CC BY
54Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №4, 2017
УДК 616.85-89; 616.28-002
1ШАМСИДИНОВ Б.Н., №ХТОРОВА ПР.,
2ЯТИМОВ Х.Р., 1ОЛИМОВ Т.Х., ШАЙДОЕВ С.С.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ОТОГЕННОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
1Кафедра оториноларингологии ГОУ ИПОвСЗ РТ
2Национальный медицинский центр РТ
Обследовано 17 больных с невропатией лицевого нерва при острых и хронических отитах. Всем пациентам проведены общеклинические методы исследования с последующим комплексным лечением. Хирургическое лечение заключалось в широком обнажении ствола лицевого нерва.
У пациентов обнаружена характерная симптоматика невропатии лицевого нерва той или иной степени выраженности. Причинами невропатии у 7 больных было оголение лицевого нерва, у 4 - фистула в стенке канала, у 6 - сдавление внутриканального отёка.
В результате лечения у больных с острыми отитами положительный эффект наблюдался в 100%, тогда как у больных с хроническим процессом - в 86% случаев.
. Ключевые слова: лицевой нерв, острый средний отит, невропатия.
1SHAMSIDINOV B.N., 1MUKHTOROVA P.R., 2YATIMOV K.R., 1OLIMOV T.K., SHAYDOEV S.S.
TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF EARBORN DISFUNCTIONS OF FACIAL NERVE
department of Otorhinolaryngology of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of Republic of Tajikistan» 2National Medical Center of the Republic of Tajikistan
17 patients with neuropathy of the facial nerve in acute and chronic otitis were examined. All patients underwent general clinical examinations with subsequent complex treatment. Surgical treatment consisted in a wide exposure of the facial nerve trunk.
Patients showed the characteristic symptoms of neuropathy of the facial nerve in varying degrees of severity. Causes of neuropathy in 7 patients were denudation of the facial nerve, 4 - fistula in the canal wall, 6 - due to compression of intracanal edema.
As a result of treatment in patients with acute otitis, a positive effect was observed in 100%, whereas in patients with a chronic process in 86% of cases.
^Key words: facial nerve, acute otitis media, neuropatía. ^
Актуальность. На протяжении многих лет заболевания лицевого нерва занимают ведущее место в общей структуре поражений черепных
Шамсидинов Б.Н. - зав. кафедрой оториноларингологии ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н.; Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Исмоили Сомони - 59/1; тел.: + (992)917 44 17 44; e-mail: bobonazar_67@ mail.ru
нервов. Наиболее ярким клиническим симптомом периферического поражения лицевого нерва является парез или паралич мимических мыщц соответствующей половины лица. Неврологический дефицит нарушает акты жевания, глотания, фонации и артикуляции, что имеет большое социальное значение [1, 2].
Сложность анатомической организации лицевого нерва, мозаичная гетерогенность причин, интимных механизмов и симптомов его дисфункции, а также вопросы топической и функциональной диагностики, прогноза заболевания, выбора методов и сроков лечения определяют интерес исследователей разных специальностей к проблеме лицевого нерва и продолжают оставаться актуальными во всем мире [3, 4].
Одной из основных причин периферических дисфункций лицевого нерва являются патологические процессы, возникающие внутри височной кости, т.е. при острых и хронических гнойных отитах, которые с целью ревизии и декомпресии барабанного и сосцевидного сегмента лицевого нерва требуют срочного хирургического вмешательства на внутривисочном отделе.
Анализ научной литературы подтверждает необходимость дальнейшего совершенствования и объективизации методов ранней диагностики, уточнения показаний для своевременного хирургического лечения невропатии лицевого нерва
[3, 4].
Известны два основных способа хирургического подхода и широкого обнажения лицевого нерва внутри височной кости: 1) от шилососце-видного отверстия кверху; 2) от адитуса - книзу и кверху.
Впервые операцию обнажения лицевого нерва в фаллопиевом канале, начиная от шилососце-видного отверстия до коленчатого узла, произвел СЫраиЬ в 1896 г. Необходимость широкого обнажения ствола лицевого нерва в особенности очевидна при замещении дефектов в лицевом нерве с помощью трансплантатов из нервных стволов, так как частичные резекции канала не могут обеспечить выполнения этой операции. Кроме того, при операциях на канале лицевого нерва у больных с длительным сроком травматического паралича лицевого нерва обнаруживаются, как правило, значительные разрастания рубцовой ткани - вокруг ствола лицевого нерва. Если в подобных условиях производить обнажение лицевого нерва, начиная от адитуса, то хирургу неизбежно придется манипулировать непосредственно в области повреждения ствола лицевого нерва, что весьма часто затрудняет нахождение границы между поврежденной и интактной частями и сопряжено с возможностью не-желательной травмы здоровой части нерва. Топографоанатомическое положение шилососце-видного отверстия является одним из наименее изученных вопросов хирургической анатомии канала лицевого нерва. В специальных работах по анатомии внутрикостного отдела лицевого нерва, а также в работах по внутриканальной хирургии встречаются лишь краткие указания о расположении шилососцевидного отверстия.
Обнажение ствола лицевого нерва, начиная от адитуса книзу и кверху, впервые было предложено Moure. Данный метод используется и в настоящее время, но применение его ограничено в основном случаями «свежих» параличей лицевого нерва, когда появляется необходимость в обнажении лицевого нерва на ограниченном отрезке канала (удаление внедрившихся в канал костных осколков, расширение фистулы и т.д.).
Цель исследования. Определить частоту и причины поражения лицевого при гнойных средних отитах (эффективность различных способов обнажения лицевого нерва).
Материал и методы исследования. В период с 2012 по 2016 г. в клинике НМЦ РТ госпитализированы 150 больных с острыми и хроническими заболеваниями среднего уха, осложненными мастоидитом (в том числе латентным), которым произведено оперативное лечение, из них 17 (3,5%) больным с признаками невропатии лицевого нерва.
Всем больным проведены общеклиническое, оториноларингологическое, рентгенологическое (КТ) исследования.
Широкое обнажение ствола лицевого нерва, как правило, начинают с обнажения нерва в шилосо-сцевидном отверстии. При всех достоинствах этого метода, следует отметить, что он является довольно сложным в связи с трудностями обнаружения шилососцевидного отверстия.
Однако, даже при наличии соответствующих анатомических ориентиров, обнажение лицевого нерва в шилососцевидном отверстии является одним из наиболее сложных и трудоемких этапов оперативного вмешательства на лицевом нерве внутри височной кости. В связи с этим мы обнажали лицевой нерв не с нахождения места его выхода из височной кости, а предварительно выделяя ствол лицевого нерва в его внечерепном отделе, то есть на отрезке между околоушной железой и шилососцевидным отверстием.
Результаты и их обсуждение. Из 17 больных с нейропатией лицевого нерва с острыми отитами было 3 (17,6%), с хроническими отитами - 14 (82,3%) (детей - 4 (23,5%), взрослых - 13 (76,5%)). Средний возраст больных составил 23,9 (5-54) лет. Мужчин было 11 (64,7%), женщин - 6 (35,3%)
В ходе исследования у 12 (%) пациентов (2 детей и 10 взрослых) при поступлении обнаружена выраженная типичная асимметрия лица и все патологические диагностические пробы: закрыть и зажмурить глаз, сдвинуть брови, приподнять брови кверху, наморщить нос, оскалить зубы, надуть щеки, подуть были резко положительными. Лишь у 5 пациентов (2 детей и 3 взрослых) диагностические пробы были менее выраженными. У 9 пациентов (все взрослые) отмечалось слезотечение, что говорило о параличе круговой мышцы
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №4, 2017
глаза, так как при логофтальме слезная жидкость не попадает в носослезный канал. У 7 больных отмечалось слюнотечение и нарушение глотания, т.е. твердая пища застревала в преддверии рта с больной стороны, что свидетельствовало о поражении круговой мышцы рта. Изменение вкуса в передних 2/3 части языка отмечали у 5 пациентов. Расстройств слуха и равновесия у обследованных больных не выявляли.
Наш опыт хирургического вмешательства на канале лицевого нерва, основанный на проведении 17 операций, убеждает в том, что нельзя пользоваться во всех случаях одним и тем же способом. Выбор операции зависит от ряда условий и, в первую очередь, от причины, вызвавшей нарушение проводимости нерва, давности заболевания, характера изменений, обнаруживаемых в месте повреждения нерва.
Так, у больных с параличами лицевого нерва, возникшими как осложнение хронического гнойного среднего отита, мы во всех случаях производили типичную общеполостную операцию и тщательно обследовали горизонтальный отдел и область горизонтального участка фаллопиева канала. В 7 случаях было обнаружено, что на расстоянии 3-5 мм был оголен лицевой нерв, только у 4 пациентов обнаружена фистула в стенке канала. В 6 случаях причиной пареза лицевого нерва явилось сдавление последнего в результате внутриканального отёка. Лишь в 1 случае причиной пареза нерва явился нервролитиаз, т.е. образовались рубцовые спайки вокруг нерва. Во всех случаях после установления пораженного участка нерва произведена тщательная ревизия, удалены все патологические образование вокруг него, при наличии фистулы проведена декомпрессия путем частичной резекции стенки канала, при невролитиазе тщательно удалены все рубцовые спайки вокруг нерва.
В результате оперативного вмешательства выяснилось, что причиной дисфункции лицевого нерва у 11 больных (64,7%) (1 ребёнок и 10 взрослых) являлась холестеатома, у 5 (29,4%) больных с острыми отитами парез лицевого нерва развился при сдавлении нерва в результате отека (3 детей и 2 взрослых). Лишь у 1 (5,9%) взрослого, ранее оперированного, пациента парез лицевого нерва развился в результате образования спаек вокруг канала. Во всех случаях поражение лицевого нерва находилось в горизонтальном участке фал-лопиевого канала.
В послеоперационном периоде после консультации невропотолога всем больным в возрастной дозировке применяли антибиотики цефалоспо-ринового ряда 7-10 дней, нестероидные гормоны (дексаметазон) 5 дней, для противоотечного, противовоспалительного и десенсибилизирую-
щего действия - дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы 20 мл в течение 10 дней). В остром периоде в качестве противоотечной терапии назначали фуросемид по 0,04 г ежедневно в течение 3 дней, с целью восстановления лабильности лицевого нерва применялся прозерин по схеме, также назначали препараты, улучшающие тканевой метаболизм (алоэ) в течение 10 дней, физиотерапевтические процедуры (элетрофорез никотиновой кислотой, эуфиллином) в области воротниковой зоны и области лица, лечебная гимнастика - лейкопластырное вытяжение, самомассаж, точечный массаж.
В результате проведенных комплексных мероприятий в динамике наблюдений (до 3-х месяцев) положительный результат достигнут у 100% больных с дисфункциями лицевого нерва при остром среднем отите и у 86% (12 больных) больных при хронической патологии среднего уха. Лишь в 2 (14,3%) случаях результат лечебных мероприятий был неудовлетворительный. Это было связано с тем, что больные поступили поздно (на 2-й месяц от начала развития осложнений) и в запущенных стадиях основного заболевания.
Выводы
1. Наиболее частой причиной поражения лицевого нерва в его височном отделе является хронический средний отит.
2. При хроническом среднем отите невропатия лицевого нерва возникает в результате оголения и развития фистулы в его канале, при острых средних отитах - в результате сдавления отеком.
3. Своевременное оперативное лечение достигается у 100% больных с острым средним отитом и у 86% больных с хроническим гнойным отитом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Линьков В.И., Пошивалов И.В. Травматические и нетравматические заболевания лицевого нерва - современное состояние проблемы //Рос. оториноларингология.- 2009.- № 3.- С. 113-139.
2. Хамгушкеева Н.Н. Эффективность применения интра-операционного мониторинга лицевого нерва и компьютерной томографии височных костей в диагностике целостности костного канала лицевого нерва //Рос. оториноларингология.- 2015.- № 3.- С. 141-145.
3. Пошивалов И.В., Линьков В.И. Лечебно-диагностический алгоритм при травме лицевого нерва //Рос. оториноларингология.- 2007.- № 5.- С. 145-151.
4. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология.- Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2008.649 с.
'ШАМСИДИНОВ Б.Н., 'МУХТОРОВА П.Р., 2ЯТИМОВ Х.Р., ЮЛИМОВ Т.Х., ШАЙДОЕВ С.С.
ТАРЗИ ТАБОБАТИ ЧАРРО^ИИ ВАЙРОНШАВИИ ВАЗИФАИ АСАБИ РУЙ БО САБАБИ БЕМОРИ^ОИ ГУШ
'Кафедраи бемори^ои гушу гулу ва бини МД ДТИБКСТ ЧТ 2Маркази миллии табобатии ЧТ
К'алимачои калидй: асаби руй, илтидоби шадиди гуши мобайнй, невропатия.
Дар мацола натицаи табобати 17 бемор бо невропатияи асаби руй %ангоми илтщоби шадид ва музмини гуш овар-да шудааст. Ба %амаи беморон усул^ои тадцицотии умумиклиникй ва баъдан табобати мацмуавй гузаронида исуд. Табаботи царро^ии ин беморон бо таври васеъ луч кардани танаи асаби руйро дар бар гирифт.
Дар беморон нишона^ои хоси невропатияи асаби руй дар дараца^о гуногун ба цайд гирифта шуд. Дар 7 бемор са-баб^ои невропатия ин луч гардидани асаби руй, дар 4 бемор - фистула дар девораи канал, дар 6 бемор - фишороварй аз %исоби варамии дохили канал ба цайд гирифта шуд.
Дар цараёни табобати беморони дорои илтщоби шадид гуш нисбат ба беморони илтщоби музминдошта натицаи хуб дар 100% беморон ба цайд гирифта шуд ва дар беморони илтщоби музминдошта бошад дар 86% %олат бе^будй ба цайд гирифта шуд.
