Тактика хирургического вмешательства после травм у пациентов с ранее проведенными операциями LASIK/фемтоLASIK Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1701-1704

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ ТРАВМ У ПАЦИЕНТОВ С РАНЕЕ ПРОВЕДЕННЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ ЬА81К/фемтоЬА81К

© О.Л. Фабрикантов1'2, И.Ю. Сырых1, А.Е. Копылов1

1) Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1

E-mail: naukatmb@mail.ru 2) Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E -mail: post@tsutmb.ru

На конкретном клиническом случае показана наиболее оптимальная тактика лечения пациентов при дислокации клапана после кераторефракционных операций (LASIK, фемтоLASIK). Основным этапом является наиболее скорая адаптация клапана с обязательным промыванием субклапанного пространства и удалением подвернутого эпителия. Консервативная терапия включает в себя назначения кератопротекторов, антибиотиков и противовоспалительных препаратов.

Ключевые слова: смещение клапана; субклапанное пространство; промывание субклапанного пространства; LASIK; фемтоLASIK; репозиция клапана

АКТУАЛЬНОСТЬ

Хосе Барракер (1964) [1-2], разрабатывая технику кератомилеза, исходил из того, что рефракционное воздействие должно производиться в толще роговицы именно потому, что разрушение эпителия и передней пограничной пластинки вредит процессу заживления роговицы и стимулирует развитие рубцевания. Так как классическая техника кератомилеза и разработанная на ее базе не отличались, как указывалось выше, достаточной предсказуемостью, шел поиск более точного способа удаления оптического диска под выкроенным лоскутом.

Революционной находкой, которая дала кератоми-лезу новую жизнь, была идея использовать для этого эксимерный лазер. L. Buratto et al. (1992) [3] иссекали поверхностный лоскут роговицы толщиной 300 мкм, испаряли эксимерным лазером часть стромы с его тыльной поверхности, а затем пришивали на место. Такая техника получила название «Excimer Laser In Situ Keratomileusis» - ELISK. Техника Буратто, предполагавшая наложение шва, не получила широкого распространения.

Более простым, получившим всемирное признание, оказалось предложение I.G. Pallikaris et al. (1990) [4] испарять лазером строму основания роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута. Этот вариант комбинированной операции - кератомилеза в сочетании с ФРК - получил название «Laser Assisted In Situ Keratomileusis» - LASIK. В отечественной литературе используется двоякое написание этой аббревиатуры: ЛАСИК и ЛАЗИК. Нами принят второй вариант написания, как более созвучный мелодии русского языка. Достоинствами этой техники

операции являются свобода от необходимости наложения швов, возможность укладывания лоскута точно на прежнее место и максимально полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

Техника ЛАЗИК, появившаяся в 1990 г., в течение последних лет непрерывно совершенствуется и занимает все более значительное место в современной рефракционной хирургии [1].

Исходя из технологии операции LASIK/фемто-LASIK, при которых основным этапом является формирование клапана роговицы, наиболее вероятным осложнением после травмы оперированного глаза является возможность его смещения.

Среди послеоперационных осложнений смещение роговичного клапана встречается с частотой до 1,6 % [57]. При этом, несмотря на колоссальный опыт в проведении коррекции рефракционных нарушений методом LASIK/фемтоLASIK, лечение сочетанных осложнений, ввиду их крайне редкой встречаемости, представляет большие трудности для практического врача.

Ю.И. Кишкин и Н.В. Майчук в своих работах отмечают необходимость в репозиции клапана и промывании субклапанного пространства в первые 2-3 суток после получения травмы [8].

За последние 10 лет в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова было проведено более 25000 операций по технологии LASIK/фемтоLASIK, из них случаи хирургического вмешательства после травмы (репозиция клапана роговицы после его смещения) составляют 13 глаз.

Цель: на конкретном клиническом случае показать наиболее оптимальную и эффективную тактику лечения пациентов при дислокации клапана после керато-рефракционных операций (LASIK, фемтоLASIK).

1701

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациент М., 1979 года рождения, обратился в Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова 22 февраля 2016 г. с жалобами на снижение зрения правого глаза, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу. 18 февраля 2016 г. был удар по правому глазу. Пациент обратился к офтальмологу по месту жительства, после чего был сразу же направлен в областную офтальмологическую больницу. 19 февраля 2016 г. пациент был госпитализирован, после чего ему была проведена первичная хирургическая обработка правого глаза с наложением узловых швов на роговицу. Через 3 дня пациент был выписан. Снятие швов было рекомендовано через 6 месяцев. Назначено консервативное лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную, кератопротекторную терапию. После проведенного лечения пациент улучшения не отмечал, что и послужило причиной обращения в Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Из анамнеза: Зрение стало снижаться с 2000 г., когда впервые был поставлен диагноз миопия слабой степени (-2,75 дптр на оба глаза). Пользовался очками, редко контактными линзами. Проведенные операции: 5.11.2009 г. - периферическая профилактическая коагуляция сетчатки, 24.11.2009 г. - ЛАЗИК (параметры абляции: миопия -3,0, -2,75 дптр, диаметр - 6,5 мм, кератом Bausch and Lomb, XP, толщина клапана - 120130 мкм, диаметр клапана - 9,3-9,5 мм).

Пациенту были проведены стандартные методы исследования, включающие визометрию, кераторефрак-тометрию, тонометрию, периметрию, пахиметрию.

Острота зрения при обращении составляла 0,4 с коррекцией cyl -3,5 ax 159 = 0,7-0,8. Рефрактометрия: sph + 0,50, cyl - 3,50, ax 159°. Кератометрия 40,75 и 41,0 дптр. ВГД 19 мм рт. ст.

Левый глаз - без патологических изменений.

При биомикроскопии отмечался блефароспазм, умеренная инъекция глазного яблока, гиперемия конъюнктивы. Роговица: по краю клапана на всем его протяжении наложены 9 узловых швов, проникающих до глубоких слоев стромы. Клапан адаптирован. В пространстве интерфейса определялись множественные субклапанные включения, визуализировались элементы диффузного ламеллярного кератита. Передняя камера средней глубины. Глубжележащие среды без патологических изменений.

Пациенту было предложено удаление швов роговицы с промыванием субклапанного пространства и адаптацией клапана. Пациент от предложенного вмешательства отказался. Назначена антибактериальная (вигамокс - 4 раза в день 2 недели), противовоспалительная (неванак - 4 раза в день 2 недели) и кератопро-текторная (баларпан - 4 раза в день 2 недели, слезоза-менители) терапия.

9 марта 2016 г. пациент вновь обратился в Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с жалобами на умеренные боли, усиление светобоязни, отек век, снижение зрения, чувство инородного тела в правом глазу.

При обследовании: острота зрения - 0,45 без коррекции. Кератометрия: 43,25/41,25 дптр. Рефрактометрия: sph + 0,00, cyl - 2,0, ax 168°. ВГД 19 мм рт. ст.

Левый глаз - без патологических изменений.

При осмотре: блефароспазм, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, гиперемия, отек конъюнктивы. Роговица: эпителий в области швов и по краю клапана отечный, рыхлый, неровный, отмечается тенденция к врастанию эпителия в строму в области швов. Умеренная инфильтрация стромы вокруг швов. Клапан адаптирован. В субклапанном пространстве множественные включения с частичной инфильтрацией стромы. По краям клапана островки врастания эпителия. Передняя камера средней глубины. Глубжеле-жащие среды без патологических изменений.

Было принято решение к проведению немедленного удаления швов с промыванием субклапанного пространства в условиях операционной.

Техника операции: после обработки операционного поля и инстилляции раствора антибиотика, были удалены все узловые швы. Субклапанное пространство промыто раствором BSS, островки врастания и подгиба эпителия удалены, клапан уложен и адаптирован. Наложена мягкая влаго- и газопроницаемая покровная контактная линза на 2 суток.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При выписке: острота зрения - 0,6 без коррекции. Кератометрия: 40,75/40,0 дптр. Рефрактометрия: sph + 0,75, cyl - 0,75, ax 80°. ВГД 18 мм рт. ст. Глаз спокоен, клапан роговицы адаптирован. Дефектов эпителия нет. Легкий эпителиальный отек в области бывших швов. Контактная линза снята. Назначена антибактериальная, противовоспалительная и кератопротекторная терапия с явкой через месяц.

При осмотре 12 апреля 2016 г.: пациент жалоб не отмечает. Острота зрения - 0,9-1,0. Кератометрия: 41,25/40,5 дптр. Рефрактометрия: sph + 0,00, cyl - 0,75, ax 108°. ВГД 18 мм рт. ст. Глаз спокоен. Роговица: врастание эпителия в точечные дефекты бывших швов и в нижне-внутреннем сегменте с 3 до 6 часов. В оптической зоне клапан прозрачный, складчатости нет. Левый глаз - без патологических изменений.

Учитывая, что при любом виде операций LASIK/фемтоLASIK толщина клапана роговицы варьирует от 90 до 140 мкм, это само по себе обеспечивает его хорошую адгезию без необходимости в дополнительной фиксации швами. А наличие даже самой минимальной ножки клапана вообще исключает наложение швов.

Промывание субклапанного пространства и удаление подвернутого эпителия крайне необходимо проводить в максимально ранние сроки после травмы ввиду избежания появления грубой субэпителиальной фиб-роплазии в интерфейсе и очагов врастания эпителия, что в дальнейшем может привести к стойкому снижению остроты и качества зрения.

Наилучшие результаты при данном виде хирургического вмешательства достигаются в наиболее ранние сроки (в течение первых 2-х суток после травмы) и при обращении в специализированные учреждения, занимающиеся проведением кераторефракционных операций.

Из оперированных нами 13 случаев у 8 пациентов наблюдалось максимальное восстановление зрения без потери строк с отсутствием визуальных изменений в роговице при обращении в течение первых 2-х суток.

1702

Таблица 1

Динамика основных функциональных показателей оперированного глаза

Показатели 4-е сутки после травмы 21-е сутки после травмы 1-е сутки после хирургического вмешательства 30-е сутки после хирургического вмешательства

Острота зрения 0,4 с cyl -3,5 ax 159 = 0,7-0,8 0,45 без коррекции 0,6 без коррекции 0,9-1,0

Кератометрия 40,75 и 41,0 дптр 43,25/41,25 дптр 40,75/40,0 дптр 41,25/40,5 дптр

Рефрактометрия sph + 0,50, cyl - 3,50, ax 159° sph + 0,00, cyl - 2,0, ax 168° sph + 0,75, cyl - 0,75, ax 80° sph + 0,00, cyl - 0,75, ax 108°

ВГД 19 мм рт. ст. 19 мм рт. ст. 18 мм рт. ст. 18 мм рт. ст.

В остальных случаях, где не был получен максимальный результат, сроки обращения после получения травмы составляли от 2 недель до 3 месяцев.

Динамика основных функциональных показателей оперированного глаза представлена в табл. 1.

ВЫВОДЫ

1. При травме после операций LASIK/фемто-LASIK с сохранением ножки клапана (а иногда и без нее) нет необходимости в наложении швов.

2. Достаточно тщательное промывание субклапанного пространства и расправление клапана для окончательной его адаптации и адгезии.

3. Наложение узловых швов способствует формированию отверстий в клапане, деформации самого клапана, отслойке эпителия в зоне швов, что, в свою очередь, замедляет процесс регенерации и увеличивает риск врастания эпителия через вновь образованные отверстия.

4. После получения травмы роговицы со смещением клапана необходимо обращаться в течение первых 2-х суток для достижения максимальных зрительных функций после хирургического вмешательства и

только в специализированные учреждения, занимающиеся проведением кераторефракционных операций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. СПб.: Человек, 2009. 296 с.

2. Костенев С.В., Черных В.В. Фемтосекундная лазерная хирургия. принципы и применение в офтальмологии. Новосибирск: Наука, 2012. 142 с.

3. Burrato L., Ferrari M., Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileusis // Amer. J. Ophthalmol. 1992. V. 113. P. 291-295.

4. Pallikaris I.G., Papatzanaki M., Stathi E. et al. Laser in situ keratomileusis // Lasers Surg. Med. 1990. V. 10. P. 463-468.

5. Ditzen K., Hushka H., Pieger S. Laser in sity keratomileusis for hyperopia // J. Cataract Refract. Surg. 1998. V. 24. P. 42-44.

6. Сырых И.Ю., Копылов А.Е., Курзин М.Л. Преимщества операции фемтоЛАЗИК при миопии высокой степени // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2015. Т. 20. Вып. 3. С. 698-702.

7. Копылов А.Е., Сырых И.Ю., Гавиловская В.А. Преимущество операции фемтоЛАЗИК по сравнению со стандартной операцией ЛАЗИК // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2014. Т. 19. Вып. 4. С. 1155-1159.

8. Майчук Н.В., Кишкин Ю.И., Тахчиди Н.Х. и др. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. М., 2012. С. 245-249.

Поступила в редакцию 24 мая 2016 г.

UDC 617.7

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1701-1704

SURGICAL INTERVENTION FOLLOWED THE TRAUMATA IN PATIENTS PREVIOUSLY UNDERGONE LASIK/FEMTOLASIK SURGERIES

© O.L. Fabrikantov1,2), I.Y. Syrykh1), A.E. Kopylov1)

1)1 Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch of Ministry of Health of Russia 1 Rasskazovskoe shosse, Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: naukatmb@mail.ru 2) Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionaljnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: post@tsutmb.ru

The specific clinical case shows the optimum treatment of patients in valve dislocation followed keratorefrac-tive surgery (LASIK, femtoLASIK). The main stage is the fastest valve adaptation accompanied by the obli-

1703

gatory washing of the sub valve space and removal of the sprained epithelium. The conservative therapy includes the prescription of keratoprotectors, antibiotics and anti-inflammatory medications. Key words: valve dislocation; sub valve space; washing of the sub valve space; LASIK; femtoLASIK; valve reposition.

REFERENCES

1. Balashevich L.I. Khirurgicheskaya korrektsiya anomaliy refraktsii i akkomodatsii. St. Petersburg, Chelovek Publ., 2009. 296 p.

2. Kostenev S.V., Chernykh V.V. Femtosekundnaya lazernaya khirurgiya. printsipy i primenenie v oftal'mologii. Novosibirsk, Nauka Publ., 2012. 142 p.

3. Burrato L., Ferrari M., Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileusis. Amer. J. Ophthalmol., 1992, vol. 113, pp. 291-295.

4. Pallikaris I.G., Papatzanaki M., Stathi E. et al. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg. Med., 1990, vol. 10, pp. 463-468.

5. Ditzen K., Hushka H., Pieger S. Laser in sity keratomileusis for hyperopia. J. Cataract Refract. Surg., 1998, vol. 24, pp. 42-44.

6. Syrykh I.Yu., Kopylov A.E., Kurzin M.L. Preimshchestva operatsii femtoLASIK pri miopii vysokoy stepeni. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2015, vol. 20, no. 3, pp. 698-702.

7. Kopylov A.E., Syrykh I.Yu., Gavilovskaya V.A. Preimushchestvo operatsii femtoLASIK po sravneniyu so standartnoy operatsiey LASIK. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2014, vol. 19, no. 4, pp. 1155-1159.

8. Maychuk N.V., Kishkin Yu.I., Takhchidi N.Kh., Branchevskaya E.S. Sovremennye tekhnologii kataraktal'noy i refraktsionnoy khirurgii, 2012, pp. 245-249.

Received 24 May 2016

Фабрикантов Олег Львович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, директор; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. кафедрой глазных и нервных болезней, е-mail: naukatmb@mail.ru

Fabrikantov Oleg Lvovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Director; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Head of Eye and Nervous Diseases Department, e-mail: naukatmb@mail.ru

Сырых Ирина Юрьевна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. лазерным рефракционным центром, е-mail: naukatmb@mail.ru

Syrykh Irina Yurevna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Head of Laser Refraction Centre, е-mail: naukatmb@mail.ru

Копылов Андрей Евгеньевич, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог лазерного рефракционного центра, е-mail: naukatmb@mail.ru

Kopylov Andrey Evgenevich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Laser Refraction Centre, е-mail: naukatmb@mail.ru

1704