедренной кости носили изолированный характер.
Среди больных с сочетанной травмой в сроки «золотого часа» уложились лишь 33 (47,8%) пострадавших, остальные пациенты
были доставлены спустя 1 час и более с момента травмы.
Тактика ведения тяжелых больных с сочетанной и множественной травмой в условиях травматолого-ортопедического отделения №1 ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр организации специализированных видов медицинской помощи» г. Ставрополя заключается в следующем:
- первичная диагностика одновременно с лечением на этапе поступления больных в приемном отделении;
- направление больных с нарушениями жизненно важных функций (нарушение проходимости верхних дыхательных путей, признаки продолжающегося кровотечения, травматический шок и пр.) сразу в реанимационное отделение, минуя приемное отделение;
- диагностика повреждений, как в приемном отделении, так и в реанимационном отделении (передвижная рентгеновская установка, УЗИ-диагностика повреждений костно-мышечной системы, а также паренхиматозных органов и сосудов, эхоэнцефа-лограф, электронно-оптический преобразователь для рентгенодиагностики в операционной);
- проведение как в приемном отделении, так и в реанимационном отделении экстренных лечебно-диагностических манипуляций: оротрахеальная интубация (по показаниям - назотрахеальная), трахеотомия, лапароцентез и лапароскопия, торакоцентез, катетеризация или пункция вен, люмбальная пункция, наложение скелетного вытяжения или модуль аппарата, иммобилизация и пр.
Неотложная помощь, параллельно с диагностическими мероприятиями, начинается в приемном отделении, продолжается в реанимационном зале или операционной, куда пациент доставляется в кратчайшие сроки. Начинается она с терапии шока. Ведущим и определяющим фактором терапии шока является инфузионно-трансфузионный метод. В первые минуты и часы инфузион-но-трансфузионной терапии преследуется главная цель - коррекция кровопотери, нормализация объема циркулирующей крови,
стабилизация гемодинамики, восстановление адекватной микроциркуляции.
Трансфузия компонентов крови, эрит-роцитарной массы приводит к ухудшению кровотока в микроциркуляторном русле, и без того страдающего при шоке. Поэтому трансфузия ее чередуется с вливанием препаратов, улучшающих реологию и положительно влияющих на микроциркуляцию. Это, прежде всего, низкомолекулярные дек-страны (реополиглюкин, реомакродекс), а также минеральные растворы, глюкозо-новокаиновая смесь.
На фоне общей кровопотери своевременный гемостаз в зоне скелетных повреждений - положительный факт в системе многоплановой терапии шока. В этом плане существенным гемостатическим эффектом обладает нативная и сухая одногрупная плазма, которая положительно влияет и на коррекцию гиповолемии.
Следующая важная цель инфузионно-трансфузионного лечения - борьба с гиперкоагуляцией и профилактика возможных в этом плане осложнений.
Одновременно с реанимационным пособием в экстренном порядке производятся диагностические исследования. Больным, находящимся без сознания, при малейшем подозрении на абдоминальную травму, делается лапароцентез. Круг диагностических вмешательств по показаниям расширяется.
Важно помнить о высоком риске тромбоэмболических осложнений у пациентов с тяжелой скелетной травмой, особенно у лиц пожилого возраста. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений больным назначается инфузионная терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал в/в капельно), в периоперационном периоде мы применяем антикоагулянтную терапию, которая заключается во введении низкомолекулярных, фракционированных гепаринов (фраксипарин, клексан) в дозах рассчитанных в соответствии с группой риска. Большинство оперативных вмешательств выполняли под спинальной (86,9%) или комбинированной эпидурально-спинномозговой анестезией (4,7%), поскольку при остеосинтезе
бедра их применение в 4 раза снижает опасность развития тромбоза глубоких вен (5).
В целях профилактики послеоперационных осложнений, перед операцией и последующие 3 суток, больному назначали антибиотики, в основном цефалоспориново-го ряда.
У всех пострадавших, несмотря на переливание компонентов крови, развивалась анемия, которая находилась в прямой зависимости от степени шока и, следовательно, от величины кровопотери. Количество лейкоцитов увеличивалось, наблюдался сдвиг формулы крови влево. На фоне терапии нормализация показателей «красной крови» и числа лейкоцитов отмечена в среднем к концу 2 недели с момента травмы. Гипопро-теинемия в среднем достигала 61,6 г/л и держалась на таких цифрах до 7-10 суток.
Анализ коагулограмм показал, что система гемостаза в эти же сроки претерпевает существенные изменения во всех фазах ге-мокоагуляции.
Субфебрильная гипертермия, местные нарушения, характеризующиеся отеком, повышением локальной кожной температуры в области повреждений (асептическое воспаление) в среднем купировались на второй неделе.
Поэтому хирургические вмешательства на костях при тяжелой политравме, сопровождающейся тяжелым травматическим шоком, мы производили не ранее 2 недель после травмы, а иногда и несколько позже. Такая тактика позволяет оперировать в ясной ситуации, когда нарушения гомеостаза, местное асептическое воспаление в зоне перелома стойко компенсировались. Операции в указанные сроки - существенная профилактическая мера гемодинамических, гипер-и гипокоагуляционных осложнений, жировой эмболии, раневой инфекции.
Если же при закрытых переломах бедренной кости как локализации множественных повреждений или, как скелетных компонентах сочетанной травмы, нет клиники тяжелого травматического шока, массивного разрушения костной ткани, тактика ведения не отличается от подготовки больных с изолированными переломами бедренной кости.
Оперативное лечения у данной категории больных мы выполняли в срок до 3 суток (таблица).
При поступлении больных с изолированными закрытыми диафизарными переломами бедренной кости в стационар, после осмотра травматологом-ортопедом, выполняется анестезия места перелома 1% раствором новокаина путем введения препарата в межфрагментарную зону, выполняется рентгенографическое исследование. После обезболивания выполняется бережная, осторожная репозиция. Устраняются грубые смещения фрагментов под углом и ротационные. Это мера профилактики возможных сосудистых и нейрогенных осложнений. Скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация -приемлемый метод временной фиксации перед операцией при изолированной травме. Скелетное вытяжение позволяет устранить грубые виды смещения, способствует мио-релаксации, облегчая репозицию на операционном столе.
В лечении первично открытых переломов бедренной кости предпочтение следует отдать раннему остеосинтезу спицевыми или стержневыми аппаратами внешней фиксации. Погружной остеосинтез применяется нами при вторично открытых переломах бедренной кости на 12-14 день с момента травмы, при условии выполнения адекватной полноценной первичной хирургической обработки и заживления раны первичным натяжением.
Во всех случаях выбор оперативного пособия осуществлялся в пользу малотравматичного, легко переносимого для данной категории пациентов способа фиксации. Выбор скрепителя сломанной кости был ос-
нован на анатомических особенностях сегмента, учете характера повреждений не только кости, но и мягких тканей, локализации переломов, особенности линии излома, возраста больного. Учитывались также биомеханические параметры жесткости системы скрепитель-кость. Требования к остео-синтезу следующие: система должна быть такой, чтобы после остеосинтеза послеоперационный период протекал комфортно, не требовал длительного пребывания в стационаре, позволял осуществлять раннее полноценное функциональное лечение. Для переломов бедренной кости такими качествами, по нашему мнению, в наибольшей степени обладает погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью из 2-3 малотравматичных доступов на разных уровнях крепления.
За период с 2002 по 2005 год оперативные вмешательства с использованием пластин с угловой стабильностью выполнены 48 больным с переломами диафиза и дистального метаэпидиафиза бедренной кости. У 14 пациентов остеосинтез осуществлен из малотравматичных минидоступов, у остальных - с применением традиционного доступа. Остальным пациентам выполнялся накостный остеосинтез традиционными пластинами и пластинами с ограниченным контактом, интрамедуллярный и чрескостный остеосинтез.
Применение данной тактики ведения пациентов с переломами средней и дисталь-ной трети бедренной кости при политравме позволило во всех наблюдения достичь консолидации перелома, получить хорошие и удовлетворительные анатомо-функциональ-ные результаты в 96,8 % наблюдений.
Таблица
Распределение оперированных пациентов с сочетанной и множественной _травмой по срокам выполнения остеосинтеза_
Тактика Сроки выполнения остеосинтеза Количество пациентов
абсолютное в процентах (%)
Активно-выжидательная тактика 0,5 - 3 суток 36 32
Активная хирургическая тактика 0 - 12 часов 26 23
Выжидательная тактика 3 - 10 дней 49 44
Всего 111 100
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). -М, 2004. - 176 с.
2. Германов В.Г., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К. и др. Лечение оскольчатых переломов длинных костей с применением ГАП-содержащих материалов // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. - М., 2003. - С.61-62.
3. Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., По-целуйко С. В. и др. Анализ результатов оперативного лечения меж- и подвертельных переломов бедренной кости // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. Всерос. юбил. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 200-202.
4. Николаева, Е.В. Травмы конечностей: медицинская экспертиза. - М., 2003. - 240 с.
5. Российский консенсус. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. - М., 2000. - 20 с.
6. Соколов В.А., Бялик Е.И. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2003. —№3.
— С. 3-9.
7. Hee H.T., Low B.Y., See H.F. Surgical results of open reduction and plaiting of humeral shaft fractures //Ann. Acad. Ed. Singapore. — 1998. — Vol. 27.
— P. 772-775.
8. Malisano L.P., Stevens D., Hunter G.A. The management of long bone fractures in the head-injured polytrauma patient // J.Orthop.-Trauma. — 1994. — Vol. 8. — №1. — P. 1-5.
Об авторе
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Ставропольской государственной медицинской академии. Сфера научных интересов - оперативное лечение переломов бедренной кости с применением современных металлоконструкций и имплантатов.
