CC BY
12
Анестезиология и реаниматология 2018, №5, с. 15-21
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805115
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №5, pp. 15-21 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805115
Тактика инфузионной терапии при послеродовом кровотечении какие ориентиры выбрать?
© A^. РОНЕНСОН1, Е.М. ШИФМАН2, А.В. КУЛИКОВ3
1ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036, Тверь, Россия;
2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ), 129110,
Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия
Что такое «нормальная» кровопотеря после родов? Общепринятый «нормальный» объем кровопотери в родах и при операции кесарево сечение составляет не более 500 мл и 1000 мл соответственно. Однако такое определение объема кровопотери носит обобщенный характер и не может индивидуально оценить потребность роженицы или родильницы в инфузионной терапии. «Норма» может оказаться достаточно широким понятием при оценке послеродового кровотечения, ведь все роженицы имеют разный волемический статус. Один и тот же объем кровопотери после родов может оказать совершенно разное влияние на состояние и гемодинамические показатели отдельно взятых рожениц. Рассмотрены вопросы оценки изменения волемического статуса рожениц при послеродовом кровотечении, в том числе наиболее существенные ориентиры для правильного определения объема кровопотери. На какие данные должен опираться врач при оценке состояния роженицы, перенесшей послеродовое кровотечение интраоперационно и в послеродовом периоде? Особое внимание уделено мониторингу динамики акушерского шокового индекса как одного из самых простых и в то же время информативных показателей оценки состояния роженицы при послеродовом кровотечении. Рассмотрены вопросы определения необходимости проведения инфузионной терапии при акушерском кровотечении с помощью неинвазивных методов оценки волемического статуса. Отмечено, что зачастую излишняя массивная инфузионная терапия, которая основана лишь на эмпирических расчетах, может принести больше вреда, чем пользы, усилив коагулопатию разведения. Поэтому необходимы новые, более совершенные методы оценки волемического статуса рожениц и родильниц и показаний к инфузионной терапии.
Ключевые слова: послеродовое кровотечение, волемический статус роженицы, инфузионная терапия при акушерском кровоте-
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отд. анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: a.ronenson@mail.ru
Для цитирования: Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В. Тактика инфузионной терапии при послеродовом кровотечении: какие ориентиры выбрать? Анестезиология и реаниматология. 2018;5:15-21. https://doi.org/10.17116/anesthesiology201805115
Информация для РНИЦ:
Роненсон Александр Михайлович (Ronenson Aleksandr Mikhaylovich) — заведующий отделением анестезиологи и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036, Тверь, Россия. e-mail: a.ronenson@mail.ru
Шифман Ефим Муневич (Shifman Efim Munevich) — д.м.н., президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член Президиума ФАР, член редколлегии журнала «Анестезиология и реаниматология». ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва, Россия. e-mail: eshifman@mail.ru
Куликов Александр Вениаминович (Kulikov Aleksandr Veniaminovich) — д.м.н., вице-президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член правления ФАР, председатель комитета ФАР по вопросам анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии, член редколлегии журнала «Анестезиология и реаниматология». ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава России, 620028, Екатеринбург, Россия. e-mail: kulikov1905@yandex.ru
Infusion therapy strategy for postpartum hemorrhage: what guidelines to choose?
© A.M. RONENSON1, E.M. SHIFMAN2, A.V. KULIKOV3
'E.M. Bakunina Tver Regional Clinical Perinatal Center, Tver, Russia, 170036;
2M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, Russia, 129110;
3Ural State Medical Academy, Yekaterinburg, Russia, 620028
What is a «normal» blood loss after childbirth? The usual «normal» volume of blood loss in labor and during cesarean section is not more than 500 and 1000 ml, respectively. However, such a volume of blood loss is a generalized one and cannot assess parturient woman's or puerperant's need for infusion therapy on an individual basis. «Normal limits» can be a fairly broad concept in assess-
чении.
ing postpartum hemorrhage, because all women in labor have different blood volume status. The same amount of blood loss after childbirth can have a completely different effect on the condition and hemodynamic parameters of a certain parturient woman. The article discusses how to assess changes in the blood volume status of women in postpartum hemorrhage, how to correctly estimate the amount of blood loss and which guidelines are most significant. What should a doctor rely on when assessing the state of the mother who has postpartum bleeding intraoperatively and in the postpartum period?
Particular attention is paid to monitoring of the obstetric shock index dynamics, as one of the simplest and at the same time informative indicators of evaluation of the status of the parturient woman with postpartum hemorrhage. Problems of an estimation of a need for infusion therapy in an obstetrical bleeding by means of non-invasive methods of estimation of the blood volume status are considered. After all, excessive massive infusion therapy, which is based only on empirical calculations, can often do more harm than good by enhancing the dilution coagulopathy.
Therefore, new, more sophisticated methods of assessing the blood volume status of parturient women are required in assessing the need for infusion therapy.
Keywords: postportum hemorrhage, infusion therapy in an obstetrocal bleeding.
For correspondence: Ronenson Aiexandr Mikhailovich, Head the Intensive Care Unit of E.M. Bakunina Tver Regional Clinical Perinatal Center, Tver, Russia; E-mail: a.ronenson@mail.ru
For citation: Ronenson A.M., Shifman E.M., Kulikov A.V. Infusion therapy strategy for postpartum hemorrhage: what guidelines to choose? Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology (Anesteziologiya i Reanimatologiya). 2018;5:15-21. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anesthesiology201805115 Information about authors:
Ronenson A.M., https://orcid.org/0000-0002-2468-297X Shifman E.M., https://orcid.org/0000-0002-6113-8498 Kulikov A.V., https://orcid.org/0000-0002-7768-4514
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests Received 13.08.18
Funding: The study had no sponsorship. Accepted 18.10.18
Согласно данным большинства исследователей [1—3], патологическим послеродовым кровотечением является кро-вопотеря более 500 мл при вагинальных родах и более 1000 мл при операции кесарево сечение (КС). Однако другие авторы указывают на меньшую кровопотерю при вагинальных родах (около 300 мл) и при КС (около 500 мл) [4, 5]. Нередко эти ориентиры в клинических рекомендациях различных профессиональных сообществ устанавливаются декларативно. В соответствии с рекомендациями Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании и рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно с Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов, массивным послеродовым кровотечением считается кровопотеря более 1500 мл или более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) при темпе кровопотери более 150 мл/мин или более 50% ОЦК за 30 мин [6, 7]. Однако указание на такой объем кровопотери носит обобщенный характер и не может быть использовано для индивидуальной оценки потребности роженицы или родильницы в инфузионной терапии.
Визуальная оценка кровопотери неадекватна и способствует задержке в распознавании и лечении массивного послеродового кровотечения (ПРК) [8, 9]. Сопутствующие особенности, такие как анемия беременных и низкий индекс массы тела, могут означать, что гемодинамические нарушения возможны в случаях даже с небольшим объемом кровопотери. Следовательно, требуются более надежные ориентиры для определения острой гиповолемии в этой ситуации.
Чтобы восполнить гиповолемию во время кровопоте-ри и после нее, рекомендована быстрая внутривенная ин-фузия кристаллоидов в объеме, приблизительно в 3 раза превышающем предполагаемую кровопотерю [10]. Хотя первоначальное использование кристаллоидов целесообразно при небольшой или умеренной кровопотере, в том
случае, если кровопотеря продолжается, инфузия кристаллоидов в большом объеме может ухудшить ситуацию за счет коагулопатии разведения [11]. Внутривенное введение большого объема средств для инфузионной терапии также связано с перемещением жидкости в интерстициальное пространство, что может привести к развитию отека легких [12]. Именно ятрогенная инфузионная перегрузка (положительный водный баланс >2000 мл) — одна из основных причин развития отека легких во время беременности [13, 14]. В акушерстве не существует исследований, сравнивающих рестриктивную и либеральную тактику инфузионной терапии. Планируется лишь проведение исследования, сравнивающего массивную (либеральная) и рестриктивную тактики инфузионной терапии при ПРК [15]. Выскажем предположение, что рестриктивная тактика ин-фузионной терапии в сочетании с адекватным контролем волемического статуса рожениц и родильниц может уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений при массивном ПРК.
Акушерский шоковый индекс
Шоковый индекс, определяемый как отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к систолическому артериальному давлению (САД), впервые описан в 1967 г. М. Allgбwer и соавт. [16]. В основном он изучен у пациентов с травмой и без нее и используется в клинической практике для оценки гиповолемического шока или риска летального исхода [17]. В популяции небеременных женщин показатели шокового индекса 0,5—0,7 свидетельствуют об отсутствии шока [18].
Массивное ПРК приводит к снижению венозного возврата и компенсаторному увеличению ЧСС у роженицы. Однако САД остается стабильным до тех пор, пока не произойдет дальнейшее увеличение ЧСС, после чего оно начинает снижаться. Таким образом, здоровая роженица может потерять около 30% ОЦК до того, как произойдут из-
менения САД, что вызывает ложное чувство безопасности [19].
A. Le Bas и соавт. [20] предприняли попытку определить нормальные показатели акушерского шокового индекса (АШИ) после родов, не сопровождавшихся патологическим ПРК. В контрольной группе было 50 родильниц с кровопотерей не более 500 мл после вагинальных родов, при этом среднее значение АШИ составляло 0,74 с диапазоном 0,4—1,1 через 10 мин после родов. Опираясь на эти данные, авторы [20, 21] предложили считать нормальным диапазон АШИ 0,7—0,9, а увеличение показателя больше 1 — свидетельством кровопотери более 30% ОЦК, показанием к трансфузии компонентов крови и госпитализации в отделение интенсивной терапии. Следует отметить, что этот диапазон выше верхнего предела нормы 0,7 в «неакушерской» популяции. Различие может быть объяснено ге-модинамическими изменениями во время беременности и родов, а именно увеличением ЧСС, которое часто возрастает в течение ближайшего послеродового периода из-за боли, напряжения, а также психоэмоционального состояния родильницы.
По мере того, как плацента отделяется, аутотрансфузия приводит к увеличению сердечного выброса до 80% выше его значений до беременности [22]. Именно во время родов и ближайшем послеродовом периоде наиболее часто происходит ПРК, при котором компенсаторные механизмы могут маскировать гиповолемию. Таким образом, раннее выявление гиповолемии может улучшить исходы, уменьшить количество осложнений, а возможно и летальность от ПРК, связанную с поздней диагностикой.
H. Nathan и соавт. [23] определяли нормальные показатели гемодинамики и АШИ у 316 родильниц в течение первого часа после родов без патологического ПРК. Медиана САД (контрольный диапазон 90%) составляла 120 мм рт.ст. (100—145), диастолического АД — 75 мм рт.ст. (58—90), ЧСС — 81 уд/мин (61—102). Показатели АШИ — 0,66 (0,52—0,89). Введение утеротоников связано со снижением АШИ на 0,03 (p=0,035), а использование эпидуральной аналгезии ассоциировано с увеличением АШИ на 0,05 (p=0,003). Никакие другие демографические или акушерские факторы, по мнению авторов, не связаны с изменением АШИ в когорте исследований [23] D. Taylor и соавт. [24] провели большое ретроспективное исследование, включавшее 8874 родильницы, и оценили показатели АШИ. Границы индекса были 0,46—1,07. Увеличение АШИ в течение первых 24 ч после родов выявлено у женщин после операции КС (0,003/ч; p<0,001), а у родильниц после вагинальных родов зафиксирован стабильный АШИ (p=0,236) [24]. Мы предполагаем, что это связано с увеличением ЧСС в ответ на болевой синдром в послеоперационном периоде.
J. Kohn и соавт. [25] определили, что АШИ является хорошим предиктором патологической ПРК до наступления изменений показателей гемодинамики — ЧСС и АД. В исследование включена 41 родильница с ПРК в среднем объеме 750 мл после вагинальных родов и 1800 мл после операции КС. Авторы сделали вывод, что АШИ <1,1 является нормальным показателем в послеродовом периоде. Максимальные значения АШИ и показатель дельта-АШИ (ДАШИ) (максимальное значение минус базовые показатели) — более ранние предикторы по сравнению с ЧСС и САД в прогнозировании ПРК и необходимости в переливании крови. АШИ >1,143 и >1,412 были важными и «критическими» пороговыми показателями в прогнозировании
патологической ПРК. Показатель ДАШИ >0,559 был лучшим предиктором потребности в трансфузии (83%), ДАШИ >0,847 — в прогнозировании хирургического вмешательства, однако эти данные должны быть проверены в дальнейшем [25].
Следует отметить, что не во всех исследованиях продемонстрированы одинаковые показатели АШИ в норме и при ПРК. A. Borovac-Pinheiro и соавт. [26] подтвердили, что у рожениц с ПРК действительно отмечено увеличение АШИ, однако нормальные показатели и значения при ПРК отличались от проведенных ранее. Такие разногласия в литературе не позволяют экспертам сформулировать клинические рекомендации и еще раз свидетельствуют о необходимости дальнейшего анализа и сравнения оценки АШИ с другими показателями гемодинамики.
АШИ отражает в основном тяжесть гиповолемическо-го шока, который связан с низким уровнем АД и ОЦК. Использование эхокардиографии (ЭхоКГ) позволяет провести оценку внутрисосудистого объема, определить возможность ответа гемодинамики на инфузионную терапию. Эта важная информация может быть получена быстро, обычно менее чем за 2 мин [27]. Учитывая, что беременность характеризуется повышенным содержанием внесосудистой жидкости и инфузионная перегрузка может вызвать отек легких, такой подход к определению необходимого объема инфузионной терапии при ПРК является важным инструментом в профилактике развития отека легких и гемоди-люционной коагулопатии.
Неинвазивные методы оценки волемического статуса
Следует отметить, что за последнее десятилетие как в общей практике, так и в акушерской, наблюдается тенденция перехода от инвазивных методов измерения центральной гемодинамики к неинвазивным методам, которые обеспечивают более точную диагностику и характеризуются меньшей вероятностью осложнений [28].
Существует большое количество возможностей для оценки центральной гемодинамики: ЭхоКГ, чрезпищевод-ная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), биоимпедансные методы, LiDCOplus, FloTrac-Vigileo, PulseCO, NICOM и множество других. Всех их объединяет возможность неинва-зивной оценки центральной гемодинамики и выполнения этих исследований без специальной подготовки [29].
Американские, британские и европейские сообщества рекомендуют проведение ЭхоКГ для оценки гипотензии, шока или гемодинамической нестабильности, связанной или не связанной с кардиологической патологией [30—33]. A. Dennis [34] посвятила исследованиям с помощью ЭхоКГ в акушерской анестезиологии множество своих работ и создала протокол ROSE (быстрый акушерский эхокардиогра-фический скрининг), одна из целей которого — выявление причин гемодинамической нестабильности у рожениц и родильниц в критическом состоянии с помощью оценки объемов и сократимости левого желудочка.
Эхографическое измерение диаметра нижней полой вены предложено в качестве простого и важного инструмента в условиях экстренной оценки внутрисосудистого объема [35—37]. Диаметр нижней полой вены отражает давление в правом предсердии, которое является показателем преднагрузки сердца [38]. Индекс коллапса нижней полой вены и ее диаметр в конце вдоха хорошо коррелируют с центральным венозным давлением и давлением в правом предсердии [39]. С помощью оценки параметров нижней полой вены можно определить вероятный ответ гемодинамики на инфузионную терапию [40, 41].
Несмотря на то что некоторые исследования [42, 43] не поддерживают корреляцию между индексом коллапса и диаметром нижней полой вены и центральным венозным давлением, на данный момент эта методика утверждена европейским, американским и канадским обществами по эхокардиографии для определения степени нарушения во-лемического статуса.
В литературе встречается очень мало исследований оценки диаметра и индекса коллапса нижней полой вены у родильниц в послеродовом периоде с физиологической кровопотерей или ПРК.
Т. ОЬа и соавт. [44] провели проспективный анализ диаметра нижней полой вены у родильниц после вагинальных родов. Данные показали, что диаметр нижней полой вены на вдохе был менее точным предиктором гемодина-мического статуса, чем на выдохе. Авторы [44] сделали вывод, что диаметр нижней полой вены является полезным параметром быстрой оценки гемодинамического статуса в случаях тяжелого ПРК. В этом исследовании диаметр нижней полой вены, возможно, изменен вследствие инфузи-онной терапии во время родов, и это могло привести к более слабой корреляции между диаметром нижней полой вены и объемом кровопотери. В дальнейшем Т. ОЬа и соавт. [45] продолжили работу по изучению диаметра нижней полой вены в качестве предиктора тяжелой анемии (уровень гемоглобина <70 г/л на следующие сутки после родов) при вагинальных родах с кровопотерей >500 мл и сравнению с другими параметрами, такими как АШИ, САД, ЧСС. Итогом проведенной работы стал вывод, что диаметр нижней полой вены обладал наибольшей чувствительностью и был наиболее полезным параметром фактической оценки кровопотери после родов [45].
М. Коуапо и соавт. [46] провели анализ диаметра нижней полой вены на вдохе и выдохе и показателя АШИ через час после родов у родильниц с ПРК и без него. Авторы обнаружили, что диаметр нижней полой вены на вдохе (6,5±4,8 мм) и выдохе (7,6±3,6 мм) у пациенток с ПРК достоверно отличался от таких же показателей у родильниц без ПРК (10,7±3,9 и 12,2±3,5 мм соответственно). Аналогичные различия выявлены при оценке показателя АШИ у родильниц с ПРК и без него (0,96+0,53 по сравнению с 0,64+0,13 мм соответственно). Авторы [46—48] сделали вывод, что диаметр нижней полой вены можно считать хорошим параметром оценки кровопотери. Однако у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха, измерение диаметра нижней полой вены является малоинформативным методом. Это обстоятельство играет важную роль в оценке волемического статуса у родильниц с массивным ПРК. Мы полагаем, что измерение диаметра нижней полой вены в родильном блоке может оказаться решающим методом оценки кровопотери и возможной потребности в инфузионной терапии. На данный момент в литературе отсутствуют исследования, описывающие оценку диаметра нижней полой вены у родильниц после родов или операции КС, с развитием ПРК или без него. Этот метод нуждается в дальнейшем изучении и анализе его эффективности для раннего выявления ПРК с целью проведения адекватной инфузионной терапии и восполнения волемического статуса родильницы.
При тяжелой гиповолемии использование 2D режима во время ЭхоКГ может быть информативным при оценке функции левого желудочка в конце систолы; когда стенки желудочка соприкасаются между собой, возникают так на-
зываемые «поцелуи стенок». Напротив, фиксированное положение предсердной перегородки в правом предсердии во время сердечного цикла косвенно отражает повышенное давление в левом предсердии, что указывает на отсутствие необходимости в дальнейшей инфузионной терапии [49]. Однако ни один из этих признаков не специфичен для оценки ОЦК.
Решения, касающиеся проведения инфузионной терапии в операционной или отделении интенсивной терапии, входят в число наиболее сложных и важных задач, с которыми врачи сталкиваются ежедневно в своей практике. В литературе пациентов, которым необходима инфузи-онная терапия для стабилизации гемодинамики, часто называют «респондерами» [50].Среди многочисленных параметров ЭхоКГ определение конечного диастолического объема левого желудочка является популярным методом оценки гиповолемии в клинической практике из-за простоты измерения. Конечный диастолический объем левого желудочка менее 10 см2 предполагает значительную ги-поволемию [51—53]. Однако в литературе нет правильно спланированных исследований, оценивающих показатели ЭхоКГ в зависимости от объема кровопотери у рожениц и родильниц, с учетом изменений физиологических параметров гемодинамики в первые часы после родов.
Использование статических измерений для оценки необходимости инфузионной терапии может быть неинформативным в большинстве ситуаций, и необходимо применять динамические методы. Обычно применяют болюсное введение препаратов для инфузии или пассивное поднятие нижних конечностей для динамической оценки изменения сердечного выброса и ударного объема. В качестве ориентира отметим, если в среднем происходит увеличение на 10—15% или более показателей сердечного выброса и ударного объема, то пациент считается респондером [48, 52]. В акушерстве не существует исследований, оценивающих родильниц в качестве респондеров или нереспон-деров в зависимости от их возможного ответа на инфузи-онную терапию. Такие данные могли бы расширить наше понимание необходимости раннего начала проведения ва-зопрессорной поддержки при нестабильной гемодинамике в случае развития ПРК без дальнейшего проведения массивной инфузионной терапии. В одном из последних обзоров литературы [54] в 2018 г. выявлено, что при маневре Вальсальвы увеличение пульсового давления на 52% и ударного объема на 13% при пассивном поднятии нижних конечностей показали наибольшую точность для выявления респондеров при спонтанном дыхании. Таким образом, простой и легко воспроизводимый метод в палате интенсивной терапии или на операционном столе у родильниц может дать хороший ответ о необходимости проведения инфузионной терапии.
Еще одним неинвазивным и легко выполнимым методом контроля гиповолемии является мониторинг периферического венозного давления. Поскольку все роженицы в операционной или родильном зале имеют установленный периферический венозный катетер, его можно использовать для мониторинга периферического венозного давления как альтернативу мониторинга центрального венозного давления. Между периферическим и центральным венозным давлением наблюдается сильная корреляция при различных типах операций [55—59]. Анализ волны при измерении периферического венозного давления с помощью стандартного внутривенного катетера может обеспечить недорогой, минимально инвазивный мониторинг у паци-
ентов с интраоперационной кровопотерей. Анализ волны при измерении периферического венозного давления продемонстрировал большую чувствительность для обнаружения ранней гиповолемии (всего лишь при 6% кровопоте-ри от ОЦК) по сравнению со стандартным мониторингом [60—62]. В акушерстве не проводились исследования, анализирующие периферическое венозное давление при ПРК.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) легочной ткани
Увеличение внесосудистой воды в легких во время беременности способствует снижению их растяжимости. В более ранних работах показано, что, несмотря на извлечение ребенка и снижение внутрибрюшного давления во время операции КС, растяжимость системы грудная клетка—легкие так и не возвращается к своим нормальным значениям ни у здоровых беременных, ни у беременных с пре-эклампсией. При этом осложнении беременности извлечение плода так и не приводит к быстрой нормализации комплаенса [63]. Исходя из этих данных, помимо контроля волемического состояния роженицы, необходима оценка риска развития интерстициального отека легких при проведении инфузионной терапии.
При УЗИ можно обнаружить наличие внесосудистой воды в легких [64]. Чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении интерстициального синдрома приближаются к 100% по сравнению с компьютерной томографией. Особенностью картины УЗИ при интерстициальном синдроме является наличие «B-линий». Наличие 2 линий между двумя соседними ребрами можно считать нормальным показателем. Наличие 3 и более В-линий между ребрами (или близко друг к другу в поперечном изображении) является патологическим признаком, указывающим на увеличение количества внесосудистой воды в легких. Если отек легких нарастает, В-линии становятся более многочисленными и располагаются близко друг к другу [65].
Проведен ряд исследований, которые улучшили наше понимание тактики инфузионной терапии у беременных с преэклампсией и олигурией. C. Brun и соавт. [66] отметили, что только 52% беременных с этими состояниями являются респондерами. L. Zieleskiewicz и соавт. [67] определили, что у беременных с преэклампсией наличие В-линий
при УЗИ легких связано с увеличением раннего диастоли-ческого пика E митрального клапана и увеличением соотношения E/E'. Авторы [67] сделали вывод о необходимости рестриктивной инфузионной терапии у рожениц с наличием таких показателей при ЭхоКГ. Данные о том, что преэклампсия тяжелой степени ассоциируется с увеличением внесосудистой воды в легких и это отчасти может быть вызвано нарушением диастолической функции левого желудочка, подтверждены в других исследованиях [68]. Избыточная вода в легких может быть идентифицирована с помощью УЗИ легких у беременных с преэклампсией тяжелой степени до появления клинических признаков [68]. Таким образом, использование УЗИ у беременных с преэклампсией может не только помочь врачу выбрать правильную тактику инфузионной терапии, но и выявить возможные осложнения, связанные с ней.
Все больше появляется статей, авторы которых задаются вопросом: «А эффективна ли наша практика в оценке респондеров?» [69—71]. К сожалению, окончательного ответа пока нет, так как существуют серьезные ограничения в исследованиях по определению наиболее точных методов оценки и диагностики возможной реакции пациента на инфузионную терапию, включая патологию самих пациентов. Поэтому в дальнейшем необходимо проведение все большего числа исследований для решения этой проблемы. Что касается акушерской популяции, то на данный момент существуют лишь единичные исследования, посвященные оценке гиповолемии у рожениц при ПРК.
Заключение
Таким образом, только комплексная оценка параметров центральной гемодинамики с помощью неинвазивного мониторинга (эхокардиография и ультразвуковое исследование легких) поможет принять решение о необходимости проведения инфузионной терапии и определении ее объема в условиях патологической акушерской кровопотери.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Francois KE, Foley RR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In: Gab-be SG, Niebyl JR, Simpson JL editor. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2007;456-485. Gordon MC. Maternal physiology. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL editor. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2007;55-84.
Mousa H, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. The Cochrane Database oof Systematic Reviews. 2014;13(2):CD003249.
Larsson C, Saltvedt S, Wiklund I, Pahlen S, Andolf E. Estimation of blood loss after cesarean section and vaginal delivery has low validity with a tendency to exaggeration. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. 2006; 85(12):1448-1452.
Kavle J, Khalfan S, Stoltzfus R, Witter F, Tielsch J, Caulfield L. Measurement of blood loss at childbirth and postpartum. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2006;95(1):24-28.
Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt B, et al. Prevention and management of postpartum haemorrhage: Green-top Guideline No 52. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2016;358:106-149.
11.
Куликов А.В., Шифман Е.М. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание 2-е, доп. и перераб. М.: Медицина; 2017;672. [Kulikov AV, Shifman EM. Anesthesia, Intensive Care and Emergency Medicine in Obstetrics and Gynecology. Clinical recommendations. Protocols of treatment. Second edition, supplemented and revised. [Anes-tezija, intensivnaja terapija i reanimacija v akusherstve i ginekologii. Klin-icheskie rekomendacii. Protokoly lechenija. Izdanie vtoroe, dopolnennoe i pererabotannoe]. M.: Meditsina, 2017;672. (In Russ.). Schorn M. Measurement of blood loss: review of the literature. Journal of Midwifery Womens Health. 2010;55(1):20-27.
Gabel К, Weeber T. Measuring and communicating blood loss during obstetric hemorrhage. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2012;41(4):551-558.
Frigo M, Di Pumpo A, Agro'F. Fluid management in obstetric patients. In Agro' FE, ed. Body Fluid Management: From Physiology to Therapy. Milan, Italy: Springer; 2012;187-194.
Bonnet M, Basso O. Prohemostatic interventions in obstetric hemorrhage. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. 2012;38(3):259-264.
3
8
12. Pacheco L, Saade G, Costantine M, Clark S, Hankins G. The role of massive transfusion protocols in obstetrics. American Journal of Perinatology. 2013;30(1):1-4.
13. Sciscione A, Ivester T, Largoza M, Manley J, Shlossman P, Colmorgen G. Acute pulmonary edema in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2003; 101(3):511-515.
14. Dennis A, Solnordal C. Acute pulmonary oedema in pregnant women. Anaesthesia. 2012;67(6):646-659.
15. de Lange N, Schol P, Lancé M, Woiski M, Langenveld J, Rijnders R, et al. Restrictive Versus Massive Fluid Resuscitation Strategy (REFILL study), influence on blood loss and hemostatic parameters in obstetric hemorrhage: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19:166.
16. Allgower M, Burri C. Shock index. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1967;92(43):1947-1950.
17. Cannon C, Braxton C, Kling-Smith M, Mahnken J, Carlton E, Moncure M. Utility of the shock index in predicting mortality in traumatically injured patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2009;67(6):1426-1430.
18. Rady M, Smithline H, Blake H, Nowak R, Rivers E. A comparison of the shock index and conventional vital signs to identify acute, critical illness in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 1994;24(4):685-690.
19. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006—2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2011;118(1):1-203.
20. Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S. Use of the "obstetric shock index" as an adjunct in identifying significant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2014;124(3):253-255.
21. Nathan H, El Ayadi A, Hezelgrave N, Seed P, Butrick E, Miller S, et al. Shock index: an effective predictor of outcome in postpartum haemorrhage? British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2015;122(2):268-275.
22. Abbas A, Lester S, Connolly H. Pregnancy and the cardiovascular system. International Journal of Cardiology. 2005;98(2):179-189.
23. Nathan H, Cottam K, Hezelgrave N, Seed P, Briley A, Bewley S, et al. Determination of normal ranges of shock index and other haemodynamic variables in the immediate postpartum period: a cohort study. PLoS ONE. 2016; 11(12):e0168535.
24. Taylor D, Fleischer A, Meirowitz N, Rosen L. Shock index and vital-sign reference ranges during the immediate postpartum period. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2017;37(2):192-195.
25. Kohn J, Dildy G, Eppes C. Shock index and delta-shock index are superior to existing maternal early warning criteria to identify postpartum hemorrhage and need for intervention. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2018;4:1-7.
26. Borovac-Pinheiro A, Pacagnella R, Puzzi-Fernandes C, Cecatti J. Case-control study of shock index among women who did and did not receive blood transfusions due to postpartum hemorrhage. International Journal of Gyne-cology & Obstetrics. 2018;140(1):93-97.
27. Beraud A, Rizk N, Pearl R, Liang D, Patterson A. Focused transthoracic echocardiography during critical care medicine training: curriculum implementation and evaluation of proficiency. Critical Care Medicine. 2013;41(8): 179-181.
28. Dyer R, James M. Maternal hemodynamic monitoring in obstetric anesthesia. Anesthesiology. 2008;109(5):765-767.
29. Armstrong S, Fernando R, Columb M. Minimally- and non-invasive assessment of maternal cardiac output: go with the flow! International Journal of Obstetric Anesthesia. 2011;20(4):330-340.
30. Salem R, Vallee F, Rusca M, Mebazaa A. Hemodynamic monitoring by echocardiography in the ICU: the role of the new echo techniques. Current Opinion in Critical Care. 2008;14(5):561-568.
31. Cheitlin M, Armstrong W, Aurigemma G, Beller G, Bierman F, Davis J, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation. 2003;108(9):1146-1162.
32. Douglas P, Khandheria B, Stainback R, Weissman N, Peterson E, Hendel R. et al. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Car-
diovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(11):1127-1147.
33. Evangelista A, Flachskampf F, Lancellotti P, Badano L, Aguilar R, Mo-naghan M, et al. European Association of Echocardiography recommendations for standardization of performance, digital storage and reporting of echocardiography studies. European Journal of Echocardiography. 2008;9(4): 438-448.
34. Dennis A. Transthoracic echocardiography in obstetric anaesthesia and obstetric critical illness. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2011;20(2): 160-168.
35. Seif D, Mailhot T, Perera P, Mandavia D. Caval sonography in shock: a non-invasive method for evaluating intravascular volume in critically ill patients. Journal of Ultrasound in Medicine. 2012;31(12):1885-1890.
36. Ferrada P, Anand R, Whelan J, Aboutanos M, Duane T, Malhotra A, et al. Qualitative assessment of the inferior vena cava: useful tool for the evaluation of fluid status in critically ill patients. The American Journal of Surgery. 2012;78(4):468-470.
37.
Long E, Oakley E, Duke T, Babl F. Does respiratory variation in inferior vena cava diameter predict fluid responsiveness: a systematic review and metaanalysis. Shock. 2017;47(5):550-559.
38. Yildirimturk O, Tayyareci Y, Erdim R, Ozen E, Yurdakul S, Aytekin V, et al. Assessment of right atrial pressure using echocardiography and correlation with catheterization. Journal of Clinical Ultrasound. 2011;39(6):337-343.
39. Ciozda W, Kedan I, Kehl D, Zimmer R, Khandwalla R, Kimchi A. The efficacy of sonographic measurement of inferior vena cava diameter as an estimate of central venous pressure. Cardiovascular Ultrasound. 2016;14(1):33.
40. Machare-Delgado E, Decaro M, Marik P. Inferior vena cava variation compared to pulse contour analysis as predictors of fluid responsiveness: a prospective cohort study. Journal of Intensive Care Medicine. 2011;26(2):116-124.
41. Lanspa M, Grissom C, Hirshberg E, Jones J, Brown S. Applying dynamic parameters to predict he- modynamic response to volume expansion in spontaneously breathing patients with septic shock. Shock. 2013;39(2):155-160.
42. Alavi-Moghaddam M, Kabir A, Shojaee M, Manouchehrifar M, Moghi-mi M. Ultrasonography of inferior vena cava to determine central venous pressure: a metaanalysis and meta-regression. Acta Radiologica. 2017;58(5): 537-541.
43. Lawrence G, Wyman W, Jonathan A, Lanqi H, Mark D, Krishnaswamy C, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American society of echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2010;23(7):685-713.
44. Oba T, Hasegawa J, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. Reference values of focused assessment with sonography for obstetrics (FASO) in low-risk population. The Journal oof Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2016;29(21):3449-3453.
45. Oba T, Koyano M, Hasegawa J, Takita H, Arakaki T, Nakamura M, Sekizawa A. The inferior vena cava diameter is a useful ultrasound finding for predicting postpartum blood loss. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2018 Apr 5;1-11.
46. Koyano M, Oba T, Nakamura M, Takita H, Arakaki T, Okada Y, et al. The estimation of blood loss at delivery with the measurement of inferior vena cava diameter. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(S1):348.
47. Porter T, Shillcutt S, Adams M, Desjardins G, Glas K, Olson J, et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: a report from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):40-56.
48. Ilyas A, Ishtiaq W, Assad S, Ghazanfar H, Mansoor S, Haris M, et al. Correlation of IVC diameter and collapsibility index with central venous pressure in the assessment of intravascular volume in critically ill patients. Cure-us. 2017;9(2):1025.
49. McLean A. Echocardiography in shock management. Critical Care. 2016; 20:275.
50. Marik P, Lemson J. Fluid responsiveness: an evolution of our understanding. British Journal of Anaesthesia. 2014;112(4):617-620.
51. Beaulieu Y, Marik P. Bedside ultrasonography in the ICU: part 1. Chest. 2005;128(2):881-895.
52. Franchi F, Vetrugno L, Scolletta S. Echocardiography to guide fluid therapy in critically ill patients: check the heart and take a quick look at the lungs. Journal of Thoracic Disease. 2017;9(3):477-481.
53. Marik P, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Critical Care Medicine. 2013;41(7):1774-1781.
54. Chaves R, Correa T, Neto A, Bravim B, Cordioli R, Moreira F, et al. Assessment of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients: a systematic review of literature. Annals of Intensive Care. 2018;8(1):21.
55. Amar D, Melendez J, Zhang H, Dobres C, Leung D, Padilla R. Correlation of peripheral venous pressure and central venous pressure in surgical patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2001;15(1):40-43.
56. Munis J, Bhatia S, Lozada L. Peripheral venous pressure as a hemodynamic variable in neurosurgical patients. Anesthesia & Analgesia. 2001;92(1):172-179.
57. Hadimioglu N, Ertug Z, Yegin A, Sanli S, Gurkan A, Demirbas A. Correlation of peripheral venous pressure and central venous pressure in kidney recipients. Transplantation Proceedings. 2006;38(2):440-442.
58. Choi S, Gwak M, Ko J, Kim G, Kim T, Ahn H, et al. Can peripheral venous pressure be an alternative to central venous pressure during right hepatecto-my in living donors? Liver Transplantation. 2007;13(1):1414-1421.
59. Kim S, Park S, Cui J, Lee J, Cho S, Chae W, et al. Peripheral venous pressure as an alternative to central venous pressure in patients undergoing lap-aroscopic colorectal surgery. British Journal of Anaesthesia. 2011;106(3):305-311.
60. Hocking K, Baudenbacher F, Sileshi B, Boyer R, Kohorst K, Brophy C, et al. Peripheral venous waveform analysis for detecting hemorrhage and iatrogenic volume overload in a porcine model. Shock. 2016;46(4):447-452.
61. Sileshi B, Hocking K, Boyer R, Baudenbacher F, Kohurst K, Brophy C, et al. Peripheral venous waveform analysis for detecting early hemorrhage: a pilot study. Intensive Care Medicine. 2015;41(6):1147-1148.
62. Sherif L, Joshi V, Ollapally A, Jain P, Shetty K, Ribeiro K. Peripheral venous pressure as a reliable predictor for monitoring central venous pressure in patients with burns. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2015;19(4): 199-202.
63. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Егорова И.М. Растяжимость системы легкие — грудная клетка при беременности, осложненной преэклампсией. Анестезиология и реаниматология. 1995;5:12-15. [Zil'ber AP, Shif-man EM, Egorova IM. Extensibility of the lungs — chest system in pregnancy complicated by preeclampsia. [Rastjazhimost' sistemy legkie — grudnaja kletka pri beremennosti, oslozhnennoj prejeklampsiej. Anesteziologija i reanimatologija. 1995;5:12-15. (In Russ.).
64. Baldi G, Gargani L, Abramo A, D'Errico L, Caramella D, Picano E, et al. Lung water assessment by lung ultrasonography in intensive care: a pilot study. Intensive Care Medicine. 2013;39(1):74-84.
65. Miller A. Practical approach to lung ultrasound. British Journal of Anaesthesia Education. 2016;16(2):39-45.
66. Brun C, Zieleskiewicz L, Textoris J, Muller L, Bellefleur J, Antonini F, et al. Prediction of fluid responsiveness in severe preeclamptic patients with ol-iguria. Intensive Care Medicine. 2013;39(4):593-600.
67. Zieleskiewicz L, Contargyris C, Brun C, Touret M, Vellin A, Antonini F, et al. Lung ultrasound predicts interstitial syndrome and hemodynamic profile in parturients with severe preeclampsia. Anesthesiology. 2014;120(4):906-914.
68. Ambrozic J, Brzan Simenc G, Prokselj K, Tul N, Cvijic M, Lucovnik M. Lung and cardiac ultrasound for hemodynamic monitoring of patients with severe pre-eclampsia. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2017;49(1):104-109.
69. Elwan M, Roshdy A, Elsharkawy E, Eltahan S, Coats T. The haemodynam-ic dilemma in emergency care: Is fluid responsiveness the answer? A systematic review. Scandinavian Journal oof Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2017;25:25.
70. Ueyama H, Kiyonaka S. Predicting the need for fluid therapy — does fluid responsiveness work? Journal of Intensive Care. 2017;5:34.
71. van Haren F. Personalised fluid resuscitation in the ICU: still a fluid concept? Critical Care. 2017;21(Suppl 3):313.
Поступила 13.08.18 Received 13.08.18
Принята к печати 18.10.18 Accepted 18.10.18
