CC BY
105
Шевченко Ю.Л., Мальцев А.А.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Шевченко Ю.Л., Мальцев А.А. УДК: 616.-089-084-036.87:616.25-003.219
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
SURGICAL TREATMENT AND PREVENTION OF RECURRENT SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX
Shevchenko Jul., Malcev A.A.
Первичный спонтанный пневмоторакс - внезапное, не связанное с травмой или каким-либо лечебно-диагностическим действием нарушение целостности висцеральной плевры и поступление воздуха из легкого в плевральную полость.
Частота первичного спонтанного пневмоторакса составляет 18-28 на 100000 населения среди мужчин и 1,2-6,0 на 100000 населения среди женщин [20, 30]. Смертность среди пациентов с данной патологией составляет 0,09% среди мужчин и 0,06% среди женщин [19].
В группу риска развития спонтанного пневмоторакса входят курящие мужчины астенического телосложения 10-40 лет. В некоторых случаях заболевание может быть связано с генетической патологией, такой как синдром Марфана [18].
Патофизиологический механизм развития первичного спонтанного пневмоторакса до сих пор неясен, однако принято считать, что он связан с разрывом субплевральных булл. Хотя при обследовании пациентов со спонтанным пневмотораксом часто обнаруживаются буллезные изменения легких, однако нет информации о том, как часто именно эти пораженные участки являлись причиной развития спонтанного пневмоторакса. С целью стандартизации причин спонтанного пневмоторакса в основном применяются классификации Wakabayashi [4], которая была официально принята в 2006 году на X съезде Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ), и Уа^егеЛиегеп [6, 33] (таб. 1):
Существуют альтернативные мнения о причинах развития данной патологии: дистальные воспаления дыхательных путей, наследственная предрасположенность, анатомические аномалии бронхиального дерева, апикальная ишемия верхушки легкого, низкий индекс массы тела, аномалии соединительной ткани, а так же остается нерешенным вопрос о влиянии концентрации алюминия в плазме крови на развитие спонтанного пневмоторакса [30].
С целью диагностики спонтанного пневмоторакса используются различные методы обследования. К основным относится рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование плевральных полостей.
Стандартный прямой и боковой рентгенологический снимок грудной клетки на протяжении десятилетий
остается основным методом диагностики пневмоторакса, хотя не позволяет точно определить объем поражения и наличие буллезных изменений легких. Боковой снимок применяется редко, при затруднении диагностики. С развитием цифровой рентгенографии заметно повысилась информативность рентгенологического снимка, так как он обладает заметными преимуществами перед стандартным - возможностью произвести увеличение или измерение определенной области, что позволяет быстро и точно определить объем пневмоторакса, а так же более высоким качеством изображения.
Рентгеноскопия на выдохе применяется в качестве дополнения к стандартному обследованию, хотя и не обладает дополнительными преимуществами.
Ультразвуковое исследование плевральной полости является специфическим методом диагностики пневмоторакса, но на сегодняшний день главная ценность данной техники в ее простоте и возможности применения у пациентов, которым невозможно выполнить рентгенологическое исследование.
Компьютерную томографию можно рассматривать как «золотой стандарт» в обнаружении и оценке пневмоторакса небольшого размера. Она информативна при наличии подкожной эмфиземы. Так же обладает лучшей диагностической эффективностью для выявления аберрантных изменений органов грудной клетки. При помощи данного метода диагностики более чем у 90% больных можно выявить буллезные изменения легких, а, следовательно, определить оптимальную тактику лечения. Однако практическое ограничение исключает возможность применения данного метода в качестве начального этапа диагностики [8, 18, 23, 24, 28, 29, 30, 35].
В настоящий момент существует несколько классификаций первичного спонтанного пневмоторакса. Классификация Л.Н.Бисенкова подразделяет пневмоторакс на малый, средний и большой, при спадании легкого на 1/3, У и более У объема, соответственно. По рекомендациям Британского торакального общества пневмоторакс делят на «малый» (менее 2 см) и «большой» (более 2 см); расстояние рассчитывается от висцеральной плевры до грудной клетки на уровне корня легкого [24]. Американское торакальное общество придерживается других принципов - измерение должно производиться
Шевченко Ю.Л., Мальцев А.А.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Табл. 1. Классификации причин спонтанного пневмоторакса
_Wakabayashi_
Блебы - субплеврально расположенные, прозрачные, менее 1 см в диаметре, располагаются, как правило, на верхушке легкого, но также встречаются в области краев долей легких
Булла 1 типа - киста с минимальным сообщением с бронхами, имеющая паренхиматозную стенку без трабекулярной структуры Булла 2 типа - конгломераты интрапаренхиматозных булл с плотной фиброзной стенкой без трабекулярной структуры Булла 3 типа - крупные, расположенные в различных отделах легкого буллы с трабекулярной структурой, сочетающиеся с диффузной эмфиземой легочной ткани
Vanderschueren
I тип - эндоскопически нормальное легкое
II тип - плевропульмональные сращения
III тип - небольшие блебы или буллы до 2 см в диаметре
IV тип - большие буллы более 2 см в диаметре
на верхушке легкого, при котором наличие воздуха более
3 см свидетельствует о наличии «большого», а менее 3 см «малого» пневмоторакса [9]. В свою очередь, Бельгийская ассоциация пульмонологов определяет большой пневмоторакс в том случае, когда определяется плевральная щель, вдоль всей длинны боковой стенки грудной клетки [20]. С целью классификации пневмоторакса так же используются формулы расчета его объема, основанные на рентгенологических и КТ методах визуализации. Несмотря на то что методы расчета, основанные на КТ, гораздо точнее, данные методы не нашли широкого применения в связи с их высокой стоимостью. Наиболее широкое признание получила формула R. Light, где объем пневмоторакса рассчитывается следующим образом: Объем пневмоторакса (%) = (1-DL3 / DH3) х 100, где DL - диаметр легкого, DH - диаметр гемиторакса на уровне корня легкого, на рентгенограмме грудной клетки [1, 34]. Так же часто применяется формула Collins: Y = 4.2 + [4.7 х (A + B + C)], где Y - процентный размер пневмоторакса; А - расстояние между верхушкой легкого и верхней точкой плевральной полости; В - расстояние между серединой верхней половины коллабированного легкого и грудной клеткой; С - расстояние между серединой нижней половины кол-лабированного легкого и грудной клеткой [21, 32].
Несмотря на изученность данного заболевания и его распространенность, не сформировано единого мнения по алгоритму действий специалиста в ургентной ситуации. В зависимости от объема пневмоторакса существует различная тактика ведения пациентов. По мнению большинства специалистов при диагностировании малого пневмоторакса и отсутствии его отрицательной динамики показано наблюдение пациента с применением оксигенотерапии. Последние исследования, основанные на компьютерной томографии с применением формулы расчета объема пневмоторакса, показали, что скорость разрешения/ реабсорбции пневмоторакса, без применения оксигенотерапии, составила 2,2% объема гемиторакса в 24 часа [20], при применении оксигенотерапии скорость реабсорбции может увеличиваться в 4 раза [23]. При диа-
гностике большого пневмоторакса производится дренирование плевральной полости. Британское торакальное общество разработало алгоритм, где при малом первичном спонтанном пневмотораксе показано динамическое наблюдение, при большом - производится аспирационная пункция канюлей 16-18G, и только при не эффективности аспирации устанавливается дренаж 8-14Fr [24]. Также широкое распространение получил алгоритм, основанный на формуле расчета объема пневмоторакса Light. При применении данной формулы объем пневмоторакса менее 15% считается малым и не требует экстренного вмешательства [31]. Далее, в зависимости от объема пневмоторакса (< 30%, < 45%, > 45%) производится аспирационная пункция, установка катетера с клапаном Heimlich [25] или водным замком, или дренирование плевральной полости с подбором размера дренажа в зависимости от течения заболевания и объема пневмоторакса [10]. Так же в литературе упоминается о необходимости выполнять при первичном спонтанном пневмотораксе экстренное виде-оторакоскопическое оперативное вмешательство. Данная методика оказалась заметно эффективней дренирования плевральной полости ввиду уменьшения количества койко-дней и частоты рецидивов. Однако, проведенное исследование по сравнению экстренного и планового оперативного лечения показало нецелесообразность данной методики ввиду более высокой частоты рецидивов и ее высокозатратности [11].
Дренирование плевральной полости или аспира-ционная пункция имеют достаточно хороший эффект при лечении первичного спонтанного пневмоторакса, в зависимости от применяемой методики, от 66 до 100% [20]. Однако стоит отметить, что вероятность развития рецидива заболевания возрастает с каждым следующим эпизодом пневмоторакса - 62% после первого и 83% после второго [35]. При продолжении сброса воздуха по дренажу, в мировой практике применяются различные виды безоперационного склеротического плевродеза. Одними из широко применяемых препаратов химического плев-родеза является тальк и тетрациклин их эффективность составляет 84,2% и 63,6%, соответственно [13]. Однако стоит отметить, что обнаруженные канцерогенные свойства талька ставят вопрос о поиске альтернативного метода химического плевродеза [36]. Так же, в последнее время появился определенный интерес в области применения аутологичной крови при спонтанном пневмотораксе, этот метод применим в качестве способа безоперационного аэростаза, при пролонгированном сбросе воздуха по дренажу, сохраняющемся более семи дней. Отличие данного метода в том, что он безболезнен, прост в применении и имеет хорошие результаты на практике. Пациенту производят эксфузию 50 мл периферической аутологичной крови (гепарин не добавляли), и сразу вводят в дренажную трубку. При данной манипуляции нет необходимости в обезболивании. Аэростаз был достигнут у 75% пациентов. В первые 12 часов положительный эффект в виде прекращения сброса воздуха достигнут у 20% пациентов,
Шевченко Ю.Л., Мальцев А.А.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
у 35% - в течение 24 часов, 10% - в течение 48 часов и 10% - более чем 72 часа. Осложнение наблюдали в 1 случае из 20 в виде эмпиемы плевры [13].
Хотя и существует безоперационная тактика плевро-деза и аэростаза, она отличается относительно высокой частотой рецидива, что составляет по оценкам разных источников от 25 до 54% [32, 35]. Учитывая развитие то-ракоскопических технологий в современной медицине, а так же проведенные исследования, было доказано, что оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе должно выполняться видео-ассистированным торакоско-пическим способом (video-assisted thoracoscopic surgery). При этом возможно выполнение одного из вариантов доступа: с применением аксилярной торакотомии и без нее. При сравнительной оценке доступов каких-либо преимуществ обнаружено не было. Так же стоит отметить, что точные места установки торакопортов, по мнению разных авторов, отличаются, а некоторые считают, что место доступа определяется только после рентгенологического исследования. В отдельных случаях требуется выполнение расширенной торакотомии [9, 17, 34]. В настоящее время были определены показания к оперативному лечению больных спонтанным пневмотораксом:
Британское торакальное общество (BTS) [24]:
- Повторный ипсилатеральный пневмоторакс.
- Первый эпизод контралатерального пневмоторакса.
- Синхронный двухсторонний спонтанный пневмоторакс.
- Продленный сброс воздуха (после дренирование плевральной полости в течение 5-7 дней) или продолжающийся коллапс легкого.
- Спонтанный пневмоторакс.
- Пациенты с профессиональным риском (например, летчики, водолазы).
- Беременность.
Вариант, разработанный в России [2]:
- Абсолютные:
1. Отсутствие герметичности легкого через 24 час. после введения торакального дренажа при малом пневмотораксе, в течение 36 час. при среднем и большом и в течение 24 час. при тотальном спонтанном пневмотораксе при условии применения активной аспирации и лекарственного плевродеза.
2. Первый рецидив спонтанного пневмоторакса;
3. Высокий риск проведения торакотомии.
- Относительные:
1. Первый эпизод спонтанного пневмоторакса у пациентов с профессиональной предрасположенностью к развитию пневмоторакса (летчики, водолазы);
2. Первый эпизод пневмоторакса у пациентов, перенесших спонтанный пневмоторакс с противоположной стороны.
Стандартное торакоскопическое оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе является многоэтапным методом лечения и профилактики забо-
левания. Основными этапами являются атипичная резекция патологически измененного участка легкого, которая чаще всего выполняется при помощи эндоскопического сшивающего аппарата, и плевродез. Однако по настоящее время не существует единого мнения о выборе способа плевродеза во время операции, а так же неизвестны отдаленные результаты таких вмешательств.
К наиболее распространенным методам плевродеза относится склерозирующий химический плевродез с применением талька, тетрациклина, повидон-йода, однако появляются и новые препараты, такие как Декстроза и тальк-Декстроза [14], миноциклин [7]. Так же широко распространены методы механического плевродеза, такие как апикальная плеврэктомия, имеются научные труды в области аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции плевры [5], а так же абразивное действие на париетальную плевру [26].
Апикальная плеврэктомия (чаще всего удаляется листок париетальной плевры с 1-го по 5-ое межреберья, однако некоторые авторы придерживаются уровня 4-го или 7-го межреберья): дренаж удаляют после достижения аэростаза и поступления жидкости по дренажу менее 200 мл, данное состояние наступает в течение 24 часов после операции. При оценке отдаленного результата, рецидив был отмечен у 4,6-9,1% пациентов [16, 33].
Абразивное повреждение плевры (при помощи металлической щетки или губки производится истирание плевры до появления петехий, которые видны при помощи торакоскопа): отдаленный результат составил 6,2-12,8% рецидивов после применения данной методики [16, 26, 33].
Применение талька в профилактике рецидива спонтанного пневмоторакса, описывается множеством авторов, которые отмечают его высокую эффективность в достижении аэростаза. Частота рецидивов невелика и составляет по оценкам различных авторов от 2 до 3,6% [12, 16, 22, 26, 32].
Химический плевродез, с использованием Декстрозы и тальк-Декстрозы, для достижения аэростаза - был применен в двух группах пациентов: 200 мл 20% Декстрозы в 1-ой, и 2 г талька с 200 мл 20% Декстрозы во 2-ой. При оценке отдаленных результатов профилактики повторного развития спонтанного пневмоторакса отмечено, что частота рецидивов составила 5% [14].
Анализ использования Тетрациклина, в качестве препарата выбора химического плевродеза, производился в основном в начале 1990-х годов. При оценке отдаленных результатов лечения, установлена низкая эффективность данного препарата. Частота рецидивов составляет по данным различных авторов от 9% до 25% [15].
Индукция плевродеза с использованием Миноци-клина: в плевральную полость вводили 20 мл 2% раствора лидокаинагидрохлорида (400 мг) с последующим добавлением 20 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 300 или 400 мг (7 мг / кг) миноци-клина: рецидивов не наблюдалось [7].
Шевченко Ю.Л., Мальцев А.А.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Использование Повидон-йода в качестве препарата индукции химического плевродеза: положительный результат, достигнут у 93% больных; 20 мл 10% повидон-йода разводили на 80 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, и вводили в плевральную полость при видеоторакоскопиче-ской операции - рецидивы отмечены в 6,1% случаев. Комбинированные методы профилактики рецидивов спонтанного пневмоторакса с использованием химического плевродеза Повидон-йодом: апикальная плеврэктомия: 0-4,5% рецидивов; абразивное повреждение плевры - рецидив 2,1-7,9%; тотальная плеврэктомия 0% рецидивов. [15, 27].
Таким образом, проведя анализ современных публикаций, относительно лечения пациентов с диагнозом первичный спонтанный пневмоторакс, можно сделать вывод, что в настоящее время в практике применяется большое количество методов, направленных на профилактику рецидива этой патологии. Однако, не существует единого мнения относительно оптимальной тактики хирургического лечения и профилактики заболевания. С целью оценки эффективности различных тактик необходимо изучить не только непосредственный, но и отдаленный результат лечения пациентов.
Литература
1. Авдеев С.Н. Пневмоторакс // Consillium medicum. - 2005 - Vol. 7. - № 10
- P. 874-882.
2. Афедулов С.А., Мощин С.А., Ковалев М.В. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе // Хирургия. - 2010 - № 6.
3. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия // Бисенков Л.Н. - Санкт-Петербург: Гиппократ, 2002. - С. 928.
4. Высоцкий А.Г. Буллезная эмфизема легких: этиология, патогенез, классификация // Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология и иммунология (тематический номер). - 2008 - № 256.
5. Гладышев Д.В. Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса // диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.00.27. Гладышев Д.В. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 131.
6. Дибров М.Д., Рабиджанов М. Роль видеоторакоскопии в выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни // Эндоскопическая хирургия. - 2007 - № 4.
7. Alayouty H.D., Hasan T.M., Alhadad Z.A., Barabba R.O. Mechanical versus chemical pleurodesis for management of primary spontaneous pneumothorax evaluated with thoracic echography // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.
- 2011 - Vol.13 - P. 475-479.
8. Baumann M.H. Management of Spontaneous Pneumothorax // Clin. Chest Med.
- 2006 - Vol. 27 - P. 369-381.
9. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., Light R., Kirby T.J., Klein J., Luke-tich J.D., Panacek E.A., Sahn S.A. AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement // Chest. - 2001, Feb. - Vol. 119 (2). - P. 590-602.
10. Baumann M.H. What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management questions // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2003 - Vol.9. - P. 276-281.
11. Chambers A., Scarci M. In patients with first-episode primary spontaneous pneumothorax is video-assisted thoracoscopic surgery superior to tube thoracostomy alone in terms of time to resolution of pneumothorax and incidence of recurrence? // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2009 - Vol. 9 - P. 1003-1008.
12. Chhajed P.N., Tamm M. Long-term follow-up of thoracoscopic talc pleurodesis for primary spontaneous pneumothorax// Eur. Respir. J. - 2007 - Vol. 30. - P. 598-602.
13. Cobanoglu U., Melek M., Edirne Y. Autologous blood pleurodesis: A good choice in patients with persistent air leak// Ann. Thorac. Med. - 2009, Oct-Dec - Vol. 4 (4)
- P. 182-186.
14. Chung W.J., Jo W-M., Ho Lee S., Son H. S., Taik Kim K. Effects of Additional Pleurodesis with Dextrose and Talc-Dextrose Solution after Video Assisted Thoracoscopic Procedures for Primary Spontaneous Pneumothorax // J. Korean Med. Sci.
- 2008 - Vol. 23. - P. 284-7.
15. Estrada Saló G., Farina Ríos C., Fibla Alfara J.J., Gómez Sebastián G., Unzueta M.C., León González C. Spontaneous pneumothorax: pleurodesis with an iodo-povido-ne hydroalcoholic solution // Arch. Bronconeumol. - 2003, Apr. - Vol. 39 (4) - P. 171-4.
16. Huh U., Kim Y-D., Su Cho J., I H., Lee J.G., Ho Lee J. The Effect of Thoracoscopic Pleurodesis in Primary Spontaneous Pneumothorax: Apical Parietal Pleurectomy versus Pleural Abrasion // Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012, October.
- Vol.45 (5) - P. 316-319.
17. Hunaid Vohra A., Adamson L., Weeden D.F. Does video-assisted thoracoscopic pleurectomy result in betteroutcomes than open pleurectomy for primary spontaneouspneumoth-orax? // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2008 - Vol. 7 - P. 673-677.
18. Henry M., Arnold T., Harvey J., on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgroup of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of spontaneous Pneumothorax // Thorax. - 2003 - Vol. 58 (Suppl II). - P. 39-52.
19. Ismail T., Anshar M.F., How S.H., Hashim C.W., Mohamad W.H., Katiman D. A. survey on the initial management of spontaneous pneumothorax // Med. J. Malaysia. - 2010, Sep. - Vol. 65(3). - P. 187-91.
20. Kelly A-M. Treatment of primary spontaneous pneumothorax // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2009 - Vol.15. - P. 376-379.
21. Kelly A-M., Loy J., Tsang A.Y.L., Graham C.A. Estimating the rate of re-expansion of spontaneous pneumothorax by a formula derived from computedtomography volumetry studies // Emerg. Med. J. - 2006 - Vol. 23. - P.780-782.
22. Kaneda H., Nakano T., Taniguchi Y., Saito T., Konobu T., Saito Y. Three-step management of pneumothorax: time for a re-think on initial management // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012, Nov.
23. LUH S. Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax // J. Zhejiang Univ-Sci. B. (Biomed & Biotechnol). - 2010 - Vol. 11(10). - P. 735-744.
24. MacDuff A., Arnold A., Harvey J.; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 // Thorax. - 2010, Aug. - Vol. 65. - Suppl. 2 - P. 18-31.
25. Mann D. The occasional Heimlich valve chest tube placement for pneumothoraces// Can. J. Rural. Med. - 2009 - Vol. 14 (4) - P. 157-159.
26. Moreno-Merino S., Congregado M., Gallardo G., Jimenez-Merchan R., Trivino A., Cozar F., Lopez-Porras M., Loscertales J. Comparative study of talc poudrage versus pleural abrasion for the treatment of primary spontaneous pneumothorax // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012, Jul. - Vol. 15 (1) - P. 81-5.
27. Mahmodlou R., Rahimi-Rad M.H., Alizadeh H. Efficacy and safety of iodopovi-done pleurodesis through chest tube in spontaneous pneumothorax // Pneumologia.
- 2011, Apr.-Jun. - Vol.60 (2) - P. 78-80.
28. Mackenzie S.J., Gray A. Primary spontaneous pneumothorax: why all the confusion over first-line treatment? // J. R. Coll. Physicians Edinb. - 2007 - Vol. 37.
- P. 335-338.
29. Noppen M., Alexander P., Driesen P., Slabbynck H., Verstraete A., on behalf of the 'Vlaamse Werkgroep voor Medische Thoracoscopie en Interventionele Bronchoscopies Quantification of the Size of Primary Spontaneous Pneumothorax: Accuracy of the Light Index // Respiration. - 2001 - Vol.68 - P.396-399.
30. Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause // Eur. Respir. Rev. - 2010 - Vol. 19. - Num. 117. - P. 217-219.
31. Paramasivam E., Bodenham A. Air leaks, pneumothorax, and chest drains // Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. - 2008 - Vol. 8, Num.6.
32. PY Lee L., HY Lai M., Chiu, Leung M., Liu K., Chan. Management of primary spontaneous pneumothorax in Chinese children // Hong Kong Med. J. - 2010
- Vol.16 - P.94-100.
33. Rena O., Massera F., Papalia E., Della Pona C., Robustellini M., Casadio C.
Surgical pleurodesis for Vanderschueren's stage III primary spontaneous Pneumothorax // Eur. Respir. J. - 2008 - Vol.31. - P. 837-841.
34. Qureshi R., Nugent A., Hayat J., Qureshi M., Norton R. Should surgical pleurectomy for spontaneous pneumothorax be always thoracoscopic? // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2008 - Vol. 7. - P. 569-572.
35. Tschopp J.M., Rami-Porta R., Noppen M., Astoul P. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art // Eur. Respir. J. -2006, Sep. - Vol.28 (3). - P. 637-50.
36. World Health Organization International Agency for Research on Cancer. Carbon Black, Titanium Dioxide, and Talc // IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. - 2010 - Vol.93. - Lyon, France.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
