CC BY
46
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.832-001.37-02:616-006.442-06:616.711.1-033.2]-089
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У БОЛЬНОЙ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА
В. В. Тепляков, В. Ю. Карпенко, А. В. Бухаров, В. А. Державин, С. В Епифанова, Н. Г. Тюрина
ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Минздрава России
Резюме. Успехи противоопухолевой терапии и существенное увеличение продолжительности жизни больных онкологическими заболеваниями делает проблему улучшения качества жизни весьма актуальной. Высокая эффективность современных химиотерапевтических программ в отношении первичного очага болезни формирует новые стандарты лечения отдаленных метастазов. Представлены особенности клинического течения первого рецидива лимфомы Ходжкина, протекающего с изолированным поражением шейного позвонка у молодой больной, и возможные терапевтические и хирургические лечебные подходы, включающие полихимиотерапию и аллотрансплантацию позвонка.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, метастатическая остеодеструкция, вертебропластика
SURGICAL TREATMENT OF SPINAL COMPRESSION CAUSED BY METASTATIC INVOLVEMENT OF THE CERVICAL SPINE IN A FEMALE PATIENT WITH HODGKIN'S LYMPHOMA
V.V. Teplyakov, V.Yu. Karpenko, A.V. Bukharov, V.A. Derzhavin, S.V Epifanova, N.G. Tyurina
PA. Hertzen Oncological Institute, Moscow
S u m m a r y. The authors described the clinical course of the first relapse of Hodgkin's lymphoma with an isolated involvement of the cervical vertebra in a young female patient.
Key words: Hodgkin's lymphoma, metastatic osteodestruction, vertebroplasty
В современной онкологической практике эффективность лечения больных злокачественными опухолями зависит не только от эрадикации первичного очага, но и от эффективной борьбы с отдаленными метастазами, наличие которых существенно ухудшает прогноз течения заболевания и в ряде случаев значимо снижает качество жизни онкологических больных. Одной из наиболее частых локализаций метастатического поражения при различных злокачественных опухолях является костная ткань, при этом метастазы в скелете занимают третье место по частоте встречаемости после вторичного поражения легких и печени.
Характер деструкции костей при метастатическом поражении обусловливает возникновение различных осложнений. Приблизительно у % больных с метастазами в костях литического или смешанного типа часто диагностируют патологические переломы (компрессионные переломы позвонков, протрузионные переломы костей таза, переломы длинных костей и т. д.). У ряда больных с метастазами в позвоночном столбе патологические переломы сопровождаются компрессией элементов спинного мозга с нарушением функции внутренних органов и конечностей, снижением двигательной активности. В итоге нарушается соматический статус, резко снижается качество жизни, возникают трудности в проведении дополнительного и специального лечения, реабилитации и уходе за больным, а присоединение вторичных инфекций и развитие полиорганной недостаточности ведут к фатальным последствиям.
Для корреспонденции:
Тюрина Наталья Геннадьевна, канд. мед. наук, руководитель отделения высокодозной терапии с блоком трансплантации костного мозга ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России.
Адрес: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.
Телефон: +7(495) 945-14-70.
E-mail: [email protected].
Метастатические поражения костей встречают, в частности, у онкогематологических больных. У больных лимфопролиферативными заболеваниями начальные стадии часто протекают бессимптомно, а у ряда больных первым клиническим проявлением поражения костей может стать состоявшийся патологический перелом [1, 2].
В настоящее время стандартом лечения лимфомы Ходжкина является комбинированный подход с использованием системного лекарственного лечения и дистанционной лучевой терапии, по данным различных авторов [2—5], позволяющий добиться 60—90% 5-летней выживаемости.
Роль хирургического подхода в лечении больных лимфомой Ходжкина с поражением костной ткани в настоящее время ограничена. Все варианты оперативных пособий, выполняемых данной категории больных, носят паллиативный характер и дополняют основное химиотерапевтическое и лучевое лечение. Успехи противопухолевой терапии и существенное увеличение продолжительности жизни онкологических больных делают проблему улучшения качества жизни весьма актуальной. Основными показаниями к оперативному лечению являются: угроза или состоявшийся патологический перелом кости и компрессия опухолью элементов спинного мозга в позвоночном канале при локализации поражения в костях позвоночника [6—10]. В последние годы хирургические вмешательства при метастатическом поражении костей стали широко применяться для стабилизации костных структур, декомпрессии нервных стволов, уменьшения интенсивности болевого синдрома с целью улучшения качества жизни этой категории больных. При множественном поражении позвоночника у больных лимфомой с наличием выраженного болевого синдрома возможно выполнение малоинвазивной вертебропластики [11].
Целью настоящего наблюдения было продемонстрировать комплексный подход к лечению больных системными онкологическими заболеваниями, осложнивши-
35
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
мися метастатическим поражением костей. Адекватная химиотерапия и своевременное ортопедическое пособие у подобных больных позволяют достигать противоопухолевого эффекта, восстанавливать опорные функции скелета, устраняя инвалидизирующие проявления заболевания, и улучшать качество жизни.
Описание клинического случая
Б о л ь н а я Ф., 30 лет, обратилась в Московский научноисследовательский онкологический институт (МНИОИ) им. П. А. Герцена в октябре 2005 г. с жалобами на приступы головокружения, головную боль, чувство онемения в верхних конечностях, боли и дискофорт в шейном отделе позвоночника. Из анамнеза известно, что с января 2003 г. страдает лимфогранулематозом 11В стадии (смешанноклеточный вариант с поражением лимфатических узлов средостения, надключичных лимфатических узлов). Диагноз установлен в онкологическом диспансере г. Орла на основании гистологического исследования биоптата надключичного лимфатического узла. В течение 2003 г. в онкологическом диспансере проведено комбинированное лечение: 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АВУО и лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия — ДГТ) на шейно-надключичные и подмышечные лимфатические узлы, лимфатические узлы средостения в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр и ДГТ на парааортальные лимфатические узлы и селезенку в СОД 30 Гр). Лечение завершено в декабре 2003 г. Через полтора года в связи с появлением боли в области шеи и чувства онемения в руках стала наблюдаться у невропатолога с диагнозом шейного остеохондроза. Проводили симптоматическую терапию. В течение полугода неврологическая симптоматика постепенно нарастала: в октябре 2005 г. впервые выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника, обнаружена полная деструкция тела позвонка СУ1.
Больная обратилась в МНИОИ им. П. А. Герцена в декабре 2005 г. При обследовании признаков системного рецидива не выявлено (периферические, внутригрудные, внутрибрюшные, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены; размеры печени, селезенки в пределах нормы; удовлетворительные показатели периферической крови и биохимические показатели; интактный костный мозг по данным стернальной пункции и трепанобиопсии).
Неврологический статус: больная передвигалась самостоятельно без дополнительных средств опоры. Движения в верхних и нижних конечностях не ограничены. Отмечено снижение чувствительности ладонной поверхности кисти и переднемедиальной поверхности предплечья с обеих сторон. Сила и тонус мышц верхних конечностей были снижены, сухожильные рефлексы сохранены с обеих сторон, патологических не было. Отмечалась болезненность остистых отростков позвонков Су— Суп при пальпации.
По данным компьютерной томографии (КТ) диагностирован патологический перелом тела позвонка СУ1 с наличием мягкотканного компонента линзообразной формы, распространявшегося по задней поверхности тел позвонков С1У—Суп толщиной до 6 мм с наличием в нем костных фрагментов и компрессией спинного мозга на уровне поражения (ширина позвоночного канала на уровне СУ1 8 мм (рис. 1 см. на вклейке). В условиях КТ-ангиографии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника на уровне Сш—Thjjj определялся патологический компрессионный перелом тела позвонка СУ1 практически с полным
разрушением тела позвонка и сужением спинно-мозгового канала на уровне позвонка СУ1 до 0,8 см. По задней поверхности тел позвонков С1У—СУ11 определялся мягкотканный инфильтрат линзообразной формы толщиной до 0,6 см с костными фрагментами на уровне позвонка СУ1. При магнитно-резонансной томографии шейного и верхнегрудного отделов позвоночника: компрессионный перелом тела позвонка СУ1 с выраженным паравертебральным компонентом на уровне позвонков С1У—СУ11, выраженное сужение переднего паравертебрального пространства и компрессия спинного мозга (размер мягкотканного компонента в дуральном канале около 43*28*3—7 мм, размер паравертебрального компонента около 41*41*12 мм). После введения контрастного препарата отмечено его гомогенное накопление в теле позвонков СУ, СУ1, СУ11, Th^ Th^.
При сцинтиграфии определялось повышенное включение радиофармпрепарата в проекции тела позвонка СУ, с определяемой нарушенной структурой, состоящей из отдельных фрагментов.
Таким образом, после полного обследования не получено данных о системном рецидиве заболевания, не найдено признаков другого конкурирующего заболевания, протекающего с поражением костных структур. Принимая во внимание отсутствие гистологической верификации процесса и опасность ее выполнения, на основании комплексного клинико-инструментального обследования в качестве рабочего рассматривался диагноз локализованного рецидива лимфогранулематоза. Было принято решение с учетом предполагаемого позднего локализованного рецидива лимфогранулематоза провести ПХТ по программе BEACOPP escalated и в случае удовлетворительного ответа на противоопухолевую терапию выполнить оперативное вмешательство (замена пораженного позвонка). Верификация диагноза — интраоперационно. От предлагаемой вы-сокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток больная отказалась.
На дооперационом этапе в отделении высокодозной химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена проведено 4 курса ПХТ по программе BEACOPP escalated с полным исчезновением болевого синдрома и регрессией неврологической симптоматики. При контрольной спиральной КТ отмечена положительная динамика, выражавшаяся в полном исчезновении мягкотканного компонента опухоли, исходящего из тела позвонка СУ1, однако сохранялись патологический компрессионный перелом тела СУ1 и компрессия спинного мозга за счет смещения костных фрагментов в позвоночный канал (рис. 2 см. на вклейке). Неврологический статус: положительная динамика в виде улучшения чувствительности ладонной поверхности кисти и переднемедиальной поверхности предплечья с обеих сторон, увеличение силы и тонуса мышц верхних конечностей, уменьшение болезненности при пальпации остистых отростков СУ—СУ11.
В связи с сохраняющейся компрессией спинного мозга костными отломками тела позвонка СУ1, в хирургическом отделении онкологической ортопедии МНИОИ им. П. А. Герцена 03.05.06 выполнена корпорэктомия СУ1 с реконструкцией костным лиофилизированным аллотрансплантатом, спондилодезом С1У—СУ11 системой «Atlantis». Разрез кожи и подкожной клетчатки был выполнен по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Структуры шеи разведены в стороны. Обнажена передняя поверхность тел шейного отдела позвоночника,
36
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 4
выявлено деформированное тело позвонка CVI с патологическим переломом.
С помощью кусачек поэтапно удалено тело позвонка CVI. При этом выявлены и удалены костные фрагменты, пролабировавшие в позвоночный канал и компримировавшие твердую мозговую оболочку на этом уровне. При ревизии позвоночный канал был проходим в краниальном и каудальном направлении без признаков компрессии спинного мозга (рис. 3 см. на вклейке). Далее из ранее подготовленного лиофилизированного аллографта сформирован трансплантат соответственно образовавшемуся костному дефекту, который перемещен в зону удаленного тела позвонка CVI. Выполнен передний спондилодез позвонков CIV—CVII с помощью пластины «Atlantis» с фиксацией установленного ранее аллографта двумя винтами (рис. 4, 5 см. на вклейке).
Послеоперационный период протекал без осложнений, больная активизирована на 2-е сутки после операции, движения в шейном отделе позвоночника без ограничений, в полном объеме. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки после операции. При рентгенографии шейного отдела позвоночника выявлено оптимальное стояние трансплантата и накостной пластины, отмечается консолидация трансплантата с телом позвонков CIV и CVII (рис. 6).
Неврологический статус: больная передвигается самостоятельно, без дополнительных средств опоры. Движения верхних и нижних конечностей не ограничены. Нарушений чувствительности нет. Сила и тонус мышц верхних и нижних конечностей не снижена. Сухожильные рефлексы сохранены с обеих сторон, патологических рефлексов нет.
При гистологическом исследовании удаленного препарата среди костных балок и очагов костного мозга признаков опухолевого роста не найдено.
В послеоперационном периоде с целью консолидации выполнено 2 курса ПХТ по схеме BEACOPP базовый, в дальнейшем проводится динамическое наблюдение. К настоящему моменту срок наблюдения за больной составляет 67 мес. Пациентка жалоб не предъявляет, работает. Сохраняется полная ремиссия.
Приведенное наблюдение демонстрирует адекватный комплексный подход к лечению больных системными онкологическими заболеваниями и метастазами в кости.
Проведение ортопедического пособия у подобных больных позволяет восстановить опорные функции скелета, приводит к быстрой регрессии болевого синдрома и увеличению двигательной активности, устраняет тягостные, инвалидизирующие проявления заболевания и улучшает качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dubey P., Ha C. S., Besa P. C. Fuller L., Cabanillas F., Murray J., et al. Localized primary malignant lymphoma of bone. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997; 37(5): 1087—93.
2. Ramadan K. M., Shenkier T., Sehn L. H., Gascoyne R.D., Connors J.M. A clinicopathological retrospective study of 131 patients with primary bone lymphoma: a population-based study of successively treated cohorts from the British Columbia Cancer Agency. Ann. Oncol. 2007; 18 (1): 129—35.
3. Bacci G., Ferraro A., Casadei R., Barbieri E., Avella M., Ferrari S., et al. Primary lymphoma of bone: long term results in patients treated with vincristine—adriamycin—cyclophosphamide and local radiation. J. Chemother. 1991; 3(3): 189—93.
4. Luna-Ortiz K., Cervera-Ceballos E., Dominguez-Malagon H., Labardini-Mendez J., De la Garza-Salazar J., Herrera-Gomez A., Barrera-Franco J.L. Primary lymphoma of bone. Rev. Invest. Clin. 2003; 55(5): 502—6.
5. Foltz L.M., Song K.W., Connors J.M. Hodgkin’s lymphoma in adolescents. J. Clin. Oncol. 2006; 24(16): 2520—6.
6. Baar J., Burkes R. L., Bell R., Blackstein M.E., Fernandes B., Langer F., et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of bone. A clinicopathologic study. Cancer 1994; 73(4): 1194—9.
7. Grier J., Batchelor T. Metastatic neurologic complications of non-Hodgkin’s lymphoma. Curr. Oncol. Rep. 2005; 7(1): 55—60.
8. Monnard V., Sun A., Epelbaum R., Poortmans P., Miller R.C., Verschueren T., et al. Primary spinal epidural lymphoma: patients’ profile, outcome, and prognostic factors: a multicenter Rare Cancer Network study. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006; 65(3): 817—23.
9. Power D. G., McVey G. P., Korpanty G., Treacy A., Dervan P., O’Keane C., CarneyD.N., et al. Primary bone lymphoma: single institution case series. Ir. J. Med. Sci. 2008; 177(3): 247—51.
10. Natarajan M. V., Mohanlal P., Bose J. C. Limb salvage surgery complimented by customised mega prostheses for malignant fibrous histiocytomas of bone. J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2007; 15(3): 352—6.
11. Shimony J.S., Gilula L.A., Zeller A.J., Brown D.B. Percutaneous vertebroplasty for malignant compression fractures with epidural involvement. Radiology 2004; 232(3): 846—53.
Поступила 16.04.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.15:614.2
АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАНЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ПРИ ЗАГОТОВКЕ ПЛАЗМЫ ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ И ПЛАЗМЫ ДЛЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ
А.В. Карякин, Е.Д. Скоцеляс, Л.А. Терентьева
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва
Резюме. Проведен анализ данных, полученных в результате более чем 10-летнего анкетирования станций переливания крови России в области обеспечения вирусной безопасности продуктов крови. Полученные данные по внедрению карантинизации и использованию тест-систем для контроля вирусной безопасности при заготовке продуктов крови и производстве из них препаратов позволили сделать вывод о том, что внедрение карантинизации, использование тест-систем новейших поколений и строгое соблюдение правил выбраковки сырья значительно улучшили конечные показатели вирусной безопасности продуктов крови отечественных производителей.
Ключевые слова: донорство, карантинизация плазмы, вирусная безопасность продуктов крови
37
К ст. В. В. Теплякова и соавт.
Рис. 1. Компьютерные томограммы шейного отдела позвоночника до ПХТ: деструкция тела позвонка Су с компрессией спинного мозга.
Рис. 2. Компьютерные томограммы шейного отдела позвоночника после ПХТ: сохраняется компрессия спинного мозга костными фрагментами.
Рис. 3. Вид операционной раны после удаления тела позвонка Су1.
1 — тело позвонка С ; 2 — твердая мозговая оболочка; 3 — тело позвонка Су
Рис. 4. Рис. 5.
Рис. 4. Вид операционной раны после замещения тела позвонка Су1 аллографтом.
Рис. 5. Вид операционной раны после спондилодеза позвонков С1у—Суп.
Рис. 6. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника после операции. а — в прямой проекции, б — в боковой.
К ст. Е. Н. Никитина и соавт.
Рис. 1. Микрофотография мазка костного мозга грудины. Мегакариобласты (показаны стрелкой) округлой формы с ги-перхромными ядрами и единичными ядрышками, светлой от-ростчатой и вакуолизированной цитоплазмой. Окраска по Ро-мановскому-Гимзе. Ув. 1000.
Рис. 2. Трепанат костного мозга из крыла подвздошной кости. Костный мозг инфильтрирован крупными атипичными клетками с молодыми (бластными) ядрами. Цитоплазма клеток обильная светлая. Стрелками показаны одноядерные (1) и двуядерные (2) бластные клетки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.
